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Caso de estudio unidad 3 capitulo 7

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Caso de estudio unidad 3 capitulo 7

  1. 1. www.aidalliance.orgUna asociación exitosa – estudio de caso de contratoentre el Ministerio de Salud y Khana para eldesembolso de fondos del Banco Mundial para eltrabajo en VIH/SIDA en Camboya David Wilkinson Informe preparado por The International HIV/AIDS Alliance Marzo de 2005
  2. 2. Siglas y abreviaturasAlianza The International HIV/AIDS Alliance/Alianza Internacional contra el VIH/SIDAOBC Organización de base comunitariaOSC Organización de la sociedad civilFGSTM Fondo global para la lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malariaKhana ONG Alianza Khmer para la lucha contra el VIH/SIDAPMV Programa multinacional para la lucha contra el VIH/SIDAMEF Ministerio de Economía y FinanzasMS Ministerio de SaludCNVSDE Centro nacional para el tratamiento del VIH/SIDA, las enfermedades dermatológicas y las de transmisión sexualONG Organización no-gubernamentalDO Distrito operativoUCP Unidad de coordinación de proyectoDSP Departamento de salud provincialPVVIH/SID Personas viviendo con VIH/SIDAAAT Apoyo técnicoTDR Términos de referenciaBM Banco Mundial
  3. 3. Índice1. Resumen ejecutivo ........................................................................................12. Necesidad y propósito del estudio de caso ................................................33. Antecedentes y contexto para adoptar el mecanismo de desembolso ....4 3.1 La situación de la sociedad civil en Camboya.......................................54. Negociación del contrato ..............................................................................6 4.1 Esferas de control ....................................................................................7 4.2 Regulaciones del Banco Mundial ...........................................................85. Los contratos .................................................................................................86. Naturaleza y cantidad del desembolso ........................................................97. Fortalezas y debilidades del modelo..........................................................108. Lecciones aprendidas .................................................................................13Referencias .......................................................................................................15
  4. 4. 1. Resumen ejecutivoEn 1998, el Ministerio de Salud de Camboya tenía problemas con el desembolsode los fondos del Banco Mundial destinados a las ONG/OBC locales, por lo queen 1999 se puso en contacto con Khana para la administración del proceso dedesembolso. Teniendo en cuenta la escasez de iniciativas exitosas dedesembolsos entre los gobiernos y las ONG/OBC, la Alianza comisionó unestudio de caso de este mecanismo, con el propósito de lograr que los fondosdel Banco Mundial sean más accesibles a las organizaciones de la sociedadcivil.El presente estudio de caso describe los antecedentes y el contexto que llevarona adoptar el mecanismo de desembolso, explica la selección de la agencia querealizaría el desembolso y el proceso de la negociación del contrato, detalla lanaturaleza y cantidad del desembolso, e identifica las fortalezas, las debilidadesy las lecciones que se aprendieron a partir de este modelo.Las principales fortalezas asociadas a este modelo son que: • mejoró la eficiencia de la implementación del proyecto, mediante la contratación de una conocida y competente ONG nacional para la administración de las subvenciones; • identificó la necesidad de apoyo técnico1al inicio, y realizó una previsión al respecto en el contrato; • ayudó a incrementar la capacidad de varias ONG locales; • ayudó a fortalecer la capacidad de Khana para administrar y brindar apoyo técnico a una creciente red de ONG locales; • mejoró el entendimiento y la cooperación entre el Ministerio de salud y Khana, y por ende, entre las ONG locales apoyadas por la iniciativa de las subvenciones; • contribuyó al creciente reconocimiento dentro del CNVSDE, de que su función principal, en el ámbito de la oficina central, radica en la administración del programa más que en la implementación del mismo; • contribuyó a apoyar la gestión de otros fondos del Banco Mundial para los programas de Khana; • ha sido citado por el Banco Mundial como un ejemplo de práctica recomendable.Sin embargo, el estudio de caso reveló algunas debilidades del enfoque: • las ONG locales asociadas tenían contactos mínimos con las actividades provinciales; • existía muy poca coordinación formal con el CNVSDE2;1 El apoyo técnico se define aquí como el proceso de fortalecimiento de la capacidad nacionalpara responder efectivamente en la lucha contra el VIH/SIDA2 El CNVSDE (Centro Nnacional para el Tratamiento del VIH/SIDA, las EnfermedadesDermatológicas y las de Transmisión Sexual, es la unidad técnica del Ministerio de Salud quetiene una responsabilidad especial por los programas para el combate al VIH/SIDA 1
