Suárez garcíamaríaesther

463 Aufrufe

Veröffentlicht am

  • Als Erste(r) kommentieren

  • Gehören Sie zu den Ersten, denen das gefällt!

Suárez garcíamaríaesther

  1. 1. UNIVERSIDADCENTRALDEVENEZUELAFACULTADDEMEDICINACOMISIÓNDEESTUDIOSDEPOSTGRADOCURSODEAMPLIACIÓNENDISFUNCIÓNYCIRUGÍARECONSTRUCTIVADELPISOPÉLVICOHOSPITALGENERAL“DR.JOSÉIGNACIOBALDÓ”INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. TRATAMIENTO CON CINCHASUBURETRAL AUTOFIJABLE Y REAJUSTABLETrabajo Finaldel Curso de Ampliación de Post-grado Disfunción y Cirugía Reconstructiva delPiso Pélvico.María Esther Suárez GarcíaTutor: Dhelma PellínCaracas, noviembre 2012
  2. 2. _________________________________Dhelma PellínTutora________________________________Jorge BittarDirector del Curso de Ampliación___________________________________Dhelma PellínCoordinadora del Curso de Ampliación___________________________________Alfredo GarcíaCoordinador Docente de Relaciones Interinstitucionales___________________________________José Ramón DelgadoAsesorestadístico
  3. 3. ÍNDICE DE CONTENIDORESUMEN ………………………………………………………………………… 1INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………… 2MÉTODOS ………………………………………………………………………… 8RESULTADOS ……………………………………………………………………. 11DISCUSIÓN ………………………………………………………………………. 16AGRADECIMIENTO ……………………………………………………………. 18REFERENCIAS ………………………………………………………………… 19ANEXOS ………………………………………………………………………… 21
  4. 4. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO. TRATAMIENTO CON CINCHASUBURETRAL AUTOFIJABLE Y REAJUSTABLEMaría Esther Suárez García, ID E-0022138. Sexo: Femenino, E-mail:mesuarez23@yahoo.esTelf: 0424-2777166. Dirección: Hospital Dr. José Ignacio Baldó. Cursode Ampliación Disfunción y Cirugía Reconstructiva del Piso Pélvico;Tutora: DhelmaPellín, C.I. 6.293.004. Sexo: Femenino, E-mail: dipr69@gmail.comTelf:0412-3125439. Dirección: Hospital Dr. José Ignacio Baldó. Especialista en Uroginecología.RESUMENObjetivo: describir los resultados con el uso de cincha suburetralautofijable y reajustabletransobturadora para tratamiento de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUE). Método: serealizóun estudio descriptivo, prospectivo, con una muestra constituida por 20 pacientes.Resultados: la mediana de edad fue 55 años. Sólo una paciente tenía cirugía previa anti-incontinencia. El 70% eran post-menopáusicas sin terapia de reemplazo hormonal. El 65%presentaba IUE tipo II. En 65% se realizó cirugía para prolapso genital en el mismo momentoquirúrgico. El tiempo quirúrgico fue de 21 a 30 minutos. El sangrado transoperatorio fue ≤20ml. La estancia intrahospitalaria fue de 13-24 horas. No hubo complicaciones trans-operatorias ni post-operatorias inmediatas. El dolor post-quirúrgico fue leve (EVA 1-3). Laprincipal complicación fue la urgencia de novo (10%) con un caso que evolucionó a urge-incontinencia (5%). En una paciente se reporta granuloma en pliegue inguinal derecho a los 3meses post-quirúrgicos. El 100% de las pacientes presentó curación de la IUE y no requirióajuste de la cincha. Los cuestionarios ICIQ-SF y PISQ 12 demostraron mejoría de la calidadde vida a los 6 meses post-quirúrgicos. Conclusión: La cincha suburetralautofijable yreajustable es segura y efectiva para el tratamiento de la IUE a corto plazo.Palabras clave: Cincha suburetral, incontinencia urinaria de esfuerzo, calidad de vida.ABSTRACREADJUSTABLE AND AUTOFIXABLE SLING FOR THE MANAGMENT OF STRESSURINARY INCONTINENCE.Objective: To describe the results obtained with the use of autofixable andreadjustablesuburethraltransobturator sling for treatment of stress urinary incontinence (SUI).Methods: We performed prospective descriptive study with a sample of 20 patients.Results:the median age was 55 years. Only one patient had previous surgery for incontinence. 70%were postmenopausal without HRT. 65% had SUI type II. In 65% surgery was performed forgenital prolapse at the same time. The operative time was 21 to 30 minutes. The intraoperativebleeding was ≤ 20 ml. Hospital stay was 13-24 hours. There were no trans-operative orimmediate postoperative complications. The post-surgical pain was mild (VAS 1-3). The maincomplication was de novo urgency (10%) with a case that evolved urge incontinence (5%).One patient reported right inguinal granuloma at 3 months post-surgery. 100% of the patientsshowed cure of SUI and required no adjustment of the sling. Questionnaires ICIQ-SF andPISQ12 showed improved quality of life at 6 months post-surgery. Conclusion: The suburethralsling autofixable and readjustableis safe and effective for the treatment of SUI in the shortterm.Key words: suburethral sling, stress urinary incontinence, quality of life.
