IC netwerk scholingsavond presentatie slab zout 22apr14
1. S(L)AB ZOUT?!?
Water- en zouthuishouding bij
neuro patiënten op de IC
Marcella Müller
22 april 2014
2. Doelen
• Herkennen van patient met verhoogd risico
op stoornis in water-zout regulatie
• Diagnostiek bij verdenking water-zout
stoornis
• Behandeling
• Complicaties van te hoog en te laag natrium
en de correctie hiervan
7. Regulatie water en zoutbalans
• Water resorptie via
antidiuretisch
hormoon (ADH)
• Natrium resorptie
via aldosteron
• Natrium excretie via
natriuretische
peptiden (ANP, BNP
en CNP)
Vochtbalans = intake – excretie water
8. Zout regulatie
Anti Diuretisch Hormoom = ADH = vasopressine
Secretie door hypothalamus-neurohypofyse
permeabiliteit distale tubuli ↑
reabsorptie water ↑
diurese ↓
geconcentreerdere urine en verdunning van
circulerend bloed
27. Hypernatriemie
behandeling
• Overwegingen
– Acuut ontstaan of ernstige symptomen?
– Natrium >155 mmol/l
– Is er hypotensie?
• Beleid
– Eerst hypotensie corrigeren met NaCl 0.9%
– Inschatten watertekort mbv formule
– Bij diabetes insipidus: minrin
28. Complicaties behandeling
hypernatriemie
• Correctie snelheid
– 1-2 mmol/l/uur totdat symptomen weg zijn
– Maximaal 8 mmol/l/24 uur geldt voor
• Dit is limiet en geen streven
• Geldt voor acute en chronische hypernatriemie
– Te snelle correctie: gevaar voor hersenoedeem
31. Casus
• Vrouw 46 jaar
• RvO SAB – WFNS IV
• Opname IC
• Beleid
– Intubatie – beademing
– SAB protocol w.o.
– nimodipine
– Glucose 20% + IIT
32. Casus
Opname Dag 1
natrium 138 133
kalium 3.7 3.9
ureum 4.0 3.5
glucose 12.0 9.0
osmolaliteit 280 267
Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak
van de hyponatriemie?
33. Casus
Opname Dag 1
natrium 138 133
kalium 3.7 3.9
ureum 4.0 3.5
glucose 12.0 9.0
osmolaliteit 280 267
Wat is de meest waarschijnlijke oorzaak
van de hyponatriemie?
Iatrogeen: glucose infusie
Beleid: SV opgehoogd, glucose stop en start NaCl 0,9%
34. Casus
Opname Dag 1 Dag 2 Dag 3
natrium 138 133 128 124
kalium 3.7 3.9 3.6 4.0
ureum 4.0 3.5 4.2 3.1
glucose 12.0 9.0 7.4 6.8
osmolaliteit 280 267 257 248
Is er aanvullende informatie of diagnostiek nodig?
Wat is het probleem?
Wat is het beleid?
35. Casus
Opname Dag 1 Dag 2 Dag 3
natrium 138 133 128 124
kalium 3.7 3.9 3.6 4.0
ureum 4.0 3.5 4.2 3.1
glucose 12.0 9.0 7.4 6.8
Osmolaliteit plasma 280 267 257 248
Diurese 2000 ml 2300 ml 2100 ml 1800 ml
Osmolaliteit urine 400
Natrium urine 54
Wat is het probleem?