  5. 5. • el contrato no tenía ningún requisito de evaluación; • a pesar de que la iniciativa demandaba un apoyo técnico significativo de parte de la Alianza, no se realizó ninguna provisión presupuestaria para el mismo; • la Alianza fue comprometida a brindar apoyo financiero adicional, de modo que Khana pudiera ofrecer un completo paquete de apoyo técnico a las sub-cesionarias de la ONG.El estudio de caso identificó una serie de lecciones aprendidas: • Especificar si el contrato se basa en el aporte / proceso o en los resultados. Un principio fundamental de la contratación es que el cliente no puede especificar al mismo tiempo los aportes / procesos y los resultados. • Especificar en el contrato un conjunto limitado de objetivos e indicadores claros Esto facilita el monitoreo, mejora la implementación del proyecto y brinda una base para la evaluación posterior. • Identificar dónde se necesita el apoyo técnico externo e incluirlo en el presupuesto Los costos del apoyo técnico en Camboya por lo general se ubican entre el 20 y el 30% del presupuesto total, dependiendo de que el apoyo sea local o externo. • La flexibilidad es importante Al tomar decisiones contractuales acerca de los procedimientos de gestión, existe la necesidad de equilibrar la estricta aplicación de las regulaciones, contra la ineficiencia de aplicarlas al pie de la letra • Mantenga al gobierno involucrado e informado Las reuniones regulares para la difusión y revisión resultan necesarias para mantener involucrado e informado al Ministerio de Salud acerca del progreso del proyecto, y para mantener una asociación saludable. 2
  6. 6. 2. Necesidad y propósito del estudio de casoActualmente, existe una mayor financiación para la lucha contra el VIH/SIDA enel ámbito nacional, disponible para las organizaciones de la sociedad civil (OSC)-incluyendo a las ONG locales y a las organizaciones de base comunitaria(OBC)-, a través del Banco Mundial y del FGSTM. Las subvenciones y lospréstamos del Banco Mundial para la lucha contra el VIH son administrados enparticular por los ministerios de salud de cada país y se financian a través deuna Unidad de Coordinación de Programa (UCP). No obstante, en el programade desembolsos del Banco Mundial destinados a las organizaciones de lasociedad civil para la lucha contra el VIH, existen pocos ejemplos de modelosexitosos documentados y evaluados Las asociaciones entre el gobierno y lasOSC no se concretan fácilmente ya que los gobiernos pueden no ser capaces deestablecer las relaciones necesarias para desembolsar los fondos a grupos depoblaciones diversas, que resultan significativos para la dinámica de laepidemia. Además, los gobiernos pueden no tener la capacidad administrativapara manejar el desembolso de pequeñas cantidades de fondos a una ampliagama de OSC con diferentes capacidades organizativas.En 1998, el Ministerio de Salud de Camboya experimentaba dificultades paradesembolsar los fondos del Banco Mundial destinados a las ONG/OBC locales.El Banco Mundial sugirió al Ministerio de Salud que identificara a unintermediario que pudiera subcontratarse por parte del Ministerio, con elpropósito de desembolsar los fondos. En 1999, el Ministerio de Salud negoció talcontrato con Khana3, una ONG nacional cuya misión es la de identificar y apoyara las ONG/OBC camboyanas en la prevención y en las actividades de atencióndel VIH/SIDA. Asi mismo, se acordó un contrato más pequeño para la provisiónde apoyo técnico, de modo que Khana pudiera asistir a las ONG/OBC sub-cesionarias a implementar efectivamente los proyectos financiados a través deesta iniciativa.Teniendo en cuenta la escasez de iniciativas exitosas de desembolsos entre losgobiernos y las ONG/OBC, la Alianza comisionó un estudio de caso de estemecanismo, con el propósito de lograr que los fondos del Banco Mundial seanmás accesibles a las organizaciones de la sociedad civil. En el contexto de uninterés global creciente en las asociaciones sanitarias público-privadas, seanticipa que este estudio de caso será utilizado globalmente por la Secretaría dela Alianza para influenciar a los encargados de formular políticas, y en el ámbitonacional, por otras Organizaciones de enlace y organizaciones intermediarias /ONG de apoyo.El estudio de caso fue realizado en septiembre de 2004 por parte de unconsultor independiente, establecido en Camboya. Se realizaron entrevistas aprofundidad con informantes clave del Ministerio de Salud, del Banco Mundial,3 Khana, la ONG Alianza Khmer para la lucha contra el VIH/SIDA, es una ONG nacional quesirve como una organización de enlace para la International HIV/AIDS Alliance. 3
