1. Barnmedicin -
a crash course
a crash course
Jonas Ludvigsson
130313

2. Kort presentation
Barnläkare i
Fotbollstränare
Forskningsintresse:
1) epidemiologi
2) gastroenterologi
3) pediatrik

3. Ont i magen

4. återkommande buksmärtor
• [högst] 25% har organisk orsak
• Besvär i mer än 3 månader
• Påverkar barnets vardag/liv
MÅL: att skilja ut barn med organisk orsak

5. Röd flagg
=Varning

6. [kloka] Listan...
• Kraftiga kräkningar
• Kraftiga diarréer
• Blod i avföringen, eller peri-anala symptom
• Viktnedgång, eller påverkad tillväxt
• Feber
• Nattliga smärtor
• Lokaliserade smärtattacker (ej central)

7. Remiss
• Längd, viktkurva
• Beskriva symptomen
• Resultat provtagning
• Psykosocial miljö [”familjen polis”]
• Resultat av behandling?

8. En patient med buksmärtor

9. Stress
• Börja skolan
• Mobbning
• Färre: föräldrars skilsmässa, skolsvårigheter, nytt syskon
• ”det är mkt i skolan nu”, ”haft det jobbigt med kompisar”

12. Röd flag-
what is the problem?
what is the problem?
• utesluter inte alla organ. buksmärtor
Laktosintolerans (komjölksproteinallergi)
Crohns sjukdom, ulcerös kolit
Urinvägsinfektion

13. Så vilka tester kan bli aktuella -
1?
Först de ”vanliga proverna”
Hb, LPK, TPK, CRP, SR
Urinsticka, Urinodling?
(Krea, urea - ger sällan något men basutredning)
(Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP)

14. Riktade prover/undersökningar
1
Celiaki-serologi (transglutaminas)
Laktosintolerans - återkommer senare i presentationen
Diarré/Crohns sjukdom - F-calprotectin, F-Hb, F-odling
(Malrotation - kirurgisk orsak, tunntarmspassage, ultraljud buk?)
(Buktumörer - ultraljud buk, Kronisk pankreatit - s-amylas Lipas)

15. Röntgen - bara via barnklinik
• Ultraljud buk
• CT buk
• Gastroskopi/endoskopi

16. Komjölksprotein-allergi

17. Komjölks-överkänslighet 3

18. Komjölks-överkänslighet
IgE-medierad icke-IgE-medierad
Samma symptom, men IgE oftare hudbesvär
RAST/prick - neg.
RAST/pricktestpos.
(ålder...)
Vi vet mer om
Verkar också gå över...
prognosen

19. Komjölksprotein- allergi
• spädbarn/småbarn
• magont...förstoppning/diarré, hos spädbarn med blod,
matvägran, eksem, kräkningar
• Elimination

20. Primärt förvärvad
Laktosintolerans
Laktosintolerans
• Äldre än komjölksallergi-barn
• Magont, diarré, gaser (osmos)
• Uteslut laktos 4v - återintroducera
• Ev. laktosbelastning, genetisk test> 12 år
• Förvärvad sekundär: Celiaki (gastroenterit sällan)

21. Varför får laktosintoleranta inte träffa dietisten?
• De flesta patienter med laktosintolerans tål en liten
mängd laktos
• Låglaktos- och laktosfria produkter finns
lättillgängliga i livsmedelsbutiker .
• Kalktillskott är inte nödvändigt eftersom låglaktos-
och laktosfria produkter innehåller samma kalkmängd
som vanlig mjölk.
• Laktas enzym rekommenderas endast vi behov t.ex på
kalas och finns att köpa receptfritt på apoteket.