  5. 5. 1INTRODUCCIÓNLa incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es una patología común en la mujer y afectasignificativamente su calidad de vida. En los últimos diez años, nuevos conocimientos ynovedosas técnicas quirúrgicas han cambiado significativamente la forma de manejar esteproblema, basándose fundamentalmente en lo que se conoce como Teoría Integral de laContinencia, propuesta por Petros y Ulmsten en 1990.Desde su introducción en 1996 por Ulmsten, el dispositivo vaginal libre de tensión TVT(Tensión-free Vaginal Tape) se convirtió en el nuevo Gold Standard para el tratamientoquirúrgico de la IUE(1), y la aceptación del manejo quirúrgico de la IUE con la técnica de lascinchas ha sido cada vez mayor por ser procedimientos mínimamente invasivos, con reduccióndel tiempo quirúrgico, de la estancia hospitalaria y de las complicaciones intra y post-operatorias.Después de la introducción de la técnica de Delorme en 2001, TOT (Tranobsturator Tape) quecorre a través de la membrana obturatriz, se han desarrollado otros procedimientos similares,entre ellos se encuentra una cincha autofijable y reajustable de colocación en el tercio mediosuburetral, que consta de una malla de polipropileno monofilamentar, conectada a doscolumnas de polimetilsiloxane. Esta cincha tiene dos ventajas importantes: el polipropilenocomo material de alta biocompatibilidad y adecuada elasticidad, y las columnas multicónicasque promueven la autofijación de la cincha y el ajuste de la tensión en el post-operatorioreciente bajo anestesia local en casos de retención urinaria persistente o persistencia de laincontinencia(2).La cincha suburetralautofijable y reajustable transobturadora de polipropileno monofilamentarconectada a dos columnas de polimetilsiloxane ha demostrado en el manejo de IUE una tasade cura del 94%, tasa de complicación global del 2% y tiempo quirúrgico de 15 minutos (3).Planteamiento y delimitación del problema¿Cuálesserán los resultados con el uso de cincha suburetralautofijabley reajustabletransobturadora para tratamiento de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en pacientes atendidasen la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”en el períodoenero - noviembre 2012?2
  6. 6. Justificación e importanciaLa experiencia inicial con la cincha suburetralautofijable y reajustable ha demostrado que esun procedimiento mínimamente invasivo, seguro, eficaz y de fácil reproducción, con menostiempo quirúrgico y menos complicaciones cuando se realiza con técnica transobturadora(4).Es muy importante evaluar a nivel local los resultados en el manejo de la IUE con esta cinchaporque nos permite conocer su eficacia a corto y largo plazo en manos de uroginecólogos delHospital General “Dr. José Ignacio Baldó”, tomando en cuenta la curva de aprendizaje yentrenamiento, además de las complicaciones intraoperatorias y postoperatorias, los cualesconstituyen los elementos a tomar en cuenta al momento de elegir esta cincha como parte deltratamiento de las pacientes con IUE.AntecedentesEl estudio TOMUS (Trial of MidurethralSlings)(5)evalúa la efectividad de la vía retropúbica ytransobturatoria con material sintético en el tratamiento de la IUE, reportando tasas de curaobjetiva del 80.9% para cabestrillo retropúbico y 77.7% para transobturador (95% IC, -3,6-9,6), y tasas de cura subjetiva 62.2% para cabestrillo retropúbico y 55.8% para transobturador.Asimismo reporta perforaciones vesicales 5% grupo retropúbico y 0% grupo transobturador,urgencia de novo 5.5% grupo retropúbico y 1.5% grupo transobturador.Roa et al (6)en 2004 documenta la experiencia con cincha sub-uretral transobturadora paratratamiento de la IUE en 20 pacientes, en dos de las cuales utilizó cinchasuburetralautofijabley reajustable, reportando a nueve meses de seguimiento que todas las pacientes estabancontinentes y satisfechas, y ninguna presenta complicación.Palma et al (2)en 2004 realiza un estudiocon grupo único de 100 pacientes en quienes empleócabestrillo ajustable mínimamente invasivo con técnica transvaginal para tratamiento de laIUE, reportando tiempo medio de operación de 25 minutos, estancia hospitalaria media de 24horas, 3% de perforación de la vejiga, y a 14 meses de seguimiento 92% de continenciaurinaria, 3% mejoría y 5% insatisfacción con el procedimiento.Palma et al (3)en 2005 documenta la experiencia iberoamericana con cincha mínimamenteinvasiva re-ajustable con técnica transvaginal, reportando tiempo quirúrgico 15 minutos,3
  7. 7. estancia hospitalaria 24 horas, perforación vesical 2%, urgencia urinaria en el post-operatorio21% y tasa de continencia a los 18 meses 92%.Palma et al (4)en 2005 compara la técnica transvaginal (grupo 1) con la técnica transobturatriz(grupo 2) paracincha mínimamente invasiva re-ajustable, encontrando que el tiempoquirúrgico fue de 25 minutos para el grupo 1 y 15 minutos para el grupo 2, se produjoperforación vesical en 1% del grupo 1 y 0% de grupo 2, en el post-operatorio 20.6% depacientes presentaron síntomas irritativos en el grupo 1 y 10% en el grupo 2, y la tasa de curafue del 92% para el grupo 1 y 94% para el grupo 2. Concluye que la cincha es igual deefectiva por técnica transvaginal y transobturadora, pero que la técnica transobturadora tienemenos complicaciones.Solà et al (7)en 2007 describe un caso de falla en una cirugía con cincha suburetralautofijabley reajustable retropúbica para corrección de la IUE a los 34 meses de buena evolución, en elque se presentó descenso del sistema de sujeción lateral y erosión de la mucosa vaginal conexposición de la cinta e infección. En este caso se retiró con gran facilidad el sistema deanclaje de silicona que se encontraba suelto y se colocó una nueva cincha suburetralautofijable y reajustable transobturadora, recuperando la continencia antes lograda.Salzedas et al(8)en 2010 compara los resultados de la técnica transobturador