1. BARNMEDICIN -
A CRASH COURSE
Jonas Ludvigsson
2014

2. Kort presentation
Barnläkare i
!
Fotbollstränare
Forskningsintresse:
1) epidemiologi
2) gastroenterologi
3) pediatrik

3. ONT I MAGEN

4. ÅTERKOMMANDE
BUKSMÄRTOR
• [högst] 25% har organisk orsak
• Besvär i mer än 3 månader
• Påverkar barnets vardag/liv
MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak

5. RÖD FLAGG
=Varning

6. [KLOKA] LISTAN...
• Kraftiga kräkningar
• Kraftiga diarréer
• Blod i avföringen, eller peri-anala symptom
• Viktnedgång, eller påverkad tillväxt
• Feber
• Nattliga smärtor
• Lokaliserade smärtattacker (ej central)

7. REMISS
• Längd, viktkurva
• Beskriva symptomen
• Resultat provtagning
• Psykosocial miljö [”familjen polis”]
• Resultat av behandling?

8. EN PATIENT MED
BUKSMÄRTOR

9. STRESS
• Börja skolan
• Mobbning
!
• Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon
• ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar”

12. RÖD FLAG-
WHAT ISTHE PROBLEM?
• utesluter inte alla organ. buksmärtor
Laktosintolerans (komjölksproteinallergi)
Crohns sjukdom, ulcerös kolit
Urinvägsinfektion
!
!
!
!

13. SÅVILKATESTER KAN BLI
AKTUELLA - 1?
Först de ”vanliga proverna”
Hb, LPK,TPK, CRP, SR
Urinsticka, Urinodling?
(Krea, urea - ger sällan något men basutredning)
(Leverstatus:ASAT,ALAT,ALP)

14. RIKTADE PROVER/
UNDERSÖKNINGAR 1
Celiaki-serologi (transglutaminas)
Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen
Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling
(Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?)
(Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - Lipas)

15. RÖNTGEN - BARAVIA
BARNKLINIK
• Ultraljud buk
• CT buk
• Gastroskopi/endoskopi

16. KOMJÖLKSPROTEIN-ALLERGI

17. KOMJÖLKS-ÖVERKÄNSLIGHET
3

18. KOMJÖLKS-ÖVERKÄNSLIGHET
IgE-medierad icke-IgE-medierad
Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär
RAST/pricktestpos.
RAST/prick - neg.
(ålder...)
Vi vet mer om prognosen Verkar också gå över...

19. KOMJÖLKSPROTEIN- ALLERGI
• spädbarn/småbarn
• magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod,
matvägran, eksem, kräkningar
• Elimination

20. Primärt förvärvad
LAKTOSINTOLERANS
• Äldre än komjölksallergi-barn
• Magont, diarré, gaser (osmos)
• Uteslut laktos 4v - återintroducera
• Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år
• Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)

21. VARFÖR FÅR LAKTOSINTOLERANTA INTE
TRÄFFA DIETISTEN?
•
De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten
mängd laktos
•
Låglaktos- och laktosfria produkter finns lättillgängliga
i livsmedelsbutiker .
•
Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktos- och
laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd som
vanlig mjölk.
•
Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på
kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.

22. What is this?

24. Arvet,
HLA-DQ2
Riskfaktorer=oklara!

25. CELIAKI 1
• Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi
• Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs syndrom

26. CELIAKI 2
• Kontroll IgA TTGA, EMA
• IgA-brist
• Tunntarmsbiopsi

27. CELIAKI 3
• Strikt glutenfri kost, men ren havre OK
• Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi

28. FÖRSTOPPNING
• Rom 3 - kriterierna
Bajsar du mindre än tre gånger per vecka?
Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna?
Har du ont när du bajsar?
!
Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning

29. FÖRSTOPPNING
-DET LILLA BARNET
• ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet krystar,
ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.

30. FUNKTIONELL FÖRSTOPPING
• Efter ett års ålder
• Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta
mindre än 1 gång/vecka
• Barnet blir bättre efter tarmtömning

31. BEHANDLA FÖRSTOPPNING
• Lugna toalettbesök
• Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket
mjölk....
• Laktulos - ev. dela upp på flera gånger
• Movicol (junior)
• Klyx

32. D-VITAMINBRIST

33. D-VITAMIN
• Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och liten
mängd D-vitamin-berikade produkter
• D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk (lätt + mini),
margarin, modersmjölksersättning
• Bröstmjölk: låga nivåer
• Behov ca 10 mikrog/dag. Få barn har brist (kanske 5%)
• D-droppar till alla --->2 år; därefter till riskgrupper till 5 åå

34. D-VITAMIN 2
• Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....)
• Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan)
• Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypo-kalcemi, ge
även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))

35. BLÅSLJUD I
• Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar
• Äldre barn: ork, pulsar?
• Lyssna vid flera tillfällen: borta...?
• Vibrationsblåsljud: ingen remiss

