Potilasvakuutus uudistuu -koulutuspäivä 23.10.2019

1. Vakuuttamisvelvollisuus ja potilasvakuuttamisen ottaminen
Mikä muuttuu?
Asko Nio
Potilasvakuutus uudistuu -koulutuspäivä 23.10.2019

2. Potilasvakuutuslaissa säädetään terveyden- ja sairaanhoidon
yhteydessä potilaalle aiheutuneen henkilövahingon
korvaamisesta potilasvakuutuksesta.
Lakia sovelletaan Suomessa annettuun terveyden- ja
sairaanhoitoon.
• Potilaan kansalaisuus tai asuinvaltio ei vaikuta lain soveltamiseen.
• Soveltamisala rajattu Suomen aluerajojen sisälle eli Suomen maa-,
ilma- ja merialueella annettuun hoitoon.
• Suomessa annetuksi hoidoksi katsotaan myös ne tilanteet, jossa
hoidon antaja hankkii terveyspalveluja, esim. laboratorionäytteet tai
röntgenkuvat lähetetään ulkomaille analysoitavaksi, ilman että
potilaalla on hoitosuhdetta tähän ulkomaiseen tahoon.
Lain soveltamisala

3. Lakia sovelletaan myös ulkomailla annettuun terveyden- ja
sairaanhoitoon, jos julkisen terveydenhuollon yksikkö
päättää järjestää kunnan järjestämisvastuuseen kuuluvan
hoidon ulkomailla ja se on potilaan terveydentilan kannalta
välttämätöntä.
• Hoitoa ei ole saatavissa tai järjestettävissä Suomessa. Koskee
pääasiassa vain erittäin harvinaisten sairauksien hoitoa, jotka ovat
kansainvälisesti keskitetty ja sovittu annettavaksi tietyissä
hoitolaitoksissa.
• Koskee myös tilanteita, joissa esim. vamman tai sairauden hoitoon
tarvitaan sellaista laitetta, jota ei ole Suomessa tai ne ovat käytössä
muiden potilaiden hoidossa.
• Säännöksen piiriin eivät kuulu ns. kokeelliset hoidot.
Lain soveltamisalan laajennus

4. Etälääketiede = terveydenhuollon ammattihenkilön ja
potilaan välistä vuorovaikutusta, jossa hyödynnetään
viestintäteknologian tarjoamia keinoja tutkimuksessa,
diagnoosien antamisessa ja lääkkeiden ottamisessa.
Etälääketieteen piiriin kuuluvan hoidon on katsottu
olevan potilasvakuutuslain soveltamisalan piirissä silloin,
kun sekä hoidonantaja että potilas ovat Suomessa.
Lain soveltamisala – Etälääketiede

5. • Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoi mietinnössään
tilanteiden, joissa hoitosuhde on selkeästi muodostunut Suomessa,
mutta hoitokokonaisuuden aikana potilas tai lääkäri on tilapäisesti
ulkomailla ja hoitoon otetaan kantaa etäyhteyksien välityksellä, esim.
jatkohoito-ohjeiden antaminen puhelimitse tai sähköisten
viestintävälineiden avulla, voidaan katsoa kuuluvan laintulkinnalla
potilasvakuutuksen soveltamisalaan. Muutoin tiukka alueellisen
soveltamisalan tulkinta voisi johtaa potilaan kannalta kohtuuttomaan
tilanteeseen.
• Lisäksi valiokunta totesi, että etälääketieteen käytön yleistymistä
suhteessa potilasvakuutukseen tulee seurata ja tarvittaessa arvioida
potilasvakuutuksen soveltamisalan muutostarpeita.
Lain soveltamisala – Etälääketiede

