Diese Präsentation wurde erfolgreich gemeldet.
Die SlideShare-Präsentation wird heruntergeladen. ×

Hon me toan ceton và TALTT

Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Anzeige
Wird geladen in …3
×

Hier ansehen

1 von 31 Anzeige

Weitere Verwandte Inhalte

Diashows für Sie (20)

Ähnlich wie Hon me toan ceton và TALTT (20)

Anzeige

Aktuellste (20)

Anzeige

Hon me toan ceton và TALTT

  1. 1. HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON (DKA) VÀ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU (HHS) DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DKA: Diabetic ketoacidosis HHS: hyperosmolar hyperglycemic syndrome
  2. 2. MỤC TIÊUMỤC TIÊU  Xác định các yếu tố thúc đẩy đến DKA và HHS  Các bước cần cho chẩn đoán chính xác DKA và HHS  Phác đồ điều trị cấp cứu DKA và HHS  Hiểu các phương pháp ngăn ngừa DKA và HHS tái diễn.
  3. 3. SINH LÝ BỆNH DKA VÀ HHS ADA. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 5th Edition. 2009.
  4. 4. Hướng tiếp cận điều trị chung
  5. 5. Điều hòa quá trình tạo thể ceton và chuyển hóa glucose Rifkin H, Porte D (Eds.). Diabetes mellitus: theory and practice. 4th Edition. Elsevier Science. 1990.
  6. 6. Các yếu tố thúc đẩy  Đi u tr insulin không đ y đề ị ầ ủ  Nhi m trùng (nhi m trùng đ ng ni u trên, viêmễ ễ ườ ệ ph i, nhi m trùng huy t)ổ ễ ế  Nh i máu c tim, tai bi n m ch máu nãoồ ơ ế ạ  Viêm t y c pụ ấ  Thu cố  Nghi n r uệ ượ  Kitabchi
  7. 7. Triệu chứng và dấu hiệu thực thể của DKA & HHS Uống nhiều, tiểu nhiều Mất nước  Nhịp tim nhanh  Hạ áp tư thế  Dấu véo da (+)  Miệng khô Đau bụng Buồn nôn Nôn ói Hơi thở mùi trái cây Acetone Kiểu thở Kussmaul Thay đổi tri giác Từ tỉnh táo hoàn toàn đến ngủ gà Hôn mê Kitabchi AE, et al. Diabetes Care 2001;24:131–153.
  8. 8. Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ DKA or HHS  Ti n s ĐTĐ, li u thu c h glucose máu và cácề ử ề ố ạ tri u ch ngệ ứ  Ti n s bi n ch ng liên quan đ n ĐTĐề ử ế ứ ế  Thu cố  Ti n s b nh và xã h i (bao g m u ng r u)ề ử ệ ộ ồ ố ượ  Nôn ói và kh năng u ng n cả ố ướ Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
  9. 9. Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ DKA or HHS (tt)  glucose máu tăng  Tìm y u t thúc đ y (vd nhi m trùng, b tiêmế ố ẩ ễ ỏ insulin, nh i máu c tim)ồ ơ  Đánh giá tình tr ng d ch và m c đ m t n cạ ị ứ ộ ấ ướ  Đánh giá s hi n di n c a ceton máu và r iự ệ ệ ủ ố lo n toan-ki mạ ề Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
  10. 10. Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS  Công thức máu (BC thường cao; gợi ý có nhiễm trùng)  Glucose huyết thanh  Ceton máu  Tính áp lực thẩm thấu máu và khoảng trống anion  Đo khoảng trống thẩm thấu nếu nghi ngờ bn dùng các độc chất có hoạt tính thẩm thấu Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for Management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
  11. 11. Đánh giá CLS ở bệnh nhân nghi ngờ DKA hoặc HHS (tt)  NT 10 thông s và c y n c ti uố ấ ướ ể  C y máu n u c nấ ế ầ  Ch p X-quang ph i n u nghi ngụ ổ ế ờ  Đo ECG  Đánh giá toan ki mề  A1C
  12. 12. Các giá trị CLS trong DKA
