Metanalisi revisioni sistematiche

METANALISIMETANALISI
Una revisione sistematica e quantitativa delleUna revisione sistematica e quantitativa delle
evidenze relative ad un determinato problema clinicoevidenze relative ad un determinato problema clinico
La revisione si differenzia dalle tradizionali revisioni dellaLa revisione si differenzia dalle tradizionali revisioni della
letteratura per:letteratura per:
1.1. la ricerca sistematica ed esaustiva delle evidenze disponibilila ricerca sistematica ed esaustiva delle evidenze disponibili
(pubblicate e non pubblicate);(pubblicate e non pubblicate);
2.2. l’esplicazione dei criteri di inclusione degli studi considerati;l’esplicazione dei criteri di inclusione degli studi considerati;
3.3. l’analisi statistica dei risultati degli studi.l’analisi statistica dei risultati degli studi.
Grilli et al., 1995Grilli et al., 1995

APPROCCIO ESPLICITO E STRUTTURATOAPPROCCIO ESPLICITO E STRUTTURATO
ALL’ANALISI DELLA LETTERATURA, CHE NEALL’ANALISI DELLA LETTERATURA, CHE NE
PERMETTE UNA VALUTAZIONEPERMETTE UNA VALUTAZIONE
QUANTITATIVA PER ESPRIMERE LE STIMEQUANTITATIVA PER ESPRIMERE LE STIME
COMPLESSIVE DERIVABILI COMBINANDO ICOMPLESSIVE DERIVABILI COMBINANDO I
RISILTATI DEI SINGOLI STUDI ATTRAVERSORISILTATI DEI SINGOLI STUDI ATTRAVERSO
APPROPRIATE TECNICHE STATISTICHEAPPROPRIATE TECNICHE STATISTICHE
(Glass, 1976)(Glass, 1976)

 Tecnica che ha lo scopo di analizzare una serie di studi cliniciTecnica che ha lo scopo di analizzare una serie di studi clinici
condotti sullo stesso argomento.condotti sullo stesso argomento.
Come in un trials clinico si ricerca un’informazione complessivaCome in un trials clinico si ricerca un’informazione complessiva
a partire dall’osservazione di singoli pazienti e utilizzando unoa partire dall’osservazione di singoli pazienti e utilizzando uno
specifico protocollo con relativi criteri di inclusione e dispecifico protocollo con relativi criteri di inclusione e di
esclusione dei pazienti, così nella metanalisi si cerca di ottenereesclusione dei pazienti, così nella metanalisi si cerca di ottenere
un’informazione complessiva a partire dall’analisi di singoli studiun’informazione complessiva a partire dall’analisi di singoli studi
clinici, utilizzando un protocollo basato su criteri di inclusione eclinici, utilizzando un protocollo basato su criteri di inclusione e
di esclusione degli studi (e non dei pazienti)di esclusione degli studi (e non dei pazienti)

NELLA PRATICANELLA PRATICA
 Si definisce un protocollo che sia quanto più possibileSi definisce un protocollo che sia quanto più possibile
“vicino” ai protocolli dei singoli trials;“vicino” ai protocolli dei singoli trials;
- si definisce criteri di inclusione e di esclusione;- si definisce criteri di inclusione e di esclusione;
- si identificano gli end-point (che devono essere- si identificano gli end-point (che devono essere
stati valutati nei singoli trials)stati valutati nei singoli trials)

NELLA PRATICANELLA PRATICA
 Si confronta questo protocollo con i protocolli deiSi confronta questo protocollo con i protocolli dei
singoli trials;singoli trials;
- inclusione se il trial risponde a tutti i requisiti- inclusione se il trial risponde a tutti i requisiti
richiesti;richiesti;
- esclusione se il singolo trial non risponde anche- esclusione se il singolo trial non risponde anche
ad uno solo dei requisitiad uno solo dei requisiti

FACILITARE L’INTERPRETAZIONE SINTETICA DEGLIFACILITARE L’INTERPRETAZIONE SINTETICA DEGLI
STUDI SU UNA DETERMINATA TEMATICASTUDI SU UNA DETERMINATA TEMATICA
- Migliorando la qualità della Ricerca primariaMigliorando la qualità della Ricerca primaria
- Sommando studi di piccole dimensioniSommando studi di piccole dimensioni
Potenza statisticaPotenza statistica
- Sommando studi con risultati analoghi per ridurre le stimeSommando studi con risultati analoghi per ridurre le stime
intervallariintervallari
- Testando ipotesi su sottogruppi della popolazioneTestando ipotesi su sottogruppi della popolazione
- Analizzando dati di studi con risultati contrastantiAnalizzando dati di studi con risultati contrastanti
- Acquisendo nuovi spunti per la ricercaAcquisendo nuovi spunti per la ricerca
OBIETTIVIOBIETTIVI