  7. 7. de la Alianza, de Khana y de las ONG/OBC que, a través de Khana, fueronreceptoras del financiamiento.El estudio de caso: • Resume los antecedentes y el contexto que llevaron a adoptar el mecanismo de desembolso • Explica la selección de la agencia de desembolso y el proceso de la negociación del contrato • Detalla la naturaleza y la cantidad del desembolso • Identifica las fortalezas, las debilidades y las lecciones aprendidas a partir de este modelo3. Antecedentes y contexto para adoptar el mecanismo de desembolsoEn 1997, el Banco Mundial acordó un préstamo para el gobierno de Camboya, aser aplicado en un proyecto relacionado con el VIH/SIDA. Un sub-componentedel diseño del proyecto involucraba el desembolso, por parte del Ministerio deSalud (MS) de $700,000 a través de pequeñas subvenciones a las ONG/OBClocales para la realización de actividades de prevención y atención delVIH/SIDA. Este componente representaba una parte sustancial del proyecto y elBM consideraba que, de resultar exitoso, sería un modelo para la colaboraciónentre el gobierno y las ONG en los programas relacionados con el VIH/SIDA queutilizan fondos del BM.En los intentos iniciales del equipo de proyecto del Ministerio de Salud paraimplementar este componente, resultó claro que la administración de laspequeñas subvenciones a las ONG ejercería una presión significativa sobre losrecursos técnicos del CNVSDE4 y los recursos administrativos de la Unidad decoordinación de proyecto (UCP). A través de discusiones internas y con losparticipantes, el equipo de proyecto del Ministerio de Salud identificó un conjuntode tareas que serían necesarias para implementar en este componente de formaexitosa. Las mismas incluyeron la identificación de potenciales ONG/OBClocales, la evaluación de la capacidad de una cantidad de estas ONG locales, laevaluación de la viabilidad y el potencial de las propuestas de las ONG, laselección de las propuestas apropiadas, la administración de una serie depequeños desembolsos, el monitoreo y la evaluación del desempeño de lasONG, y la conciliación de una cantidad de programas y formatos de reportesfinancieros. El equipo del MS reconoció que no tenía ni el tiempo ni los recursostécnicos para realizar estas tareas efectivamente5.4 El Centro Nacional para el Tratamiento del VIH/SIDA, las enfermedades dermatológicas y lasde transmisión sexual (CNVSDE) es la unidad técnica del Ministerio de Salud que tiene unaresponsabilidad especial por los programas para el combate al VIH/SIDA5 Godwin P, 2003 4
  8. 8. A sugerencia del Asesor en VIH/SIDA asignado al proyecto del BM, el equipo delproyecto del Ministerio de Salud se aproximó a Khana (la ONG Alianza Khmerpara la lucha contra el VIH/SIDA), una ONG nacional que sirve comoorganización de enlace de la International HIV/AIDS Alliance. Khana fueseleccionada debido a que su misión era la de identificar y apoyar a lasONG/OBC camboyanas en las actividades de prevención y atención delVIH/SIDA, y a que ya se encontraba administrando subvenciones por un valorcercano a los $200,000, destinadas a 18 ONG locales en 11 provincias deCamboya. Khana fue por lo tanto percibida como muy bien preparada paraasociarse con el Ministerio de Salud en la implementación de la iniciativa del BM.La International VIH/AIDS Alliance estaba brindando un sustancial apoyo técnicoy financiero a Khana, y acordó garantizar la capacidad de Khana paraadministrar las subvenciones adicionales al amparo de la iniciativa del BM,utilizando su propio apoyo técnico y sus propias fuentes de financiación. Estagarantía por parte de la Alianza fue un factor importante en la decisión deotorgar el contrato a Khana.A pesar de que el Ministerio de Salud discutió acerca de asociar a otraspotenciales ONG, hubo un fuerte acuerdo entre los principales tomadores dedecisiones del Ministerio, en el sentido de que Khana (con el apoyo técnico de laAlianza) estaba mejor ubicada para administrar el desembolso de los fondos.3.1.. La situación o el escenario de la sociedad civil en CamboyaUna cuestión que preocupó a Khana, fue el grado en el que un contrato con elgobierno comprometería a su capacidad (y a la de sus asociados del ámbito dela sociedad civil), si fuera necesaria, para cuestionar al gobierno. Para brindarcontexto a este estudio de caso, esta sección repasa brevemente el escenariode la sociedad civil en Camboya.La historia reciente de Camboya, con su violento conflicto civil y político, estuvoacompañada de un grave deterioro en el ámbito de la salud, la educación, lareligión, la cultura, la ética y la ley. A pesar de que el régimen del Khmer Rougefue derrocado en 1979, las primeras elecciones democráticas, bajo unaadministración de la ONU, no tuvieron lugar sino hasta 1993. Las eleccionesposteriores han significado para el país un retorno a una relativa estabilidad, apesar de que la más reciente de ellas, en julio de 2003, no resultó en laformación de un nuevo gobierno sino hasta 12 meses más tarde.A pesar de que la libertad de expresión y asociación están incluidas en laConstitución, los sistemas ejecutivos, legislativos y judiciales son aúnvulnerables a la presión financiera y política y en consecuencia, el cumplimientode la ley se ve debilitado. Los ciudadanos comunes tienen pocos recursos en elsistema judicial, y los derechos garantizados por la Constitución resultanneutralizados por el temor que originan los personajes poderosos6.6 Mansfield & MacLeod, 2002 5