con la técnicaretropúbica para cincha mínimamente invasiva re-ajustable en el tratamiento de la IUE,encontrando que la evaluación urodinámica a los 12 meses de la cirugía demostraba tasas decura del 84.2% para el grupo transobturador y 88.8% para el grupo retropúbico, tasas de curasubjetiva de 85% para grupo transobturador y 88.8% para grupo retropúbico, y ningunadiferencia estadística en cuanto a complicaciones.Marco teóricoLa aceptación del manejo quirúrgico de la incontinencia urinaria con la técnica de las cinchases cada vez mayor, la aplicación física y clínica de sus principios le confieren un soporteteórico sólido que permite a partir de herramientas primarias, introducir nuevas alternativas,desarrolladas con el objetivo de optimizar resultados y disminuir morbilidad.Pacientes con intervenciones previas en el espacio de Retzius, con obesidad u otrasalternativas que no permitían desarrollar la vía pubovaginal a satisfacción, plantearon lanecesidad de implementar modificaciones. Se generó entonces un cambio en el paradigma y la4
  8. 8. vía transobturatriz se abrió campo como una alternativa promisoria. La corrección del soporteuretral con esta técnica, está basado en la restitución del ligamento uretropélvico (ejehorizontal) mediante un abordaje a través del foramen obturador, distante de las estructurasvasculares, mediante el movimiento técnico de las agujas(9).La cincha suburetral autofijable y reajustable transobturadora se ha añadido recientemente alas herramientas existentes. Es una cincha sintética que no produce tensión, que se coloca en laparte media de la uretra y es improbable que cause erosiones uretrales. Además es una cinchareajustable con un sistema de autofijación que permite reajustar la tensión en el posoperatoriosi se produce fuga o retención urinaria.Según la teoría integral de la continencia, las regionesdel tercio medial y distal de la uretra son las más importantes. La cincha suburetral auto fijabley reajustable transobturadora se basa en esta teoría(10).Esta cincha consiste en una malla de polipropileno que actúa como un soporte uretral,sostenido entre dos columnas de autofijación de polímero de polidimetilsiloxano de grado paraimplante. Estas columnas son la base del sistema de autofijación. Con el fin de minimizar lalesión quirúrgica de las estructuras de soporte naturales de la pelvis se utiliza una agujaespecial de 3,5 mm de diámetro que permite el abordaje transobturador, en el que el extremoen forma de gancho se introduce dentro de la boquilla de la aguja versátil. Se dispone de dosarandelas radioopacas que facilitan el reajuste de la cincha en el post-operatorio.TÉCNICA OPERATORIA:Paciente en posición de litotomía. Asepsia del campo vagino-perineal. Sonda Foley Nº 16 yvaciamiento vesical. La operación se inicia con incisión sagital de mucosa vaginal anterior apartir de 1 cm de meato uretral externo de longitud variable dependiendo de cirugías asociadasa realizar disección bilateral de fascia pubocervical hasta borde medial de ramasisquiopubianas. Incisiones cutáneas mínimas levemente laterales al borde externo de labiosmayores a nivel de una línea horizontal imaginaria que pasa por el clítoris. Paso de agujacurva a través de incisiones de piel y adosada a borde externo de tercio medio de ramaisquiopúbica atravesando las siguientes estructuras del agujero obturador: gracilis, aductorcorto, obturador externo, membrana obturatriz, obturador interno, tejido conectivoendopélvico periuretral y finalmente pared vaginal. Si el mango de la aguja permanece en labisectriz de ángulo formado entre planos vertical y horizontal y la punta de la aguja siempre es5
  9. 9. conducida por el dedo índice del cirujano hacia la incisión vaginal, la cinta será colocada enun ángulo que elimina la posibilidad de lesión de uretra y vejiga. Montaje de la cinta depolipropileno en punta de la aguja llevándola desde vagina a incisiones de la piel.Comprobación de posición adecuada del sling bajo uretra media. Se colocan arandelas en cadauna de las columnas a nivel de la pared obturatriz, y se corta el excedente de las columnas.Finalmente se suturan de las incisiones en piel y se realiza cierre de mucosa vaginal con vicryl2-0.En las pacientes que requieren otras cirugías del piso pélvico, éstas se realizan primero y setermina la intervención con la colocación de la cincha. No se efectúa cistoscopiaintraoperatoria. La sonda Foley se mantiene por 18 horas.TECNICA DE REAJUSTESe propone realizar el reajuste antes de 30 días después de la operación. Se realiza bajoanestesia local con una solución de lidocaína al 1%.Para aumentar la tensión de la cincha sólo se aborda una cola, sin riesgo de que se produzcaunadesviación significativa del eje uretral. Se realizauna pequeña incisión sobre el extremo dela colapalpable y se disecciona suavemente estirándolacon cuidado hasta conseguir la tensiónadecuada. Lavejiga se llena con solución salina antes del procedimientocon el fin decomprobar si se producefuga cuando la paciente tose y al hacer variasveces la maniobra deValsalva.Para aflojar la cincha se realiza una incisión vaginal longitudinal de 1,5 cm de longitudempezando a una distancia de 1 cm del meato de la uretra, y la malla de polipropileno sedisecciona de la fascia uretropélvica. Las colas se diseccionan de forma bilateral, agarradascon pinzas hemostáticas y estiradas hacia detrás, hasta que se puedan interponer entre la mallay la uretra una tijera de Metzenbaum. Se deja colocado un catéter Foley durante la noche.La cincha suburetral autofijable y reajustable transobturadora ha demostrado ser segura yeficaz en el tratamiento de la IUE, teniendo como distintivo la posibilidad de ajuste post-operatorio. Con esta cincha se ha logrado un 90% de tasa de continencia, un 5% de mejora dela calidad de vida y continencia, y un 5% incontinentes. La tasa de reajuste post-operatorio sedescribe en 7%, contribuyendo a los buenos resultados del método.6