VANTAGGIVANTAGGI
Consente un riassunto quantitativo dell’evidenzaConsente un riassunto quantitativo dell’evidenza
scientifica;scientifica;
Minor peso delle variazioni soggettive rispetto alleMinor peso delle variazioni soggettive rispetto alle
tradizionali rassegnetradizionali rassegne
Riduzione dell’errore non sistematico, quindiRiduzione dell’errore non sistematico, quindi
>potenza (>numero di eventi) consentono analisi sui>potenza (>numero di eventi) consentono analisi sui
sottogruppisottogruppi

LIMITILIMITI
Non sono studi sperimentali;Non sono studi sperimentali;
Dipendono dall’esaustività della ricerca degli studiDipendono dall’esaustività della ricerca degli studi
rilevantirilevanti
Dipendono dalla qualità degli studi inclusiDipendono dalla qualità degli studi inclusi
Sovrastimano l’effetto a causa del publication biasSovrastimano l’effetto a causa del publication bias

BIAS DI PUBBLICAZIONEBIAS DI PUBBLICAZIONE
 STUDI PUBBLICATI E NON PUBBLICATI
 TENDENZA A PUBBLICARE GLI STUDI
POSITIVI
 SOVRASTIMA DELL’EFFETTO DEL
TRATTAMENTO

PROGRAMMAZIONE EDPROGRAMMAZIONE ED
ESECUZIONE DI UNA METANALISIESECUZIONE DI UNA METANALISI
Preparare unPreparare un
protocollo di ricercaprotocollo di ricerca
dettagliato a prioridettagliato a priori
Specificare criteri diSpecificare criteri di
selezione nonselezione non
ambigui perambigui per
l’inclusione dil’inclusione di
articoliarticoli
Definire l’ipotesi diDefinire l’ipotesi di
studiostudio
Verificare che gliVerificare che gli
articoli sianoarticoli siano
abbastanza similiabbastanza simili
per essere verificatiper essere verificati
statisticamentestatisticamente
Le ricerche di qualitàLe ricerche di qualità
avvengono raramenteavvengono raramente
per rivelazione divinaper rivelazione divina
I criteri dovrebberoI criteri dovrebbero
definire i pazienti, ledefinire i pazienti, le
exposures e gliexposures e gli
outcome di interesseoutcome di interesse

Cercare laCercare la
letteratura eletteratura e
documentare ladocumentare la
strategia di ricercastrategia di ricerca
Determinare qualiDeterminare quali
articoli hanno iarticoli hanno i
criteri di inclusionecriteri di inclusione
predefinitipredefiniti
Identificare tutti gliIdentificare tutti gli
articoli potenzialiarticoli potenziali
Limitare i “bias” diLimitare i “bias” di
selezione cheselezione che
rappresentano ilrappresentano il
tendine di Achilletendine di Achille
degli articoli didegli articoli di
revisione descrittivirevisione descrittivi
tradizionalitradizionali
Le ricerche di qualitàLe ricerche di qualità
avvengono raramenteavvengono raramente
per rivelazione divinaper rivelazione divina
Selezionare i lavori inSelezionare i lavori in
base alla selezione deibase alla selezione dei
“metodi”, i “reviewers”“metodi”, i “reviewers”
dovrebbero lavoraredovrebbero lavorare
indipendentementeindipendentemente

Valutare la qualitàValutare la qualità
degli articoli chedegli articoli che
devono esseredevono essere
valutativalutati
CombinareCombinare
statisticamente istatisticamente i
datidati
Usare punteggi diUsare punteggi di
qualità per le analisiqualità per le analisi
di sensibilitàdi sensibilità
Migliorare laMigliorare la
precisione statisticaprecisione statistica
aumentando ilaumentando il
“campione”“campione”
Utilizzare dueUtilizzare due
“reviewers” e valutare“reviewers” e valutare
la coerenzala coerenza
Obbligatorio l’indiceObbligatorio l’indice
di confidenza al 955di confidenza al 955
(CI), i valori della p(CI), i valori della p
sono opzionalisono opzionali