22. What is this?

24. Arvet,
HLA-DQ2
Riskfaktorer=oklara!

25. Celiaki 1
• Magont, trött, diarré/förstoppning, dålig tillväxt, anemi
• Annan samtidig sjukdom: diabetes, thyreoidea, Downs
syndrom

26. Celiaki 2
• Kontroll IgA TTGA, EMA
• IgA-brist
• Tunntarmsbiopsi

27. Celiaki 3
• Strikt glutenfri kost, men ren havre OK
• Följa klinik och serologi, ev. kontrollbiopsi

28. Förstoppning
• Rom 3 - kriterierna
Bajsar du mindre än tre gånger per vecka?
Vilken konsistens har bajset haft sista månaderna?
Har du ont när du bajsar?
Frekvens, obehag, fördröjd transittid, avföringens vikt, känsla av ofullständig tömning

29. Förstoppning
-det lilla barnet
-det lilla barnet
• ”Baby grunting syndrome”: första tio veckorna, barnet
krystar, ev. gråter, kan byta färg: ut kommer mjuk avföring.

30. Funktionell förstopping
• Efter ett års ålder
• Stora avföringar (vill inte bajsa, tappa aptiten), ofta
mindre än 1 gång/vecka
• Barnet blir bättre efter tarmtömning

31. Behandla förstoppning
• Lugna toalettbesök
• Kost: frukt och grönt, dricka vatten, fibrer. Undvik mycket
mjölk....
• Laktulos - ev. dela upp på flera gånger
• Movicol (junior)
• Klyx

32. D-vitaminbrist

33. D-vitamin
• Riskfaktorer för brist: ”litet sol”, mörk hy, ”litet fisk” och
liten mängd D-vitamin-berikade produkter
• D-vitamin-källor: fisk, ägg, D-vitamin-berikad mjölk (lätt +
mini), margarin, modersmjölksersättning
• Bröstmjölk: låga nivåer
• Behov ca 10 mikrog/dag. Få barn har brist (kanske 5%)
• D-droppar till alla --->2 år; därefter till riskgrupper till 5 åå

34. D-vitamin 2
• Dagligt behov 7.5 mikrogr (kan höjas till 10....)
• Analys: [25-OH-D], och brist <50 (75 är bra för benhälsan)
• Öka antalet D-vitamin-droppar (om samtidig Hypo-kalcemi,
ge även kalcipos, calcichew D3, Ideos (kalciumkarbonat))

35. Blåsljud I
• Spädbarn: andningsljud, tillväxt, pulsar
• Äldre barn: ork, pulsar?
• Lyssna vid flera tillfällen: borta...?
• Vibrationsblåsljud: ingen remiss

36. Blåsljud

37. Medfött hjärtfel och feber
• Behandla som andra barn
• Tänk inte endokardit
• Om enkammarhjärta: risk för svikt, skicka för bedömning till
barnläkare
• litet mer kraftigt blåsljud: saturation + EKG

38. Ungdomar med bröstsmärtor
• Till sjh: Kontinuerlig bröstsmärta
• Till sjh: Kortvarig bröstsmärta + svimning
• Fråga efter ärftlighet för hjärtsjukdom/plötslig död
• De flesta barn med bröstsmärta pga ansträngning har
muskulär smärta eller ansträngningsastma

39. Be proud of Swedish preventive
medicine
and of the ”fika”...

40. Utveckling
• Vilka åldrar?
• 6, 10, 18 månader [identifiera handikapp: CP, MR]
+ 2.5 och 4 års ålder
• Skolförberedande kontroll 6 år
• Vilka är med: Barnpsykologer, logopeder, sjuksköterskor

41. Inte bara milstolpar
• samspel föräldrar, kanske ffa mor-barn
• enstaka punkter kan missas, detta tyder sällan på att något är
fel

42. 4 veckor
• Nyföddhetsreflexer: Moro och grip
• Barnet ligger med böjda armar och
ben
• Tummar kan vara infällda
• Följer med blicken
• Ögonkontakt med barnet

43. 6-8 veckor
• Fortfarande: Barnet ligger med
böjda armar och ben
• Tummar ej vara infällda efter 2
mån, men barnet bör inte konstant
ha knutna nävar
• Känn på barnets tonus
• Börja hålla upp huvudet, i magläge
orkar barnet lyfta huvudet
• Svarsleende

