PGS Nhạn

1. HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON
(DKA) VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM
THẤU (HHS) DO ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
DKA: Diabetic ketoacidosis
HHS: hyperosmolar hyperglycemic syndrome

2. MỤC TIÊUMỤC TIÊU
 Xác định các yếu tố thúc đẩy đến DKA và HHS
 Các bước cần cho chẩn đoán chính xác DKA và HHS
 Phác đồ điều trị cấp cứu DKA và HHS
 Hiểu các phương pháp ngăn ngừa DKA và HHS tái diễn.

3. SINH LÝ BỆNH DKA VÀ HHS
ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.

4. Hướng tiếp cận điều trị chung

5. Điều hòa quá trình tạo thể ceton và
chuyển hóa glucose
Rifkin H, Porte D (Eds.). Diabetes mellitus: theory and practice. 4th Edition. Elsevier Science.
1990.

6. Các yếu tố thúc đẩy
 Đi u tr insulin không đ y đề ị ầ ủ
 Nhi m trùng (nhi m trùng đ ng ni u trên, viêmễ ễ ườ ệ
ph i, nhi m trùng huy t)ổ ễ ế
 Nh i máu c tim, tai bi n m ch máu nãoồ ơ ế ạ
 Viêm t y c pụ ấ
 Thu cố
 Nghi n r uệ ượ
 Kitabchi

7. Triệu chứng và dấu hiệu thực thể
của DKA & HHS
Uống nhiều, tiểu nhiều
Mất nước
 Nhịp tim nhanh
 Hạ áp tư thế
 Dấu véo da (+)
 Miệng khô
Đau bụng
Buồn nôn
Nôn ói
Hơi thở mùi trái cây
Acetone
Kiểu thở Kussmaul
Thay đổi tri giác
Từ tỉnh táo hoàn toàn đến
ngủ gà
Hôn mê
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.

8. Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ
DKA or HHS
 Ti n s ĐTĐ, li u thu c h glucose máu và cácề ử ề ố ạ
tri u ch ngệ ứ
 Ti n s bi n ch ng liên quan đ n ĐTĐề ử ế ứ ế
 Thu cố
 Ti n s b nh và xã h i (bao g m u ng r u)ề ử ệ ộ ồ ố ượ
 Nôn ói và kh năng u ng n cả ố ướ
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of
uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.

9. Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi
ngờ DKA or HHS (tt)
 glucose máu tăng
 Tìm y u t thúc đ y (vd nhi m trùng, b tiêmế ố ẩ ễ ỏ
insulin, nh i máu c tim)ồ ơ
 Đánh giá tình tr ng d ch và m c đ m t n cạ ị ứ ộ ấ ướ
 Đánh giá s hi n di n c a ceton máu và r iự ệ ệ ủ ố
lo n toan-ki mạ ề
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management
of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.

10. Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi ngờ
DKA hoặc HHS
 Công thức máu (BC thường cao; gợi ý có nhiễm trùng)
 Glucose huyết thanh
 Ceton máu
 Tính áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống anion
 Đo khoảng trống thẩm thấu nếu nghi ngờ bn dùng các độc chất
có hoạt tính thẩm thấu
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for
Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.

11. Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi
ngờ DKA hoặc HHS (tt)
 NT 10 thông s và c y n c ti uố ấ ướ ể
 C y máu n u c nấ ế ầ
 Ch p X-quang ph i n u nghi ngụ ổ ế ờ
 Đo ECG
 Đánh giá toan ki mề
 A1C