6. Terveyden- ja sairaanhoidolla tarkoitetaan:
• potilaan terveydentilan määrittämiseksi sekä hänen terveytensä
palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtäviä toimenpiteitä taikka muuta
käsittelyä, jossa käytetään lääketieteellistä menetelmää tai joka
perustuu lääketieteeseen ja jota suorittavat terveydenhuollon
ammattihenkilöt tai joita suoritetaan terveydenhuollon
toimintayksikössä.
• terveydenhuoltolain 40 §:ssä tarkoitettua ensihoitopalvelua.
• lääkemääräystä edellyttävän lääkkeen toimittamista apteekista.
• terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain 15 §:n 3
momentissa tarkoitettua kiireellisen hoidon tarpeessa olevalle muualla
kuin terveydenhuollon toimintayksikössä annettua apua.
Potilasvakuutuslain tarkoittama
terveyden- ja sairaanhoito (PVL 2§)

7. Potilasvakuutussopimuksen tulee kattaa vakuutuksenottajan/vakuutetun
harjoittaman potilasvakuutuslaissa tarkoitetun terveyden ja
sairaanhoidon yhteydessä potilaalle aiheutuneet potilasvakuutuslain
mukaan korvattavat potilasvahingot.
• Ei voida rajoittaa joitain hoitotoimenpiteitä tai erikoisalaa
potilasvakuutuksen ulkopuolelle.
• Jos itsenäinen ammatinharjoittaja ylittää toimivaltansa, ei hän tältä
osin ole vakuuttamaton.
• Ei voida rajoittaa jotain potilasvakuutuslain mukaista
korvausperustetta vakuutuksen ulkopuolelle.
Potilasvakuutussopimuksella vakuutettu
toiminta / sopimuksen ala

8. Terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoittavalla
• yhteisöllä
• säätiöllä
• itsenäisellä ammatinharjoittajalla
• työnantajalla, jonka palveluksessa on terveydenhuollon
ammattihenkilöitä,
on oltava potilasvakuutus potilasvakuutuslain mukaisen vastuun varalta.
Yhteisöllä tarkoitetaan kaikkia eri yhteisömuotoja, myös valtioita ja muita
julkisyhteisöjä.
• Vakuuttamisvelvollisia ovat myös esim. terveydenhuollon ammattihenkilöiden
työvoiman vuokraamista harjoittavat yritykset, apteekit reseptilääkkeiden
myymiseen liittyen, sairaankuljetuspalveluita tarjoavat yritykset ja oppi-
laitokset, joissa koulutetaan terveydenhuollon ammattihenkilöitä siltä osin kun,
opetussuunnitelmaan kuuluu terveyden- ja sairaanhoidon harjoittamiseksi
katsottavaa toimintaa.
Vakuuttamisvelvollisuus

9. • Terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä terveyden- ja
sairaanhoidon harjoittamiseksi katsottavaa työtä.
Vakuuttamisvelvollisuutta ei ole silloin kun hän toimii muussa
ammatissa.
• Potilasvakuutuksen voi ottaa myös toisen lukuun, esim.
konsernirakenne.
• Tuotekehityksen mahdollisuudet?
• Jos terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa harjoitetaan vastikkeetta
(ns. vapaaehtoistyö), vakuuttamisvelvollisuus on terveydenhuollon
ammattihenkilöllä, ellei toimintaa harjoiteta jonkin yhteisön tai säätiön
lukuun.
• Esim. yleisötapahtuma, jossa terveydenhuollon ammattihenkilö antaa
järjestäjän lukuun ensiapua saamatta siitä korvausta.
Vakuuttamisvelvollisuus

