phẫu thuật cắt cơ Heller là phương pháp điều trị hiệu quả nhất chứng co thắt tâm vị hiện nay ...

1. CẮT CƠ HELLER NỘI SOI QUA NGẢ BỤNG:
NHÂN MỘT CASE LÂM SÀNG ACHALASIA
Vũ Văn Sáng
vuvansangmr@gmail.com

2. 2
Rối loạn vận động
tại thân thực quản
Rối loạn vận động
tại cơ LES
Rối loạn vận động
tại thân thực quản
và cơ LES
• Co thắt thực quản lan tỏa (DES)
• Nutcracker Esophagus
• Tăng áp lực cơ LES
• Co thắt tâm vị (achalasia)
• Vận động thực quản không hiệu quả
Achalasia là bệnh gì?

3. Achalasia là bệnh gì?3
• Co thắt tâm vị là rối loạn vận động TQ nguyên phát đặc trưng bởi
cơ LES dãn không đầy đủ và mất sóng nhu động thực quản
• Hiếm, 6/100.000 người/năm, #25 – 60 tuổi, phụ nữ trẻ

4. 4

5. 5
Achalasia được chẩn đoán sao?
Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer

6. Achalasia được chẩn đoán sao?6
LÂM SÀNG
TRIỆU
CHỨNG
Nuốt khó
Ợ trớ
Đau ngực sau xương ức
Sụt ký
Cảm giác nóng sau xương ức
Ho về đêm

7. 7
CẬN LÂM SÀNG
Achalasia được chẩn đoán sao?
• Mức khí - dịch sau xương ức
• Khối mờ lồi phía sau bên phải bóng tim
• Vụn thức ăn sau xương ức
• Mất bóng hơi dạ dày
X quang ngực thẳng - nghiêng

8. 8
Achalasia được chẩn đoán sao?
CẬN LÂM SÀNG X quang TQ cản quang
• Thực quản dãn rộng
• Mức khí – dịch
• Hình ảnh mỏ chim
• Mất bóng hơi dạ dày

9. 9
CT scan ngực cản quang đường uống
Achalasia được chẩn đoán sao?
CẬN LÂM SÀNG

10. 10
Achalasia được chẩn đoán sao?
CẬN LÂM SÀNG Nội soi TQ – DD – TT

11. 11
Achalasia được chẩn đoán sao?
CẬN LÂM SÀNG HRM – áp lực kế TQ

12. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Achalasia, 2013
12

13. 13 PD (balloon dilation) vs. botox
• Dữ liệu của Cochrane (6 nc gồm 178 BN): không khác biệt đáng kể hiệu quả giữa PD và
botox trong 4 tuần sau lần đầu tiên can thiệp
• Vaezi et al: 70 % PD thành công và 32 % botox thành công trong 12 tháng
• 3 NC khác t/d BN sau điều trị 12 tháng: 33/47 BN làm PD so với 11/43 BN tiêm botox
PD hiệu quả hơn botox trong điều trị achalasia

14. 14
PD vs. Heller myotomy
• Áp lực cơ LES <10 mmHg:
Heller myotomy > PD
• BN sau nong bóng có áp lực
cơ LES <10 mmHg có kết quả
tương tự phẫu thuật

15. NỘI DUNG CHÍNH
I. Case lâm sàng
II. Phẫu thuật cắt cơ Heller
1. Sơ lược giải phẫu các lớp, mạch máu, thần kinh thực quản
2. Tổng quát
3. Chỉ định – chống chỉ định
4. Dụng cụ
5. Nguyên tắc, các bước thực hiện
6. Rủi ro
7. Theo dõi sau phẫu thuật
III.Một số vấn đề khác
15