  9. 9. La sociedad civil de Camboya puede describirse como naciente y frágil, eidentificar representantes legítimos de la sociedad civil que tengan la voluntad dearticular sus inquietudes, es todo un desafío. A pesar de que existe unacreciente conciencia de los derechos civiles y del gobierno, de que hay unacantidad significativa de ONGs y organizaciones comunitarias trabajando enesas áreas, estas todavía son conducidas por sus donantes, o apoyadas pororganizaciones internacionales.Por lo general, se entiende que la sociedad civil abarca a todas lasorganizaciones, asociaciones e interacciones que existen fuera del ámbitogubernamental. La principal manifestación de la sociedad civil en Camboya seha dado a través de las Organizaciones no-gubernamentales (ONG).A lo largo de la última década, la relación entre las ONG enfocadas en la salud yel Ministerio de Salud, ha evolucionado en una dirección positiva, y es justoreconocer que las ONG que trabajan en el sector de la salud, por lo generaldisfrutan de sólidas relaciones con el gobierno, en comparación con otrossectores. Sin embargo, en 1998 todavía existía un grado de sospecha y una faltade confianza entre el Ministerio de Salud y las ONG, lo cual impedía la formaciónde asociaciones coherentes.4. Negociación del contratoEn septiembre de 1998, el Ministerio de Salud comenzó el proceso denegociación del contrato con Khana. En teoría, el contrato propuesto parecíasencillo, y consistía de 4 elementos claves:Khana, en colaboración con, y ‘bajo la dirección general’7 del Ministerio deSalud, administraría el sub-componente de las subvenciones a las ONGs,mediante un contrato con el Ministerio de Salud. • Toda la financiación para el sub-componente de subvención a las ONG sería puesta a disposición de Khana, quien cobraría un 5% por concepto de gastos de administración y un 10% por concepto de servicios de apoyo técnico; y utilizaría el resto para las subvenciones a las ONG locales. • La International HIV/AIDS Alliance garantizaría la capacidad de Khana para administrar estos fondos eficazmente, si fuera necesario con su propio apoyo técnico financiado con sus propios recursos. • El desembolso de la UCP del Ministerio de Salud se haría directamente a Khana, en forma periódica. Khana administraría y rendiría cuentas por los fondos periódicamente, a través de informes técnicos, administrativos y financieros.7 A pesar de que esta frase aparecía en el contrato final entre Khana y el Ministerio de Salud, nose especificó su significado. 6
  10. 10. Los principales participantes estaban de acuerdo en que los beneficios de esteacuerdo podrían resultar sustanciales: el Ministerio de Salud sería aliviado deuna carga técnica y administrativa, a la vez que mantendría una supervisiónadministrativa, el Banco Mundial tendría la seguridad de que los fondos paraeste sub-componente serían desembolsados correctamente, y Khana recibiríafondos adicionales para ampliar sus programas existentes de tareas de provisiónde recursos y aumento de la capacidad de más ONG locales, para hacer frente ala epidemia de VIH.Aunque el arreglo parecía estar claro y ser mutuamente beneficioso, el procesode negociación del contrato entre Khana y el Ministerio de Salud fue prolongadoy difícil, insumiendo casi un año. El contrato fue sometido a varias revisiones,cada una de las cuales tuvo que ser aprobada por el Banco Mundial. Lasdificultades estaban en el hecho de que había una variedad de inquietudes quetenían que ser tratadas, y tensiones que necesitaban ser equilibradas. Lasmismas se exploran más adelante en el documento.4.1 Esferas de controlLas mayores inquietudes de Khana (y de la Alianza) consistían en mantener laautonomía en la selección de las ONG locales y de sus programas de trabajo, yen asegurar un flujo de fondos adecuado para otorgar recursos a estosprogramas. Khana sentía que la autonomía era importante para poder preservarla confianza de sus sub-cesionarias de la sociedad civil. En particular, Khanaestaba preocupada de que el contrato excluyera la capacidad de la sociedadcivil (incluyendo a la propia Khana) para cuestionar al gobierno, si fueranecesario.La principal preocupación del Ministerio de Salud era la responsabilidad, ante elBanco Mundial, ante el Ministerio de Economía y Finanzas y ante sus usuarios –en especial las personas portadoras del VIH-, pero también ante loscontribuyentes camboyanos, por dineros que ha pedido prestados al BancoMundial. La UCP estaba preocupada porque los fondos fueran distribuidos yrendidos adecuadamente, y porque su gestión siguiera los lineamientos delMinisterio de Salud (y posiblemente los del Banco Mundial). La unidad técnica,el CNVSDE, planteó su mayor participación en la selección de las ONGs susprogramas de trabajoy en su monitoreo8.Finalmente, se alcanzó un acuerdo mediante el cual Khana mantendría laautonomía sobre la administración de las ONG, siguiendo un programa detrabajo acordado entre KHANA y el CNVSDE que incluyó la cláusula de que laspropuestas de los subvencionados deben estar de acuerdo con los planes detrabajo provinciales. KhanaKHANA (visualmente aparece mejor escribir KHANAcon mayúsculas a lo largo de todo el documento aunque no sea una sigla) y elCNVSDE acordaron en forma conjunta una serie de criterios para la selección delos subvencionados de las ONG, especificando que los mismos deben ser8 Godwin P, 2003 7