10. Sopimusehto, joka poikkeaa potilasvakuutuslain säännöksistä
vakuutuksenottajan, vakuutetun, vahinkoa kärsineen tai muun
korvauksen oikeutetun vahingoksi, on mitätön, ellei tässä laissa toisin
säädetä.
• Vakuutuksen lakisääteisyys edellyttää, että kaikkia vakuutuksenottajia ja korvaukseen
oikeutettuja kohdellaan yhdenmukaisesti. Eräiltä osin on laissa kuitenkin annettu
mahdollisuus sopimuksella poiketa lain pakottavista säännöksistä, esim. vakuutuksen
voimassaoloaikaa koskevan säännös. Poikkeukset koskevat sellaisia
elinkeinonharjoittajia ja oikeushenkilöitä, jotka eivät ole rinnastettavissa kuluttajaan.
• Vakuutusyhtiö ei voi tarjota suppeampaa tai laajempaa potilasvakuutusturvaa kuin
laki edellyttää eikä vakuuttaa potilasvakuutuksella sellaista toimintaa tai toimijoita,
joita vakuuttamisvelvollisuus ei koske.
• Potilasvakuutustuotteen on oltava ”lain puitteissa”. Jos ylittää potilasvakuutus-
sopimuksessa tämän rajan, kyseessä on tältä osin vapaaehtoinen vakuutus, eikä
ylittäminen sido PVK:ta esim. korvaustoiminnassa, kuten ei myöskään alittaminen.
Potilasvakuutuslain säännösten pakottavuus

11. • Potilasvakuutuslain 4 §:stä ilmenee nyt selkeästi ne vakuutus-
sopimuslain säännökset, joita sovelletaan potilasvakuutukseen.
Muita vakuutussopimuslain säännöksiä ei voida soveltaa.
• Potilasvakuutukseen sovellettavat vakuutussopimuslain säännökset
ovat vakuutussopimuslain 3 §:n tarkoittamalla tavalla pakottavia.
Tämä tarkoittaa sitä, että niistä voidaan poiketa vain muuta kuin
luonnollista henkilöä tai sellaista oikeushenkilöä kohtaan, joka
huomioon ottaen hänen elinkeinotoimintansa tai muun toimintansa
laatu ja laajuus sekä olosuhteet muutoin on vakuutuksenantajan
sopijapuolena rinnastettavissa kuluttajaan.
Vakuutussopimuslain soveltaminen
potilasvakuutukseen ja pakottavuus

12. Potilasvakuutukseen sovelletaan vakuutussopimuslain 3 §:ää (säännösten
pakottavuus), 4 b §:n 1 momenttia (vakuutustarpeen selvittäminen), 5 §:n 1, 3 ja
4 momenttia (tiedot ennen sopimuksen tekemistä), 5 a ja 5 b §:ää (tietojen
toimittaminen pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla ja vakuutusta koskevan
henkilökohtaisen suosituksen antaminen) 7–9 §:ää (tiedot vakuutuksen
voimassaoloaikana, tieto oikeusturvakeinoista ja vastuu puutteellisista tai
virheellisistä tiedoista), 9 a §:n 1 momenttia (tarkemmat säännökset ja
määräykset), 11 §:n 2–5 momenttia (vastuun alkaminen), 12, 17 b, 18, 19 ja 22
§:ää (vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus, ryhmäetuvakuutuksen
päättyminen ,vahinkovakuutuksen sopimusehtojen muuttaminen
vakuutuskauden aikana, jatkuvan vahinkovakuutuksen sopimusehtojen
muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa, vakuutuksenottajan ja vakuutetun
tiedonantovelvollisuus)
26 §:n 1 ja 2 momenttia (vaaran lisääntyminen vahinkovakuutuksessa), 35 §:n 1, 2
ja 4 momenttia (virheellisten tietojen tai vaaran lisääntymisen
merkityksettömyys) sekä 38, 41, 45 ja 76-78 §:ää (vakuutusmaksun
suorittaminen, ryhmäetuvakuutuksen päättyminen, vakuutusmaksu
vakuutuksen päätyttyä, ryhmävakuutuksesta annettavat tiedot, tiedon
antaminen ryhmävakuutuksen päättymisestä ja vakuutetun ilmoitukset), jollei
potilasvakuutuslaissa toisin säädetä.