  10. 10. Objetivo generalDescribir los resultados con el uso de cincha suburetral autofijable y reajustabletransobturadora para tratamiento de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en pacientes atendidasen la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó” en el períodoenero - noviembre 2012.Objetivos específicosCaracterizar pacientes a las que se les coloca cincha suburetral autofijable y reajustabletransobturadora.Diagnosticar las complicaciones relacionadas con el uso de la cincha suburetralautofijable y reajustable transobturadora.Determinar la efectividad de la cincha suburetral autofijable y reajustabletransobturadora para lograr la continencia en las pacientes operadas.Evaluar la calidad de vida de las pacientes operadas.HipótesisLa cincha suburetral autofijable y reajustable transobturadora mejora la calidad de vida de laspacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo atendidas en la Unidad de Uroginecología delHospital General “Dr. José Ignacio Baldó” en el período enero - noviembre 2012, lograndotasa de continencia a corto plazo de más del 90% y tasa de complicaciones globales menoresal 5%.Aspectos éticosSe incluyen en este proyecto a las pacientes que de manera libre y voluntaria firmen elConsentimiento Informado diseñado para la realización de este estudio.7
  11. 11. MÉTODOSTipo de estudioDescriptivo, prospectivo.Población y muestraLa población la constituyen todas las pacientes a las que se realiza tratamiento quirúrgico deIUE con cincha suburetral en la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. JoséIgnacio Baldó”en el período enero - noviembre 2012.La muestra es no probabilística, por conveniencia, e incluyea todas las pacientes a las que seles colocó cincha suburetral autofijable y reajustable transobturadora en la Unidad deUroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó” en el período enero -noviembre 2012.La muestra fue de 20 pacientes considerando que esa es la cantidad de cinchasuburetral autofijable y reajustable transobturadora con la que se contó en el hospital en elperíodo del estudio.Criterios de inclusión1. Pacientes con diagnóstico de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.2. Evaluación clínica preoperatoria y postoperatoria realizada en la Unidad deUroginecología del Hospital Dr. José Ignacio Baldó.3. Tener un estudio urodinámico preoperatorio.4. Haber firmado el consentimiento informado para formar parte del estudio.Criterios de exclusión:1. Presencia de contracciones involuntarias del detrusor identificadas en la evaluaciónclínica pre-operatoria.2. Volumen de orina residual tras la micción de más del 20% del volumen miccionadodurante la evaluación clínica pre-operatoria.8
  12. 12. ProcedimientoUna vez captada la paciente, los médicos de la Unidad de Uroginecología del HospitalGeneral“Dr. José Ignacio Baldó” a cargo de la paciente le informaron a ella acerca de lascaracterísticas y alcance del estudio y le entregaron el consentimiento informado por escrito(anexo 1) para su lectura, comprensión y aprobación. Hecho esto, se incorporó a la paciente alestudio. Se emplearon fuentes de información primaria y secundaria para la recolección de lainformación en un Formulario de Recolección de Datos (anexo 2),previamente elaborado yvalidado por el investigador. Este formulario fue llenado por el médico de la Unidad deUroginecología a cargo de la paciente en sus diferentes momentos: perioperatorio y post-operatorio a 15 días, a un mes, a tres meses y a seis meses. En las visitas de seguimiento sepreguntó a laspacientes si han presentado micción espontánea,fuga urinaria involuntaria,síntomas de irritación de la vejiga y dolor, se les realizó examen ginecológico y a los seismeses se les realizódiario miccional, test de esfuerzo con tos y se les aplicó dos cuestionariosde calidad de vida: PISQ 12 e ICIQ-SF. El puntaje del PISQ 12 se determinó multiplicando lasuma de los puntos de las 12 preguntas que lo constituyen por el factor de corrección 2.583;supuntaje oscila entre 0 y 124 puntos, considerando que a mayor puntaje hay mayor disfunciónsexual. El puntaje del ICIQ-SF está comprendido entre 0 y 21 puntos, y se considera que amayor puntaje hay mayor afectación de la calidad de vida de las pacientes. El dolor se valoróen base a la Escala Visual Análoga (EVA), la cual tiene un puntaje de 0 a 10, siendo 0 laausencia de dolor y 10 el dolor máximo experimentado por la paciente.La efectividad de la cincha suburetralautofijable y reajustable transobturadora para tratamientode la IUE se determinó según los criterios de Blaivas y Jacobs7, considerando tres categorías:a) curación – ausencia de incontinencia; b) mejoría – frecuencia de episodios de incontinenciamenos que una vez cada 2 semanas; c) fracaso – frecuencia de episodios de incontinencia demás de una vez a la semana.Todas las pacientes incluidas en el estudio asistieron a sus citas de control, por lo que ningunafue retirada del mismo.9
  13. 13. Tratamiento estadísticoLos datos obtenidos se tabularon a través de una tabla de frecuencia de datos diseñada en unahoja electrónica del paquete informático Excel de Microsoft, a partir de la cual se procesó lainformación y se generaron los respectivos cuadros y gráficos.Las variables cualitativas se resumen en Porcentajes y las variables cuantitativas se resumenen Promedio, Mediana(Mx) y Cuartiles (Q1 y Q3). Los datos se presentan mediante tablas decontingencia y gráficos de barras y líneas.Recursos humanosLos recursos humanos necesarios para realizar este estudiofueron: 1 investigador, 1 tutor detrabajo investigativo, 1 asesor metodológico, 1 asesor estadístico, 4 médicos especialistasuroginecólogos, 4 médicos ginecólogos cursantes del Curso de Ampliación en Disfunción yCirugía Reconstructiva del Piso Pélvico, 2 médicos anestesiólogos, 2 técnicos quirúrgicos, 1técnico de anestesia, personal de enfermería y de limpieza del Departamento de Cirugía delHospital Dr. José Ignacio Baldó.Recursos materiales20 cinchas suburetralesautofijables y reajustables, brindadas gentilmente por Promedon a laUnidad de Uroginecología del Hospital Dr. José Ignacio Baldó.Material médico-quirúrgico, existente en elDepartamento de Cirugía del Hospital General“Dr. José Ignacio Baldó”.Papelería de oficina y formatos de historias médicas, intervenciones quirúrgicas, órdenesmédicas, solicitud de estudios de laboratorio, referencias médicas, cuestionarios de calidadde vida y récipes.10