  11. 11. “identificados y seleccionados” de un modo justo e imparcial, evitando elconflicto de intereses-, y basando las decisiones en los criterios delineados enlos planes de trabajo para cada período de implementación”.9.Las inquietudes del Ministerio de Salud acerca de la responsabilidad financierafueron disipadas a través de un conjunto de acuerdos que especificaronlimitaciones y techos en las categorías presupuestales para las propuestas desubvención. Además, la continuidad en el desembolso de los fondos por partedel Ministerio de Salud, dependería de la recepción de informes financieros y deimplementación satisfactorios, elaborados por la Khana.4.2 Regulaciones del Banco MundialLa otra serie importante de tensiones estuvo relacionada con el hecho de que elacuerdo propuesto cumpliría con los requisitos y condiciones establecidas por elBanco Mundial, y si sería lo suficientemente flexible como para facilitar laimplementación por parte de Khana y de sus ONG sub-cesionarias. En tantoque el Asesor de gestión del Banco Mundial estaba satisfecho con losprocedimientos de desembolso, gestión y elaboración de informes, hay indiciosde que el Banco Mundial estaba muy complacido en su interpretación de lascondiciones del contrato, en gran parte debido a la buena disposición de partede todos para asegurar una puntual y exitosa implementación de los contratos.Al tratar de equilibrar la aplicación estricta de las reglas, con la ineficiencia deaplicarlas al pie de la letra, es evidente que el Banco Mundial vio los beneficiosde volcarse del lado de la flexibilidad, particularmente en cuestiones menores dela gestión.5. Los contratosEn agosto de 1999, se firmaron dos contratos simples de pago único entreKhana y la UCP del Ministerio de Salud. Estos contratos fueron para Khana losprimeros que no se canalizaron a través de la Alianza. El primer contrato (querepresentaba el 85% del importe total disponible dentro del sub-componente delas ONG), era un Acuerdo de subvención para ONGs a 3 años, en el cual secontrataba a Khana para: • Seleccionar proyectos para subvenciones, sobre la base de los criterios acordados por Khana en consulta con el Comité asesor de las ONG. • Preparar acuerdos de subvención, incluyendo propuestas detalladas, planes de trabajo y presupuestos, para la aprobación por parte del Consejo de Khana, en consulta con el Comité asesor de las ONG • Desembolsar y rendir cuentas de las subvenciones a ONGs sub- cesionarias, en forma trimestral.9 Artículo 1.1 de los términos de referencia del contrato entre Khana y el MS. 8
  12. 12. El desembolso continuado del Ministerio de Salud estaba supeditado a queKhana brindara a la UCP la documentación adecuada para apoyar el procesoarriba descrito, junto con los posteriores reportes financieros y de programa paracada una de las ONG sub-cesionarias.El segundo contrato (que representaba el 15% del importe total disponible dentrodel sub-componente de la ONG), era un acuerdo de apoyo técnico por 3 años,por el que se contrataba a Khana para: • Brindar apoyo administrativo-financiero y monitorear los gastos de las ONGs sub-cesionarias. • Brindar apoyo técnico a las ONG sub-cesionarias, para realizar evaluaciones locales de VIH/SIDA/ETS. • Brindar apoyo técnico a las ONG sub-cesionarias para diseñar intervenciones apropiadas y sensibles respecto al VIH/SIDA/ETS. • Ayudar a las ONG sub-cesionarias a preparar propuestas, planes de trabajo y presupuestos. • Brindar apoyo técnico continuo para la implementación de proyectos de las ONG sub-cesionarias, a través de talleres de trabajo y visitas de campo. • Monitorear las actividades del programa a través de las visitas de campo y la revisión de reportes.En aquel momento, la capacidad local de administración e implementación delas ONG/OBCs locales era (y hasta cierto punto sigue siendo) débil y Khanahabía identificado la necesidad de brindar apoyo técnico en esas áreas.Khana se comprometió a administrar y rendir cuentas de los fondos con reportesfinancieros y de programa, en formatos basados en aquellos que la propiaKhana utilizó para informar a la Alianza. La continuidad del desembolso delMinisterio de Salud estaba supeditada a la recepción por parte de la UCP deresúmenes de informes financieros y técnicos emitidos por el apoyo técnico deKhana de acuerdo al contrato, junto con las copias de los reportes de la auditoriaexterna de Khana.A causa de la naturaleza innovadora de estos contratos, existían algunostemores de que la gestión del permiso de parte del Ministerio de Economía yFinanzas (MEF) pudiera resultar difícil, pero llegado el caso, el MEF firmó elacuerdo sin objeciones.6. Naturaleza y cantidad del desembolso 9
  13. 13. El pago del Ministerio de Salud a Khana por concepto del contrato de apoyotécnico fue por un importe total de US$ 87.023, desembolsados del siguientemodo: US$ 19.338 a la recepción del contrato firmado por el Ministerio de Salud,seguido de 5 pagos de US$13.537 entregados en intervalos deaproximadamente 6 meses, tras la recepción conforme de los reportes. En total,Khana gastó US$ 94.616 en apoyo técnico y administrativo. Khana solicitóyrecibió, autorización del Ministerio de Salud para usar una pequeña porción delas subvenciones a las ONGs, con el propósito de cubrir el déficit. El contrato deApoyo técnico representó aproximadamente el 15% del importe total disponiblede acuerdo al sub-proyecto componente de las ONG. Sin embargo y tal comose describe, en la Sección 7, el costo real del apoyo técnico suministrado a lascesionarias de Khana fue significativamente mayor que éste, siendo