Estado hiperosmolar 2014

1. ESTADO HIPEROSMOLAR
GIANFRANCO ARGOMEDO
RAMOS
Trujillo-Perú
2014

2. Coma Hiperosmolar
Hiperglucémico no Cetósico
El Síndrome de coma Hiperosmolar
Hiperglucémico no cetósico vió la luz en
1957 cuando Sament y Schwartz publicaron
sus datos sobre un Síndrome de marcado
Estupor diabético con ausencia de Cetosis

3. Coma Hiperosmolar Hiperglucémico no
Cetósico
El Coma Hiperosmolar Hiperglucémico no
Cetósico, también es conocido como:
 Síndrome hiperglucémico hiperosmolar
 Síndrome hiperosmolar hiperglucémico no
cetósico
 Diabetes hiperosmolar no acidótica
 Estado hiperosmolar hiperglucémico no
cetósico

4. Clásicamente el Síndrome está definido por:
 Una Osmolaridad sérica mayor de 350
mOsm/Kg. de agua
 Una Glucemia superior a 600 mg./dl.
 Una ausencia de Cetosis en un enfermo
con una conciencia deprimida
Definición
Coma Hiperosmolar Hiperglucémico no
Cetósico

5. Las características clásicas del Síndrome Hiperglucémico
Hiperosmolar son:
Coma Hiperosmolar
Hiperglucémico no Cetósico
 Hiperosmolaridad ( 320 Mosm/kg)-
>
 Hiperglucemia ( 600 mg/dL)->
 Deshidratación profunda (10 a 12 L.)
 Ausencia de severa cetosis y moderada
acidosis (pH 7.30, HCO3 15 mEq/L)-
>
-
>

6.  Se estima que representa del 10 al 20% de
todos los casos de hiperglucemia grave
 La edad media es de 60 años
 La mortalidad oscila entre el 20 y 70%
Frecuencia

7.  Las 2/3 de los enfermos con este síndrome
no tienen historia de diabetes
 La 1/3 parte restante tiene una diabetes
de comienzo adulto
 Solo una pequeña parte de los enfermos
son dependientes de insulina
 Es más frecuente en pacientes de DM2 que de DM1.
 Edad media 65 años
 Mortalidad del 10%
 Coma < 30% (es común encontrar cetosis moderada

9. SINDROME HIPEROSMOLAR
Causas Desencadenantes
 Patologías agudas.
 Enfermedades crónicas.
 Medicamentos.
 Procedimientos terapéuticos.

10. Patologías agudas
desencadenantes
 Quemaduras.
 Pancreatitis.
 Infarto agudo de miocardio.
 Hipotermia.
 Infecciones.
 ACV.

11. Procedimientos terapéuticos que
pueden favorecer
 Sobrecarga masiva de Hidratos de Carbono.
 Alimentación enteral o parenteral.
 Diálisis peritoneal.
 Hemodiálisis.

12. Drogas y Hormonas Con Actividad
Hiperglucemiante
 Hidantoína.
 Diuréticos tiazídicos.
 Betabloqueantes.
 Corticoesteroides.
 Simpaticomiméticos.
 L-asparaginasa.
 Estrógenos, anticonceptivos hormonales.
 Diazóxido.

13. Drogas Y Hormonas Con Actividad
Hiperglucemiante
 Hidantoína: (-) la liberación de insulina
almacenada en los gránulos de la cél. ß.
 Diuréticos tiazídicos: aumentan la resistencia a la
insulina.
 Betabloqueantes: bloquea lo receptores ß2 del
páncreas, dificultando la liberación de insulina .
 Corticoesteroides: estimulan la neoglucogénesis y
reducen la captación de glucosa en músculo y tej.
adiposo.