16. I. CASE LÂM SÀNG
16
BN nữ, 28 tuổi, nhập viện vì nuốt khó 3 năm nay
Triệu chứng Tính chất
Nuốt khó
Xuất hiện #3 năm, xảy ra sau ăn, diễn tiến từ đồ ăn đặc (cơm, thịt, …)
tới đồ ăn lỏng (cháo, súp, …); tăng nặng khi sử dụng đồ ăn lạnh;
gián đoạn và nặng dần;
Đau ngực
Xuất hiện #2 năm, BN mô tả cơn đau kiểu co thắt, đau nhất lúc ói,
đau sau xương ức, không lan, không liên quan tới vận động gắng sức;
Nôn ói Xảy ra sau ăn đặc biệt bữa ăn no, nhiều đồ lỏng, kèm đau ngực, khó thở;
Ợ trớ
Xuất hiện về đêm, khi BN nằm ngủ, ợ ra đồ ăn bữa trước, vị chua,
dịch thức ăn theo đường mũi, miệng ra ngoài khiến BN thức dậy;
Ho khan + sốt nhẹ,
ớn lạnh
Buổi sáng khi thức dậy;
Chán ăn Tình trạng ói nhiều làm BN chán ăn, BN không sụt kí;

17. I. CASE LÂM SÀNG17
Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị
17/09/2015
(cách nv
#2 năm)
BN khám tại BVTV vì nuốt khó kèm
đau ngực
Viêm dạ dày – tá tràng/
rối loạn tiêu hóa
Nội
khoa
31/10 -
03/11/2015
• BN khám tại PKHM vì nuốt khó
kèm đau ngực;
• chụp x quang DD – TT có thuốc
cản quang: thân hang vị vùng bờ
cong lớn có h/ảnh nhiễm cứng
kèm khuyết thuốc nghi u dạ dày;
do đó được chuyển tới BVTV để
khảo sát tiếp
t/d u vùng thân dạ dày

18. 18

19. I. CASE LÂM SÀNG19
Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị
31/10 -
03/11/2015
Nội soi TQ – DD – TT:
• TQ đọng dịch và thức ăn cũ, không thấy tổn thương
• Tâm vị đóng kín, không thấy u sùi, không loét,
mở rất kém theo lực đưa máy;
• Niêm mạc phình vị xung huyết đỏ, phía bờ cong lớn
có 1 nếp ấn ngang vào giữa thân vị, không thay đổi
theo nhu động, bề mặt niêm mạc vẫn trơn láng,
mềm mại không u sùi (tương ứng vị trí khuyết trên
phim dạ dày cản quang)
• Clotest (+)
CT scan bụng có cq đường uống:
• TQ dãn rộng 1/3 dưới kèm nhiều dịch thuốc cản
quang ứ đọng, thành dạ dày chưa thấy bất thường
Viêm dạ dày
– tá tràng
HP (+)
Nội
khoa

20. 20

21. 21

22. 22
Thời điểm Diễn tiến Chẩn đoán Điều trị
2016 - 2017
BN đi khám tư vì
nuốt khó tăng nặng
Co thắt tâm vị Nội khoa
07/11/2017
BN tái khám BVTV
để phẫu thuật
Co thắt tâm vị/
HP (+)
Nội khoa
22/11/2017
(nv)
BN nhập viện theo
lịch hẹn
Co thắt tâm vị Phẫu thuật

23. GHI NHẬN LÚC VÀO KHOA
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, không sốt,
không ho, không khó thở
 Than nuốt khó, nôn sau ăn, đau sau xương ức; bụng mềm xẹp,
không có u cục, dịch bất thường
 Cân nặng: 54 kg BMI: 21
23

24. XÉT NGHIỆM
CTM:
 Hồng cầu: 4.26 M/uL (3.8 – 5.4)
 HGB: 11.5 g/dL (12 – 14.5)
 HCT: 35.7% (35 – 48)
 Bạch cầu: 7.23 K/uL (4.4 – 10.8)
 Tiểu cầu: 250 K/uL (150 -450)
 TP: 13.8 s (11 – 14.5) TP%: 86% (>70)
 INR: 1.10 (0.8 – 1.2)
Sinh hóa:
 Glucose tĩnh mạch: 4.4 mmol/L (4.1 – 6.1); Ure máu: 3.2 mmol/L;
Creatinin máu; eGFR, AST, ALT trong gh bình thường
 Na: 136 mmol/L; K: 3,7 mmol/L
 Protein máu: 6.5 g/dL (6.6 – 8.3); Albumin máu: 3.4 g/dL
24

