Регистр инсульта на базе стационара «ЛИС-2»: основные результаты и вопросы для размышления
1. Регистр инсульта на базе
стационара «ЛИС-2»:
основные результаты и вопросы
для размышления
Профессор
Марцевич Сергей Юрьевич
Государственный научно-исследовательский центр профилактической
медицины
Национальное общество доказательной фармакотерапии
Москва, 10 апреля 2014 г.
2. Данные об уровнях смертности в разных странах на
(ССЗ,ИБС,ОНМК, суммарная)
Heart Disease and Stroke Statistics, 2014
Update
3. Мозговой инсульт - STROKE
(определение ВОЗ)
• Мозговой инсульт – клинический синдром с быстрым
началом, который характеризуется локальным (или
глобальным, как при субарахноидальном
кровоизлиянии) дефицитом мозгового кровообращения,
продолжается более 24 ч (или приводит к смерти в
более ранний срок) и не имеет никакой другой явной
причины, кроме сосудистой.
C.Warlow et al. Lancet 2003;362:1211-1224.
4. Мозговой инсульт
• По данным ВОЗ, в 2002 г. от мозгового инсульта
умерли 5,5 миллионов человек.
• Мозговой инсульт – третья по частоте причина
смерти (после ИБС и рака).
• В мире мозговой инсульт случается каждые 53
секунды, каждые 3,1 секунду случается смерть
от инсульта.
G.Mancia, Clin.Ther. 2004;26:631-648.
5. Мозговой инсульт
• Приблизительно 1/3 больных, выживших
после мозгового инсульта, умирает в
течение первого года, еще 1/3 становится
инвалидами.
• Значительная часть перенесших мозговой
инсульт ограничены физически,
испытывают депрессию, различные
нарушения умственной деятельности.
C.Warlow et al. Lancet 2003;362:1211-1224.
6.
7. Различные виды мозгового инсульта
5% субарахноидальные
кровоизлияния
15% первичные
геморрагические
кровоизлияния
80% ишемический
инсульт
Сердеч-
ный
источник
эмболов
20%
Заболева-
ния мелких
внутриче-
репных
сосудов
25%
Атеротром-
боэмболия
50%
Редкие
случаи
5%
12. Российские регистры ОНМК
Регистр
Период
исследования
Характеристика пациентов и регистра Срок наблюдения
% пациентов
с
установленн
ым статусом
Регистр инсульта в
Смоленской области
в рамках программы
"Регистр инсульта"
2004 и 2007 гг.
пациенты из 18 районов Смоленской области с ОНМК,
который развился за период с 1 января по
31 декабря 2004 и 2007 гг.Без длит.наблюдения.
Произведен сравнительный анализ случаев ОНМК 2004 и
2007 гг.
оценивалась летальность в
течение 28 дней после
развития ОНМК и через 1
год
неизв
Регистр инсульта в
районе Санкт-
Петербурга
1995 г.
оценивалось количество больных с OHM К, жителей
исследуемого района, а также изучены данные о больных
с ишемическим инсультом, госпитализированных в клинику
нервных болезней Санкт-Петербургского ГМУ и
нейрососудистое отделение городской больницы №2.
оценивалась летальность в
течение 28 дней после
развития ОНМК и через 1
год
неизв
программа ВОЗ
«МОНИКА
1985 и1993 гг. популяция 25-64 лет в 3 районах Москвы и в Новосибирске 1 год - смертность неизв
Регистр инсульта в
Якутске, Краснодаре,
Северске, Орле,
Новосибирске, Улан-
Удэ в рамках
программы "Регистр
инсульта"
2002-2004 гг.
Проведено клинико-компьютерно-томографическое
сопоставление типов инсультов, внутрибольничная
летальность и смертность через 1 год
28 дней и 1 год- смертность неизв
Регистр инсульта в
г.Иваново в рамках
программы "Регистр
инсульта"
2002 и 2005 гг.
пациенты г.Иваново с ОНМК, который развился за период
с 1 января по
31 декабря 2002 и 2005 гг.Без длит.наблюдения.
Произведен сравнительный анализ случаев ОНМК 2002 и
2005 гг.
оценивалась летальность в
течение 28 дней после
развития ОНМК
неизв
Регистр инсульта в
Тюменской области в
рамках программы
"Регистр инсульта"
2008 г.
пациенты из 15-ти районов юга Тюменской области с
ОНМК, который развился за период с 1 января по
31 декабря 2008г.Без длит.наблюдения.
оценивалась летальность в
течение 28 дней после
развития ОНМК и через 1
год
неизв
Регистр инсульта в
Костроме в рамках
программы "Регистр
инсульта"
2004-2006 гг.
пациенты г.Кострома с ОНМК, который развился за период
с 1 января по
31 декабря 2008г.Без длит.наблюдения.