36. BLÅSLJUD

37. MEDFÖTT HJÄRTFEL OCH
FEBER
• Behandla som andra barn
• Tänk inte endokardit
• Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till
barnläkare
• litet mer kraftigt blåsljud: saturation + EKG

38. UNGDOMAR MED
BRÖSTSMÄRTOR
• Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta
• Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning
• Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död
• De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har
muskulär smärta eller ansträngningsastma

39. BE PROUD OF SWEDISH
PREVENTIVE MEDICINE
and of the ”fika”...

40. UTVECKLING
• Vilka åldrar?
• 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR]
+ 2.5 och 4 års ålder
• Skolförberedande kontroll 6 år
• Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor

41. INTE BARA MILSTOLPAR
• samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn
• enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är
fel

42. 4VECKOR
• Nyföddhetsreflexer: Moro och grip
• Barnet ligger med böjda armar och
ben
• Tummar kan vara infällda
• Följer med blicken
• Ögonkontakt med barnet

43. 6-8VECKOR
• Fortfarande: Barnet ligger med
böjda armar och ben
• Tummar ej vara infällda efter 2 mån,
men barnet bör inte konstant ha
knutna nävar
• Känn på barnets tonus
• Börja hålla upp huvudet, i magläge
orkar barnet lyfta huvudet
• Svarsleende

44. 6 MÅN
• Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4
• Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet
• Flytta föremål mellan händerna
• Titta efter tappad leksak
• Jollra

45. 10 MÅN - MOSA ETT RUSSIN
• Pincett-grepp, plocka upp ett russin?
• Förstå enstaka ord
• Leka tittut
• Slå två klossar mot varandra

46. 18 MÅNADER
• Bygga torn, 2-3 klossar
• Klotter-rita
• ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” =
• = förstå 8-10 ord
• Kurragömma (gömma ringen)
• Peka ut kroppsdelar (var är näsan?)
• ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning

47. VACCINATIONER
Tintin:
Blå lotus

48. VACCINATIONER

50. VACCIN
• För liten dos...
• Intervall mellan
doser
• Vänta 14 dagar, ny
dos (fullständig)
• Ej kortare, men
längre är OK

51. VACCIN -
BARN FRÅN ANDRA LÄNDER
• DTP+polio - nästan alla länder, OK
• UtanförVästeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt
• Tidig mässlingvaccination

52. FRÅGOR
• Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka
utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå resa
• Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2
månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år]
• Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt kronologisk
ålder

53. Vem skall behandlas?
eller

54. Risker med febernedsättande
!
• Fördröja korrekt diagnos
• Onödiga akutbesök
!
• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)
• Levertoxiskt (paracetamol)
• Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)
• Reyes syndrom (ASA)
• Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)

55. FEBERKRAMP?
• Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år)
• Temp > 38.5
• Första feberdygnet
• Generellt krampanfall
• Oftast 2-5 min, (max 15 min)
• Helt vaken efter 20 min

56. FEBERKRAMP
Orsak?
• Åldersfaktor
• Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber
!
!Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!
Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.

57. FEBER – TAKE HOME
• Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt
varningstecken
• Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn
• Barn < 3 mån med feber till barnläkare
• Behandla barnet – inte tempen.

58. HUVUDVÄRK

59. HJÄRNTUMÖR?
• Extremt ovanligt
• Spänningshuvudvärk hos förskolebarn
• Osäkerhet kring diagnosen
• Ingen behandlingseffekt
• Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV,
debut? genomförd utredning

60. STJÄRTEN: STJÄRTFLUSS
• Strep A
• PcV

61. STJÄRTEN - BLÖJDERMATIT
• Lufta
• Silonsalva, inotyolsalva,
kalkpasta, hydrokortisonsalva
• Sårigt vätskande: alsollösning
1% + ev. svampmedel/
hydrokortison
• krustor - tvätta koksalt/alsol
• riklig infektion: heracillin

62. När barnen har luftvägsinfektioner får man
ta hem dem från dagis
FINITO

63. The End
jonasludvigsson@yahoo.com
Look, no ”dot”

64. THE ÄND

65. Febernedsättande – Ja:
!Ja:
• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex
svårt hjärtfel, hjärnskadad etc.
!
• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka
etc
!
• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller
inte

66. Att ge febernedsättande
Om paracetamol/ibuprofen skall ges:
• Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och
dalbana på feberkurvan
• Ge adekvata doser enligt FASS
!
• OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid
febergenombrott på monoterapi
( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).