44. 6 mån
• Tyskland-Sverige. ”vända runt” 0-4 blir till 4-4
• Dra sig upp mot sittande, ej tappa huvudet
• Flytta föremål mellan händerna
• Titta efter tappad leksak
• Jollra

45. 10 mån - mosa ett russin
• http://www.youtube.com/watch?v=iPUmE-tne5U
• (Walking on sunshine, 10 poäng!) - nej, men väl gå utmed
möbler
• Pincett-grepp, plocka upp ett russin?
• Förstå enstaka ord
• Leka tittut
• Slå två klossar mot varandra

46. 18 månader
• Bygga torn, 2-3 klossar
• Klotter-rita
• ”Du får inte se filmen före 11 års ålder...” =
• = förstå 8-10 ord
• Kurragömma (gömma ringen)
• Peka ut kroppsdelar (var är näsan?)
• ”Give me the ring...” - hämta föremål på uppmaning

47. Vaccinationer
Tintin:
Blå lotus

48. Vaccinationer

50. Vaccin
• Vänta 14 dagar, ny
• För liten dos... dos (fullständig)
• Intervall mellan • Ej kortare, men
doser längre är OK

51. Vaccin -
barn från andra länder
barn från andra länder
• DTP+polio - nästan alla länder, OK
• Utanför Västeuropa: ofta oralt polio = sämre effekt
• Tidig mässlingvaccination

52. Frågor
• Vilka rekommendationer ger vi till familjer som vill åka
utomlands? ---> MPR tidigast från 9 månader, annars avstå
resa
• Ovaccinerat barn vid 2åå ---> DTP: 2+1 [dos 1 och 2 med 2
månaders mellanrum, dos 3 efter 5 år]
• Hur vaccinerar vi prematur-född barn? ---> enligt
kronologisk ålder

53. Vem skall behandlas?
eller

54. Risker med febernedsättande
• Fördröja korrekt diagnos
• Onödiga akutbesök
• Nedsatt njurgenomblödning (antiflogistika)
• Levertoxiskt (paracetamol)
• Gastrit/Magsår (ASA, antiflogistika)
• Reyes syndrom (ASA)
• Trombocytfynktionshämning (ASA, antiflogistika)

55. Feberkramp?
• Ålder 6 mån – 4 år (oftast 9 mån – 2 år)
• Temp > 38.5
• Första feberdygnet
• Generellt krampanfall
• Oftast 2-5 min, (max 15 min)
• Helt vaken efter 20 min

56. Feberkramp
Orsak?
• Åldersfaktor
• Troligen kombination av virus (CNS-retning) o feber
 Febernedsättande förebygger inte feberkramp!!
Strengell et al Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(9):799-804.

57. Febernedsättande – Ja:
Ja:
• Barn med komplicerande grundsjukdom t.ex svårt
hjärtfel, hjärnskadad etc.
• ”Friska barn” men påtagligt slö, orkar inte dricka
etc
• ”Friska barn” – diagnostiskt: Farlig infektion eller
inte

58. Att ge febernedsättande
Om paracetamol/ibuprofen skall ges:
• Ge regelbundet under ett dygn – undvik berg och
dalbana på feberkurvan
• Ge adekvata doser enligt FASS
• OK att kombinera ibuprofen och paracetamol vid
febergenombrott på monoterapi
( Hay AD et al. Health Technol Assess 2009).

59. Dosering
Paracetamol:
oralt 10-15 mg/kg var 4:e tim (mixt Alvedon 24 mg/ml 0.5 ml/kg)
supp 15-20 mg/kg var 4:e tim:
– 3 – 6,5 kg: 60 mg
– 6.5 – 12.5 kg: 125 mg
– 12,5 – 25 kg: 250 mg
– 25 – 40 kg 500 mg
Ibuprofen: 5 – 10 mg/kg x 3 – 4
oralt, mixt Brufen/Ipren 20 mg/ml 0,25 – 0,5 ml/kg x 3 – 4
supp Ipren 125 mg
– >15-24 kg: 1 suppositorium 1-4 gånger/dygn
– 7-15 kg: ½ suppositorium 1-4 gånger/dygn
– >24-30 kg: 1½ suppositorium 1-4 gånger /dygn
– >30-42 kg: 2 suppositorier 1-4 gånger/dygn

