2. Mục tiêu
• Trình bày vai trò của H pylori đối với sức khỏe của người.
• Cập nhật về các yếu tố độc lực và cơ chế bệnh sinh của
vi khuẩn H pylori.
• Liệt kê các kỹ thuật chẩn đoán vi sinh hiện được áp dụng.
• Đề cập những thuốc có triển vọng trong điều trị nhiễm
khuẩn H pylori.
3. Lịch sử:
• 1875, Bottcher & Letulle: vk ở rìa vết loét dạ dày bn
• 1889, Jaworski: Vibrio rugula; “Handbook of gastric diseases”
• 1896, Salomon xác nhận phát hiện của Bizzozero; + ở người
• 1906, Krienitz: vk ở niêm mạc dạ dày bn ung thư dạ dày
• 1938, Doenges: “Spirochetes in the gastric glands of Macaccus rhesus
and human”
• 1954, Palmer: “no spirochetes detected”
• 1975, Steer & kính hiển vi điện tử
• 1982, Robin Warren(pathologist)& Barry Marshall (gastroenterologist)
• Xoắn khuẩn Gram âm thay đổi medicine, bacteriology, gastroenterology.
H pylori ở khe dạ dày (gastric pit)
Digestion 1998;59:1.M Kidd & I.M. Modlin
4. Vai trò của Helicobacter pylori
• Vi khuẩn chiếm cư dạ dày
HAY LÀ
• Tác nhân gây bệnh
5. Ảnh hưởng tích cực từ sự tiến hóa của H pylori đối
với người
• Vi khuẩn hội sinh (commensal) ở người
Hiện diện rất nhiều trong cộng đồng người. Số người mắc bệnh ít.
• H pylori là bộ phận vi sinh thường trú ở miệng và dạ dày không bị viêm.
• H pylori chỉ liên quan tới ung thư dạ dày trong điều kiện tái đi tái lại và
gây nhiễm mạn tính.
• Sự hiện diện của H pylori ức chế vk lao, có tính bảo vệ trong một số tình
trạng bệnh lý kể cả ung thư thực quản.
6. Ảnh hưởng tiêu cực từ sự tiến hóa của H pylori đối
với người
• Tác nhân gây bệnh: viêm loét dạ dày-tá tràng, K dạ dày, bệnh ngoài
đường tiêu hóa.
Nhiễm khuẩn truyền dọc, trong môi trường gia đình.
Biến dị + đột biến, lây theo chiều ngang. Thu nhận gen độc lực.
• Con người tiến hóa: hoạt động trồng trọt, sự di chuyển, cộng đồng cô
lập, khác biệt môi trường sống. Tính đa hình của gen mã hóa cytokines.
• Đảo gen gây bệnh (PAI) chứa cagA.
Sự hoạt hóa con đường tiền viêm sản xuất cytokines gây viêm ở niêm
mạc dạ dày.
• Fitness giúp vk sống sót trong nhiều quần thể ký chủ khác nhau.
7. New Engl J Med, 2002;347:1175.S. Suerbaum & P. Michetti
8. Bệnh học tiêu hóa
• Loét dạ dày – loét tá tràng (10-20%).
• Ung thư dạ dày (1-2%).
• U lymphô dạ dày (MALT lymphoma = mucosa-associated
lymphoid-tissue lymphoma) < 1%.
• Các triệu chứng dạ dày-ruột khác.
9. Sơ đồ bệnh lý tiêu hóa do nhiễm H pylori
Clin MicrobiolRev 2006;19:449.J.G.Kusters et al.
10. Viêm dạ dày
• Chiếm cư - Kích thích phản ứng viêm
• Viêm dạ dày cấp tính
• Viêm dạ dày mạn tính
11. Viêm dạ dày
H pylori bám dính tế bào dạ dày
Prescott, 2014:904
Viêm teo dạ dày
Roesler Trends in Hp infection, p133
Viêm dạ dày mạn tính
Roesler Trends in Hp infection, p133
13. K dạ dày
Clin MicrobiolRev,2010;23:713.L.E. Wroblewski et al.
14. K dạ dày
Macrophage apoptosis
Clin MicrobiolRev,2010;23:713. L.E.Wroblewski et al.
Oxidative stress
Cell Mol Gastroenterol Hepatol,2017;3:316.L.D.Butcher et al.
15.
16. Gastric MALT lymphoma
(Mucosa-Associated Lymphoid Tissue)
• Nhiễm H pylori mạn tính
• Đáp ứng miễn dịch của ký chủ chống vi khuẩn
• Lympho T gây độc tế bào (cytotoxic T cell)
R Agarwal, 2015
17. Bệnh học ngoài ống tiêu hóa
Bệnh gan mật
• Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
• Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
• Xơ gan
• Xơ gan mật nguyên phát
• Ung thư tế bào gan.
18. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Thần kinh
• Đột quỵ
• Bệnh Alzheimer
• Đa xơ cứng
• Hội chứng Guillain-Barré.
19. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Da
• Chứng đỏ mặt (rosacea)
• Bệnh vẩy nến
• Mề đay mạn tính
• Rụng tóc thành mảng
• Bệnh bóng nước tự miễn
• Ban xuất huyết Schöenlein-Henoch.
20. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Huyết học
• Chứng thiếu máu do thiếu sắt
• Thiếu vit B12
• Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát
• Giảm bạch cầu trung tính tự miễn
• Hội chứng kháng phospholipid
• Loạn tạo tương bào (plasma cell dyscrasia).
21. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Bệnh tim mạch
• Bệnh xơ vữa mạch vành
• Nhồi máu cơ tim
Carotid atherosclerotic
plaques:
Immunostaining for H pylori,
original magnification 1000:
A, Immunodetection of the
bacillus in subendothelial clefts.
B, Immunodetection of the
bacillus in the endothelial lumina.
C, Immunodetection of ICAM-1 in
the cytoplasm of endothelial cells
is shown.
(http://stroke.ahajournals.org/content/32/2/385.full)
22. Bệnh học ngoài tiêu hóa
Bệnh mắt
• Tăng nhãn áp góc mở
• Viêm hắc võng mạc trung tâm thanh dịch
• Viêm bờ mi.
Bệnh chuyển hóa
• Bệnh đái tháo đường
• Hội chứng kháng insulin.
Bệnh dị ứng
• Bệnh suyễn.
Helicobater,2015;21:3.M H. Emara et al.
World J Gastroenterol,2018;24:3204.AG. Gravina et al.
J Biomed Sci,2018;25:65.F-W.Tsay & P-I Hsu
24. H pylori chiếm cư dạ dày
• Tính di động & tính hóa hướng.
Vk Gram âm, dạng thường xoắn 3 lượn, 2-6 flagella.
Nhiều protein gắn kết với thụ thể ở tế bào ký chủ.
• Tính chất sinh lý.
Urease, hydrogenase giúp vk tồn tại trong dạ dày.
• Tương tác với mô dạ dày.
Helicobacter,2018;23:e12516. L.A.Waskito et al.
25. Các yếu tố độc lực của H pylori
https://www.microscopemaster.com/helicobacter-pylorivia WikimediaCommons
26. Các yếu tố độc lực liên quan sự chiếm cư
• Urease: trung hòa acid dịch vị.
• Tiên mao (flagella): tới bề mặt biểu mô, vào tuyến.
• Các adhesins: bám vào tế bào biểu mô dạ dày.
Sự bám dính giúp Hp không bị trôi đi bởi lực đẩy của nhu
động và co bóp của dạ dày.
Phóng thích toxin làm tổn hại tế bào ký chủ để lấy chất dinh
dưỡng.
Bám dính biểu mô dạ dày.
SEM 3441x.Prescott,2014
27. Vai trò của protein màng ngoài: bám dính
Biology,2013;2:1110_Oleastro & Ménard
28. Adhesins gắn vào thụ thể bề mặt tế bào
• Các adhesins:
BabA (blood-Ag binding protein A)
SabA (sialic acid-binding adhesin A)
NAP (neutrophil-activating protein)
Hsp60 (heat shock protein 60)
AlpA & AlpB (adherence-associated lipoprotein)
HopZ, HopQ
OipA (outer inflammatory protein A)
HopQ tương tác với hệ CEACAM của người
CEACAM (carcinoembryonic Ag-related cell adhesion molecules)
29. Các adhesins & bệnh sinh Toxins,2017;9:101.Y. Matsuo et al.
(A) BabA tương tác với Lea Ag, tăng cường chuyển vị CagA qua T4SS. HopQ tương tác với
CEACAM, chuyển vị cagA.
(B) Hp gây cảm ứng biểu hiện sLex Ag; sLex Ag tương tác với SabA khiến Hp định cư được ở
vùng màng tế bào biểu mô dạ dày.
(C) OipA kích thích phosphoryl hóa EGFR (epithelial growth factor receptor), dẫn tới hoạt hóa
FAK (focal adhesion kinase) và tín hiệu liên quan Akt (protein kinase B). Akt-phosphoryl hoạt
hóa FoxO và gây cảm ứng tạo IL-8.