67. Dosering
!Paracetamol:
oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg)
supp 15-20 mg/kg var 4:e tim:
– 3 – 6,5 kg: 60 mg
– 6.5 – 12.5 kg: 125 mg
– 12,5 – 25 kg: 250 mg
– 25 – 40 kg 500 mg
!
!Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4
oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4
supp Ipren 125 mg
– >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn
– 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn
– >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn
– >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn

68. • Hur mycket får man vara sjuk?
!
• Blodprover och odlingar. –Till vilken nytta?
!
LUFTVÄGSINFEKTIONER
HOS BARN

69. ANOREXIA NERVOSA
Lågt BT
Bradykardi

70. Serologier/antikroppar
• Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder!
!
• Osäkra serologier för pne o hem infl
• Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta vid
18 mån)
TOLKNING AV
LAB.SVAR

71. NP-aspirat - på barnkliniken
• Immunfluorescens RS, Infl A+B
• PCR pertussis, mykoplasma
TOLKNING AV
LAB.SVAR

72. Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”
!
Vinter: Luftvägsinfekterad
GENOMSNITT
SMÅBARNSGRUPP

73. a) Frisk emellan infektionerna?
b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika
eller sjukhusvård?
”NU HAR HON FEBER
IGEN...

74. !
• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA
• Specifikt dålig förmåga svara på
polysacharid-antigen (hem infl, pne)
• föräldrar-rökning, Dagis
VARFÖR
”SNUVÅLDER” 1-3 ÅR?

75. 0
20
40
60
80
100
120
140
160
Nyfödd6 mån1 år 2 år 8 år 16 årvuxen
IgA
IgM
IgG
Hong et al Clin
Immunobiol 1976
IMMUNGLOBULINER I OLIKA ÅLDRAR-
% AV VUXENNIVÅER

76. IMMUNOLOGISK
UTREDNING
Antikroppar?
Neutropeni?

77. Luftvägsvirus
Symptom
Rhinovirus Förkylning
Coronavirus Förkylning
Adenovirus
Tonsillit, Gastroenterit,
Pneumoni
Parainfluenza Pseudokrupp, Bronchiolit
Influenza ”Influenza”
RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni

78. ANTIBIOTIKA ELLER
INTE?

79. NP-odling
!
• 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx:
• Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis
!
!
Odlingsfynd säger inget
om antibiotikaindikation
TOLKNING AV
LAB.SVAR

80. LPK
• Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l
• Neutrofila segmentkärniga
• Lymfocyter dominerar f.ö.
Cut off bakteriell infektion = ?
TOLKNING AV
LAB.SVAR

81. CRP
• Bra vid djup bakteriell infektion
(pneumokockpneumoni)
TOLKNING AV LAB.SVAR

82. • < 5 års ålder: 3/100 barn varje år
• > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år
PNEUMONI

83.
Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS
20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika.
Mykoplasma ovanlig.
Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar
ETIOLOGI PNEUMONI

84. "Bakteriell pneumoni
• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk
• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné
”Dörr-diagnos”
• Magont
• Kräkningar, ev lätt nackstyv
• Lätt dehydrerade
Auskultation värdelös för
diagnos!
KLINIK – BARNKLINIKSPNEUMONI
I(II)

85. • CRP, LPK lymogra
• NP-odl
• NP-aspirat vid RS-
misstanke
• ev Rtg pulm
!
!
DIAGNOSTIK

86. HANDLÄGGNING P-NI BARNKLIN
II(III)

87. !
∗ Central obstruktion på lungrtg.
– Främmande kropp? Lymfom? Tb?
∗ Recidivpneumoni.
- Främmande kropp? Lymfom? Tb?
∗ Upprepade pneumonier.
- Astma? Immundefekt? Cystisk fibros?
∗ Hemoptys.
- Främmande kropp? Tb? Klebsiella?
∗ Smältning.
- Staf aureus? Tb? Främmande kropp?
!
Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka
HANDLÄGGNING P-NI BARNKLIN
III(III)

88. Otit
• 50% av alla friska barn får minst
en öroninflammation före 2 års
ålder
!
• Virusinfektion kan bana vägen
för bakterier

89. Etiologi till otit
• Pneumokocker 30-50%
• Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b)
• Moraxella catharralis 1-9%
• Grupp A streptokocker 2-5%

90. • Klinisk diagnos, ej labprover
• Ej NP-odling vid enstaka otit
• Vid tidigt recidiv: pcV igen
DIAGNOSTIK OTIT

91. Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år:
• Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral otit
eller perforerad otit
• Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o
åter)
• Kontroll efter 3 mån
OTIT HOS STÖRRE BARN

92. PCV 5 dagar
• Terapisvikt:Amoxicillin eller spektramox, 10 dgr
• Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin
OTIT-BEHANDLING

95. RS
Respiratory Syncytial
virus

96. Symptom RS hos fríska
spädbarn
• Vattensnuva, nästäppa debutsymptom
• Tilltagande hård hosta efter några dagar
• Feber ej obligat
• Snabbandad, interkostala indragningar vid
ankomst till sjukhus
• Ofta sämre under första vårddygnen
• Ofta krävs sondnutrition

97. Riskpatienter för allvarlig
RS
• Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom
• Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder
!
• Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder
• Andra spädbarn med svår grundsjukdom
t.ex allvarliga kromosomavvikelser
!
• Transplantationspatienter oavsett ålder

98. Patogenes RS
Dropp-smitta

99. Patogenes RSAvstötning av
epitelceller
Förstörda
flimmerhår