оценивалась летальность в
течение 28 дней после
развития ОНМК и через 1
год
неизв
13. Medicare
HQI (США)
[27]
GWTG
ACTION
Registry
(США)[28]
Шкала Канадского
общества
кардиологов[29]
MINAP
(Великобритания)[30]
FAST-MI 2010
(Франция) [31]
Регистр ОИМ
Франции[32]
Годы
проведения
2003 г – н.в. 2007 г – н.в. 2007 г – н.в. 2000 г – н.в. 10-11.2010 (в
течение 1 мес)
2008-2010 г
Число
пациентов
2003-2012:
ок 2700000
пациентов
2007-2008:
103 890
пациентов,
>150 000 к
2011
85000 пациентов
ежегодно
3079 пациентов 39777 пациентов
Метод
оценки
Композитная
шкала
Композитна
я шкала
Композитная шкала Анализ базы данных Частота назначения
препаратов при
выписке
Композитная шкала
Характеристи
ка шкалы
9
комбиниров
анных
показателей,
основанных
на
клинических
рекомендац
иях
8
показателей
при острой
фазе ОИМ
(на
основании
РКИ), 7
показателей
при выписке
38 показателей при
ОИМ (при
госпитализации и при
выписке)
123 различных
показателя базы
даных (на момент
2010 г),
характеризующие
самого пациента,
лечение,
рекомендации при
выписке.
Специальных
методов оценки не
проводилось,
однако получена
информация о
частоте назначения
терапии при
выписке.
4 показателя, шкала
«всё-или-ничего» -
баллы наислены
толко за выполнение
всех 4 показателей.
Включение в
шкалу
показателя
смертности
30-дневная
смертность
Нет 30-дневные и годовые
показатели
смертности,
повторных
госпитализаций по
поводу ОКС,
повторных
госпитализаций по
поводу ХСН.
Смертность,
повторные
госпитализации на
различных сроках,
анализ факторов
риска.
Нет, повторный
контакт
запланирован через
5 лет
Нет
Повторный
контакт с
пациентами
Нет Нет Да, учитываются
показатели
смертности в теч 1
Да, учитываются
повторные
госпитализации по
Каждые 5 лет Нет
14. Шкалы композитной оценки
Один из основных способов оценки лечения, связанный с
клиническими рекомендациями.
Создается группой экспертов на базе мероприятий
актуальных клинических рекомендаций
Научная значимость описанных композитных шкал представляет
определенный интерес, т.к. при включении показателей, эксперты
ориентировались на актуальные клинические рекомендации, научные
результаты в MEDLINE.
15. Пример шкалы оценки
1. АСК при
поступлении
2. Бетаблокатор при
выписке
3. Гастропротективная
терапия
N
D
N – нумератор – количество
реально выполненных
мероприятий
D – деноминатор– количество
мероприятий, которые
гипотетически возможно
выполнить в данной группе
пациентов (с учетом показаний/
противопоказаний/ технических
возможностей)
16. Регистр ЛИС-2
Изучение факторов,
влияющих на отдаленный прогноз жизни больных,
перенесших мозговой инсульт
(по данным регистра больных, перенесших МИ в
Люберецком районе Московской области)
В рамках темы госзадания: «Изучение структуры факторов риска, сопутствующей
патологии и исходов сердечно-сосудистых заболеваний и оценка качества их лечения с
помощью регистров»
Руководители: проф.С.А.Бойцов , проф. С.Ю.Марцевич.
17. Руководитель проекта – проф. С.Ю.Марцевич
Ответственный исполнитель – д.м.н. Н.П.Кутишенко
Координаторы – к.м.н. М.Л.Гинзбург, к.м.н. Л.Ю.Дроздова, к.м.н. Лукьянов
Научные консультанты – проф. Л.В.Стаховская, проф. А.М.Калинина, проф.
С.В.Котов
Исполнители –Н.Ю.Журавская, к.м.н. Н.А.Дмитриева, к.м.н. О.В.Лерман, к.м.н.
О.В.Молчанова, к.м.н. В.А.Егоров, к.м.н., А.М. Малышева, А.В.Суворов,
А.В.Акимова, А.В.Фокина, Е.В.Даниэльс, Г.С. Рязанова.
18. на базе регистра больных, госпитализированных с диагнозом
мозговой инсульт (МИ) в Люберецкую районную больницу №2 в
2009-2011 гг., изучить факторы, влияющие на ближайший и
отдаленный прогноз жизни, уделив особое внимание сердечно-
сосудистым факторам риска, а также назначенной лекарственной
терапии
19. Пациенты, госпитализированные в Люберецкую районную больницу
№2 с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2011 г. с подтвержденным
диагнозом МИ и ТИА
Определение статуса пациента
n= 701
(по результатам телефонного контакта)
Смерть в стационаре
n=213 (21,7%)
Смерть после выписки из
стационара
n=231
Повторно осмотрены
n=393
Проанализировано стационарных историй
болезней
n =982 (2009г - 100%, 2010 - 100%, 2011-100%)
20.
