PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

Pielonefritis Xantogranulomatosa
(PXG):
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
RADIOLOGICO.

Dr. Gaspar Alberto Motta Ramirez
gamottar@yahoo.com.mx

Radiología e Imagen.

PXG: Diagnostico preoperatorio radiológico.

Introducción:
La PXG es una variante infrecuente (<1%),
atípica y severa de infección parenquimatosa
renal. Debido a que sus manifestaciones
simulan una neoplasia, el diagnóstico
preoperatorio es difícil y si no es considerado
por el radiólogo como una posibilidad es
referido como un hallazgo incidental por el
cirujano o como un reporte de patología.


Objetivos:
Demostrar cuales son los hallazgos por TC
que permiten identificar y facilitar el
diagnostico preoperatorio de la PXG.
Material y Métodos:
Se revisaron estudios de TC, realizados en
un periodo de 3 años (Septiembre, 2005 a
Septiembre, 2008), y en los que se
identificaron hallazgos por TC que
permitieron su diagnostico presuntivo.


Resultados*:
Se identificaron 11casos de los cuales en forma
retrospectiva se definió en forma definitiva en 8 el
diagnostico de PXG, incluyendo pacientes (de ambos sexos,
de diferentes edades). En los que se identifico la PXG se
llevo a cabo la búsqueda intencionada de antecedentes de
sepsis urinaria y la identificación del parámetro de Imagen
sugerente por TC que permitieron su diagnostico,
consistente en:
1) Ausencia de eliminación renal,
2) Ureteronefrosis y
3) Variedad pseudotumoral renal.

*Ver tablas de resultados



Numero del PXG AFECCION UNILATERAL: Identificación del parámetro de Identificación calcificación y/ o
Paciente # litiasis renal.
Derecha / Izquierda Imagen sugerente por TC de PXG

1 Derecha Pseudotumor renal

2 Izquierda Hidroureteronefrosis

3

4

5 Izquierda Pseudotumor renal

6 Izquierda Pseudotumor renal

7 Izquierda Ausencia de eliminación renal

8

9 Izquierda Ausencia de eliminación renal,
Hidroureteronefrosis

10 Derecha Hidroureteronefrosis y pseudotumor
renal

11 Derecha Pseudotumor renal


Numero del PXG EXTENSION Identificación de lito Patrón de atenuación/ densidad del
Paciente # EXTRARENAL: obstructivo pielico. contenido intracavitario característico
de PXG
Afección inflamatoria a
estructuras adyacentes
(m. psoas, piel y tejido
celular subcutáneo,
etc.)
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11


Numero del PXG DESTRUCCION RENAL: TUMOR PRIMARIO
RESULTADOS
Paciente # Total y/o Focal-parcial vs
FINALES:
Imagen sugerente por TC de PXG

1 Total Pseudotumor renal El 62.5% de las PXG mostradas eran
izquierdas.

2 Total DISMINUCION VOLMETRICA El hallazgo por imagen de pseudo
TOTAL DEL PARENQUIMA IZQ. tumoración renal , parámetro sugerente
por TC del diagnostico, fue en 62.5% de
las PXG mostradas.
3 Se definió extensión extrarenal a
estructuras adyacentes en 37.5% de las
PXG mostradas.
4 62.5% de las PXG presentaron patrón de
atenuación/ densidad del contenido
intracavitario característico de PXG.

5 Total Pseudotumor renal En la mitad de los casos el patrón de
destrucción renal fue total en la PXG.

6 Focal, parcial Pseudotumor renal

7 Focal, parcial

8

9 Total
Radiología e
Imagen.

ETIOPATOGENIA:
La etiopatogenia aún está dudosa, aunque se han
propuesto varias teorías, las que mencionaremos a
continuación, pero ninguna ha sido totalmente aceptada:

A consecuencia de la infección bacteriana con la
consecuente destrucción celular y liberación de lípidos
que estimularían la respuesta histiocitaria.
La existencia de trastornos metabólicos de las grasas
con una reacción de tipo inflamatoria secundaria.
La coexistencia de ambos factores señalados
anteriormente, asociándose a estos, obstrucciones de
las vías excretoras y trastornos de la irrigación tanto
sanguínea como linfática.


Patrón de atenuación/ densidad del
contenido intracavitario característico
sugerente de PXG, presente en el 62.5%.
Caso 7: PXG izquierda.
Estudio multifásico,
multivascular, imagen
seleccionada en fase
venosa tardía.