14. Drogas Y Hormonas Con Actividad
Hiperglucemiante
 Simpaticomiméticos: el estímulo ß adrenérgico
estimula la producción hepática de glucosa y
disminuye la sensibilidad a la insulina.
 L-asparaginasa: altera la síntesis de insulina por
metabolizar la asparagina necesaria para la
hormona.
 Estrógenos, anticonceptivos hormonales:
disminuyen la sensibilidad a la insulina.
 Diazóxido: (+) receptores  pancreáticos y
aumento de la glucogenolisis y gluconeogénesis.
Altera la secreción de insulina

15.  Insuficiencia renal crónica
 Neumonía por gram negativos
 Hemorragia gastrointestinal
 Sepsis gram negativa
 Infarto agudo del miocardio
 Enfermedad vascular cerebral
 Pancreatitis
 Diálisis peritoneal y hemodiálisis
Condiciones asociadas que pueden
precipitar o complicar el Síndrome:
Coma Hiperosmolar
Hiperglucémico no Cetósico

16.  La hiperosmolaridad es una afección en la cual la
sangre tiene una concentración alta de sodio,
glucosa y otras sustancias que normalmente llevan
agua al torrente sanguíneo. Sin embargo, cuando
los riñones están conservando el agua, esto crea un
círculo vicioso de incremento de los niveles de
glucosa en la sangre y deshidratación.
 Calculo de la Osmolaridad sérica efectiva:
 2(Na + K ) + Gluc / 18

17. Fisiopatogénesis
 Las concentraciones de
insulina son inadecuadas
para el uso de la glucosa,
pero suficientes para
prevenir la lipólisis, y por
tanto la cetogénesis,
aunque sólo un tercio de
los pacientes tienen
elevación de cetonas y
disminución del pH
sanguíneo.

18. Fisiopatogénesis
 Por lo tanto se elevan en conjunto el glucagón,
catecolaminas, cortisol y GH.
 Elevándose la glucemia por la gluconeogénesis,
glucogenolisis y disminuye la utilización de glucosa.
Así como la poca o nula disponibilidad de líquidos
para beber como en el caso de pacientes ancianos y
psiquiátricos, lo que los hace vulnerables a esta
complicación y facilita el desarrollo de un estado
hiperosmolar.

19. Fisiopatogénesis
 El estado hiperosmolar se debe a que la glucosa se
comporta como un osmol efectivo y un soluto permeable
por la deficiencia de insulina ocasionando diuresis
osmótica.
 Induciendo hipertonicidad por la presencia de glucosa en
el liquido extracelular incrementándose ésta como
resultado de la perdida renal de líquidos hipotónicos por
diuresis osmótica.
 Generando un movimiento de agua fuera de las células
causando hipernatremia por dilución y pérdidas urinarias.
La diuresis osmótica causa un déficit de agua libre y exceso
de Na+ sérico, dando pauta para mayor pérdida de Na+, K+
y H2O, entre otros electrolitos.

20. Fisiopatogénesis
 La hiperosmolaridad de estos individuos tiene una
correlación positiva con el deterioro del estado de
alerta. A mayor osmolaridad corresponde a mayor
deterioro en el estado de alerta.
 320 a 350 mOsm/Kg= individuo alerta
 350 a 380 mOsm/Kg= individuo denubilado
 Más de 380 a 400 mOsm/Kg= individuo con estupor
 Más de 400 mOsm/Kg= individuo en coma

21. Fisiopatología
 El EHH es causado principalmente por el déficit relativo de
insulina y el aporte insuficiente de líquidos
 Déficit de insulina  Aumenta la producción hepática de
glucosa por:
 glucogenólisis y
 gluconeogénesis
 y altera la utilización de glucosa en el músculo esquelético
Hiperglucemia
Diuresis
osmótica
Disminución
del volumen
intravascular
Se exacerba por
insuficiencia
de líquidos

22. Fisiopatología
Es posible que el hígado
sea menos capaz de
sintetizar cuerpos
cetónicos o que el
cociente
insulina/glucagon no
favorezca la cetogénesis

23. En resumen
Reducción de la
insulina circulante
Elevación de
hormonas
contrarreguladoras
(Glucagon,
catecolaminas,
cortisol, HC)
Estado
proinflamatorio
Liberación de TNF,
IL1, IL6, IL8 y
perioxidación de
marcadores lipídicos
Perpetúa el estado
hiperglucémico

24. Fisiopatología AUSENCIA CETOSIS Déficit insulínico  relativo y menos grave
que la cetoacidosis diabética (DKA)
 Concentraciones más bajas de hormonas
contrarreguladoras y de ácidos grasos
libres en el HHS que en la DKA
 Hígado menos capaz de sintetizar cuerpos
cetónicos
 Cociente insulina/glucagon no favorece
cetogénesis
P
R
O
B
A
B
L
E

