1. THUỐCTHUỐC ĐIỀU TRỊĐIỀU TRỊ
THIẾU MÁU CỤC BỘ TẾTHIẾU MÁU CỤC BỘ TẾ
BÀO CƠ TIMBÀO CƠ TIM
Bs. Lê Kim Khánh

2. 1-ĐẠI CƯƠNG VỀ CƠN ĐAU
THẮT NGỰC:
• Cơn đau thắt ngưc (CĐTN) là một biểu hiện lâm
sàng của tình trạng thiếu máu cơ tim (TMCT)
hay suy vành, là hậu quả của sự mất cân bằng
giữa việc cung cấp oxy và nhu cầu tiêu thụ
oxy của cơ tim.
• Tình trạng mất cân bằng này có thể do:
-sự giảm lưu lượng máu đm vành (do hẹp thưc
sự bởi các mảng xơ vữa hoặc do co thắt mạch
vành).
-hoặc do sự gia tăng nhu cầu tiêu thụ oxy một
cách không cân xứng với khả năng gia tăng lưu
lượng máu của đm vành.

3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TMCT
• LẬP LẠI SỰ CÂN BẰNG GIỮA OXY CUNG
CẤP VÀ OXY NHU CẦU.
• CHÚ Ý: trong bài này chỉ nêu các nhóm thuốc
giúp điều trị ổn định tình trạng suy vành, còn về
điều trị bệnh mạch vành (CAD: Coronary Artery
Disease) thì phải thêm các bước như:
-Chống hình thành cục máu đông: Aspirin.
-Hạ Lipid máu (LDL< 70mg/dl).
-ACEI: giảm biến cố tim mạch.
-giảm thuốc lá, luyện tập thể dục, kiểm soát
HA...

4. 2- CÁC NHÓM THUỐC
2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
2.2. Nhóm ức chế kênh Ca2+
2.3. Nhóm ức chế β-ADRENERGIC

5. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Cơ chế tác dụng

6. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Cơ chế tác dụng

7. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Tác dụng dược lý
• Giãn động, tĩnh mạch toàn thân, trong đó gây
giãn tĩnh mạch là chủ yếu→↓ tiền tải và hậu tải
→↓ O2 nhu cầu.
• Tái phân bố lượng máu dưới nội tâm mạc (do tại
đây lượng máu nuôi kém nhất trong thơì kỳ tâm
thu do sức đè ép) do sự giảm khối lượng máu
trong buồng tim.
• Ngoài ra còn gây giãn trực tiếp các động mạch
vành lớn ở thượng tâm mạc và làm tăng lưu
lượng máu tuần hoàn bàng hệ  ↑ O2 cung cấp

8. TAÙC DUÏNG CHOÁNG ÑAU THAÉT NGÖÏC
CUÛA NITRATES
Taêng töôùi maùu
maïch vaønh
Giaûm haäu taûi
Giaûm Giaûm khaùng löïc
tieàn taûi maïch vaønh Caûi thieän tình traïng
töôùi maùu cô tim taïi
vuøng thieáu maùu (ñaëc bieät
laøvuøng döôùi noäi taâm maïc)
Giaûm löïc caêng thaønh thaát
Nhòp nhanh do p.xaï
Giaûm nhu caàu Oxy (-) Taêng cung caáp Oxy
DAÕN
TÓNH MAÏCH
DAÕN
ÑOÄNG
MAÏCH
DAÕN
MAÏCH VAØNH
TAÊNG
TUAÀN HOAØN
BAØNG HEÄ
MAÏCH VAØNH
Loaïi tröøCÔN ÑAU THAÉT NGÖÏC

9. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Tác dụng phụ
• Nhức đầu (do giãn mạch não)
• Đỏ bừng (flush) do giãn mạch ngoại vi ở đầu,cổ,
vùng xương đòn.
• Hạ HA tư thế.
• Nhịp tim nhanh đáp ứng và sự tăng co bóp cơ
tim có thể làm tăng nghịch lý nhu cầu oxy của
cơ tim (hiếm gặp)
• Methemoglobin (MetHb) nếu nồng độ Amyl
Nitrat/máu cao (chỉ gặp khi sd Nitroglycerin IV),
Nitrat → Nitric/cơ thể sẽ biến Fe2+ thành Fe3+

10. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Tác dụng phụ
• Dung nạp thuốc: khi sử dụng liều cao và thời gian kéo
dài → hiệu lực thuốc giảm (khoảng 50% bn) đặc biệt khi
dùng đường uống (PO), qua da, đường tiêm (IV) liều
cao. Sự dung nạp tỉ lệ với liều dùng và số lần dùng thuốc
trong ngày.
Cơ chế dung nạp: cạn nhóm Sulfhydryl (cần thiết để
khử Nitrat → Nitric oxid (NO)
Để hạn chế dung nạp: ngừng thuốc từ 10-12h/ ngày,
và dùng liều có hiệu lực thấp nhất. Ví dụ: bn ĐTN do
gắng sức → giảm liều ban đêm...
• Lệ thuộc thuốc: khi dùng lâu dài Nitrat mà ngưng thuốc
đột ngột→ tử vong đột ngột hoặc nhồi máu cơ tim tiến
triển.

11. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Dược động học
• Bị chuyển hóa bởi Reductase ở gan (Glutathion- organic
nitrat reductase)
• Đường thải qua thận là chủ yếu.
• Hấp thu bằng nhiều đường:
*Đường ngậm dưới lưỡi được ưa thích vì t/d nhanh:
-Nitroglycerin: (Tmax) # 4 ph, T1/2 # 1-3 phút.
-Isosorbid Dinitrat (Tmax # 6 phút, T1/2 # 45 phút).
* Đường uống → có t/d dài nhờ chất chuyển hóa:
-Nitroglycerin có chất chuyển hoá là Dinitrat: T1/2 #40 ph.
-Isosorbid Dinitrat có chất chyển hoá là Isosorbid 2-
mononitrat và Isosorbid 5- mononitrat có T1/2 # 2-5 giờ.
-Isosorbid Monoinitrat hấp thu tương tự nhưng không
chịu sự chuyển hóa qua gan lần đầu  hiệu lực kéo dài
hơn.

13. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
Dược động học
• Để cấp cứu các cơn đau thắt ngực, dạng
ngậm dưới lưỡi thông dụng nhất vì cho tác
dụng nhanh.
• Các dạng thuốc tác động dài như dạng uống,
dạng dán; khoảng cách giữa các liều ít nhất
là 8 giờ để tránh dung nạp.

14. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
INN Biệt Dược Thời gian khởi đầu
tác dụng (phút)
Thời gian tác
dụng
Ghi Chú
Loại tác dụng ngắn
Nitroglycerin:
-ngậm dưới lưỡi
-Xịt
-IV
Lenitral
Natispray
Nitro- bid IV
1-3
2-4
1-2
10-30 phút
10-30 phút
3-5 phút
Loại tác dụng dài
Nitroglycerin:
-thuốc mỡ.
-dạng dán
Nitrol
Militran
Nitroderm TTS
30
30
4-8 giờ
4-8 giờ
Isosorbid Dinitrat:
-ngậm dưới lưỡi.
-đường uống
Risordan, Isordil
Risordan, Sorbitrate
2-5
15-40
2-4 giờ
2-6 giờ.
Isosorbid Mononitrat:
-đường uống
-viên phóng thích chậm
Ismo
Imdur
30-60
30-60
7-8 giờ
8-12 giờ
So sánh với Dinitrate, có 2
thuận lợi: khả dụng
sinh học tốt hơn, tác
động dài hơn.
Erythritol Tetranitrat Cardilat 30 4-6 giờ
Pentaerythritol Tetranitrat Peritrat 30 4-8 giờ

15. 2.1. Nhóm NITRATE hữu cơ
MOLSIDOMIN
-Biệt dược: Corvasal, viên 2-4mg
-Cơ chế:
*cung cấp trực tiếp NO → có tác dụng
tương tự Nitrate.
*Ức chế kết tập tiểu cầu do ức chế
Phospholipase/màng tiểu cầu.

16. Cơ chế tác dụng Molsidomin

17. 2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+
Cơ chế tác động
• Ức chế dòng Ca 2+ vào chậm ở pha bình
nguyên:
-làm giảm lực co bóp của cơ tim
-giảm nhịp tim và giảm dẫn truyền nhĩ thất.
• Ức chế dòng Ca 2+ /cơ trơn mạch máu: giãn
mạch.

18. 2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+
Phân loại và t/d dược lý
 Nhóm tác động ưu thế trên tim: (nhóm Non-
Dihydropyridin): gồm Verapamil & Diltiazem (↓
co bóp cơ tim, ↓ nhịp tim, ↓ dẫn truyền) → ↓ tiêu
thụ O2 cơ tim.
• T/d phụ:
-nhịp tim chậm.
- ↓ sức co bóp cơ tim.
-ức chế dẫn truyền nhĩ thất.