21. 982
Возрастной состав пациентов
Средний возраст пациента
составил 71,05+9,8
Женщины,
618, 63%
Мужчины,
364, 37%
Пол
Женщины Мужчины
Геморрагический
инсульт
37 (3,8%)
Ишемический
инсульт или ТИА
945 (96,2%)
25. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1
Значительная часть больных до референсного ОНМК не имело
явных признаков сердечно-сосудистых заболеваний.
Лишь около 22,3% больных имели в анамнезе признаки
нарушения мозгового кровообращения, 12,7% ранее перенесли
инфаркт миокарда.
У 87,1% больных регистрировалась артериальная гипертония.
Примерно у 26,8% (n=263) больных регистрировались те или иные
формы фибрилляции предсердий.
Примерно 20,8% (n=204) часть больных страдала сахарным
диабетом.
27. Заключение 2:
значительную часть инсультов можно было
предупредить
• За счет адекватной коррекции факторов риска
– Артериальной гипертонии;
– Гиперхолестеринемии;
– Антикоагулянтной терапии у больных с мерцательной аритмией.
• За счет адекватного лечения уже существующих
заболеваний
– ИБС;
– Ранее перенесенного ОНМК/ТИА;
– Сахарного диабета (?)
– Хронической сердечной недостаточности.
29. Сравнительная характеристика выживших и
умерших в стационаре больных
Умершие в стационаре
(n=213)
Выписаны
(n=769)
Средний возраст 73,04+9,68
71, 44+9,85
Факторы риска ОНМК
n % n %
Курение 16 7,5% 109 14,2%
Злоупотребление алкоголем 21 9,9% 86 11,2%
Артериальная гипертония 175 82,2% 680 88,4%
Фибрилляция предсердий 88 41,3% 175 22,8%
ССЗ в анамнезе
Сахарный диабет 48 22,5% 156 20,3%
Перенесенный ОНМК/ТИА 58 27,2% 181 23,5%
Перенесенный
ОИМ
23 10,8% 102 13,3%
30. Сравнительная характеристика выживших и
умерших в стационаре больных
Умершие в стационаре
(n=213)
Выписаны
(n=769)
Средний возраст 73,04+9,68
71, 44+9,85
Факторы риска ОНМК
n % n %
Курение 16 7,5% 109 14,2%
Злоупотребление алкоголем 21 9,9% 86 11,2%
Артериальная гипертония 175 82,2% 680 88,4%
Фибрилляция предсердий 88 41,3% 175 22,8%
ССЗ в анамнезе
Сахарный диабет 48 22,5% 156 20,3%
Перенесенный ОНМК/ТИА 58 27,2% 181 23,5%
Перенесенный
ОИМ
23 10,8% 102 13,3%
31. Заключение 3
• Инсульты, причиной которых является
фибрилляция предсердий, протекают более
тяжело и характеризуются более высокой
больничной летальностью
32. Характеристика лечения на госпитальном
этапе (N=982)
Лекарственные препараты n %
Антигипертензивная терапия:
иАПФ/АРА
БКК
Диуретики
ББ
551
13
414
52
56,1%
1,3%
42,2%
5,3%
Статины 1 0,1%
Антиагреганты 563 57,3%
ОАК(варфарин) 12 1,2%
36. Нейропротективные препараты
Нейропротекиця – концепция, предполагающая, что
определенные препараты могут улучшить толерантность
мозга к ишемии. Препараты, блокирующие
возбуждающие аминокислотные пути
продемонстрировали способность защищать нейроны и
глию у животных, однако несмотря на многочисленные
клинические исследования, они не доказали
благоприятного действия у людей.
В настоящее время никакие вмешательства с помощью
предполагаемых нейропротекторов не доказали
эффективности в отношении улучшения исходов болезни
после перенесенного ингсульта и поэтому не могут быть
рекомендованы (Класс III, Уровень доказательств A).
AHA/ASA
37. ЦЕРЕБРОЛИЗИН ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ –
ДАННЫЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Cerebrolysin for acute ischaemic stroke
Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A
Published Online:
April 14, 2010
Cerebrolysin, a mixture derived from pigs' brain tissue, is widely used in Russia and China. We reviewed evidence from randomised controlled trials investigating cerebrolysin in
people with acute ischaemic stroke. This review of one trial, involving 146 participants, showed no clear effect of cerebrolysin for acute ischaemic stroke. No adverse effects specific
to cerebrolysin were reported. The medication and methodology of the trial were provided by the manufacturer of cerebrolysin, EBEWE Pharma. There is insufficient evidence that
cerebrolysin may be helpful with the management of acute ischaemic stroke.