25. Efectos Osmóticos de la Hiperglucemia
Hiperglucemia
Glucosuria Hiperosmolaridad
Shock
Hipovolémico
Deshidratación
Celular
Salida de H2O
de la Célula
Diuresis Osmótica
Pérdida de H2O>
Na
Azoemia
Prerrenal
ComaMuerte

26. CLINICA
 Edad avanzada.
 Más frecuente en mujeres y en individuos
marginados socialmente.
 Sin diagnóstico previo de DBT.
 Deshidratación marcada.
 Taquicardia.
 Hipotensión.
 Trastornos mentales.
 Enfermedades asociadas.

27. Datos clínicos
 Al inicio del cuadro clínico hay fatiga, visión borrosa,
poliuria, polidipsia, calambres musculares y perdida de
peso.
 Esta sintomatología se desarrolla en el transcurso de
dias a semanas hasta llegar al SHH.
 En la exploración encontramos signos de
deshidratación como disminución en la turgencia de
la piel y sequedad en las mucosas. Siguiendo con datos
de hipovolemia, hipotensión arterial, taquicardia,
hasta llegar al grado de choque con hipoperfusión
tisular.

28. Datos clínicos
 También encontramos signos y
síntomas abdominales como
náuseas, vómito, dolor
abdominal y ausencia de ruidos
intestinales.
 Los pacientes con descontrol
crónico son proclives al hígado
graso, y por distensión de la
capsula de Glisson , presentan
dolor en el cuadrante superior
derecho.
 El dolor se relaciona con el SHH,
los síntomas mejoran de manera
notable después de iniciar el
tratamiento apropiado.

29. Datos clínicos
 Acorde al grado de hiperosmolaridad hay letargia, y
desorientación pero incluso pueden llegar al estado de
coma.
 Las manifestaciones neurológicas focales son por igual
frecuentes y al parecer reflejan un incremento en la
insuficiencia vascular cerebral en áreas en las que
existía una disminución del flujo sanguíneo y hacían
sospechar mas en un EVC.
 Las manifestaciones ceden con tratamiento para SHH
en caso de tratarse de ésta.

30. Datos clínicos
 Al detectarse este trastorno nervioso, de manera
temprana, se observa irritabilidad , con convulsiones
focales generalizadas, hasta en 25% de los pacientes.
 La epilepsia parcial sigue siendo reportada en 6% de
los casos de SHH en fase temprana, cuando la
osmolaridad es aún menor a 330mOsm/L.
 Las convulsiones relacionadas con SHH no remiten
con anticonvulsivos ya que la DFH las exacerba.

31. Datos clínicos
 La presencia de convulsiones, hemiparesia, confusión,
y coma pueden retrasar el diagnóstico de SHH, lo que
puede ser mortal.
 Las manifestaciones mas frecuentes son letargo o
disminución en la atención debido a la hipernatremia
e hiperglucemia.
 La fisiopatología de estas manifestaciones
neurológicas aun no es clara. Se han postulado varias
causas como la deshidratación cerebral, cambios en los
neurotransmisores e isquemia cerebral.

32. Datos clínicos
 Si existe hipotensión con fiebre y taquipnea debe
sospecharse de infección y sepsis por gram negativos.
La hipotermia posterior al evento es un signo de mal
pronóstico.
 La distensión abdominal con nauseas, vómitos, y dolor
pueden ser producto de la neuropatía autonómica o
hipertonicidad.
 La gastroparesia se resuelve espontáneamente con
reposición de líquidos, un tercio de los pacientes tiene
cetoacidosis y manifestaciones clínicas de la misma.

33. Datos de laboratorio
 Se recomienda solicitar una química sanguínea,
electrolitos séricos, examen general de orina y
gasometría arterial.
 Para evaluar la glicemia, creatinina, nitrógeno ureico,
cetonas en orina, bicarbonato y electrolitos como Na+,
K+, Cl-,P y Mg.
 La concentración de K+, puede estar elevada por la
deficiencia de insulina y la hipertonicidad.