30. Các yếu tố độc lực giúp thoát phản ứng miễn dịch
• Lipopolysaccharide & tiên mao: tính sinh miễn dịch thấp,
phân tử tương tự, gây đáp ứng chống viêm.
• CagA & T4SS (hệ thống chế tiết týp 4): ức chế sự thực
bào, làm giảm peptide kháng khuẩn, gây cảm ứng tế bào
đuôi gai dung nạp, ngăn chận đáp ứng của tế bào Te.
• VacA: ức chế sự thực bào, gây cảm ứng tế bào đuôi gai
dung nạp, ngăn chận đáp ứng của tế bào Te.
• GGT (Ɣ-glutamyl-transpeptidase): gây cảm ứng tế bào
đuôi gai dung nạp, ngăn chận đáp ứng của tế bào Te.
• Cholesterol-α-glucosyltransferase: ức chế sự thực bào.
31. H pylori tạo biofilm:
trốn tránh hệ miễn dịch; đề kháng kháng sinh.
FrontMicrobiol, 2019;10:846_C.Rizzato et al.
a. Vk H pylori tập trung chiếm cư bề mặt tuyến dạ dày.
b. Chiếm cư & tăng sinh ở cổ tuyến dạ dày.
c. Khúm vk ở sâu trong tuyến
32. Quá trình nhiều bước trong diễn tiến bệnh sinh
BiomedJ, 2016;39:14.C-Y Kao et al.
33. Hoạt tính của urease & sự sống sót trong dịch vị
J Adv Res, 2018;13:51.D.Y. Graham et al.
34. Flagella & di chuyển qua lớp nhày tới tế bào biểu mô
36. • Đảo gen gây bệnh (cag pathogenicity island)
cagPAI: nằm trên nhiễm sắc thể, chứa > 30 gen.
CagA (cytotoxin-associated gene A protein)
Hệ thống chế tiết týp 4 (T4SS)
• Yếu tố độc lực không phải Cag
HtrA protease (high temperature requirement A)
VacA (vacuolating cytotoxin A)
GGT (Ɣ-glutamyl-transpeptidase)
Helicobacter,2018;23:e12516. L.A.Waskito et al.
37. Độc tố & tổn thương mô ký chủ
T4SS pilus: chuyển phosphoryl-CagA vào trong tế bào biểu mô.
CagA chứa phosphoryl-tyrosine (EPIYA motifs, glutamate-
proline-isoleucine-tyrosine-alanine), gây ra những thay đổi tín
hiệu nội bào ký chủ, thúc đẩy sự chuyển dạng tế bào biểu mô.
Týp Western: EPIYA-A, EPIYA-B, EPIYA-C
Týp East Asian: EPIYA-A, EPIYA-B, EPIYA-D
38. Sự khác biệt cấu trúc của CagA
Proc Jpn Acad,Ser B, 2017;93:196.M. Hatakeyama
39. Độc tố & tổn thương mô ký chủ (tt)
VacA tạo không bào & nhiều tác động ở mức độ tế bào gây đáp
ứng viêm.
vacA có vùng tín hiệu (s), vùng giữa (m), vùng trung gian (i).
vacA s1/m1; vacA s1/m2; vacA s2/m2
iceA (induced by contact with epithelium): iceA1, iceA2.
41. Tương tác giữa H pylori & ký chủ
• Né tránh hệ miễn dịch.
• Hệ quả tính carcinogenic: ung thư dạ dày
• Tính biến dị của H pylori & nguy cơ ung thư
• Nguy cơ ác hóa bởi hiện tượng viêm:
Cytokines, IL-1, IL-8, IL-10, TNF-α, cyclooxygenase-2.
42. Tương tác giữa H pylori & ký chủ
Nat Commun,2014;5:4165.B. Linz et al.
43. Đáp ứng của ký chủ đối với sự chiếm cư
Cell Commun Signal,2013;11:77.G. Posselt et al.
44. Chẩn đoán nhiễm H pylori
Nội soi
• White light endoscopy, chromoendoscopy
• Blue laser imaging.
• Magnifying endoscopy with narrow-band imaging.
• Magnifying endoscopy with blue laser imaging.
• Probe-based confocal laser endoscopy.
45. Xét nghiệm nhiễm H pylori
Kỹ thuật xâm lấn (biopsy)
• Mô bệnh học: nhuộm HE, Giemsa; PNA-FISH (lai tại chỗ phát
huỳnh quang).
• Test urease: RUT, 5 min – 24h. ≥ 105 vk.
• Nuôi cấy – phân lập.
• Test sinh học phân tử.