Caso 9: PXG izquierda.
Estudio realizado en fase
simple únicamente. Caso 8: Litiasis renal
derecha con múltiples
cavidades hidronefróticas
derechas.

Caso 1 PXG derecha.


Caso 3

Litiasis múltiple renal izquierda
con hidronefrosis de cálices
inferiores,
Lesion Bosniak I derecha


Caso 4

Lito pieloureteral izquierdo obstructivo
con subsecuente hidronefrosis.


Caso 5 PXG izquierda


Caso 7 PXG izq.


Caso 8

Litiasis renal derecha con múltiples cavidades hidronefroticas derechas.


PXG izquierda
Caso 9


Caso 11 PXG derecha


Panorama general:
La PXG es una rara infección crónica y
severa del parénquima renal que se asocia a
Infección bacteriana monomicrobiana
aunque se ha descrito la asociación a
infección polimicrobiana, con anaerobios
presentes.
Es común la presencia de una obstrucción
urinaria crónica con o sin litiasis asociada y
la consiguiente infección crónica severa,
fundamentalmente causada por gérmenes
gram negativos.

Panorama general:
La patogenia de esta enfermedad aún no está
definida. Generalmente se presenta en adultos,
siendo más común en mujeres jóvenes y se asocia
en el 2/3 de casos con cálculos renales infectados.
Se acompaña con destrucción parcial u total
del parénquima renal, lo que requiere nefrectomía
parcial o total. Caso 6, Destrucción focal

Caso 1, Destrucción total



Panorama general:
La TC es el método diagnóstico ideal, ya que
no solo permite determinar la magnitud de la
afectación del parénquima sino también su
extensión extrarenal y su asociación con
neoplasia. Es común que comprometa a un
solo riñón, aunque la afectación bilateral es
posible.
Caso 11, Extensión
extrarenal al m. psoas
derecho.


Afección abscedada esplénica por contigüidad y
secundario a Pielonefritis Xantogranulomatosa


Conclusiones:
En un importante numero de pacientes el
cuadro clínico simulaba una enfermedad
neoplásica, lo que es común en la PXG
y la presunción diagnóstica de la PXG
radica, fundamentalmente, en la experiencia
de la observación de casos previos.

Caso 10, simular una
enfermedad neoplasica



Es un proceso inflamatorio, difuso del parénquima renal y
granulomatoso en los cuales se aprecian células
mononucleares por macrófagos llenos de lípidos (Células
espumosas) de gran tamaño, y la aparición ocasional de
células gigantes multinucleares dentro de los focos de
reacción granulomatosa, son los elementos histopatológicos
de este proceso que más justifican el término preferido de
PXG.


La PXG también ha sido reportada con los
nombres de pielonefritis con reacción
seudoxantomatosa, seudoxantoma, lesión
xántica y granuloma de células espumosas.
Caso 5. PXG izquierda.
Obsérvense con detenimiento los cambios postcontraste IV del
parénquima renal con áreas-cavidades donde NO hay
reforzamiento, así como del contenido intracavitario
intralesional, con patrón de atenuación por arriba del
considerado como de liquido únicamente y que no refuerza
tampoco. Hay nefromegalia unilateral y la detección del lito
obstructivo.



Conclusiones:
La recomendación al identificar por Imagen a la PXG es la
resolución del compromiso renal manejado en dos etapas:
La primera corresponde a la nefrostomía para evacuar las
colecciones, la cual, facilita la segunda etapa que es la
extirpación del riñón.
El tratamiento antibiótico, por sí solo, no resuelve el
problema, pero controla la infección y evita las
complicaciones sépticas.
Sin lugar a dudas, la indicación primaria para la curación de
esta enfermedad es la nefrectomía total o parcial.
El drenaje percutáneo previo a la cirugía es considerado
como un método facilitador disminuyendo la masa renal
previa a la extirpación y favoreciendo el proceso quirúrgico.


Conclusiones:
El tratamiento medico con antibiótico, antes y
durante la cirugía, es esencial para controlar el
proceso infeccioso y probablemente evitar
compromiso a distancia o sistémico.
En base a la presente casuística es posible sugerir
la posibilidad diagnostica preoperatoria de la PXG
logrando diferenciarla de otras entidades como lo
es la pielonefritis crónica por ejemplo y para ello es
necesario el realizar estudio de TC multifásico,
multivascular que permita estudiar con precisión al
parénquima renal y sus relaciones con otras
estructuras intrabdominales.

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