34. Datos de laboratorio
 Los pacientes con K+ normal-bajo o bajo suelen
experimentar un déficit notable de K+ corporal total y
requieren vigilancia cuidadosa de los niveles séricos
del mismo debido al riesgo de arritmias.
 La gasometría ayuda a corroborar el equilibrio acido
base, calcular la osmolaridad sérica y la brecha
aniónica y la existencia de cetosis.
 La CH y EGO para buscar datos de infección por
ejemplo de vías urinarias y decidir por algún cultivo.

35. Datos de laboratorio
 Se recomienda un EKG, enzimas cardiacas seriadas y
telerradiografía de tórax, dada la posibilidad de infarto
o neumonía como factores principales
desencadenantes.
 La presencia de leucocitosis en el SHH va de 12,000 a
20,000 leucocitos/mm3 , como respuesta al stress y
deshidratación y mas de 30,000 leucocitos sugiere
infección.

36. Datos de laboratorio
 Es común que la creatinina sérica se encuentre elevada
teniendo enfermedad renal pre existente, en pacientes
geriátricos y/o con DM de larga evolución.
 Habiendo hiperazoemia prerrenal en el contexto de la
hipovolemia secundaria a deshidratación o bien una
falsa elevación por la interferencia de los cuerpos
cetónicos elevados con la medición de la creatinina.

37. Datos de laboratorio
 El tratamiento en este caso es dirigido a restaurar el
volumen intravascular y la resolución de la cetosis
conducirá a reducir progresivamente niveles de
creatinina de no existir nefropatía.
 Si el paciente esta anúrico o es nefropata deberá
evitarse la sobrecarga de volumen durante el
tratamiento y tener cuidado con el mismo. Puede
colocarse un catéter central para este fin.

38. Datos de laboratorio
 En el SHH se llegan a elevar las transaminasas
hepáticas, deshidrogenasa láctica, creatincinasa,
amilasa y lipasa que descienden al corregirse el
desequilibrio electrolítico.
 Conviene, calcular las concentraciones de Na+,
corregidas de acuerdo con las concentraciones de
glucosa.
 Así por cada 100 mg/dL de glucosa por arriba de los
limites normales el Na+ sérico baja 1.6 mEq/L
 Na+ corregido= Na reportado + (1.6)(glucosa-100)/100.

39. Datos de laboratorio

40. Diagnóstico
 De acuerdo a la ADA, el diagnóstico es clínico
primordialmente, el cuadro es de varios dias a semanas
a diferencia de la cetoacidosis diabética (24 hrs o
menos).
 Incluye polifagia, polidipsia, perdida de peso
deshidratación, alteración del estado de alerta y
finalmente coma.

41. Tratamiento
 Las guías para el tratamiento del
SHH incluyen reposición de
volumen para mejorar la
perfusión tisular, corregir la
osmolaridad plasmática y las
alteraciones electrolíticas e
inhibir la cetogénesis.
 1.- Líquidos
 El tratamiento con líquidos se da
por qué los pacientes tienen 9L
en promedio de déficit de
volumen, debido a la
hiperosmolaridad se da sol´n
salina de 0.9% si el Na+
corregido es normal o bajo. Si
está elevado sol´n al 0.45%.

43. Tratamiento
 Cuando la osmolaridad es menor a 320 mOsm/L, si se
dio sol´n hipotónica se cambia a sol´n salina normal al
0.9%.
 Si el paciente está hipotenso a su llegada, el
tratamiento temprano es administrar 2,000 mL/h de
soluciones. También pueden emplearse coloides o
vasopresores.
 Se recomienda también medir presión capilar
pulmonar en cuña.

44. Tratamiento
 Cuando la glucemia ha reducido a menor de 250
mg/dL, se recomienda al iniciar la administración de
solución glucosada al 5%.
 Los cambios inducidos en la osmolaridad no deben
superar los 3mOsm/Kg/h. recomendable administrar
50% del déficit de H20 en las primeras 12h de
tratamiento.
 Para evaluar la efectividad del mismo, hay que checar
el estado hemodinámico (normalización en la TA ) y
vigilar el balance de líquidos (gasto urinario), para
prevenir falla cardiaca o renal.