13. Ryhmävakuutukseen ei kuitenkaan sovelleta vakuutussopimuslain 7 §:ää
(tiedot vakuutuksen voimassaoloaikana), 11 §:n 2–5 momenttia (vastuun
alkaminen), 17 b, 19, 38, 41 ja 45 §:ää (ryhmäetuvakuutuksen päättyminen,
jatkuvan vahinkovakuutusehtojen muuttaminen vakuutuskauden vaihtuessa,
vakuutusmaksun suorittaminen, ryhmäetuvakuutuksen jatkuminen ja
vakuutusmaksu vakuutuksen päättyessä).
Potilasvakuutuslakiin on lisäksi säädösteknisistä syistä otettu vakuuttamista ja
vakuutusmaksua koskevaan sääntelyyn osin sisällöltään vastaavanlaisia säännöksiä,
kuin on vakuutussopimuslaissa, jotka eivät kuitenkaan olisi esim. sanktioidensa
johdosta sellaisenaan suoraan soveltuneet potilasvakuutukseen, kuten
tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti ja vaaran lisääntymisestä ilmoittaminen.
Nämä ovat potilasvakuutuslain 3 §:n nojalla pakottavia säännöksiä kaikkia osapuolia
kohtaan.
Potilasvakuutuslain 12 §:ssä (vakuutuksenottajan oikeus irtisanoa vakuutus) on
viitattu vakuutussopimuslakiin. ”Vakuutuksenottajan oikeuteen irtisanoa vakuutus
sovelletaan muilta osin vakuutussopimuslain 12 §:ää”. Viittaustilanteessa
vakuutussopimuslain säännökseen sovelletaan kyseiseltä osin vakuutussopimuslain
mukaista pakottavuutta.

14. • Vakuutusyhtiö, joka harjoittaa potilasvakuutustoimintaa, ei saa
kieltäytyä antamasta ja voimassa pitämästä siltä haettua vakuutusta.
Vakuutusyhtiölle tulee ns. vakuuttamispakko ja irtisanomiskielto.
• Nykylaissa tällaisia velvoitteita ei ole. Vakuutusyhtiö voi irtisanoa
potilasvakuutuksen päättymään vakuutuskauden lopussa, jos
irtisanomiselle on hyvän vakuutustavan mukainen peruste.
• Vakuutusyhtiön vastuu ei myöskään lakkaa, vaikka vakuutusmaksua ei
olisikaan määräaikana suoritettu. Vakuutusmaksu viivästyskorkoineen
on suoraan ulosottokelpoinen.
Vakuutusyhtiön oikeus ja
velvollisuus antaa vakuutus

15. • PVK ei voi myöntää täysomavastuisia rinnakkaisvakuutuksia
jäsenyhtiöidensä lukuun 1.1.2021 alkaen, vaan kaikki potilasvakuutukset
tulee ottaa ns. riskivakuutuksina PVK:n jäsenyhtiöistä. Tämän johdosta
PVK tulee irtisanomaan myöntämänsä vakuutukset vuoden 2020
alkupuolella päättymään 31.12.2020 siten, etteivät ne enää koske tämän
jälkeen sattuvia uusia potilasvahinkoja.
• PVK:n myöntämissä täysomavastuisissa rinnakkaisvakuutuksissa
vakuutuksenottajien; sairaanhoitopiirien ja valtion/ministeriöiden alaiset
laitokset, vakuutuksiin liittyvät takautuvat vastuut jäävät edelleen
voimaan. Näihin vakuutuksiin voi kohdistua uusiakin vahinkoilmoituksia
kymmenen vuoden ajan sellaisista potilasvahingoista, jotka ovat
sattuneet ennen 1.1.2021.
Vakuutusyhtiön oikeus ja
velvollisuus antaa vakuutus