Ngưng PPI trước 2 tuần, kháng sinh trước 4 tuần
H2-receptor antagonists; Bismuth
Gastric bleeding
2-4 biopsies; hoặc 1 antrum + 1 corpus.
46. Đặc tính vi khuẩn học
Tăng trưởng
• Helicobacter pylori dạng xoắn (spiral), Gram âm
• Có hệ thống enzymes rất hoạt động: catalase, oxidase,
urease.
• Thuộc nhóm vi khuẩn vi hiếu khí.
• Mọc được trên môi trường chọn lọc, giàu dinh dưỡng.
• To 30 – 40oC, pH 5,5 – 8,5.
• Tăng trưởng chậm.
47. Vi sinh lâm sàng 1
• Bệnh phẩm: mảnh sinh thiết antrum và/ corpus. Tối ưu: 2A + 1C.
• Môi trường vận chuyển (4oC, 24h):
- nước muối sinh lý vô trùng
- glucose 20%
- Stuart’s
- có thể thêm kháng sinh.
GESA (J Clin Microbiol 2014;52:4325), 4oC, 10 ngày.
48. Vi sinh lâm sàng 1 (tt)
o Môi trường nuôi cấy: thạch máu cừu/ngựa
chứa 20-40% huyết thanh bào thai bê / (AlbuMax II)
± chứa kháng sinh: vancomycin, nalidixic acid, amphotericin B.
o Ủ điều kiện vi hiếu khí (80-90% N2, 5-10% CO2, 5-10% O2)
35 - 37oC, 4 – 5 ngày.
o Ủ trong khí trường (O2 không khí + 10% CO2).
o Môi trường phong phú không chọn lọc, ủ kỵ khí.
49. Vi sinh lâm sàng 1 (tt)
• Định danh: nhuộm Gram, oxidase +, catalase +, urease +++
• Kháng sinh đồ: E-test, hoặc pha loãng trong thạch
metronidazole
clarithromycin
amoxicillin
tetracyclin
fluoroquinolone (levofloxacin).
50. Các dạng vi thể H pylori
Reshetnyak,2017 Reshetnyak,2017
VTC Mai
World J Gastroenterol,2017;23:4867.V.I. Reshetnyak & T.M. Reshetnyak
51. Vi sinh lâm sàng 1 (tt)
• Xác định gen cagA
• Xác định protein CagA
• Những gen quan trọng khác: 16S rRNA, 23S rRNA…
52. Vi sinh lâm sàng 2 (non-invasive)
• Chẩn đoán huyết thanh học: ELISA tìm kháng thể IgM,
IgG, IgA.
• Tìm kháng nguyên VK trong phân.
• THD fecal test: ly trích Hp DNA, xác định 23S rRNA.
World J Gastroenterol, 2018;24:3021
• Nghiệm pháp thở.
• Test các dấu ấn sinh học khác phát hiện ung thư dạ dày:
Tỉ lệ pepsinogen I / II.
54. Điều trị ban đầu
• Liệu pháp 3 thuốc: bismuth + 1 kháng sinh + ức chế
bơm proton.
• Kháng sinh: amoxicillin + clarithromycin hoặc
tetracycline hoặc metronidazole.
• Tỉ lệ kháng metronidazol, clarithromycin ngày càng cao.
55. PPI và Hiệu quả điều trị
• Vấn đề CYP2C19 và hiệu quả tiệt trừ H pylori:
Tính đa hình của Cytochrome P450 2C19
3 nhóm bn: EM (extensive metabolizer)
IM (intermediate metabolizer)
PM (poor metabolizer)
Phác đồ OAL (omeprazole-amox-levo).
Phác đồ RAL (rabeprazole-amox-levo).
• Phác đồ dựa theo Maastricht V/Florence Consensus Report.
Med Sci Monit,2017;23:2701.Yun-An Lin et al.
J Gastroenterol,2018;53:354.H. Suzuki & H. Mori.
56. Một số thuốc điều trị H pylori
• Fluoroquinolone: levofloxacin, sitafloxacin.
• Bismuth: tạo phức hợp với vách Hp, bám vào Hp ở biểu
mô dạ dày, lành loét.
• Vonoprazan: ngăn cản K+ gắn vào H+/ K+-ATPase dạ
dày (potassium-competitive acid blocker).
• Furazolidone: gắn vào & alkyl hóa DNA, gây đột biến
mức độ cao trong nhiễm sắc thể Hp.
57. Tóm tắt về nhiễm & bệnh do H pylori
• Sự tiến hóa của vk.
• Thay đổi trong đời sống của người.
• Biến đổi của môi trường.
• Phác đồ điều trị tiệt trừ công hiệu.