la diferenciacompensada con fondos de la Alianza.El contrato de las subvenciones a las ONG fue por un importe total de US$550.000, pagados del siguiente modo: US$ 75.000 a la recepción del contratofirmado por el Ministerio de Salud, seguidos de US$ 75.000 unos 4 meses mástarde, dos partes de US$ 97.000 y dos de US$ 103.000, pagados a intervalos deaproximadamente 6 meses, tras el recibo conforme de documentación einformes.Al final del contrato, en junio de 2002, Khana había desembolsado subvencionespor un total de US$ 541.328 distribuidas en 68 subvenciones a 39 ONGs localesasociadas. Estas trabajaron en 13 provincias y 2 municipalidades, en una seriede actividades de prevención, atención, apoyo, y cuidado domiciliario, dirigidasa jóvenes, PVVIH/SIDA, mujeres, huérfanos, militares, policía, trabajadorassexuales y comunidades locales. La mayor proporción (33%) de lassubvenciones, representando el 46% del gasto, fue para las actividades deatención domiciliaria o de atención y apoyo para las familias de PVVIH/SIDA 10.La mayor parte de este gasto se dedicó a apoyar a las ONGs locales asociadas,en la expansión post-piloto de la atención domiciliaria en Phnom Penh y en elsector rural de la provincia de Battambang11. La cantidad de ONGs localesasociadas a Khana, aumentó de 15 en 1999, a más de 40 en 2002.7. Fortalezas y debilidades del modeloExisten una serie de fortalezas asociadas con el modelo de desembolso arribadescrito:El acceso a destrezas y capacidad técnica que no estaban disponibles en el MS,mediante la contratación de la administración de las subvenciones a una10 DEO, Banco Mundial, 200411 Wilkinson D et al. 2000 10
  14. 14. conocida y competente ONG nacional, mejoró claramente la eficiencia en laimplementación de este componente del proyecto. Trasladar los costos de implementación administrativa fuera del CNVSDE,permitió concentrarse en cuestiones de políticas y estrategias. Este enfoque setransformó luego en el principal modelo de aplicación de la estrategia paratodo el proyecto y contribuyó al reconocimiento creciente dentro del CNVSDE,de que su papel principal –en el ámbito de la oficina central- se encuentra en lagerencia del programa más que en la implementación del mismo12.Este enfoque ayudó a mejorar la capacidad de una cantidad significativa deONG locales para identificar e implementar intervenciones sobre el VIH/SIDA ensus ámbitos . Estas intervenciones fueron particularmente exitosas para iniciarla administración del cuidado de los pacientes con SIDA y la refinación yextensión de un modelo de atención domiciliaria para las personas que vivencon VIH/SIDA. Los contratos también colaboraron para fortalecer la capacidadde Khana para administrar y brindar apoyo técnico a una creciente red deONGs locales..El enfoque también resultó exitoso para promover mejoras en elentendimiento y la cooperación entre el Ministerio de Salud y Khana, y porende, también con las ONG locales apoyadas por la iniciativa de lassubvenciones. Una de estas ONG, “WOMEN” fue posteriormente contratada porel Departamento de Salud Provincial de Prey Veng para iniciar actividades deayuda social, atención domiciliaria y prevención. Voceros clave de Khana,sostuvieron que el éxito de la iniciativa fue decisivo para levantar el perfil deKhana dentro del MS, y en particular frente al CNVSDE. Un resultado noplaneado fue que posteriormenteKhana quedó identificada ante el Ministeriode Salud como un socio clave para el desarrollo de propuestas tendientes aobtener fondos del FGSTM exitosamente.El éxito del modelo también ayudó a asegurar ulteriores fondos del BancoMundial, suministrados a través del Fondo japonés para el desarrollo social(FJDS), por un importe aproximado de US$ 412.000, los cuales fueron puestosdirectamente a disposición de Khana entre mayo de 2001 y de 2003.El entonces Representante del Banco Mundial en Camboya enfatizó su totalapoyo al modelo, describiéndolo como un ejemplo de práctica recomendable,e indicó que se trata de un acuerdo que ha12 C V Mean et al. 2000 11
  15. 15. ...intentado reproducir en otros países incluyendo Nigeria. Además, en elReporte final del proyecto destaca que “en el caso de la administración deactividades de pequeñas ONGs dedicadas a la atención domiciliaria depacientes con SIDA, por parte de KHANA, quedó claramente demostrada laeficiencia en el uso de un sistema de subvenciones para financiar actividades,mediante la contratación de participantes entendidos y competentes que estánen mejor capacidad para administrar este tipo de actividades”. Sin embargo, se han identificado una serie de debilidades en el acuerdo:Mientras que las actividades de las ONG apoyadas por Khana desarrollaron lacapacidad de implementación local, con excepción del componente de atencióndomiciliaria, las ONG locales asociadas tuvieron contactos mínimos con lasactividades provinciales. Sin embargo, era evidente que, en aquel momento,las autoridades de salud provinciales por lo general no tenían la capacidad paraaprovechar al máximo las asociaciones público-privadas.La iniciativa demandó un significativo apoyo técnico de parte de la Alianzapara permitir que Khana ampliara sus programas de trabajo y expandiera sussistemas administrativos y de