1. ENCUESTA DE MORBILIDAD (ENFERMEDADES)
Esta encuesta es con fines educativos la información será de confidencialidad
favor diligenciar con sinceridad.
FECHA: 05-05-2013
SEXO: MASCULINO_____ FEMENINO_____
FECHA DE NACIMIENTO: Día_____ Mes____ Año ______
Mano dominante: Diestro______ Zurdo_____ Ambidiestro_____
¿Cuál es su estatura? ______cm
¿Cuál es su peso? ______kg
1. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad musculo esquelética?
Dolor de huesos o músculos
¿Cúal parte del cuerpo?menciónela:
2. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad de hombro doloroso?
Mencione la parte afectada:
3. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad desordenes musculo-
esqueléticos por movimientos repetitivos de miembros superiores?
Miembros superiores:
Ambas muñecas: Si____ No____ Muñeca Izquierda: Si____ No____
Muñeca derecha: Si____ No____
Ambas manos: Si____ No____ Mano izquierda: Si____ No____ Mano
derecha: Si____ No____
Ambos Brazos: Si____ No____ Brazo Derecho: Si____ No____ Brazo
izquierdo: Si____ No____
Ambos hombros: Si____ No____Hombro Derecho: Si____ No____
Hombro izquierdo: Si____ No____
Dolor lumbar: Si____ No____
Dolor miembros inferiores:
Dolor de piernas: Si____ No____ Pierna derecha:Si____ No____
Pierna izquierda
4. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad neumoconiosis por
exposición a agentes contaminantes como: polvo, nieblas, humos,
rocíos menciónelo?

2. 5. ¿Usted ha sufrido alguna enfermedad como asma?marque si____
no____ según sea el caso.
6. Usted ha sufrido alguna enfermedad con respecto a los oídos por
exposición a ruido menciónela.