Caso práctico. Valoración integral enfermera para la asignatura de Enfermería del envejecimiento

1. Alumna: Leonor Pastor Martín Curso: 3º Enfermería Grupo: A/ Subgrupo 3
Asignatura: Enfermería del Envejecimiento
PROCESO ENFERMERO

2. DATOS GENERALES




Sexo: Mujer
Edad: 74 años
Antecedentes patológicos:
HTA, Depresión, Osteoporosis y Demencia
vascular
Enfermedad actual: Hemiplejia
izquierda, secundaria a hemorragia frontal
derecha de origen hipertensiva
Medicación actual
Omeprazol
Midazolam
Levetiracetam
Metamizol
Ácido Acetil Salicílico

3. VALORACIÓN FÍSICA INICIAL
Constantes vitales: normales. IMC: 29,3 Kg/cm²
ESCALAS:

Pfeiffer: normal(1 error)
Norton: 10, Riesgo de UPP
Barthel: 0, Dependencia total
Lawton y Brody: 3, dependiente
Goldberg: Ansiedad sí, depresión no
Yesavaye: 4, normal
IU- PARTE- A: 41 de 75
IU- PARTE- B: 75 de 150
TIN: 31, no deterioro cognitivo
Nuevo cuestionario PP: 74 de 125

4. ANÁLISIS DE LOS DATOS
Datos
personales, e
nfermedad
actual,
tto.,
antecedentes
patológicos
Ayuda para:
comer y
beber,
eliminar
(urinaria y
fecal), moverse y
mantener buena
postura,
vestirse y
desvestirse, mantener
la temperatura
corporal,
estar limpio y
aseado, mantener un
entorno seguro
Preocupada, ans
iosa;
y
come
demasiado;
disminuir la
ansiedad y
ayudarle a
controlar su
peso
Presumida, comunicativa, buena
relación familiar.
Le gusta
distraerse viendo la TV y
charlando con sus hijas.

5. IDENTIFICACIÓN DE LOS PROBLEMAS
DX DE AUTONOMÍA
PROBLEMAS DE
COLABORACIÓN
CP de
reacciones
adversas/
sobredosis/to
xicidad
hepática 2º a
tto.
farmacológico
CP de UPP 2º a
encamamiento
Comer y beber
(Suplencia Parcial
(SP))
Eliminar (eliminación
urinaria y fecal) (SP)
Moverse y mantener
buena postura (SP)
Vestirse y desvestirse
(SP)
Mantener la
temperatura corporal
en los límites
adecuados (SP)
Estar limpio y aseado
(SP)
Mantener un entorno
seguro (SP).

6. IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

00069 Afrontamiento inefectivo (R/C) falta de
confianza en la capacidad para afrontar la situación e
incertidumbre, no sabe si va a recuperar la movilidad y
piensa que es una carga para sus hijas (Conocimiento)
(M/P) expresiones de incapacidad para afrontar la
situación y solución inadecuada de los problemas.

00001 Desequilibrio nutricional por exceso R/C
ingesta superior a las necesidades (voluntad) M/P factores
biológicos, sobrepeso.

7. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Dx: Afrontamiento inefectivo
NOC(RESULTADOS/INDICADORES)
NIC
(INTERVENCIONES/ACT)IVIDADES
Afrontamiento de problemas:
Aumentar el afrontamiento:
Alentar al paciente a encontrar una
descripción realista del cambio de papel
Animar la implicación familiar si
procede
Instruir al paciente en técnicas de
relajación, si resulta necesario.
Apoyo emocional:
Ayudar al paciente a que exprese los
sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
Comentar la experiencia emocional con
el paciente.
Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias.
130204 Refiere disminución del
estrés
130208 Se adapta a los cambios en
desarrollo
130217 Refiere disminución de los
sentimientos negativos

8. PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Dx: Desequilibrio nutricional por exceso
NOC(RESULTADOS/INDICADORES)
NIC
(INTERVENCIONES/ACT)IVIDADES
Control del peso:
Asesoramiento nutricional:
161201supervisa el peso corporal
161202 mantiene una ingestión
calórica diaria óptima
161204 selecciona comidas y
aperitivos nutritivos
161207 mantiene un patrón
alimentario recomendado.
161215 identifica estados emocionales
que afectan a la ingesta alimentaria.
Determinar la ingesta y facilitar los
hábitos alimentarios del paciente.
Establecer una relación terapéutica
basada en la confianza y el respeto.
Facilitar la identificación de las
conductas alimentarias que se desean
cambiar.
Establecer metas realistas a corto y
largo plazo.

9. EVALUACIÓN
Puntuación inicial
Puntuación esperada
Puntuación final
AFRONTAMIENTO DE
PROBLEMAS:
(En el plazo de 1 mes)



130204 Refiere
disminución del estrés
130208 Se adapta a los
cambios en desarrollo.
130217 Refiere
disminución de los
sentimientos negativos
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

10. EVALUACIÓN
CONTROL DEL PESO:
(En el plazo de 1 mes)





161201supervisa el peso
corporal
161202 mantiene una
ingestión calórica diaria
óptima
161204 selecciona comidas
y aperitivos nutritivos
161207 mantiene un patrón
alimentario recomendado
161215 identifica estados
emocionales que afectan a la
ingesta alimentaria
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5

11. Recuérdalo…