Valutare l’effetto deiValutare l’effetto dei
“bias” di“bias” di
pubblicazione suipubblicazione sui
risultatirisultati
DiscutereDiscutere
l’importanza clinical’importanza clinica
dei risultati statisticidei risultati statistici
Autori e rivisteAutori e riviste
possono pubblicarepossono pubblicare
preferenzialmentepreferenzialmente
studi positivistudi positivi
Mettere i risultatiMettere i risultati
nella giustanella giusta
dimensionedimensione
Ci possono essereCi possono essere
dei problemi adei problemi a
valutare piccoli studivalutare piccoli studi
con lievi beneficicon lievi benefici
della terapiadella terapia
Discutere l’impattoDiscutere l’impatto
economico e glieconomico e gli
obiettivi futuri delloobiettivi futuri dello
studiostudio

FUNNEL PLOT: SULLE ORDINATE LA DIMENSIONE DELLOFUNNEL PLOT: SULLE ORDINATE LA DIMENSIONE DELLO
STUDIO SULLE ASCISSE LA STIMA DELL’EFFETTOSTUDIO SULLE ASCISSE LA STIMA DELL’EFFETTO

Se dalla rappresentazione grafica emerge eterogeneità deiSe dalla rappresentazione grafica emerge eterogeneità dei
risultati dei singoli studi, la metanalisi non è giustificata.risultati dei singoli studi, la metanalisi non è giustificata.
L’eterogeneità può essere formalmente valutata con un testL’eterogeneità può essere formalmente valutata con un test
statisticostatistico

REVISIONE SISTEMATICAREVISIONE SISTEMATICA METANALISIMETANALISI
La metanalisi è una
tecnica clinico-statistica
quantitativa che
permette di combinare i
dati di più studi condotti
su di uno stesso
argomento, generando
un unico dato
conclusivo per
rispondere a uno
specifico quesito
clinico.
Le revisioni sistematiche
riuniscono, in una misura
di efficacia, i risultati di
tutti gli studi clinici
condotti su di un
determinato argomento,
ottenendo una stima
basata su di un numero
maggiore di soggetti,
quindi statisticamente più
stabile e clinicamente più
affidabile.

EVIDENCE PYRAMIDEVIDENCE PYRAMID
ANIMAL RESEARCHANIMAL RESEARCH
CASE SERIES/CASE REPORTSCASE SERIES/CASE REPORTS
CASE CONTROL STUDIESCASE CONTROL STUDIES
COHORT STUDIESCOHORT STUDIES
RANDOMIZED CONTROLLED TRIALRANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
SYSTEMATIC REWIEVSYSTEMATIC REWIEV
META-ANALYSISMETA-ANALYSIS
LINEELINEE
GUIDAGUIDA

LINEE GUIDALINEE GUIDA
Raccomandazioni di comportamentoRaccomandazioni di comportamento
clinico, prodotte attraverso un processoclinico, prodotte attraverso un processo
sistematico, allo scopo di assistere medici esistematico, allo scopo di assistere medici e
pazienti nel decidere quali siano le modalitàpazienti nel decidere quali siano le modalità
di assistenza più appropriate in specifichedi assistenza più appropriate in specifiche
circostanza clinichecircostanza cliniche

CARATTERISTICHECARATTERISTICHE
Sono basate sull’evidenza scientificaSono basate sull’evidenza scientifica
Sono sviluppate e supportate da gruppi di espertiSono sviluppate e supportate da gruppi di esperti
Sono focalizzate sulla gestione di “casi”, mancanoSono focalizzate sulla gestione di “casi”, mancano
cioè di elementi di contestualizzazione e dicioè di elementi di contestualizzazione e di
personalizzazionepersonalizzazione
Sono applicazioni generali (oltre le condizioni locali)Sono applicazioni generali (oltre le condizioni locali)

Sono basate sull’evidenza scientificaSono basate sull’evidenza scientifica
Le evidenze su cui si basano le linee guidaLe evidenze su cui si basano le linee guida
possono essere classificate in base alle fontipossono essere classificate in base alle fonti
scientifiche di provenienzascientifiche di provenienza