45. Tratamiento
 2.- Insulina
 Los pacientes con SHH son muy sensibles a la insulina,
una inyección subcutánea en la fase aguda es poco
efectiva por la perfusión a la baja, y en consecuencia la
absorción es insuficiente, esta contraindicada en
hipotensión.
 Se recomienda generalmente una dosis calculada a
partir de 0.05 UI/Kg/h IV, y de 1 a 2 h después del
inicio del tratamiento ir de 0.1 UI/Kg/h.
 Evitando el descenso brusco de la glucosa sérica y
reevaluar al paciente cada hora.

46. Tratamiento
 Al alcanzar 250 mg/dl de glucemia se recomienda
reducir la infusión a la mitad e iniciar solucion
glucosada al 5% para prevenir hipoglucemia.
 Si la glucemia llega a ser menor a 60 mg/dL, se
recomienda suspender la infusión de insulina por
media hora y reiniciarla después de este tiempo.
 Si es menor de 100 mg/dL se recomienda reducir la
dosis de insulina a 0.05 UI/Kg/h.

47. Tratamiento
 Si a pesar de estas medidas sigue siendo menor a 100
mg/dL , cambiar a glucosada ak 10% para mantener la
glucemia menor a 25º mg/dL, lo ideal es de 120 a 180
mg/dL.
 Teniendo precaucion de no dar insulina a pacientes
con potasio menor a 3.3 Eq/L y evitar con esto la baja
sérica del potasio lo que lleve a arritmias, disfuncion
cardiovascular, debilidad muscular y falla respiratoria.

48. Tratamiento
 3.- Electrolitos
 Se recomienda la
reposicion de acuerdo al
deficit aproximado y al
reporte sérico

49. Tratamiento
 4.- Potasio
 Antes de decidir la reposición las guías resumen.
 K+ > 5 mEq/L = no requiere reposición de K
 K+ de 4 a 5 mEq/L = Requiere de 20 mEq/l en cada L
de sol´n.
 K+ de 3 a 4 mEq/L= Requiere de30 a 40 mEq/L en cada
Lde sol´n para reposición.
 K+ < 3 mEq/L= Requiere de 40 a 60 mEq/l en cada L
de sol´n y debe darse una dosis central por la
probabilidad de flebitis.

50. Tratamiento
 4.- Potasio
 Se recomienda administrar en combinación fosfato o
acetato de potasio para evitar la aplicación de cloro
excesiva y disminuir la posibilidad de acidosis
hiperclorémica de brecha aniónica normal.
 Idealmente deben reponerse 2/3 en forma de KCl y 1/3
de KPO4.

51. Tratamiento
 5.- Fosfato
 A pesar del deficit promedio de fosfatos en estos
pacientes es de 3 a 7 mmol/L, el fosfato sérico puede
encontrarse en cifras normales.
 Para evitar fallas musculares por hipofosfatemia y
rabdomiolisis se reponen fosfatos.
 Si la [] es < 1 mg/dL. En una reposicion se sugiere
agregarde 20 a 30 mEq/L de fosfato a la solucion que se
este administrando, puede ser como KPO4.

52. Tratamiento
 6.- Bicarbonato
 La indicación de administrar bicarbonato solamente es
si el pH sanguíneos es < a 7, ya que la acidosis revierte
con la rehidratación y el tratamiento con insulina.
 7.- Heparina
 Se administra de manera profiláctica heparina de bajo
peso molecular o heparina aunque con esta se tiene
que vigilar los tiempos de coagulación.

53. Tratamiento
 8.- Búsqueda y tratamiento de la causa precipitante.
 En los pacientes con SHH, siempre debe hacerse esta
búsqueda y darle tratamiento en conjunto, por
evidencia de datos clínicos y de laboratorio.

54. Tratamiento
 9.- Inicio de la ingesta de alimentos y régimen de
insulina
 Una vez controlado el paciente y con osmolaridad
normal, brecha aniónica y bicarbonato dentro de
rangos de referencia en caso de haberse tratado un
estado mixto.
 Debe considerarse la ingesta de alimentos
inmediatamente después de iniciar el régimen de
insulina subcutánea.

55. Tratamiento
 9.- Inicio de la ingesta de
alimentos y régimen de insulina
 Iniciar insulina rápida o
ultrarrápida 30 min antes de
suspender la infusión.
 Considerar el inicio del uso de
insulina intermedia o
prolongada para requerimientos
de insulina basal.
 Iniciar la ingesta de alimentos
después de administrarse
insulina subcutánea
preferentemente desayuno o
cena.

