1. Директорові Дніпропетровського регіонального центру
оцінювання якості освіти
Горбенко-Хвастуновій М.М.
ФОТО 1
(прізвище, ініціали)
1218298805002
ЗАЯВА
2014
Даю згоду на обробку персональних даних у процесі проведення зовнішнього незалежного
оцінювання та використання їх під час вступу до вищих навчальних закладів.
Дата
Підпис
I. Особисті дані
Прізвище
Ім'я
По батькові
Документ, що засвідчує особу
паспорт
СЕРІЯ
НОМЕР
Дата народження 02.08.1996
Контактний телефон(-и) 0680091823
Адреса місця проживання вул. Адмірала Головка, буд.19, кв.197, Тернівський район міста, м.Кривий Ріг,
Дніпропетровська область, 50089
II. Відомості про навчальний заклад/здобуття повної загальної середньої освіти
Комунальний заклад освіти "Тернівський ліцей"
Розташування закладу: Тернівський район міста, м.Кривий Ріг, Дніпропетровська область
III. Перелік предметів і мова, якою бажаєте скласти тести
№ з/п
1
2
3
4
Предмет
Українська мова і література
Історія України
Математика
*****
Мова складання тесту
*****
українська
українська
*****
IV. Мова, якою необхідно здійснити переклад інформаційного бюлетеня "Зовнішнє незалежне оцінювання. 2014 рік"
<<перекладу не потребую>>
V. Особливі умови проходження зовнішнього незалежного оцінювання
Не потребую особливих (специфічних) умов
1312110372007
1711001500893
ФОТО 2
1502481352795
1901031100013