Show Abstract (click to read)Background:
Cerebrolysin is a mixture of low-molecular-weight peptides and amino acids derived from pigs' brain tissue which has proposed neuroprotective and neurotrophic properties. It is
widely used in the treatment of acute ischaemic stroke in Russia and China.
Objectives:
To assess the benefits and risks of cerebrolysin for treating acute ischaemic stroke.
Search strategy:
We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (February 2009), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 1, 2009),
MEDLINE (1966 to February 2009), EMBASE (1974 to February 2009), LILACS (1982 to February 2009), Science Citation Index (1940 to February 2009), SIGLE Archive (1980 to
March 2005), and a number of relevant Russian Databases (1988 to February 2009). We also searched reference lists, ongoing trials registers and conference proceedings.
Selection criteria:
Randomised controlled trials comparing cerebrolysin with placebo or no treatment in patients with acute ischaemic stroke.
Data collection and analysis:
Three review authors independently applied the inclusion criteria, assessed trial quality and extracted the data.
Main results:
We included one trial involving 146 participants. There was no difference in death (6/78 in the cerebrolysin group versus 6/68 in the placebo group; risk ratio (RR) 0.87, 95%
confidence interval (CI) 0.29 to 2.58) or in the total number of adverse events (16.4% versus 10.3%; RR 1.62, 95% CI 0.69 to 3.82) between the treatment and control groups.
Authors' conclusions:
There is not enough evidence to evaluate the effect of cerebrolysin on survival and dependency in people with acute ischaemic stroke. High-quality and large-scale randomised
controlled trials may help to gain a better understanding of the potential value of cerebrolysin in acute ischaemic stroke.
This record should be cited as:
Ziganshina LE, Abakumova T, Kuchaeva A. Cerebrolysin for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD007026. DOI:
10.1002/14651858.CD007026.pub2
Assessed as up to date:
January 8, 2010
Нет достаточных доказательств влияния
церебролизина на показатели смертности больных,
перенесших ишемический инсульт
38. ПЕНТОКСИФИЛЛИН
Pentoxifylline in acute nonhemorrhagic stroke. A randomized, placebo-
controlled double-blind trial, 1988, PMID: 3287703
N = 297
Время наблюдения 1 месяц
Пациенты, перенесшие ишемический ОНМК (подтверждение диагноза по
КТ) получали пентоксифиллин в период 12 ч от момента начала клиники (16
мг/кг/день, макс 1,200 мг/день) 3 дня, затем перорально 400 мг в течение 28 дней.
Конечные точки: оценка неврологического статуса по модифицированным
шкалам Canadian Neurological Scale, Barthel Clinical Global Impressions, Mini-
Mental State ExaminationSyndrome Short Test.
Результаты: разница в смертности была недостоверной:
пентоксифиллин 12%, плацебо 10%. Уровень сознания, оценка моторной функции,
общий неврологический дефицит не различались в группах в течение месяца
наблюдения.
Несколько когортных исследований 80-х гг, сравнивавших группы пациентов,
принимающих пентоксифиллин или АСК/ АСК + дипиридамол. Различий в смертности
отмечено не было. Отмечалась тенденция к увеличению частоты повторных ишемических
событий в группах антиагреганотов, однако эти данные не проверялись в крупных РКИ.
42. Установление жизненного статуса
пациентов при повторном контакте
• Средний срок наблюдения 33,3 месяца
Статус пациента n %
Жив 471
61,25
%
Смерть 231
30,04
%
Статус неизвестен, контакта не
было
67 8,71%
Всего 769
61.25
%
30.04
%
8.71
%
Жив
Смерть
Статус неизвестен, контакта не было
43. Повторный контакт: основные
причины смерти (n=231)
Причина
смерти
n %
Повторный
ОНМК
86 37,23%
ОИМ 9 3,90%
ТЭЛА 6 2,60%
ОССН 54 23,38%
Онкология 21 9,09%
ЦВБ, ДЭП,
декомпенсаци
я
6 2,60%
Другие 12 5,19%
нет данных 37 16,02%
Всего умерших 231
Повторны
й ОНМК
37.23%
ОИМ
3.90%
ТЭЛА
2.60%
ОССН
23.38%
Онкология
9.09%
ДЭП
Другие
5.19%
нет
данных
44. Заключение
• Регистры мозгового инсульта необходимы для
• Представления о «портрете» реального пациента;
• Оценки качества диагностики и терапии, ее
соответствия современным клиническим
рекомендациям;
• Отслеживания отдаленных результатов лечения и
оценки факторов, влияющих на прогноз
заболевания.