60. Feber – take home
• Titta på färg och andningsmönster. – Uttalad blekhet viktigt
varningstecken
• Nackstyvhet är ett sent meningittecken, ssk hos småbarn
• Barn < 3 mån med feber till barnläkare
• Behandla barnet – inte tempen.

61. Huvudvärk

62. Hjärntumör?
• Extremt ovanligt
• Spänningshuvudvärk hos förskolebarn
• Osäkerhet kring diagnosen
• Ingen behandlingseffekt
• Uppgifter: anamnes, psykosocial miljö, status, beskriva HV,
debut? genomförd utredning

63. Stjärten: stjärtfluss
• Strep A
• PcV

64. Stjärten - Blöjdermatit
• Lufta
• Silonsalva, inotyolsalva,
kalkpasta, hydrokortisonsalva
• Sårigt vätskande: alsollösning
1% + ev.
svampmedel/hydrokortison
• krustor - tvätta koksalt/alsol
• riklig infektion: heracillin

65. Luftvägsinfektioner hos barn
• Hur mycket får man vara sjuk?
• Blodprover och odlingar. – Till vilken nytta?
• Pneumoni och otit

66. Genomsnitt
småbarnsgrupp
Rejäl feber var 3:e vecka under ”säsong”
Vinter: Luftvägsinfekterad
7 x 7 dagar

67. ”Nu har hon feber igen...
a) Frisk emellan infektionerna?
b) Klarar barnet infektionerna utan antibiotika
eller sjukhusvård?

68. Varför ”snuvålder” 1-3
år?
• Låga nivåer av IgG, IgM och IgA
• Specifikt dålig förmåga svara på
polysacharid-antigen (hem infl, pne)
• föräldrar-rökning, Dagis

69. Immunglobuliner i olika åldrar-
% av vuxennivåer
160
140
120
100 IgG
IgM
80 IgA
60
40
20
Hong et al Clin
0Nyfödd6 mån 1 år 2 år 8 år 16 årvuxen Immunobiol 1976

70. Immunologisk utredning
Antikroppar?
Neutropeni?

71. Luftvägsvirus
Symptom
Rhinovirus Förkylning
Coronavirus Förkylning
Tonsillit, Gastroenterit,
Adenovirus
Pneumoni
Parainfluenza Pseudokrupp, Bronchiolit
Influenza ”Influenza”
RS ÖLI. Bronchiolit, Pneumoni

72. Antibiotika eller inte?

73. Tolkning av lab.svar
NP-odling
• 50-80% av friska dagisbarn koloniserade i nasofarynx:
• Pneumokocker, Hem infl (okapslad), M. catharralis
Odlingsfynd säger inget
om antibiotikaindikation
• Ej signifikant: S.aureus, gramnegativer

74. Tolkning av lab.svar
LPK
• Normalvärde? 5.0 – ------- c:a 20x109/l
• Neutrofila segmentkärniga
• Lymfocyter dominerar f.ö.
• Leukumoida reaktioner
•Cut off bakteriell infektion = perifert ?
Spädbarn: Omogna former även

75. Tolkning av lab.svar
CRP
• Bra vid djup bakteriell infektion
(pneumokockpneumoni)
• Stiger efter 6-24 tim. LPK tidigare markör.
• Snabbmetoderna slår ofta något för högt
• Höga CRP vid adenovirustonsillit
• ”Okynnes-provtagning”

76. Pneumoni
• < 5 års ålder: 3/100 barn varje år
• > 5 års ålder: 1-2/100 barn varje år

77. Etiologi pneumoni
Barn < 2 år: Virus dominerar ffa RS
20-25% bakteriella. Pneumokocker och okasplad hem infl lika.
Mykoplasma ovanlig.
Barn > 6 år: Mykoplasma dominerar