Categoria IaCategoria Ia evidenze ottenute dalla metanalisi di RCTsevidenze ottenute dalla metanalisi di RCTs
Categoria IbCategoria Ib evidenze ottenute da almeno un RCTevidenze ottenute da almeno un RCT
Categoria IIaCategoria IIa evidenze ottenute da almeno un studi controllatoevidenze ottenute da almeno un studi controllato
non randomizzato ben condottonon randomizzato ben condotto
Categoria IIbCategoria IIb evidenze ottenute da almeno un altro tipo di studioevidenze ottenute da almeno un altro tipo di studio
quasi sperimentale ben condottoquasi sperimentale ben condotto
Categoria IIICategoria III evidenze ottenute da uno studio descrittivo nonevidenze ottenute da uno studio descrittivo non
sperimentale ben condottosperimentale ben condotto
Categoria IVCategoria IV evidenze ottenute da report o opinioni di comitati dievidenze ottenute da report o opinioni di comitati di
esperti e/o da esperienze cliniche di autoritàesperti e/o da esperienze cliniche di autorità
conosciuteconosciute
CLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE CONTENUTE NELLE LINEE GUIDACLASSIFICAZIONE DELLE EVIDENZE CONTENUTE NELLE LINEE GUIDA
da Shekelle PG, Woolf SH,da Shekelle PG, Woolf SH,
Eccles M, Grimshaw J. 1999Eccles M, Grimshaw J. 1999

In base al livello di scientificità delle evidenze aIn base al livello di scientificità delle evidenze a
supporto,supporto, le raccomandazioni contenute nellele raccomandazioni contenute nelle
linee guidalinee guida acquisiscono un peso diverso nellaacquisiscono un peso diverso nella
loro valutazione di qualitàloro valutazione di qualità GRADINGGRADING
GRADO AGRADO A evidenze Ia e Ibevidenze Ia e Ib
GRADO BGRADO B evidenze IIa, IIb, IIIevidenze IIa, IIb, III
GRADO CGRADO C evidenza IVevidenza IV

LINEELINEE
GUIDAGUIDA
EvidenzeEvidenze
scientifichescientifiche
RACCOMANDAZIONIRACCOMANDAZIONI

Sono sviluppate e supportate da gruppi di espertiSono sviluppate e supportate da gruppi di esperti
OBIETTIVI PRIORITARI DELLE ISTITUZIONI COINVOLTE NELLA PRODUZIONE DIOBIETTIVI PRIORITARI DELLE ISTITUZIONI COINVOLTE NELLA PRODUZIONE DI
ISTITUZIONIISTITUZIONI
DI RICERCADI RICERCA
PROFESSIONE
MEDICA
ISTITUZIONI
GOVERNATIVE
COMPAGNIECOMPAGNIE
ASSICURATIVEASSICURATIVE
OBIETTIVI
Controllo dei costi ? NONO SISI SISI
Promuovere efficacia ed
efficienza nella pratica clinica SISI SISI SISI ?
Proteggere autonomia
professionale NONO SISI NONO NONO
Includere punti di vista diversi
da quello medico nelle
politiche assistenziali
?? NONO NONO NONO

Sono focalizzate sulla gestione di “casi”,Sono focalizzate sulla gestione di “casi”,
mancano cioè di elementi dimancano cioè di elementi di
contestualizzazione e di personalizzazionecontestualizzazione e di personalizzazione
DIFFERISCONO DAIDIFFERISCONO DAI PROTOCOLLIPROTOCOLLI E DAIE DAI PERCORSI ASSISTENZIALIPERCORSI ASSISTENZIALI
Schemi predefiniti,Schemi predefiniti,
localmente concordati, dilocalmente concordati, di
comportamento ottimale,comportamento ottimale,
che descrivono l’attivitàche descrivono l’attività
step by stepstep by step
Iter assistenziale, clinico edIter assistenziale, clinico ed
organizzativo, che il pazienteorganizzativo, che il paziente
segue per risolvere un problemasegue per risolvere un problema
di salute, ed è definito dalladi salute, ed è definito dalla
sequenza spazio-temporale dellesequenza spazio-temporale delle
attività di cui si compone ilattività di cui si compone il
processo assistenzialeprocesso assistenziale

Sono applicazioni generaliSono applicazioni generali
Standard di riferimento verso cui tendere, basati su criteriStandard di riferimento verso cui tendere, basati su criteri
scientificamente validi e condivisi tra i potenziali utilizzatori, e chescientificamente validi e condivisi tra i potenziali utilizzatori, e che
costituiscono i parametri di riferimento per effettuare valutazionicostituiscono i parametri di riferimento per effettuare valutazioni
della qualità delle prestazioni effettivamente erogatedella qualità delle prestazioni effettivamente erogate
OBIETTIVOOBIETTIVO
MIGLIORARE LA QUALITA’MIGLIORARE LA QUALITA’
DELLE CURE RICEVUTE DAIDELLE CURE RICEVUTE DAI
PAZIENTIPAZIENTI