25. 25
HÌNH ẢNH HỌC
X quang ngực thẳng
không thấy bất thường

26. 26
Nhịp xoang đều, tần số 67 lần/phút

27. HÌNH ẢNH HỌC27
Nội soi TQ – DD – TT:
 TQ đoạn 1/3 dưới giãn, tâm vị hẹp,
máy soi khó qua
 Dạ dày không thấy tổn thương
 Lỗ môn vị tròn đều, không hẹp
 Tá tràng (đến đoạn D2) không thấy
tổn thương

28. HÌNH ẢNH HỌC
CT scan ngực có thuốc cản quang qua
đường uống (miệng)
28

29. 29
CT scan ngực có thuốc cản quang qua
đường uống (miệng)

30. 30 HÌNH ẢNH HỌC
CT scan bụng có tiêm thuốc cản quang
và cản quang qua đường uống (miệng)

31. CHẨN ĐOÁN: co thắt tâm vị (achalasia)
HƯỚNG XỬ TRÍ: phẫu thuật mở cơ vòng dưới TQ
(phẫu thuật cắt cơ Heller) nội soi qua ngả bụng
31

32. II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG32
Laparoscopic Heller Myotomy
1. Lịch sử
Ernst Heller
German-Prussian surgeon
1877 - 1964
• 1914, Heller mô tả tạo hình tâm vị cơ trơn TQ qua ổ bụng
(transabdominal extramucosal cardioplasty)
• 1956, Rudolph Nissen thực hiện tạo hình tâm vị (Fundoplication)
• 1962, J. Dor đề xướng “technique de Heller - Nissen modifiee” –
quy trình chống trào ngược sau cắt cơ Heller
• 1963, Andre’ Toupet đề xướng kiểu cuốn phình vị bán phần sau
• 1991, Dr. Cuschieri et al báo cáo case cắt cơ tâm vị nội soi qua ổ
bụng lần đầu tiên

33. 33
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
2. Sơ lược giải phẫu

34. 34

35. 35

36. 36

37. 37
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
3. Tổng quát
• Cắt cơ Heller là phương pháp phẫu thuật mở cơ
vòng dưới thực quản (LES) nhằm mục đích giải
phóng sự bế tắc trong lòng thực quản, cải thiện
triệu chứng của achalasia
• 75% BN không còn triệu chứng achalasia/ 20 năm
• 90% BN không còn triệu chứng achalasia/ 3 năm

38. 38

39. 39
Nhóm nc n
Tái phát trào ngược
sau 6 tháng
P = 0.005
LHM alone 21 10/21 (46.7%)
LHM and Dor
fundoplication
22 02/22 (9.1%)
Richards and colleagues

40. 40
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
4. Nguyên tắc
(a) Cắt hoàn toàn các sợi cơ vòng và cơ dọc
(b) Cắt cơ đoạn xa đầy đủ để giảm cản trở đồ ăn xuống dạ dày
(c) “Undermining” – “bào mòn” lớp cơ cho phép tách cơ TQ rộng ra
(d) Ngăn ngừa trào ngược sau mổ

41. 41
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
5. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định:
• BN với chẩn đoán xác định achalasia
Chống chỉ định:
• Các chống chỉ định của gây mê nội khí quản
• Thể trạng BN yếu không chịu được phẫu thuật
• BN già yếu, có nhiều bệnh phối hợp
• BN ung thư thực quản
• Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi:
- Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột
- Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú
- Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn
- Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng
- Bệnh lý rối loạn đông máu
- Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn

42. 42
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
6. Dụng cụ
• Two monitors
• Three 5-mm trocars, two 10- to 12-mm trocars
• 30° or 45° laparoscope
• Unipolar or bipolar coagulation
• Hemostatic device (LigaSure, Ultracision)
• Standard laparoscopic instruments for advanced laparoscopic surgery,
including fenestrated clamps and endo-Babcock clamp
• Liver retractor
• Penrose drain
• Esophagogastroscope (optional, to identify small lesions)

43. 43
Maryland forcep
Harmonic scalpel
L – shaped hook
Nathanson Hook

44. 44
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
6. Dụng cụ

45. 45
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
7. Các bước thực hiện
 Trước phẫu thuật: NPO (nil per os) "nothing through the mouth“
 KS dự phòng, dự phòng chống huyết khối
 Phương pháp gây mê: mê NKQ (ống NKQ 1 lòng)
 BN nằm tư thế Trendelenburg ngược (dốc)
Chuẩn bị BN

46. 46
Fernando A. M. Herbella et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer. 2016.