reportes. En realidad, la provisión de este apoyotécnico fue uno de los criterios destacados por el MS al seleccionar a Khanacomo la agencia administradora de la subvención, y fue una de lascondicionantes del acuerdo entre el MS y Khana.Aunque esto era un condicionante del acuerdo, no se hizo ninguna provisiónpresupuestaria para el apoyo técnico de la Alianza en ninguno de loscontratos entre Khana y el MS. A pesar de que este apoyo técnico fue provistocomo parte de un acuerdo en curso entre la Alianza y Khana, fue financiadoenteramente por la Alianza, utilizando fondos de otros donantes. Además, laAlianza fue comprometida a brindar apoyo financiero adicional, de modoque Khana pudiera ofrecer un completo paquete de apoyo técnico a lassub-cesionarias, aunque esto no había sido acordado previamente, ni siquierade modo informal. El personal técnico de la Alianza estima que el 15% provistopara el apoyo técnico a través de los contratos representó solamente alrededorde un tercio de los costos reales de los talleres de trabajo y visitas que loscesionarios recibieron de parte del personal de Khana. La Alianza tuvo queprocurar dinero de otros donantes para suplementar el apoyo técnico a las ONGsub-cesionarias, que de otro modo habrían estado mal equipadas paraimplementar los proyectos al amparo del acuerdo con el Banco Mundial.El contrato no tenía un requisito de evaluación, tanto de las actividades delas ONGs financiadas por el proyecto a través de Khana, como de la propiaKhana. Sin embargo, una evaluación de la experiencia piloto de atencióndomiciliaria, financiada por la USAID y realizada en 2000, reveló que elprograma estaba teniendo un impacto significativo en la mejora de la calidad de 12
  16. 16. vida de las PVVIH/SIDA y en la de sus familias, aumentando el conocimientosobre el VIH/SIDA, reduciendo el estigma y ayudando a otorgar poderes aalgunos de los miembros más pobres y carenciados de la comunidad.13. Laevaluación también notó que la experiencia piloto había fortalecidosignificativamente las asociaciones público-privadas en los ámbitos centrales,distritales y de centros de salud.Los contratos fueron entre Khana y la UCP del Ministerio de Salud, y a pesar deque se preveía que el CNVSDE brindaría supervisión técnica, esto no fueespecificado en el contrato, ni se realizó alguna provisión presupuestaria paraello. En consecuencia, hubo muy poca coordinación formal con el CNVSDE.El papel poco claro del CNVSDE, y las cuestiones que rodearon la selección delas ONGs y la implementación del programa, colaboraron poco para aliviar lastensiones relacionadas con el control de los procesos.8. Lecciones aprendidasEspecificar si el contrato se basa en el aporte / proceso o en losresultados.La tensión relacionada a las esferas de control de los procesos, descritos arribay en la sección 4.1, destaca un principio fundamental de la contratación. Asaber, un contrato (o un componente del mismo) debe basarse en un proceso /aporte o en los resultados, pero no en ambos. Un contrato basado en losresultados significa que el cliente especifica los resultados que deberánalcanzarse, mientras que las decisiones acerca de los aportes y procesosquedan en manos de la agencia contratada (dentro de los límites legales y depolítica). Un contrato basado en el aporte / proceso especifica un conjunto deaportes y procesos diseñados para trabajar con miras a alcanzar resultadosesperados, pero la agencia contratada no soporta el riesgo, en caso de que esosresultados no se alcancen.Dicho de un modo más simple: El principio es que el cliente no puede especificaral mismo tiempo los aportes / procesos y los resultados. En 1998, la operación yel pensamiento del Ministerio de Salud estaban basados enteramente en losaportes / procesos y por lo tanto no resultaba fácil que una ONG tuvieraautonomía sobre los mismos. Khana planteó en forma decidida (y exitosa) pararetener el control sobre los aportes y procesos, y para lograr un acuerdo queestuviera basado principalmente en los resultados, aunque irónicamente, los“resultados” especificados en el contrato final fueron en gran parte relacionadosa cuestiones de elaboración de reportes y procesos, y se redactaron como“obligaciones”. Esto conduce a la segunda lección clave que se aprendió.Especificar en el contrato un conjunto limitado de objetivos e indicadoresclaros13 Wilkinson D et al. 2000 13
  17. 17. Aunque el contrato, tal como se lo negoció estaba basado principalmente en losresultados, no se especificaron objetivos o indicadores de implementación y nose suministró información de base. La ausencia de información de base y deindicadores de resultados tuvo implicaciones serias en el monitoreo y laevaluación, tal como se anotó en la sección limitaciones de la evaluaciónfinanciada por la USAID antes descrita14.Los participantes claves entrevistados durante este estudio de caso, están deacuerdo en que el contrato habría mejorado significativamente si se hubieraincluido un pequeño pero concreto conjunto de objetivos e indicadores. Unosobjetivos e indicadores claros, facilitan el monitoreo, mejoran la implementacióndel proyecto y brindan una base para la evaluación posterior.Los contratos necesitan reflejar la situación reinante en