Rappresentano lo strumento più idoneo perRappresentano lo strumento più idoneo per
realizzare un’assistenza appropriata edrealizzare un’assistenza appropriata ed
efficace, riducendo il gap esistente tra ilefficace, riducendo il gap esistente tra il
comportamento dei clinici e ciò che lecomportamento dei clinici e ciò che le
migliori evidenze scientifiche sostengonomigliori evidenze scientifiche sostengono

IMPLEMENTAZIONEIMPLEMENTAZIONE
CONSULTAZIONE DI ESPERTICONSULTAZIONE DI ESPERTI
DIFFUSIONEDIFFUSIONE
CONSENSOCONSENSO
FORMAZIONE ALL’USO CORRETTOFORMAZIONE ALL’USO CORRETTO
APPARATO DI SUPPORTOAPPARATO DI SUPPORTO
MONITORAGGIOMONITORAGGIO
IDENTIFICAZIONE PROBLEMIIDENTIFICAZIONE PROBLEMI
INFORMAZIONEINFORMAZIONE
AGGIORNAMENTO CONTINUOAGGIORNAMENTO CONTINUO

L’ELABORAZIONE DI LINEEL’ELABORAZIONE DI LINEE
GUIDA NON GARANTISCEGUIDA NON GARANTISCE
MODIFICAZIONI DIMODIFICAZIONI DI
COMPORTAMENTOCOMPORTAMENTO
PROFESSIONALEPROFESSIONALE

LA LINEA GUIDA DEVE PREVEDERELA LINEA GUIDA DEVE PREVEDERE
INDICATORI DI PROCESSOINDICATORI DI PROCESSO
INDICATORI DI RISULTATOINDICATORI DI RISULTATO
Per la valutazione del grado di applicazionePer la valutazione del grado di applicazione
delle raccomandazioni principali e per stabilire,delle raccomandazioni principali e per stabilire,
quantitativamente, come la loro introduzionequantitativamente, come la loro introduzione
abbia realmente modificato la pratica clinicaabbia realmente modificato la pratica clinica

INTERESSE ALLA ELABORAZIONEINTERESSE ALLA ELABORAZIONE
ED UTILIZZO DI LINEE GUIDAED UTILIZZO DI LINEE GUIDA
♣ aumento dei costi in sanità, conseguenti all’aumentoaumento dei costi in sanità, conseguenti all’aumento
della domanda di assistenza e all’introduzione didella domanda di assistenza e all’introduzione di
tecnologie sempre più sofisticate;tecnologie sempre più sofisticate;
♣variazioni nelle modalità e qualità di erogazione deivariazioni nelle modalità e qualità di erogazione dei
servizi sanitari esistenti tra differenti professionisti, traservizi sanitari esistenti tra differenti professionisti, tra
aziende sanitarie e tra aree geografiche differenti;aziende sanitarie e tra aree geografiche differenti;

♣ limitata diffusione di interventi efficaci ed il persistentelimitata diffusione di interventi efficaci ed il persistente
impiego di procedure inutili se non dannose;impiego di procedure inutili se non dannose;
♣la difficoltà oggettiva, per i sanitari, di adeguare illa difficoltà oggettiva, per i sanitari, di adeguare il
proprio comportamento assistenziale all’enormeproprio comportamento assistenziale all’enorme
quantità di informazioni scientifiche disponibili.quantità di informazioni scientifiche disponibili.

Anche il legislatore, alloAnche il legislatore, allo scopo di ridurre lescopo di ridurre le
diseguaglianze nell’allocazione delle risorse perdiseguaglianze nell’allocazione delle risorse per
l’erogazione di prestazioni e servizi, e di facilitare ill’erogazione di prestazioni e servizi, e di facilitare il
controllo sulla qualità dell’assistenza fornitacontrollo sulla qualità dell’assistenza fornita haha
emanato delle disposizioni concernenti l’adozione eemanato delle disposizioni concernenti l’adozione e
l’implementazione di linee guidal’implementazione di linee guida
PSN 1998-2000PSN 1998-2000 “specifica priorità deve essere data alla elaborazione di“specifica priorità deve essere data alla elaborazione di
Linee Guida”Linee Guida”
D.Lgs. 229/99D.Lgs. 229/99 “requisito indispensabile per svolgere l’attività“requisito indispensabile per svolgere l’attività
professionale è l’elaborazione, diffusione ed adozione di Linee Guida”professionale è l’elaborazione, diffusione ed adozione di Linee Guida”

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