47. Đặt trocars
47
 Port A: đường giữa dưới mũi kiếm xương ức 14 cm: 10 mm, 30° scope
 Port B & C: dưới bờ sườn P và T, tạo góc tại đỉnh A #100 – 120o: phẫu tích và khâu
 Port D: đường trung đòn P ngang mức port A: nâng gan
 Port E: đường trung đòn T: kẹp Babcock và dụng cụ cầm máu
Fernando A. M. Herbella et al. Laparoscopic Heller Myotomy and Dor Fundoplication. Achalasia: Diagnosis and Treatment. Springer. 2016.

48. 48
Andrew Pierre, MD, MSc. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia. 2011. Elsevier Inc.

49. 49
• Port 1 (10 mm): ¼ bụng trên P, dưới – bên dây chằng liềm.
Ngang bằng hay ít hơn ½ khoảng cách từ mũi ức tới rốn
• Port 2 (10 mm): ngang mức port 1, cách port 1 “3 finger breaths”
về bên T
• Port 3 (5 mm): cách port 2 “3 finger breaths” phía trên – bên,
cạnh bờ sườn T
• Port 4 (5 mm): cách port 1 “3 finger breaths” phía trên – bên
• Port 5 (5 mm): cực bên bên P ngay trên đường sau phúc mạc
được xác định qua nội soi ổ bụng, ngay dưới bờ sườn P
Andrew Pierre, MD, MSc. Laparoscopic Heller Myotomy for Achalasia. 2011. Elsevier Inc.

50. 50

51. 51
• Bơm carbon dioxide áp lực #15 cm H2O
• Nâng thùy trái gan bằng dụng cụ
• Bộc lộ vùng nối TQ – dạ dày (tâm vị)
• Phụ 1 cầm đèn (T) và dụng cụ vén (P)
• PTV giữ 1 dụng cụ vén (T) và harmonic scalpel
(hay dụng cụ khác) (P)
• Cắt dây chằng gan – vị bằng harmonic scalpel
tiếp tục cắt tới tâm vị và trụ hoành P
Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và
thần kinh lang thang trước grasper

52. Bất thường giải phẫu:
đm gan trái phụ
52
Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và
thần kinh lang thang trước

53.  Babcock kéo dạ dày, gạt mảng mỡ cạnh cơ hoành
 Cắt dây chằng gan – vị bằng dao siêu âm (chú ý
nhánh gan của lang thang trước)
 Cắt màng TQ – hoành (dây chằng hoành – TQ),
bộc lộ trụ hoành và TK lang thang trước
53
Tách dây chằng gan – vị, nhận diện trụ hoành P và
thần kinh lang thang trước

54. 54

55. 55

56. 56

57. 57

58. 58

59. 59

60. Tách phúc mạc, màng TQ – hoành phía trên TQ;
xác định trụ hoành T và TK X sau60
• Dùng Harmonic scalpel cắt dây chằng
hoành – TQ (màng TQ – hoành) ở
trước tâm vị
• Bộc lộ TQ đoạn xa trong trung thất
• Cẩn thận: thần kinh X nhánh trước

61. 61
• Tiếp tục cắt tới góc His,
bộc lộ trụ hoành T
• Cắt khối mỡ trước tâm vị,
bộc lộ cơ TQ và thanh mạc
của dạ dày – vùng cắt cơ
• Phụ 1 dùng dụng cụ giữ
kéo tâm vị bằng cách kẹp
thân dạ dày lôi xuống

62. 62

63. 63

64. 64

65. 65

66. 66

67. 67
• Dây lang thang trước bộc lộ
sau khi cắt khối mỡ
• Chú ý: dùng dao điện cẩn
thận tránh tiếp xúc gần trụ
phải cơ hoành (dùng lưỡng
cự đốt an toàn hơn)