36. Casus
Conclusie:
– Hyponatriemie met reëel verlaagde osmolaliteit =
hypotone hyponatriemie = “verdund bloed”
– Teveel osmolen en natrium in urine = “te
geconcentreerde urine”
Te veel ADH = SIADH
38. Hyponatriëmie bij SAB
• 33-59% van SABs heeft Na+ <135 mmol/l
• ~15 % van SABs heeft Na+ <130 mmol/l
• Intracraniële oorzaken:
• Cerebral salt wasting (23-50%)
• SIADH (~35%)
• Hyponatriëmie ~ langere ziekenhuisopname
(16 dgn (+- 1.1) vs 9.6 dgn (+-1.1), p<0.001)
• CSW=SIADH wat betreft mortaliteit en opnameduur
39. Hyponatriemie bij SAB
Pathofysiologie
• Meer afgifte van ANP en BNP
Mogelijk verergerd door:
• Noradrenaline
• Nimodipine
Optreden is voorspeller voor ontstaan van
ischemie
41. SIADH
• In 33% reset naar verlaagde ‘osmostat’ met
normale regulering (Na 125-135)
• Behandeling:
– Oorzaak behandelen
– Vocht beperking (! Niet gewenst bij SABs!)
– IV zout bij ernstige gevallen
– Medicatie bij chronische SIADH
42. Cerebral salt wasting
• Renaal water en zout verlies
• Veronderstelde etiologie:
- natriuretische peptiden / BNP (↑
excretie)
- lagere sympatische activiteit
nier (↓ terugresorptie)
• Kliniek
– Hyponatriemie
– Ondervulde status
• Meestal voorbijgaand
• Behandeling
– vocht en zout suppletie
– Evt fludrocortison
46. Onderscheid CSW en SIADH
Karakteristiek CSW SIADH
Dehydratietekenen + -
Gewicht ↓ ↑ of =
CVD of PCWP ↓ ↑ of =
Serum Osmol ↑ of = ↓
Serum Hematocriet ↑ ↓ of =
Serum Kalium ↑ of = ↓of =
Serum Eiwit (albumine) ↑ ↓ of =
Serum Urinezuur = ↓
Urine Natrium >>30 >30
47. Onderscheid CSW en SIADH
• In de praktijk blijkt onderscheid tussen CSW
en SIADH niet altijd eenvoudig
• SAB patiënten kunnen CSW met Na↓
hebben gelijkend op SIADH
• Echter, vochtbeperking kan bij SAB
patiënten vasospasmen geïnduceerde
ischemie geven
48. Hyponatriemie
behandeling
• Overwegingen
– Is het acuut ontstaan?
– Zijn er symptomen?
– Is het natrium <125 mmol/l
– Sluit pseudohyponatriemie uit
• Doel van behandeling:
– hersenoedeem voorkomen
50. Behandeladvies SAB patiënten
• Ongeacht de vullingstoestand (SIADH of CSW),
initieel behandelen met vocht- en
natriumtoediening en vervolgen van de
natriumconcentratie in het serum.
• Natriumtoediening brengt geen directe schade toe
bij iemand met een niet onderkende SIADH,
terwijl
• Vochtbeperking kan leiden tot progressieve
ondervulling en neurologische verslechtering bij
een niet onderkende CSW.
• Dus: geen vochtbeperking geven!!
54. Uitkomst water en zout stoornissen
• Hyponatriemie – gevaren
– toename oedeem
– Toename encefalopathie
– Uitlokken van insulten
– Toename van morbiditeit
– Toename van mortaliteit
– Mn als correctie te snel of te langzaam gebeurt
55. Doelen
• Iedere patient met intra craniele aandoening
heeft verhoogd risico op stoornis in
waterzout huishouding door onderliggende
aandoening en/of behandeling.
• Diagnostiek: serum natrium en osmol, urine
natrium en osmol. In combinatie met
vochtbalans zo vrijwel alle diagnoses te
stellen.
56. Doelen
• Behandeling
– Langzaam corrigeren, tenzij ernstige symptomen
– Controleren wat je doet
– Geen vocht restrictie, ook niet bij SIADH
• Complicaties van te hoog en te laag natrium
en de correctie hiervan
– Hyponatriemie -> te snelle correctie ->
demeyelinisatie
– Hypernatriemie -> te snelle correctie ->
hersenoedeem