56. Tratamiento
 9.- Inicio de la ingesta de alimentos y régimen de
insulina
 En pacientes que utilizaran insulina por primera vez ,
calcular de 0.5 a 1 UI de NPH/Kg de peso ideal/día
distribuida así: 2/3 partes en la mañana, antes del
desayuno y 1/3 por la noche antes de la cena.
 Pacientes con régimen previo de insulina decidir la
dosis de acuerdo al control previo.
 Si durante el seguimiento los requerimientos son
mínimos considerar cambiar a hipoglicemiantes
orales.

57. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Las Complicaciones mas comunes en SHH son:
 Hipoglucemia (por exceso en la administración de
insulina).
 Hipopotasemia (por el manejo de insulina).
 Hiperglucemia (tras el cambio de régimen a
hipoglicemiantes orales).
 Las complicaciones mas graves son tromboembolismo
de grandes vasos, coagulación intravascular
diseminada, rabdomiolisis (con o sin necrosis tubular
aguda) y edema cerebral.

58. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Tromboembolismo y coagulación intravascular
diseminada
 Los factores que predisponen estos cuadros son la
deshidratación severa en el SHH con incremento en la
viscosidad sanguínea.
 Con hidratación agresiva se reduce la incidencia de
estas complicaciones a < 2%.

59. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Rabdomiolisis
 Esta complicación producto de la destrucción de
miocitos y salida de su contenido al plasma, se eleva la
creatincinasa de manera importante (> 1000 UI/L) lo
que permite establecer el diagnostico en ausencia de
IAM, insuficiencia renal o EVC.
 La osmolaridad fue notablemente mayor a su ingreso
respecto a los pacientes que no tenían rabdomiolisis
(38605 +/- 2.4 mOsm/Kg vs. 351 +/- 2.4 mOsm/Kg; p<
0.05).

60. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Rabdomiolisis
 También se observó la elevación en las
concentraciones de creatinina (4.45 +/- 2.4 vs. 2.97 +/-
0.1: p< 0.05).
 En dichas observaciones la mortalidad fue de 26.7% y
con rabdomiolisis de 38.5% (p<0.05.)
 La edad promedio de fallecimiento fue 62 años y la de
supervivencia 40 años.

61. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Edema cerebral
 Se presenta casi exclusivamente en pacientes jóvenes
con cetoacidosis diabética rara vez en adultos con
SHH.
 También se ha atribuido a isquemia cerebral por
edema vasogénico. La meta del tratamiento debe ser la
corrección de la osmolaridad efectiva <320 mOsm/L y
la glucemia entre 250 y 300 mg/dL.
 Esto difiere de los del tratamiento de la cetoacidosis
diabética.

62. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Edema cerebral
 El deterioro neurológico
puede ser rápido con
convulsiones, incontinencia,
cambios pupilares,
bradicardia y paro
respiratorio, herniación del
tallo cerebral.
 Luego de la presentación de
signos clínicos diferentes la
mortalidad es alta (70 %)y de
quienes se recuperan sólo del
7 al 14% no tiene secuelas.

63. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 El edema cerebral es probable por el movimiento
osmótico de H20 al espacio intracelular del SNC al
bajar la osmolaridad plasmática.
 Para prevenir el edema cerebral, se recomienda un
remplazo gradual del déficit de H2O y Na en pacientes
con estado hiperosmolar.
 La reducción no debe ser de >3mOsm/Kg/h. Iniciando
con solución glucosada al 5% si la glucemia es de 250
mg/dL, debe permanecer entre 250 a 300 mg/dL.

64. Complicaciones del SHH y su
tratamiento.
 Mortalidad
 El porcentaje de mortalidad es alto mientras es mayor la edad del
paciente.
 10% en menores de 75 años
 19% entre 75 y 84 años
 35% en mayores de 85 años de edad
 También es mayor la mortalidad conforme mayor sea la
osmolaridad efectiva.
 7% si es < 320 mOsm/L
 14% de 350 a 374 mOsm/L
 32% entre 375 a 399 mOsm/L
 37% si es mayor a 400 mOsm/L
 La mortalidad temprana se presenta en las primeras 72 h.