el país (no losprogramas)Como se describió anteriormente, era evidente que en 1998, las autoridades desalud provinciales no tenían la capacidad para establecer o explotarasociaciones público-privadas. En los últimos 3-4 años, principalmente comoresultado de iniciativas de reforma en el sector de la salud, la capacidad deadministración sanitaria a nivel provincial y de los DO, ha aumentadosignificativamente. Si debiera reproducirse el modelo descrito en este estudio decaso, en Camboya o en cualquier otro sitio, habría un argumento para unamayor participación del gobierno local en el proceso de selección de las ONGs.La planificación provincial y del DO también ha sido mejorada significativamente,y los programas de trabajo de las ONG deberían desarrollarse dentro delcontexto de los planes locales acordados. A pesar de que actualmente algunosDSP son capaces de administrar pequeños contratos con ONG/OBC locales,todavía existen lagunas en los recursos y capacidades, y una necesidad noidentificada de apoyo técnico.Identificar dónde se necesita el apoyo técnico externo e incluirlo en elpresupuestoUna lección clave, aprendida a partir de este estudio de caso, es la necesidad deidentificar, desde el principio, los niveles de apoyo técnico externo que sebrindarán a la organización administradora de la subvención, y el asegurar queen el presupuesto se suministren los fondos adecuados para cubrir los costos deesto. La proporción del contrato total adjudicado para la administración y elapoyo técnico de Khana, fue de aproximadamente el 15%, y esto resultóinsuficiente para cubrir los costos mencionados. Los costos del apoyo técnico enCamboya se han estimado entre un 20 y un 30% del presupuesto total,dependiendo de que el apoyo sea local o externo. Como se describióanteriormente, en este acuerdo no se asignaron fondos para el apoyo técnico dela Alianza.La flexibilidad es importante14 Wilkinson D et al. 2000 14
  18. 18. Aunque tanto el Representante como el Asesor de gestión del Banco Mundial enese entonces, expresaron su completa satisfacción con que el acuerdocumpliera completamente con las reglas del Banco Mundial, es evidente quehubo un alto grado de entusiasmo y compromiso de parte de los representantesdel Banco (y por cierto, de la UCP del MS) para hacer que el acuerdofuncionara. Existen indicios de que, en caso que hubieran prevalecido laburocracia y la estricta interpretación de las reglas (particularmente encuestiones menores de gestión), la iniciativa podría haberse estancado en unaserie de puntos.En un documento que refleja los preparativos del proyecto15, el entonces Asesoren VIH/SIDA del proyecto, llama la atención acerca de las reglas de gestiónespecificadas en el Acuerdo de crédito del BM/MS, y anota que: “...en caso deque una de las ONGs hubiera incumplido estas reglas, es legalmente imaginableque el Banco Mundial detuviera el proyecto totalmente, sobre la base de un errorde gestión”Al tomar decisiones contractuales acerca de los procedimientos de gestión,existe la necesidad de equilibrar la estricta aplicación de las reglas, con laineficiencia de aplicarlas al pie de la letra. Evidentemente, la flexibilidad resultóclave para el éxito de la iniciativa, y esto dependió en parte del establecimiento ymantenimiento de buenas relaciones personales, y de un significativo grado deconfianza entre todos los principales involucrados.Mantener al gobierno involucrado e informadoLa administración y el personal de Khana realizó enormes esfuerzos paraestablecer y mantener buenas relaciones personales y laborales con los actoresclaves del Ministerio de Salud. Sin embargo, observando en retrospectiva, sepodría haber realizado más para formalizar el compartimiento de informaciónentre Khana y el MS. A pesar de que Khana remitió informes financieros y deavances del proyecto a la UCP (tal como se había acordado en el contrato), losmismos no siempre fueron enviados al CNVSDE. Una serie de reuniones derevisión trimestral habrían mantenido involucrado al CNVSDEy habrían ayudadoa resolver las cuestiones residuales en torno a las esferas de control.15 Godwin P, 2003 15
  19. 19. ReferenciasGodwin, P, (2003) “Hand-in-hand: Government and NGOs respond to theEpidemic in Cambodia – the Khana Experience”, MimeoMansfield C and KA MacLeod, (2002) “Advocacy in Cambodia: IncreasingDemocratic Space”, Pact CambodiaMean CV et al. (2000) “Spending money carefully: Lessons from a world bank-funded HIV/AIDS project in Cambodia”. 13th International HIV/AIDS Conference,DurbanDepartamento de evaluación de operaciones (DEO), (2004) Informe sobre laevaluación del rendimiento del proyecto - PDSCE 1999-2002, Banco MundialWilkinson, David et al. (2000) An Evaluation of the MoH/NGO Home-CareProgramme for People with HIV/AIDS in Cambodia, International HIV/AIDSAllianceBanco Mundial, (2003) Informe de finalización de la implementación (If-N0050;Tf-29261; Ppfi-P9970; Tf-26599) de un crédito por importe de Sdr 20,6 millones(equivalentes a US$ 30,5 millones) al Reino de Camboya para un Proyecto dedesarrollo sanitario y control de enfermedades, Unidad del Sector de desarrollohumano, Región oriental de Asia y Región del Pacífico 16

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