  13. 13. Advice for clinical practice Estimates of the serum sodiumAdvice for clinical practice Estimates of the serum sodium concentration corrected for the presence of hyperglycaemiaconcentration corrected for the presence of hyperglycaemia can be obtained from the following equations [31]:can be obtained from the following equations [31]:  Corrected serum NaCorrected serum Na++ :: = measured (Na= measured (Na ++ ) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) - 100 mg/dl}) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) - 100 mg/dl} 100 mg/dl100 mg/dl Corrected NaCorrected Na++ :: = measured (Na= measured (Na ++ ) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) – 5,5 mmol/l}) + 2,4 x {Glucose (mg/dl) – 5,5 mmol/l} 5,5 mmol/l5,5 mmol/l NaNa++ serum sodium concentration; glucose, serum glucoseserum sodium concentration; glucose, serum glucose concentration.concentration. This translates into adding 2.4 mmol/l to the measured serumThis translates into adding 2.4 mmol/l to the measured serum sodium concentration for every 5.5 mmol/l (100 mg/dl)sodium concentration for every 5.5 mmol/l (100 mg/dl) incremental rise in serum glucose concentration above aincremental rise in serum glucose concentration above a standard serum glucose concentration of 5.5 mmol/l (100standard serum glucose concentration of 5.5 mmol/l (100 mg/dl). Alternatively, the estimated value of the correctedmg/dl). Alternatively, the estimated value of the corrected serum sodium concentration across a range of serum glucoseserum sodium concentration across a range of serum glucose concentrations can be obtained from Table 9.concentrations can be obtained from Table 9.
  14. 14. Các giá trị CLS trong DKA (tt)
  15. 15. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁNTIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
  16. 16. GỢI Ý BÙ DỊCHGỢI Ý BÙ DỊCH Joslin Diabetes Center and Beth Israel Deaconess Medical Center. Guideline for management of uncontrolled glucose in the hospitalized adult. 2013.
  17. 17. Số lượng điện giải mất trung bình trong DKA và HHS Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
  18. 18. Hướng dẫn bù kali  Không bổ sung kali khi nồng độ kali máu >5.5 mEq/L hoặc nếu bệnh nhân vô niệu.  Lưu ý nồng độ kali máu bình thường hoặc cao khi có nhiễm toan có thể che lấp tình trạng mất kali.  Sử dụng KCl nhưng thay bằng KPO4 nếu mất phosphate trầm trọng và bệnh nhân không thể uống phosphate.  Bổ sung kali vào mỗi lít dịch truyền tĩnh mạch trừ khi có chống chỉ định. Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
  19. 19. Hướng dẫn bù kali
  20. 20. Hướng dẫn dùng insulin  Insulin thường 0.15 U/kg tiêm TM (có thể không cần)  Bắt đầu truyền insulin thường 0.1 U/kg/giờ hoặc 5 U/giờ  Tăng tốc độ insulin 1 U/giờ mỗi 1-2 giờ nếu đường giảm <10% so với lần thử trước hoặc tình trạng toan kiềm không cải thiện.
  21. 21. Hướng dẫn dùng insulin (tt)  Giảm tốc độ insulin 1-2 U/giờ (0.05-0.1 U/kg/giờ) khi glucose ≤250 mg/dL và/hoặc lâm sàng cải thiện với glucose máu giảm >75 mg/dL/giờ  Không giảm tốc độ insulin <1 U/giờ Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
  22. 22. Hướng dẫn dùng insulin (tt)  Duy trì glucose máu 140-180 mg/dL (tình trạng tăng glucose máu cải thiện trước tình trạng nhiễm toan)  Nếu glucose máu giảm <80 mg/dL, ngưng truyền insulin không quá 1 giờ và bắt đầu lại với liều thấp hơn.  Nếu glucose máu liên tục giảm <100 mg/dL, thay đổi dịch truyền bằng dung dịch đường 10%
  23. 23. Hướng dẫn dùng insulin (tt)  Một khi bệnh nhân có thể ăn, xem xét chuyển qua insulin tiêm dưới da:  Gối đầu insulin tác dụng ngắn tiêm dưới da và tiếp tục duy trì insulin truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ  Đối với bệnh nhân có dùng insulin trước đó: quay lại liều trước đó.  Đối với bệnh nhân mới chẩn đoán đái tháo đường: phác độ insulin nền -insulin phóng tiêm dưới da với liều 0.6 U/kg/ngày. Kahn R, et al., editors. Joslin’s Diabetes Mellitus.14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005.