  14. 14. RESULTADOSSe realizó tratamiento quirúrgico a 20 pacientescon diagnóstico de IUE, con cincha suburetralautofijable y reajustable en la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. JoséIgnacio Baldó” en el período enero – noviembre 2012.Las características básicas de las pacientes del estudio se resumen en la Tabla 1.Tabla 1Características de las pacientes.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 2012Características Número PorcentajeEdad (años)< 40 1 540 – 49 5 2550 – 59 8 4060 – 69 3 15≥ 70 3 15Paridad1 – 2 8 403 – 4 9 45IMC (kg/m2)20 – 24 5 2525 – 29 10 5030 – 34 5 25Con enfermedad concomitante 5 25Con cirugía anti-incontinencia previa 1 5Condición post-menopáusica sin TRH 14 70Estudio urodinámico: IUE tipo II 13 65Fuente: Formulario de Recolección de datosEn relación a la edad, el 65% de las pacientes fueron mujeres entre 40 – 59 años. La Medianafue 55 años con cuartiles Q1 y Q3 de 48 y 63 años, respectivamente.En cuanto a paridad, el85% de las pacientes tenían entre 1 y 4 partos vaginales, solo una paciente tenía paridad de 11.La Mediana fue 3 con cuartiles Q1 y Q3 de 2 y 4, respectivamente (Gráfico 1).11
  15. 15. Gráfico1Pacientes según paridad.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 2012El índice de masa corporal (IMC) de las pacientes se ubicó en un rango de 20 a 34, con un50% correspondiente al valor 25 – 29.La mayoría (75%) de las pacientes no presentó enfermedad concomitante.Sólo una paciente tuvo antecedente de operación previa por incontinencia urinaria antes de lacolocación de cincha suburetral autofijable y reajustable.El 70% de las pacientes operadas estaba en condición post-menopáusica sin tratamientohormonal (Gráfico 2).Gráfico 2Pacientes según condición menopáusica.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 20121205101520251 2 3 4 5 11020406080Premenopáusica Post-menopáusicasin TRHPost-menopáusicacon TRHPorcentajeParidadPorcentaje
  16. 16. El estudio urodinámico que las pacientes del estudio se realizaron previo a la colocación decincha suburetral autofijable y reajustable reveló en el 65% IUE tipo 2 y en el 30% IUE tipo 3(Gráfico 3).Gráfico 3Pacientes según estudio urodinámico pre-quirúrgico.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 2012Las 20 pacientes documentaron en el diario miccional previo a la cirugía pérdidas con losesfuerzos y 3 presentaban adicionalmente poliuria nocturna. A los 6 meses post-quirúrgicos,19 pacientes no presentan alteraciones según diario miccional, sólo 1 presenta capacidadvesical nocturna reducida (Tabla 2).Tabla 2Pacientes según diario miccional pre-quirúrgico y a los 6 meses post-quirúrgicos.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 2012Diario miccional Pre-quirúrgico 6 meses post-quirúrgicosPoliuria nocturna 3 0Capacidad vesical nocturna reducida 0 1Pérdidas con el esfuerzo 20 0Sin alteraciones 0 19Fuente: Formulario de Recolección de datosEn el 65% de las pacientes operadas se realizó además cura de prolapso de órganos pélvicos.Al evaluar la presencia de dolor en diferentes momentos del post-operatorio, se aprecia que enel post-operatorio inmediato el 70% presentó dolor con valores según EVA 1 y 2, a los 15 díassólo el 30% presenta dolor (EVA 1 y 2), al mes sólo el 10% presenta dolor (EVA 1), y a los 3y 6 meses post-quirúrgicos el dolor está ausente (Tabla 3).13020406080IUE tipo 1 IUE tipo 2 IUE tipo 3Porcentaje
  17. 17. Tabla 3Pacientes según presencia de dolor en diferentes momentos del post-operatorio.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 2012Valor Inmediato 15 días 1mes 3 meses 6 meses0 0 14 (70) 18 (90) 20 (100) 20 (100)1 8 (40) 4 (20) 2 (10) 0 02 6 (30) 2 (10) 0 0 03 4 (20) 0 0 0 04 2 (10) 0 0 0 0*Los valores entre paréntesis son porcentajesFuente: Formulario de Recolección de datosEl tiempo quirúrgico de la intervención para corregir la IUE con cincha suburetral autofijabley reajustable fue de 21 a 30 minutos en el 100% de los casos.El sangrado operatorio secundario a la colocación de cincha suburetral autofijable yreajustable fue menor o igual a 20 ml para el total de las pacientes.La permanencia hospitalaria fue en el 80% de las pacientes entre 13 a 24 horas, en un 20% fuesuperior a las 36 horas.La calidad de vida de las pacientes del estudio se evaluó previa a la intervención y a los 6meses después de la corrección de la IUE. La evaluación se hizo con los cuestionarios ICIQ-SF y PISQ 12.Para el ICIQ-SF los valores pre-quirúrgicos estuvieron entre 15 y 21puntos, con un promediode 12.75 puntos. La evaluación a los 6 meses mostró una reducción de los valores a 0 puntosen 19 pacientes, sólo una paciente mantuvo el mismo valor inicial.En el cuestionario PISQ 12 los resultados antes y 6 meses después de la cirugía arrojaron lossiguientes valores (Gráfico 4):Rango pre-quirúrgico: 22-62Promedio pre-quirúrgico: 43.35Rango post-quirúrgico: 22-64Promedio post-quirúrgico: 32.80Porcentaje de reducción: 24.34%14