12. Các giá trị CLS trong DKA

13. Advice for clinical practice Estimates of the serum sodiumAdvice for clinical practice Estimates of the serum sodium
concentration corrected for the presence of hyperglycaemiaconcentration corrected for the presence of hyperglycaemia
can be obtained from the following equations [31]:can be obtained from the following equations [31]:
 Corrected serum NaCorrected serum Na++
::
= measured (Na= measured (Na ++
) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) - 100 mg/dl}) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) - 100 mg/dl}
100 mg/dl100 mg/dl
Corrected NaCorrected Na++
::
= measured (Na= measured (Na ++
) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) – 5,5 mmol/l}) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) – 5,5 mmol/l}
5,5 mmol/l5,5 mmol/l
NaNa++
serum sodium concentration; glucose, serum glucoseserum sodium concentration; glucose, serum glucose
concentration.concentration.
This translates into adding 2.4 mmol/l to the measured serumThis translates into adding 2.4 mmol/l to the measured serum
sodium concentration for every 5.5 mmol/l (100 mg/dl)sodium concentration for every 5.5 mmol/l (100 mg/dl)
incremental rise in serum glucose concentration above aincremental rise in serum glucose concentration above a
standard serum glucose concentration of 5.5 mmol/l (100standard serum glucose concentration of 5.5 mmol/l (100
mg/dl). Alternatively, the estimated value of the correctedmg/dl). Alternatively, the estimated value of the corrected
serum sodium concentration across a range of serum glucoseserum sodium concentration across a range of serum glucose
concentrations can be obtained from Table 9.concentrations can be obtained from Table 9.

14. Các giá trị CLS trong DKA (tt)

15. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

16. GỢI Ý BÙ DỊCHGỢI Ý BÙ DỊCH
Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for management of
uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.

17. Số lượng điện giải mất trung bình
trong DKA và HHS
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.

18. Hướng dẫn bù kali
 Không bổ sung kali khi nồng độ kali máu >5.5 mEq/L hoặc
nếu bệnh nhân vô niệu.
 Lưu ý nồng độ kali máu bình thường hoặc cao khi có nhiễm
toan có thể che lấp tình trạng mất kali.
 Sử dụng KCl nhưng thay bằng KPO4 nếu mất phosphate trầm
trọng và bệnh nhân không thể uống phosphate.
 Bổ sung kali vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch trừ khi có
chống chỉ định.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2005.

19. Hướng dẫn bù kali

20. Hướng dẫn dùng insulin
 Insulin thường 0.15 U/kg tiêm TM (có thể
không cần)
 Bắt đầu truyền insulin thường 0.1 U/kg/giờ
hoặc 5 U/giờ
 Tăng tốc độ insulin 1 U/giờ mỗi 1-2 giờ nếu
đường giảm <10% so với lần thử trước hoặc
tình trạng toan kiềm không cải thiện.

21. Hướng dẫn dùng insulin (tt)
 Giảm tốc độ insulin 1-2 U/giờ (0.05-0.1 U/kg/giờ) khi
glucose ≤250 mg/dL và/hoặc lâm sàng cải thiện với
glucose máu giảm >75 mg/dL/giờ
 Không giảm tốc độ insulin <1 U/giờ
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins. 2005.

22. Hướng dẫn dùng insulin (tt)
 Duy trì glucose máu 140-180 mg/dL (tình
trạng tăng glucose máu cải thiện trước tình
trạng nhiễm toan)
 Nếu glucose máu giảm <80 mg/dL, ngưng
truyền insulin không quá 1 giờ và bắt đầu lại
với liều thấp hơn.
 Nếu glucose máu liên tục giảm <100 mg/dL,
thay đổi dịch truyền bằng dung dịch đường
10%

23. Hướng dẫn dùng insulin (tt)
 Một khi bệnh nhân có thể ăn, xem xét chuyển qua insulin tiêm
dưới da:
 Gối đầu insulin tác dụng ngắn tiêm dưới da và tiếp tục duy trì
insulin truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ
 Đối với bệnh nhân có dùng insulin trước đó: quay lại liều trước
đó.
 Đối với bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường: phác độ
insulin nền -insulin phóng tiêm dưới da với liều 0.6 U/kg/ngày.
Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
2005.

24. Điều trị DKA và HHS: Đánh giá
Đánh giá toàn diện ban đầu :
Bao gồm (không hạn chế):
•Bệnh sử và khám
lâm sàng
•Công thức máu
•Glucose máu mao
mạch
•Sinh hóa máu (điện
giải, BUN, Cr;
ceton
•Lấy nước tiểu làm TPTNT,
ceton niệu
•Cấy dịch nghi ngờ (vết
thương, máu, nước tiểu v.v.)
•X-quang ngực ± bụng
•ECG 12 chuyển đạo
Bù dịch đồng thời theo kinh nghiệm bằng NaCl
0.9%, 1000 mL/giờ.
Xem xét bù thể tích dịch nếu có shock giảm thế
tích.
Tiếp tục bù dịch cho đến khi các thông số tình
trạng thể tích dịch và tim mạch phục hồi.