  24. 24. Điều trị DKA và HHS: Đánh giá Đánh giá toàn diện ban đầu : Bao gồm (không hạn chế): •Bệnh sử và khám lâm sàng •Công thức máu •Glucose máu mao mạch •Sinh hóa máu (điện giải, BUN, Cr; ceton •Lấy nước tiểu làm TPTNT, ceton niệu •Cấy dịch nghi ngờ (vết thương, máu, nước tiểu v.v.) •X-quang ngực ± bụng •ECG 12 chuyển đạo Bù dịch đồng thời theo kinh nghiệm bằng NaCl 0.9%, 1000 mL/giờ. Xem xét bù thể tích dịch nếu có shock giảm thế tích. Tiếp tục bù dịch cho đến khi các thông số tình trạng thể tích dịch và tim mạch phục hồi.
  25. 25. Điều trị DKA & HHS: Dịch truyền đường TM Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011. Dịch truyền đường TM -Dựa trên nồng độ Natri máu hiệu chỉnh. -Nếu cao/bình thường, dùng 0.45% NaCl. -Nếu thấp/bình thường, dùng 0.9% NaCl. -Tiếp tục dịch truyền đường TM 250-1000 mL/giờ tùy thuộc tình trạng thể tích dịch, tiền sử bệnh tim mạch, và tình trạng tim mạch (M, HA). *Hiệu chỉnh Natri: Natri máu nên được hiệu chỉnh khi tăng glucose máu. Khi glucose máu tăng mỗi 100 mg/dL trên giá trị 100 mg/dL, cộng thêm 1.6 mEq/L cho nồng độ Natri máu đo được; Đó là nồng độ Natri máu hiệu chỉnh.
  26. 26. Điều trị DKA & HHS: Insulin Insulin Tiêm phóng (bolus) insulin thường liều 0.15 U/kg Truyền insulin đường TM, tốc độ 0.10 U/kg/giờ Theo dõi glucose máu mỗi giờ – nên giảm 50-80 mg/dL/giờ. Nếu glucose máu giảm quá nhanh, ngưng truyền insuIin. Nếu glucose máu tăng hoặc giảm quá chậm, tăng tốc độ truyền insulin 50- 100%. Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
  27. 27. Điều trị DKA & HHS: Glucose Khi glucose máu giảm đến mức 250- 300 mg/dL Đối với trường hợp DKA, thêm dextron vào dịch truyền tĩnh mạch và điều chỉnh liều insulin để duy trì glucose huyết khoảng 200mg/dL cho đến lúc khoảng trống anion bình thường. Đối với HHS, tiếp tục dịch truyền tĩnh mạch nhưng có thể giảm liều insulin cho đến khi áp lực thẩm thấu máu giảm xuống dưới 310 mOsm/Kg. Tích cực tìm kiếm yếu tố khởi phát tình trạng mất bù chuyển hóa. Goldman L, et al., editors. Cecil Medicine. 24th Edition. 2011.
  28. 28. Điều trị DKA & HHS: Điều chỉnh K+
  29. 29. Điều trị DKA & HHS: Điều chỉnh K+ Potassium (K+ ) repletion Đo nồng độ K+ máu. Đo 12 chuyển đạo trên điện tim.. K+ ≥ 5.5 mEq/L ↓ Tiếp tục điều trị K+ máu ↓ Điều trị tăng K+ nếu điện tim thay đổi ↓ Kiểm tra lại K+ máu trong 2 giờ K+ < 5.5 mEq/L và đủ lượng nước tiểu ra ↓ Thêm K+ vào dịch truyền tĩnh mạch (dùng KCI và/hoặc KPhos) K+ = 4.5 – 5.4: thêm 20 mEq/L dịch truyền TM K+ = 3.5 – 4.4: thêm 30 mEq/L dịch truyền TM K+ < 3.5 : thêm 40 mEq/L dịch truyền TM Theo dõi K+ máu mỗi 2-4 giờ đến khi ổn định: dự phòng K+ máu hạ nhanh khi điều trị do pha loãng máu và thoát vào gian bào. Đảm bảo đủ lượng nước tiểu ra để tránh bổ sung quá nhiefu và tăng K+ máu. Tiếp tục bổ sung K+ đến khi K+ máu ổn định 4-5 mEq/L. Nếu hạ K+ trơ, bảo đảm bổ sung magne đồng thời. Bổ sung K+ có thể cần tiếp tục trong vài ngày, bởi tổng lượng cơ thể mất có thể đến 500 mEq.
  30. 30. Điều trị DKA & HHS: Bù bicarbonate
  31. 31. Tóm tắt  DKA và HHS là những biến chứng nghiêm trọng của tăng glucose máu cần can thiệp cấp cứu.  Các chiến lược điều trị bao gồm truyền insulin, bù dịch, và điện giải.  Các khuyến cáo sau khi ổn định:  Giáo dục về đái tháo đường  Tự theo dõi glucose máu  Theo dõi ceton niệu  Xác định các yếu tố thúc đẩy.

×