19. 2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+
Phân loại và t/d dược lý
Nhóm tác động ưu thế trên mạch : Nhóm
Dihydropyridin (giãn mạch vành → ↑ cung cấp O2
cơ tim , giãn cơ trơn động mạch →↓ tiêu thụ O2
cơ tim)
▪T/d phụ:
- Nhức đầu.
- Đỏ bừng mặt.
- Hạ huyết áp.
- Phù ngoại vi.

22. 2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+
NHOÙMÖÙC CHEÁCALCI
PHENYLALKYLAMINES
(VERAPAMYL)
DIHYDROPYRIDINES
(NIFEDIPINE)
DIHYDROPYRIDINE
S (NIMODIPINE)
BENZOTHIAZEPINE
(DILTIAZEM)
GIAÕN MAÏCH:
-Ngoaïi bieân
-Maïchvaønh.
-Maïchnaõo.
++
++
+
+++
+++
+
+
+
+++
+
+++
+
NHÒPTIM ↓ ↑* _ ↓
NUÙT XOANG ↓ _ _ ↓↓
NUÙT A-V ↓↓ _ _ ↓
SÖÙCCOBOÙPCÔTIM ↓↓ ↑* _ ↓
*: hieäu öùng phaûn xaï.

23. 2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+
Chống chỉ định
- Suy tim, giảm dẫn truyền, giảm nhịp tim
(nhóm Nondihydropyridin)
- không sử dụng chung với β-Blockers,
Digitalis (trừ nhóm Dihydropyridin) do làm
tăng tác động của nhóm ức chế kênh
Ca 2+ .

26. 2.2. Nhóm ức chế kênh Ca 2+
Tên hoạt chất Biệt Dược Dạng Trình
Bày
Ghi Chú
*Nhóm Nondihydropyidin:
Diltiazem Tildiem, Altiazem, Cardiazem 60mg/v
Verapamyl Isoptin, Calan 40mg/v, 80mg/v,
240mg (SR)
SR: Sustained-
release
*Nhóm Dihydropyidin:
Nifedipin Adalat, Timol 5mg/v, 10mg/v
Adalat Retard, 20mg/v
Adalat LA, Procardia 30mg/v LA: long acting.
Amlodipin Amlor, Stamlo, Norvasc 5mg/v
Felodipin Plendil 2,5mg/v, 5mg/v
Isradipin Dynacirc, Icaz
Nicardipin Loxen, Cardene

27. 2.3. Nhóm ức chế β-ADRENERGIC
• Ức chế β làm giảm nhịp tim , giảm dẫn truyền,
giảm co bóp →↓ sử dụng O2 cơ tim (không
những trong khi nghỉ ngơi mà ngay cả khi hoạt
động gắng sức)
• Tác dụng phụ:
- Giảm co bóp → suy tim trầm trọng hơn.
- Block A-V, chậm nhịp.
- Co thắt phế quản (Ức chế β không chọn lọc)
- Che lấp triệu chứng hạ đường huyết /tiểu
đường (ức chế β không chọn lọc).

29. SO SAÙNH CAÙC TAÙC DUÏNG HUYEÁT ÑOÄNG
HOÏC CAÙC NHOÙM THUOÁC TRONG ÑIEÀU
TRÒ TMCBTBCT
THUOÁC NHÒP
TIM
H.AÙ
P
ÑOÄN
G
MAÏC
H
THEÅ TÍCH
TAÂM
THAÁT
CO BOÙP
CÔ TIM
NITRATES Taêng do
phaûn xaï
Giaûm Giaûm Taêng do
phaûn xaï
ÖÙC CHEÁ
RC
β
Giaûm Giaûm Taêng hoaëc
khoâng thay
ñoåi
Giaûm
NIFEDIPIN
E
Taêng do
phaûn xaï
Giaûm Giaûm hoaëc
khoâng thay
ñoåi
Taêng do
phaûn xaï
VERAPAMY
L
Giaûm Giaûm Taêng hoaëc
khoâng thay
Giaûm do taùc
duïng tröïc

30. 2.4. Các thuốc khác
• yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu
(VEGF: vascular endothelial growth
factor): làm phát triển các mạch bàng hệ
cho vùng thiếu máu.
• TRIMETAZIDIN (Vastarel®, Vosfarel®):
ngăn ngừa sự giảm sút ATP trong tế bào
→ duy trì chuyển hoá năng lượng ở tế
bào bị thiếu oxy hoặc thiếu máu, hạn chế
tổn thương tế bào