25. Điều trị DKA & HHS: Dịch truyền đường TM
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th
Edition. 2011.
Dịch truyền đường TM
-Dựa trên nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.
-Nếu cao/bình thường, dùng 0.45% NaCl.
-Nếu thấp/bình thường, dùng 0.9% NaCl.
-Tiếp tục dịch truyền đường TM 250-1000
mL/giờ tùy thuộc tình trạng thể tích dịch,
tiền sử bệnh tim mạch, và tình trạng tim
mạch (M, HA).
*Hiệu chỉnh Natri: Natri máu nên được
hiệu chỉnh khi tăng glucose máu. Khi
glucose máu tăng mỗi 100 mg/dL trên giá
trị 100 mg/dL, cộng thêm 1.6 mEq/L cho
nồng độ Natri máu đo được; Đó là nồng
độ Natri máu hiệu chỉnh.

26. Điều trị DKA & HHS: Insulin
Insulin
Tiêm phóng (bolus) insulin thường liều
0.15 U/kg
Truyền insulin đường TM, tốc độ 0.10
U/kg/giờ
Theo dõi glucose máu mỗi giờ – nên
giảm 50-80 mg/dL/giờ.
Nếu glucose máu giảm quá nhanh,
ngưng truyền insuIin.
Nếu glucose máu tăng hoặc giảm quá
chậm, tăng tốc độ truyền insulin 50-
100%.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.

27. Điều trị DKA & HHS: Glucose
Khi glucose máu giảm đến mức 250-
300 mg/dL
Đối với trường hợp DKA, thêm dextron vào dịch
truyền tĩnh mạch và điều chỉnh liều insulin để duy
trì glucose huyết khoảng 200mg/dL cho đến lúc
khoảng trống anion bình thường.
Đối với HHS, tiếp tục dịch truyền tĩnh mạch
nhưng có thể giảm liều insulin cho đến khi áp lực
thẩm thấu máu giảm xuống dưới 310 mOsm/Kg.
Tích cực tìm kiếm yếu tố khởi phát tình trạng mất
bù chuyển hóa.
Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.

28. Điều trị DKA & HHS: Điều chỉnh K+

29. Điều trị DKA & HHS: Điều chỉnh K+
Potassium (K+
) repletion
Đo nồng độ K+
máu. Đo 12 chuyển đạo trên điện tim..
K+
≥ 5.5 mEq/L
↓
Tiếp tục điều trị K+
máu
↓
Điều trị tăng K+
nếu
điện tim thay đổi
↓
Kiểm tra lại K+
máu
trong 2 giờ
K+
< 5.5 mEq/L và đủ lượng nước tiểu ra
↓
Thêm K+
vào dịch truyền tĩnh mạch (dùng
KCI và/hoặc KPhos)
K+
= 4.5 – 5.4: thêm 20 mEq/L dịch truyền
TM
K+
= 3.5 – 4.4: thêm 30 mEq/L dịch truyền
TM
K+
< 3.5 : thêm 40 mEq/L dịch truyền TM
Theo dõi K+ máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định: dự phòng K+ máu hạ nhanh
khi điều trị do pha loãng máu và thoát vào gian bào.
Đảm bảo đủ lượng nước tiểu ra để tránh bổ sung quá nhiefu và tăng K+ máu.
Tiếp tục bổ sung K+ đến khi K+ máu ổn định 4-5 mEq/L.
Nếu hạ K+ trơ, bảo đảm bổ sung magne đồng thời.
Bổ sung K+ có thể cần tiếp tục trong vài ngày, bởi tổng lượng cơ thể mất có
thể đến 500 mEq.

30. Điều trị DKA & HHS: Bù bicarbonate

31. Tóm tắt
 DKA và HHS là những biến chứng nghiêm trọng của
tăng glucose máu cần can thiệp cấp cứu.
 Các chiến lược điều trị bao gồm truyền insulin, bù
dịch, và điện giải.
 Các khuyến cáo sau khi ổn định:
 Giáo dục về đái tháo đường
 Tự theo dõi glucose máu
 Theo dõi ceton niệu
 Xác định các yếu tố thúc đẩy.