  18. 18. Gráfico 4Pacientes según valores de PISQ 12 en el pre-operatorioy a los 6 meses post-quirúrgicos.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 201260% de las pacientes disminuyeron los valores iniciales del PISQ 12 en el post-operatorio alos 6 meses, y 40% permaneció con valores iguales.La evaluación de las complicaciones en diferentes momentos del proceso operatorio revelaque en la mayoría de los casos no se presentaron complicaciones. Se presentó urgencia denovo en 2 pacientes a los 15 días que persistió hasta un mes, en una de ellas evolucionó a urge-incontinencia a los 3meses persistiendo a los 6 meses post-operatorios.Se presentó un caso degranuloma inguinal derecho a los 3 meses, el cual a los 6 meses post-quirúrgicos estápendiente de resolución quirúrgica (Tabla 4).Tabla 4Pacientes según presencia de complicaciones en diferentes momentos del proceso operatorio.Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó”. 2012Complicaciones Trans-operatoriasPost-operatorioinmediato15 días 1 mes 3 meses 6 mesesUrgencia de novo 0 0 2 2 0 0Urge-incontinencia 0 0 0 0 1 1Granuloma en pliegueinguinal derecho0 0 0 0 1 1Ninguna 20 20 18 18 18 18Fuente: Formulario de Recolección de datos15El test de esfuerzo a los 6 meses post-quirúrgicos es negativo en el 100% de los casos.1827298021024681020-29 30-39 40-49 50-59 60-69Pre-quirúrgico6 meses post-quirúrgicos
  19. 19. Al juzgar la efectividad del procedimiento para la corrección de la IUE, se aprecia que el100% de las pacientes presentó curación.En el 100% de los casos no se realizó ajuste de la cincha en el post-operatorio.DISCUSIÓNLas características de las pacientes a las que se les corrigió la IUE con cincha suburetralautofijable y reajustable muestran ciertas diferencias en cuanto a la muestra de los estudiosque se han realizado previamente sobre este tipo de cincha sub-uretral. La muestra estudiadaen comparación con la de los estudios de Palma et al, la constituyen mujeres más joven (Mx:55 años vrs 63 años), en su mayoría no obesas (IMC <30), sin enfermedad concomitante (75%vrs 27%) y sin cirugía anti-incontinencia previa (95% vrs 24%), lo cual es un aspectobeneficioso para los resultados del procedimiento en la muestra estudiada por lamejor calidadde los tejidos a tratar. Si bien la condición menopáusica también es un factor determinantepara los resultados, en este aspecto no hay diferencia significativa entre la muestra de esteestudio y los antecedentes (Post-menopáusica sin TRH 70% vrs 76%).En su mayoría se trató de pacientes con IUE tipo II-III (95% con presión de fuga < 90cmH2O)lo cual le proporciona mayor valor a los datos de efectividad de la misma dado quelos estudios previos a este fueron realizados en su mayoría en pacientes con IUE tipo I (72%presión de fuga de 99 cmH2O).La corrección de la IUE con cincha suburetral autofijable y reajustable demostró ser unprocedimiento mínimamente invasivo rápido (tiempo quirúrgico 21 a 30 minutos), seguro(escaso sangrado ≤ 20 ml y sin complicaciones trans-operatorias ni post-operatoriasinmediatas),que causa dolor post-operatorio leve que desaparece a corto plazo y que requierepoco tiempo de hospitalización (13-24 horas). Todas estas características favorablesencontradas en el estudio son comparables a los atributos proporcionados a este mismoprocedimiento en estudios previos realizados por Palma et al y Salzedas et al. Si bien un 20%de las pacientes permaneció más de 36 horas hospitalizadas, fueron pacientes a las que se lesrealizó en el mismo momento quirúrgico una cirugía mayor para corrección de prolapso deórganos pélvicos (Histerectomia vaginal en 2 pacientes y Colpohisterectomía de Rouhier en 2pacientes).16De forma similar a estudios previos, la principal complicación post-operatoria fue la urgenciade novopero con un valor inferior (10% vrs 21%). Lamentablemente de los 2 casos que se
  20. 20. presentaron sólo 1 se resolvió a los 3 meses post-quirúrgicos (en un tiempo mayor alesperado); el otro caso evolucionó a urge-incontinencia y esto estuvo condicionado por la faltade cumplimiento correcto por parte de la paciente de las medidas terapéuticas indicadasbasadas inicialmente en anti-inflamatorios y posteriormente en antimuscarínicos.Hasta la culminación del estudio no se reportó exposición de material protésico, de lo cual sereporta en estudios de mayor período de realización hasta en un 5%, por lo que se consideraconveniente continuar el seguimiento de las pacientes por 12 meses o más para determinar laincidencia real de esta complicación.El granuloma inguinal derecho reportado en una de las pacientes (5%) es una complicaciónque anteriormente no se había mencionado en ningún estudio relacionado y queprobablemente sea secundario a una reacción inflamatoria exagerada en el área decicatrización de la piel que queda en contacto con la columna de polimetisiloxane.La calidad de vida de las pacientes mejoró pasando el puntaje del ICIQ-SF de un promedio de12.75 puntos pre-quirúrgicos a cero puntos en el 95% de los casos a los 6 meses post-quirúrgicos, lo cual se corresponde con el 100% de pacientes con test de esfuerzo negativo alos 6 meses post-quirúrgicos, dado que la paciente que persiste con el puntaje ICIQ-SF iniciales la que presenta urge-incontinencia de novo (ICIQ-SF no discrimina entre IUE y urge-incontinencia). En cuanto al puntaje del PISQ 12 se obtuvo una reducción del 24.34% (43.35puntos a 32.8 puntos), con un 40% que mantuvo igual puntaje correspondiente a mujeres sinejercicio de la función sexual.Con la cincha suburetral autofijable y reajustable se obtuvo Curación de la IUE según loscriterios de Blaivas y Jacobs en el 100% las pacientes, y ninguna requirióajuste post-operatorio.Se concluye que la cincha suburetral autofijable y reajustable es efectiva y segura a cortoplazo para tratamiento de la IUE, constituyendo una alternativa prometedora en el tratamientoquirúrgico de la IUE.Se recomienda extender el período de seguimiento de las pacientes que formaron parte de esteestudio a fin de documentar la durabilidad de la efectividad de la técnica y el surgimiento decomplicaciones a largo plazo, como lo es la exposición del material protésico.