68. 68
Bóc tách hoàn thành,
chuẩn bị cắt cơ

69. 69

70. 70
• Pha epinephrine 1 mg (1:1000) +
40 mL normal saline;
• Rút 20 mL tiêm vào tâm vị qua
kim nội soi TQ – DD
Cắt cơ trơn thực quản

71. 71
Bắt đầu cắt cơ từ TQ đoạn xa:
• Kẹp 2 bên của lớp cơ, gấp cơ vào trong hàm
của Harmonic scalpel
• Harmonic scalpel cắt các lớp ngoài thành TQ
cắt xuống lớp dưới niêm
• Đút (nhét) hàm dưới harmonic vào trong
plane giữa lớp dưới niêm và lớp cơ
• Tiếp tục cắt lên trên

72. 72
• Dùng Harmonic scalpel cắt lên trên #6 cm
• Làm ngược lại: mở rộng cắt cơ xuống dạ dày
#2 cm
• Khi hoàn thành cắt cơ, PTV lặp lại nội soi TQ
• Nếu cơ LES không được cắt đầy đủ, cắt tiếp
hướng xuống dạ dày

73. Cắt cơ trơn thực quản
 Đưa Babcock qua port E, kéo dạ dày, bộc lộ thực quản (P)
 Đánh dấu độ dài đoạn TQ sẽ cắt, cắt cơ tại hướng 11h, từ
tâm vị đi lên #6 cm, đi xuống #2 - 3 cm
 Cắt cơ tại vị trí #3cm trên tâm vị: có thể dung hook 90o (tiện
lợi khi nâng và cắt cơ vòng) hoặc ultrasonic coagulator
(Harmonic scalpel) hoặc dùng Kelly xé (tách) từng lớp cơ
 Có thể sử dụng nội soi trong phẫu thuật
73

74. 74

75. 75

76. 76

77. 77

78. 78

79. 79

80. 80

81. 81

82. 82

83. 83

84. 84

85. 85

86. 86

87. 87
Mục đích Penrose drainage (và các dụng cụ tương tự)? …

88. 88

89. 89

90. 90

91. 91

92. Cắt những mạch máu vị ngắn
 Bộc lộ các mạch máu vị ngắn bằng
dụng cụ cố định (port B & C)
 Dụng cụ lưỡng cực (port E) để đốt các
mạch máu vị ngắn
92

93. 93

94. 94

95. 95

96. 96

97. Tạo hình tâm vị: cuốn phình vị kiểu Dor
 Kiểu Dor có 2 hàng chỉ: hàng bên T và P
 Hàng bên T (3 mối)
• Mối trên cùng: nối đáy vị, thành TQ và trụ T cơ hoành
• 2 mối dưới: nối đáy vị và thành TQ
 Phủ đáy vị lên phần TQ vừa xẻ
 Hàng bên P (2 – 3 mối chỉ): nối trụ hoành P và đáy vị
 2 mối chỉ hỗ trợ: nối phình vị và viền của lỗ thực quản
97
Dor Fundoplication (180° anterior)

98. 98
Đáy vị sau đó được khâu
vào trụ hoành (bên trái) và
cạnh cắt của cơ TQ

99. 99
Đâm mũi khâu đầu tiên từ đáy vị,
qua trụ hoành, qua cạnh cắt cơ và
thắt chỉ

100. 100

101. 101

102. 102

103. 103

104. 104

105. 105

106. 106

107. 107

108. 108

109. 109

110. 110
• Khâu tiếp các mũi bên T: từ
đáy vị sang cạnh cắt cơ TQ
• khâu hàng chỉ bên P: từ cạnh
cắt cơ TQ tới trụ hoành P

111. 111
• Phủ đáy vị từ trái sang phải
• Khâu đáy vị với trụ hoành
• Không được rút sonde mũi – dạ dày như
thông thường
• Nếu sonde mũi – dạ dày được chèn vào, thật
cẩn thận không được làm thủng niêm mạc
• Dụng cụ được tháo ra và hoàn thành phẫu
thuật

