Pedoman dokumen 2019docx

1. KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN AKREDITASI
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
1. HURUF TIMES NEW ROMAN
2. UKURAN 12
3. SPASI 1,5
KHUSUS KORP PEMERINTAH DAERAH DAN NAMA/ NIP SPASI 1,0
4. KERTAS F4 70 GR
5. JARAK MARGIN
 ATAS 2
 BAWAH 3
 KIRI 3
 KANAN 2
6. PENULISAN HALAMAN DI BAWAH BAGIAN TENGAH
7. JARAK ANTARA JUDUL DAN URAIAN PERTAMA 2 SPASI
8. SISTEMATIKA PENULISAN
I. ...
A. ...
1. ...
a. ...
1). ...
a). ...
9. PENULISAN KORP DENGAN UKURAN HURUF 12 (PEMERINTAH DAERAH ,
DINAS KESEHATAN dan UPTD PUSKESMAS SAMBONG), sedangkan penulisan
ALAMAT PUSKESMAS dengan Capitalize Each Word.
10. PENULISAN JUMLAH HALAMAN PADA SOP dan DAFTAR TILIK DENGAN
MENGGUNAKAN ANGKA DAN GARIS MIRING
Contoh : 1/4 artinya jumlah halaman SOP tersebut sebanyak 4 halaman
PEDOMAN /PANDUAN
PEDOMAN :
a. KUMPULAN KETENTUAN DASAR YG MEMBERI ARAH LANGKAH-LANGKAH
YG HARUS DILAKUKAN.
b. DASAR UNTUK MENENTUKAN DAN MELAKSANAKAN KEGIATAN
PANDUAN :
PETUNJUK UNTUK MELAKUKAN KEGIATAN ( HANYA MENGATUR 1(SATU)
KEGIATAN)

2. SYARAT PEMBUATAN :
1. DILENGKAPI PERATURAN /SK KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBONG
2. TETAP BERLAKU WALAU ADA PERGANTIAN KEPALA PUSKESMAS
3. EVALUASI MINIMAL 2-3 TAHUN
4. MENGACU PADA PEDOMAN/PANDUAN YANG DITERBITKAN OLEH
KEMENKES YANG MASIH BERLAKU
FORMAT BAKU :
A. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas Sambong
BAB III Visi,Misi,Falsafah,Nilai dan Tujuan UPTD Puskesmas Sambong
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Sambong
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

3. A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metoda
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Format Panduan Pelayanan
Cover
Halaman Judul
Daftar isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
D. Pedoman/Panduan Program
Cover
Halaman Judul
Daftar isi
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Khusus
IV. Ruang Lingkup
V. Sasaran
VI. Indikator Target
VII. Strategi Penyelenggaraan
VIII. Jadwal Kegiatan
IX. Evaluasi Kegiatan
X. Pencatatan dan pelaporan

4. E. Kerangka Acuan Kegiatan
Cover
Daftar Isi
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
JL. Raya Cepu Blora Km 6 Telp (0296)424181 Kode Pos 58371
Email:puskesmassambong@gmail.com
Judul KAK
I. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum masih terkait dengan upaya/kegiatan
II. Latar Belakang
Justifikasi/alasan mengapa kegiatan tersebut dilakukan,dilengkapi dengan data-data yang
terkait.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
A. Tujuan Umum ; tujuan secara garis besar dari kegiatan
B. Tujuan Khusus ; tujuan secara rinci
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Setiap melaksanakan harus sesuai Tata Nilai dan Budaya Kerja UPTD Puskesmas
Sambong
( Tulis S3 Sehat dan 5R)
Dibuat metrik ; contoh
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Refreshing Pengurus Forum
Kesehatan Desa (FKD)
Penyampaian materi Refreshing
Praktek pembuatan renc Program FKD
Praktek penyusunan Skala Prioritas
Pemecahan Masalah dengan Metoda USGF
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
Buat metrik ; contoh
N
o
Kegiatan
Pokok
Pelaksanaan
Program/Kegiatan :
Refreshing Pengurus
FKD
Lintas Program
terkait
Lintas sektor
terkait
Ket
1 Refreshin
g
- Menyusun rencana
kegiatan
1. KIA
Menyusun
1. Kecamatan/
Camat