16. • Vakuutusyhtiöllä on oltava vakuutusmaksujen laskuperusteet
(maksuperusteet), joista ilmenee, miten vakuutusmaksut määrätään.
Maksuperusteita on sovellettava yhdenmukaisesti kaikkiin
vakuutuksenottajiin.
• Maksuperusteet on laadittava siten, että vakuutusmaksut ovat kohtuullisessa
suhteessa vakuutuksesta aiheutuvien, odotettavissa olevien kustannusten
pääoma-arvoon. Vakuutusmaksun määräämisessä on otettava huomioon
vahinkoa kärsineiden ja vakuutettujen etujen turvaavuus ja potilasvahinkoriski.
• Maksuperusteita voidaan muuttaa kesken vakuutuskauden maksuperusteissa
olevan teknisen virheen tai vakuutusyhtiöstä riippumattoman,
ennakoimattoman ja maksutasoon olennaisesti vaikuttavan seikan vuoksi.
• Vakuutusyhtiön on sovellettava maksuperusteitaan siten, että
vakuutuksenottajan on mahdollista saada oikea ja riittävä kuva
vakuutusmaksuunsa vaikuttavista tekijöistä.
Vakuutusmaksujen maksuperusteet

17. • Vakuutuksenottajalla, jonka vakuuttamisvelvollisuus ei ole päättynyt,
on oikeus irtisanoa potilasvakuutus ainoastaan silloin, kun vakuutus on
otettu toisesta vakuutusyhtiöstä.
- Vakuuttamisvelvollisuus päättyy, kun terveydenhuollon harjoittaja
on lopettanut toimintansa ja siitä on ilmoitettu lupaviranomaiselle.
• Jos vakuutuksenottaja harjoittaa yksityisestä terveydenhuollosta
annetun lain 4 §:n mukaista luvanvaraista toimintaa, on vakuutuksen
irtisanomista koskevaan ilmoitukseen liitettävä todistus uuden
vakuutuksen ottamisesta. Vakuutuksenottajan oikeuteen irtisanoa
vakuutus sovelletaan muilta osin vakuutussopimuslain 12 §:ää.
Vakuutuksenottajan oikeus
irtisanoa vakuutus

18. • Vakuuttamisvelvollisuutensa laiminlyönyt on velvollinen maksamaan
PVK:lle laiminlyöntiajalta vakuutusmaksua vastaavan maksun ja lisäksi
erillisen laiminlyöntimaksun. PVK tekee esityksen maksuista
Valtiokonttorille, joka viranomaisena määrää maksut.
Vakuutusmaksua vastaava maksu
• Se, joka on laiminlyönyt vakuuttamisvelvollisuutensa, on velvollinen
maksamaan maksun, joka vastaa kohtuulliseksi katsottavaa
vakuutusmaksua siltä ajalta, jota laiminlyönti koskee, ei kuitenkaan
pitemmältä ajalta, kuin kulumassa olevalta ja viideltä viimeksi
kuluneelta kalenterivuodelta.
• PVK:lla on tätä vakuutusmaksua varten maksuperusteet.
Vakuutuksen laiminlyönti

19. Laiminlyöntimaksu
• Se, joka on laiminlyönyt vakuuttamisvelvollisuutensa, on velvollinen maksamaan
laiminlyöntimaksun, joka on enintään kolme kertaa vakuutusmaksua vastaavan
maksun suuruinen. Laiminlyöntimaksun suuruutta määrättäessä otetaan
huomioon laiminlyöntiajan pituus, laiminlyönnin tahallisuus ja toistuvuus sekä se,
missä laajuudessa terveyden- ja sairaanhoitoa on annettu.
Vakuutusmaksua vastaavan maksun ja laiminlyöntimaksun määrääminen
• Jos PVK katsoo, että vakuuttamisvelvollinen on laiminlyönyt
vakuuttamisvelvollisuutensa, sen on tehtävä esitys Valtiokonttorille maksujen
määräämisestä. Valtiokonttori määrää maksut ja velvoittaa laiminlyöneen
maksamaan maksut PVK:lle. Maksut voidaan jättää määräämättä vain erityisestä
syystä.
• Harkinta ja päätösvalta on Valtiokonttorilla. Valtiokonttori antaa asiasta päätöksen,
johon voi hakea muutosta hallinto-oikeudelta.
Vakuutuksen laiminlyönti

20. @potilasvakuutus
www.pvk.fi
Kiitos!
asko.nio@vakuutuskeskus.fi