112. 112
CHÚ Ý

113. 113
KIỂM TRA SAU MỔ
Chụp x quang thực quản cản quang 24h sau phẫu thuật

114. 114
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
8. Biến chứng trong và sau mổ
• Nuốt nghẹn tiếp diễn, tái phát
• Làm trống thực quản chậm
• Trào ngược dạ dày – thực quản (GERD)
• Chít hẹp thực quản
• Biến chứng thủng (dẫn đến phải mổ NS chuyển mổ hở, tử vong)

115. 115
II. CẮT CƠ HELLER NS QUA NGẢ BỤNG
9. Theo dõi sau phẫu thuật
• Không được chụp TQ cản quang trước bữa ăn đầu tiên của BN
• 24h sau phẫu thuật, cho BN chế độ “clear liquid diet”
• BN hầu hết phục hồi bình thường sau 7 – 14 ngày

116. 116
III. CÁC VẤN ĐỀ KHÁC
1. Thời gian mổ
3. Đau sau mổ
2. Máu chảy trong mổ
4. Thời gian nằm viện
Phan Đương et al
Trung bình 130 phút ± 30
Trung bình 4±1,3 ngày
50 ± 8ml: không đáng kể
Thời gian cần thuốc giảm đau sau mổ NS là 2 ± 1,5 ngày

117. TÓM TẮT
 Chẩn đoán achalasia cần những yếu tố nào?
 Điều trị achalasia nên dùng phương pháp nong bóng hay phẫu thuật cắt cơ Heller?
 Cắt cơ Heller nên được thực hiện qua ngả bụng hay qua ngả ngực?
 Có nên thực hiện thêm phẫu thuật chống trào ngược sau khi cắt cơ Heller hoàn tất không?
 Sau khi đạt được mục tiêu điều trị, liệu bệnh có tái phát không?
117

118. Còn BN của chúng ta thì sao?
Thời điểm phẫu thuật: 29/11/2017
Thời gian phẫu thuật: 195 phút
Quy trình phẫu thuật: BN nằm ngửa đầu cao, đặt sonde dạ dày, gây mê toàn thân (NKQ)
Vào bụng bằng 5 trocar thấy dạ dày bình thường, ổ bụng sạch. Tiến hành:
Mở thanh mạc phẫu tích bộc lộ trụ P và trụ T cơ hoành
Bóc tách và di động 1 phần TQ về phía trên #8 cm
Phẫu tích và cắt cơ vòng, cơ dọc TQ lộ niêm mạc lên trên #6 cm
Phẫu tích và bóc tách về dạ dày #2cm lộ niêm mạc
Nội soi dạ dày kiểm tra trong mổ thấy niêm mạc bình thường, lỗ tâm vị rộng và kín
Khâu tạo hình tâm vị (Fundoplication)
Khâu các lỗ vết mổ
Sau mổ: rút sonde dạ dày, sonde tiểu sau 24h, trung tiện và ăn lỏng sau 72h, không sốt, không có biến
chứng sau mổ, ăn uống bình thường không nghẹn, không có trào ngược. Ra viện sau mổ 1 tuần với sự
hài lòng.
Xuất viện: 06/12/2017
Chi phí (BHYT): 6.000.000 VND
118

119. TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Blair A. Jobe, John G. Hunter, and David I. Watson. Esophagus and Diaphragmatic
Hernia. In Schwartz’s Principles of Surgery 10th edition, 2015: 941-1024.
 Phan Đương, Lâm Việt Trung, Trần Phùng Dũng Tiến, Đinh Văn Tuyến. 2011. Điều trị
co thắt tâm vị bằng phẫu thuật heller qua nội soi ổ bụng. Y Học TP. Hồ Chí Minh,
tập 15, phụ bản của Số 4, 2011.
 P. Marco Fisichella, Fernando A. M. Herbella, Marco G. Patti, Editors. Achalasia:
Diagnosis and Treatment. Springer International Publishing Switzerland 2016.
 Saurabh Khandelwal • Brant K. Oelschlager. BENIGN ESOPHAGEAL DISORDERs.
Maingot’s abdominal operations twelfth edition.
 Francisco Schlottmann, Fernando Herbella, Marco E. Allaix, Marco G. Patti. Modern
Management of Esophageal Achalasia: From Pathophysiology to Treatment. Current
Problems in Surgery, doi:10.1067/j.cpsurg.2018.01.001.
119

120. 120