5. Pengurus
Forum
Kesehatan
Desa
(FKD)
- Koordinasi dengan
LP dan LS
- Membuat jadwal
pelaksanaan
- Menyiapkan sarana
dan prasarana
- Membuat laporan
kegiatan
materi terkait
refreshing
Pengurus FKD
2. Kesling
Menyusun
materi terkait
refreshing
Pengurus FKD
Memfasilitasi
sistem
koordinasi
kedesa
2. Pemerintahan
Desa
- Mengkoord
inir
Pengurus
FKD
- Menyiapka
n/memfasili
tasi tindak
lanjut
refreshing
VI. Sasaran
Ditulis saran kegiatan ; misal Pengurus FKD
VII. Jadwal Kegiatan
Bila kegiatan dalam satu bulan buat metrik sbb ;
Contoh
No Kegiatan
Tanggal Bulan ;Maret
1 2 3 dst
1 Refreshing
Pengurus FKD
x
VIII. Monitoring,Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Monitoring untuk menghindari penyimpangan
No Uraian Kegiatan Sesuai Tidak sesuai
Evaluasi dilakukan pada saat pelaksanaan kegiatan
Pelaporan ; hasil-hasil yang dicapai selama kegiatan.
IX. Pencatatan,Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan menggunakan form/register yang telah ditetapkan dinas
Pelaporan; kerangka acuan,hasil kegiatan,hambatan dan permasalahan kesimpulan dan
saran,paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya
Evaluasi dilakukan tiap tiga bulan sesuai jadwal Monev Puskesmas

6. F. SOP
JUDUL SOP
SOP
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS
SAMBONG
KAB.BLORA
Joko Budi HS.S.Kep.Ns.M.Si
NIP.19691105 199003 1 004
1. Pengertian Definisi judul SOP berisi penjelasan yang mungkin sulit dipahami
2. Tujuan Pelaksanaan SOP secara spesifik dgn kata Kunci ; sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk........
3. Kebijakan Keputusan Ka.UPTD nomor;........ tetang........
4. Referensi Dokumen extrernal yang mendasari
5. Prosedur/Langkah-
langkah
Uraian langkah-langkah kegiatan
1.
2.
dst maksimal 8(delapan) langkah
6. Bagan Alir Bila perlu, Khusus tindakan medis/UKP diwajibkan
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
Dampak/efek samping dari tindakan
8. Unit terkait Unit pelayanan yang berhubungan langsung
9. Dokumen terkait Dokumen yang terkait langsung ( RM ,Catatan tindakan)
10.Rekam Historis
perubahan
No Yang berubah Isi Perubahan Tgl mulai
berlaku

7. G. Daftar Tilik
JUDUL DAFTAR TILIK
DAFTAR
TILIK
Nomor Dokumen :
Nomor Revisi :
Tanggal terbit :
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS
SAMBONG
KAB.BLORA
Joko Budi HS.S.Kep.Ns.M.Si
NIP.19691105 199003 1 004
Unit : ........................................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
No Kegiatan Ya Tidak TB.
Compliance rate (CR) ……………………%.
Pelaksana/Ouditor

8. CONTOH COVER SOP
Standard Operasional Prosedur (SOP)
.....................................( tulis dgn huruf kapital )
Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Sambong
Joko Budi HS,S.Kep,Ns.M.Si
NIP 19691105 199003 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
JL. Raya Cepu-Blora Km 6 Telp (0296)424181 Kode Pos 58371
Email: puskesmassambong@gmail.com

9. CONTOH COVER PEDOMAN/PANDUAN/KERANGKA ACUAN
Nomor
Revisi Ke
Berlaku Tgl
PEDOMAN /PANDUAN/KERANGKA ACUAN (KA)
.....................................( tulis dgn huruf kapital )
Ditetapkan
Kepala UPTD Puskesmas Sambong
Joko Budi HS,S.Kep,Ns.M.Si
NIP 19691105 199003 1 004
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA
UPTD PUSKESMAS SAMBONG
JL. Raya Cepu-Blora Km 6 Telp (0296)424181 Kode Pos 58371
Email: puskesmassambong@gmail.com