78. Klinik – Barnklinikspneumoni I(II)
Bakteriell pneumoni
• Typisk ”bronkopneumoni”; ej bakteremisk
• 6 mån – 2 år: Bleka, gruntande, näsvingespel, tachypné
”Dörr-diagnos”
• Magont
• Kräkningar, ev lätt nackstyv Auskultation värdelös för
diagnos!
• Lätt dehydrerade

79. Diagnostik
• CRP, LPK lymogra
• NP-odl
• NP-aspirat vid RS-
misstanke
• ev Rtg pulm
• Om infart: B-odl,

80. Handläggning p-ni barnklin II(III)

81. Handläggning p-ni barnklin III(III)
∗ Central obstruktion på lungrtg.
– Främmande kropp? Lymfom? Tb?
∗ Recidivpneumoni.
- Främmande kropp? Lymfom? Tb?
∗ Upprepade pneumonier.
- Astma? Immundefekt? Cystisk fibros?
∗ Hemoptys.
- Främmande kropp? Tb? Klebsiella?
∗ Smältning.
- Staf aureus? Tb? Främmande kropp?
Uppföljning, Uppmanas höra av sig om ej återställd på någon vecka

82. Otit
• 50% av alla friska barn får
minst en öroninflammation
före 2 års ålder
• Virusinfektion kan bana vägen
för bakterier

83. Etiologi till otit
• Pneumokocker 30-50%
• Hemofilus influenzae 15-20% (OBS ej typ b)
• Moraxella catharralis 1-9%
• Grupp A streptokocker 2-5%

84. Diagnostik otit
• Klinisk diagnos, ej labprover
• Ej NP-odling vid enstaka otit
• Vid tidigt recidiv: pcV igen

85. Otit hos större barn
Okomplicerad enstaka otit hos barn 1-12 år:
• Antibiotika ej obligat, men ges vid bilateral
otit eller perforerad otit
• Trumhinnan skall inspekteras (ev Revaxör o
åter)
• Kontroll efter 3 mån

86. Otit-behandling
PCV 5 dagar
• Terapisvikt: Amoxicillin eller spektramox, 10
dgr
• Recidic <1 månad: ånyo PCV alt Amoxicillin

89. RS
Respiratory Syncytial virus

90. Symptom RS hos fríska
spädbarn
• Vattensnuva, nästäppa debutsymptom
• Tilltagande hård hosta efter några dagar
• Feber ej obligat
• Snabbandad, interkostala indragningar vid
ankomst till sjukhus
• Ofta sämre under första vårddygnen
• Ofta krävs sondnutrition

91. Riskpatienter för allvarlig
RS
• Prematurfödda, särskilt om lungsjukdom
• Fullgångna spädbarn ffa < 6-8 v ålder
• Allvarliga hjärtfel < 1-2 års ålder
• Andra spädbarn med svår grundsjukdom
t.ex allvarliga kromosomavvikelser
• Transplantationspatienter oavsett ålder

92. Patogenes RS
Dropp-smitta

93. Patogenes RSAvstötning av
epitelceller
Förstörda
flimmerhår

94. När barnen har luftvägsinfektioner får man
ta hem dem från dagis
FINITO

95. The End
jonasludvigsson@yahoo.co
m
Look, no ”dot”

96. The Änd

97. Anorexia nervosa
Lågt BT
Bradykardi

98. Tolkning av lab.svar
Serologier/antikroppar
• Ej Monospot/monosticon < 6 års ålder!
• Osäkra serologier för pne o hem infl
• Maternellt IgG t.o.m drygt 1 års ålder (borta
vid 18 mån)
• ELISA för mykopl, Infl A+B, adeno

99. Tolkning av lab.svar
NP-aspirat - på barnkliniken
• Immunfluorescens RS, Infl A+B
• PCR pertussis, mykoplasma
Sputum
• Går ej att få hos friska barn