  21. 21. 17AGRADECIMIENTO.Agradezco al equipo médico de la Unidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. JoséIgnacio Baldó”: Dr. Alfredo García, Dr. Alfonso García, Dra. Karol Ramos, Dra. MagdielGonzález, Dr. Edickson Castellano y Dr. Ottoniel Vilela, quienes con su apoyo incondicionaly desinteresado hicieron posible la recolección de la muestra, la realización de la técnicaquirúrgica y la monitorización de las pacientes en sus citas de control en los 6 meses delestudio.REFERENCIAS1. Ingegerd O, Anna-Karin A, Ulla-Beth K. Long-term efficacy of the tension-free vaginaltape procedure for the treatment of urinary incontinence: a retrospective follow-up 11.5years post-operatively. Int Urogynecol J. 2010;21:679-83.2. Palma P, Riccetto C,Dambros M, Thiel M, De Fraga R, Tamanini J,et al. Safyre. Unnuevo concepto de cabestrillo ajustable mínimamente invasivo para la incontinenciaurinaria por estrés femenina. Actas Urol Esp. 2004;28(10):749-55.3. Palma P, RiccettoC, Dambros M, Thiel M, Nelson N. Experiencia Iberoamericana concincha mínimamente invasiva re-ajustable. BJU International. 2005;95:341-45.4. Palma P, Riccetto C,Dambros M, Thiel M, Herrmann V, Bandiera S. Cincha SAFYREtransobturadora es tan efectiva como el procedimiento transvaginal. Int Urogynecol JPelvic Floor Disfunct. 2005;16(6):487-91.5. Richter H, Albo M, ZycZynski H, Kenton K, Norton P, Sirls L, et al. UrinaryIncontinence Treatment Network. Retropubic versus transobturador midurethral slingsfor stress incontinence. N Engl J Med. 2010;362(22):2066-76.6. Roa J, Roa E, Romero G. Experiencia con sling sub-uretral libre de tensióntransobturador (TOT) en el tratamiento de la incontinencia urinaria femenina. Rev ChilObstet Ginecol. 2004;69(4):294-300.7. Solà V, Pardo J, Ricci P, Guiloff E. Malla de polipropileno multifilamento conautofijación de silicona exteriorizada a vagina. Arch Esp Urol. 2007;60(9):1099-103.8. Salzedas A, Feldner P, Jarm Z, Castro R, Ferreira M, Batista M. Retro pubic ortransobturator slings for treatment of stress urinary incontinence. Rev Assoc Med Bras.2010;56(3):348-54.9. Delorme E. La bandelette transobturatrice: un procede mini-invasif pour traiterl´incontinence urinaire de la femme. Prog Urol.2001;11:1306-13.10. Lomanto A. Incontinencia urinaria femenina y disfunciones del piso pélvico. 2nd ed.Bogotá: Distribuna Editorial; 2012.
  22. 22. 1811. Palma P, Riccetto C. Safyre: A new readjustableminimally invasive sling for femaleurinary stressincontinence.UrologíaPanamericana. 2002;14(4):22.12. Petros P, Ulmsten U: An integral theory and its method for the diagnosis andmanagement of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol. 1993;11:153-61.13. Blaivas J, Jacobs B. Pubovaginal Fascial Sling for the treatment of complicated stressurinary incontinence. J Urol. 1991;14(5):1214-32.14. Norris JP, Breslin DS, Staskin DR: Use of synthetic material in sling surgery: aminimally invasive approach. J Endourol. 1996;10:227-57.15. Palma P, Dávila H. Uroginecología. 2nd ed. Caracas: Ediplus; 2006.16. Kaplan SA, Te AE, Young GP.Prospective analysis of 373 consecutive women withstress urinary incontinence treated with a vaginal wall sling the Columbia-CornellUniversity experience. J Urol. 2000;16(4):1623-35.17. Olmedo T, Díaz P, Marchant F, Fernández M, Olea M, Abad J, et al. Safyre: nuevaalternativa minimamente invasiva para el tratamiento de la incontinencia de orina deesfuerzo.Experiencia preliminar. Revista Chilena de Urología. 2003;68(1):67-70.18. Olmedo T. Safyre transobturador: Técnica mínimamente invasiva con sling reajustable.Revista Chilena de Urología. 2005;70(1):20-23.19. Karram M, Segal J, Vassallo B, Kleeman S. Complications and untoward effects of thetension-free vaginal tape procedure. Obstet Gynecol. 2003;101(5):929-32.20. Roth C, Winters J, Woodruff A. What’s new in slings: an update on midurethral slings.Curr Opin Urol. 2007;17:242-7.
  23. 23. Anexos
  24. 24. ANEXO 1Consentimiento informadoCINCHA SUBURETRAL AUTO FIJABLE Y REAJUSTABLE PARA MANEJO DE LAINCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOUsted está siendo invitado a participar en un estudio de investigación clínica que se realiza conel objetivo de describir los resultados obtenidos con el uso de cincha suburetral auto fijable yreajustable transobturadora para tratamiento de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo en laUnidad de Uroginecología del Hospital General “Dr. José Ignacio Baldó” en el período Enero- Noviembre 2012.Antes de que usted acepte participar en el estudio, usted debe conocer los riesgos y beneficiosa fin de tomar una decisión informada. Esto se conoce como “consentimiento informado”.Este formato de consentimiento le informa a usted acerca de los procedimientos que ustedacepta seguir. Por favor, lea la información cuidadosamente, y discútala con cualquier personaque usted desee, lo cual puede incluir a un amigo o un familiar. Si usted tiene algunaspreguntas, por favor pídale al doctor que lo atiende que le brinde explicaciones.Una vez que usted conozca los procedimientos y las pruebas que se realizarán, a usted se lepedirá que firme este formato para que se le incluya en el estudio. Su decisión de tomar parteen este estudio es voluntaria. Eso significa que usted es libre de decidir si desea o no participaren el mismo, o si desea salirse del estudio. Si usted elige no participar o salirse de este estudio,su decisión no afectará la atención regular que usted reciba. La actitud de su médico haciausted no cambiará en lo absoluto.El investigador puede sacarlo de la participación en este estudio porque seguir en el estudiopuede ser peligroso, porque usted puede necesitar algún tratamiento que no esté permitido eneste estudio, porque usted no siga las instrucciones y/o porque el estudio se cancele.Conducción del estudioPara la realización del estudio, si usted es una candidata adecuada, se le colocará cinchasuburetral auto fijable y reajustable transobturadora en sala de operaciones y se le realizaránvaloraciones médicas subsecuentes en las primeras 24 horas de la cirugía y por consultaambulatoria a los 15 días, un mes, tres meses y seis meses de la cirugía. A los seis meses de lacirugía se le hará llenar dos cuestionarios para valorar calidad de vida, incluyendo funciónsexual.
  25. 25. Riesgos e inconvenientesLos riesgos de la aplicación de la cincha suburetral incluyen: hemorragia, perforación devejiga, lesión de uretra, hematoma de partes blandas, dolor obturador, hematuria, obstruccióninfravesical, síntomas urinarios bajos, infección de mucosa vaginal, infección de piel,absceso, urgencia de novo, extrusión de material, exposición de material a vejiga o a uretra.Puede también ocurrir la persistencia de la incontinencia o fracaso del método.Infórmele al investigador si usted considera que usted ha salido perjudicado por ser unpaciente de este estudio y él le dirá a usted si es necesario que reciba atención médica para suproblema, y cómo la puede recibir (Dra. María Esther Suárez García, teléfono 04242777166).Al firmar este formato usted no pierde ninguno de sus derechos legales. Usted, comoparticipante en un estudio clínico de investigación, continúa teniendo sus derechos.ConfidencialidadPara los fines de este estudio, el investigador usará toda la información médica recogida ocreada como parte del estudio. Sin embargo, para la elaboración del informe final o lapublicación respectiva, ninguno de los participantes será identificado por su nombre. Duranteel estudio, usted no tendrá acceso a la información, sino hasta que el estudio haya finalizado.Consentimiento informadoYo he leído este documento, y me ha sido explicado su contenido. Yo entiendo el propósito deeste estudio y lo que sucederá en este estudio. Yo doy libremente mi consentimiento paraparticipar en el estudio, como se me describió en este documento. Entiendo que recibiré unacopia de este documento después de firmado._____________________ ________________ ___________________Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firmade voluntaria de testigo del investigadorCaracas, ____ de ___________ de 2012.
  26. 26. ANEXO 2Formulario de Recolección de DatosCINCHA SUBURETRAL AUTO FIJABLE Y REAJUSTABLE PARA MANEJO DE LAINCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZOPaciente:__________________________________ Teléfono __________No Historia: ____Edad: <40 años___ 40-49 años____ 50-59 años___ 60-69 años____ ≥ 70 años____Paridad: _______ partos vaginalesÍndice de masa corporal (kg/m2):20 ___ 20-24 ___ 25-29 ___ 30-34___ 35-39 ___ ≥ 40 ___Enfermedad concomitante : Si_____ No____Operación previa anti-incontinencia: Si_____ No_____Situación menopáusica:Premenopáusica___ Post-menopáusica sin TRH___ Post-menopáusica con TRH____Estudio urodinámico pre-operación:IUE tipo 0 ____ IUE tipo I____ IUE tipo II_____ IUE tipo III______Diario miccional:Pre-operación A los 6 meses post-qxPoliuria diurnaPoliuria nocturnaCapacidad vesical nocturna reducidaPérdidas con el esfuerzoSin alteracionesICIQ-SF: pre-operación _________ a los 6 meses post-quirúrgicos_________PISQ 12: pre-operación _________ a los 6 meses post-quirúrgicos_________Cura de prolapso genital asociado: Si____ No_____Tiempo quirúrgico (minutos): ≤ 10 ___ 11-20 ___ 21-30____ > 30____Sangrado trans-operatorio (ml): ≤ 20____ 21-50____ > 50 ml ___Tiempo de hospitalización (horas): ≤ 12 _____ 13-24 _____ 25-36 _____ >36 _____
  27. 27. Dolor post-operatorio inmediato (puntos EVA): ______Dolor obturador post-operatorio (puntos EVA):a los 15 días___ al mes____ a 3 meses____ a 6 meses___Complicaciones trans-operatorias: Lesión vascular___ Lesión vesical___Lesión uretral___ Hemorragia___ Ninguna ___Complicaciones post-operatorias inmediatas: Hematoma de partes blandas ___ Hematuria__Obstrucción infravesical____ Hemorragia___Síntomas urinarios bajos___ Ninguna ___Complicaciones post-operatorias a los 15 días: Infección de mucosa vaginal_____Infección de piel____ Absceso_____ Urgencia de novo___ Ninguna ___Complicaciones post-operatorias1 mes 3 meses 6 mesesUrgencia de novoDispareuniaExposición de material a vagina < 1 cmExposición de material a vagina > 1 cmExposición de material a vejigaExposición de material a uretraNingunaOtraTest de esfuerzo a 6 meses post-operación: Positivo____ Negativo_____Efectividad de la cincha: Curación____ Mejoría____Fracaso______Reajuste de cincha: Si______ No_____Observaciones:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  28. 28. ANEXO 3Cuestionario ICIQ-SF
  29. 29. ANEXO 4Cuestionario sobre la función sexual y prolapso vaginal / incontinencia de orina PISQ 12Siempre0Usualmente1A veces2Casi nunca3Nunca4Puntaje1.¿Con qué frecuencia siente deseosexual? Este deseo puede incluirdeseo de realizar el acto sexual,planear realizarlo, sentirse frustradadebido a la falta de relacionessexuales, etc?2.¿Llega al clímax (llegar alorgasmo) cuando tiene relacionessexuales con su compañero?3. ¿Siente excitación sexual (seexcita) cuando tiene relacionessexuales con su compañero?4.¿Está satisfecha con las diferentesactividades sexuales de su actualvida sexual?Siempre4Usualmente3A veces2Casi nunca1Nunca0Puntaje5.¿Siente dolor durante lasrelaciones sexuales?6.¿Sufre incontinencia de orina(fugas de orina) durante la actividadsexual?7.¿El miedo a la incontinencia(heces u orina), restringe suactividad sexual?8.¿Evita las relaciones sexualesdebido a los bultos en la vagina(vejiga, recto o vagina caídos?9.¿Cuando tiene relaciones sexualescon su compañero, siente reaccionesemocionales negativas como miedo,repugnancia, vergüenza oculpabilidad?10.¿Tiene su compañero algúnproblema en la erección que afectesu actividad sexual?11.¿Tiene su compañero algúnproblema de eyaculación precoz queafecte su actividad sexual?Muchomenosintenso4Menosintenso3Igualintensidad2Másintenso1Muchomásintenso0Puntaje12.¿En comparación con losorgasmos que ha tenido en elpasado, como calificaría losorgasmos que ha tenido en losúltimos mesesPuntaje : ____

×