RAI-tiedolla asiakkaan tarpeista suunnitelmaan Outi Ranta, suunnittelija, THL. Hoitotyön RAI-webinaari 22.9.2021 teemalla Tietoa, tavoitteita ja tuloksia.

1. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
RAI-tiedolla asiakkaan tarpeista suunnitelmaan
Tietoa, tavoitteita ja tuloksia
Hoitotyön RAI-webinaari
Outi Ranta, suunnittelija
22.9.2021

2. Esityksen sisältö
• RAI-arvioinnin prosessi
• Mittarit ja herätteet
• Herätteiden käyttö hoito-,
kuntoutus- ja
palvelusuunnitelmassa
• Muistilista
Kuvalähde: THL:n kuvapankki
6.10.2021
Outi Ranta 2

3. RAI-arvioinnin prosessi
6.10.2021
Outi Ranta 3

4. Yksilömittarit
• Eri alueiden kysymyksiä yhdistelemällä
syntyy joukko mittareita
• Esimerkiksi
• CPS-, ADL- ja IADL-mittarit
6.10.2021
Outi Ranta 4

5. InterRAI-heräte (CAP) auttaa
tunnistamaan asiakkaan
vahvuuksia ja
ongelmia/palvelun tarpeita
valitsemaan asiakkaan
tarpeista lähtevän hoidon ja
palvelun
asettamaan tavoitteet Kuvalähde: THL:n kuvapankki
6.10.2021
Outi Ranta 5

6. RAI-arviointitieto käyttöön

7. Martan tarina 1/4
Tarpeiden tunnistaminen
arviointitiedon pohjalta
Tarkastele
• Mittareita ja
• Herätteitä
Kuvalähde: THL:n kuvapankki

8. Martan RAI-arviointi
Martan RAI-arvioinnin tiedoista näemme, että
• ADL-H (arkisuoriutuminen) on hyvää. Se on arvoltaan 2 ja hän tarvitsee apuja WC toiminnoissa.
• CPS (kognitio) -mittarin on arvo 1 eli Martan kanssa pystyy hyvin kommunikoimaan mutta Martalla on vähän
muistiongelmia.
• PAIN (kipumittari) -mittarin arvo on Martalla 1.
Herätteistä Martalla on aktivoitunut
• Fyysisen toiminnan edistämisen CAP heräte,
• Mielialan CAP heräte ja
• Kivun CAP heräte.
On tärkeää tarkastaa herätekäsikirjasta, mitä herätteet tarkoittavat. Herätekäsikirja ohjeistaa ja kertoo, miten
herätteet tulisi huomioida, kun asiakkaalle tehdään hoito- ja palvelusuunnitelmaa. Herätekäsikirjasta löytyy
kuvaukset herätteistä sekä tietoa palvelussa ja hoidossa huomioitavista asioista, heräteluokat ja toimintaohje.
Tietojen pohjalta on helppo lähteä selvittämään, miksi kukin heräte on juuri nyt Martan kohdalla aktivoitunut.
Sen jälkeen poimitaan asiakkaan näkökulmasta keskeiset tarpeet ja voimavarat hoito- ja palvelusuunnitelmaan.

9. Martan tarina 2/4
Arviointitiedon käyttö hoito-,
kuntoutus- ja palvelusuunnitelmassa
• Määritä hoidon, kuntoutuksen tai
palvelun tarve
• Kirjaa tavoitteet moniammatillisesti
asiakkaan ja läheisten kanssa
• Valitse toimenpiteet ja keinot
Kuvalähde: THL:n kuvapankki

10. Herätteiden tarkastelun jälkeen
Kun Martan RAI-arvioinnissa nousseita herätteitä on tarkasteltu herätekäsikirjan avulla, pystytään niiden mukaan
laatimaan Martan hoito-, palvelu- tai kuntoutussuunnitelma.
Martalla on kipuja, kuten heräte sen kertoo. Martan kanssa on keskusteltu kivuista. Martta on kertonut, että kipuja
on pääsääntöisesti öisin ja silloin, kun joutuu istumaan pitkään. Lonkkia alkaa särkemään. Martan lääkelistan
tutkimisessa huomataan, että Martan kipulääkitys on vajavainen. Lääkärin kanssa keskustelun myötä Martan lääkitys
saatiin ajan tasalle.
Suunnitelmaan kirjoitetaan toimenpiteiksi lääkitysmuutokset. Tavoitteeksi määritellään Martan kipujen
helpottuminen sekä se, että mittariarvo kivuista saataisiin nollaan seuraavassa arvioinnissa.
Keskustelussa nousi selvästi esille myös, se että Martan mieliala on mennyt alaspäin kipujen vuoksi ja siksi, ettei hän
kipujen takia ole jaksanut kunnolla liikkua. Martta on aikaisemmin ollut aktiivinen liikkuja ja kuntosalilla kävijä.
Fyysisen toiminnan edistämisen CAP-heräte aktivoitui Martalla sen vuoksi, että hän liikkui alle kaksi tuntia kolmessa
vuorokaudessa. Martalla selvästi on haluja ja voimavaroja liikkumiseen. Suunnitelmaan viedäänkin Martan kohdalle
keinoiksi se, että Martta kävelisi hoitajan kanssa neljä kertaa viikossa lenkin joko sisällä tai ulkona ja tavoitteeksi,
että Martan kunto pysyisi hyvänä.

11. Martan tarina 3/4
Hoidon toteutus ja seuranta
• Toteuta laadittua suunnitelmaa
• Tarkastele vointia, tarpeita ja
voimavaroja suhteessa tavoitteisiin,
hoitoon ja toimenpiteisiin
• Jos tavoitteisiin ei olla päästy, on syytä
vaihtaa toimenpiteitä ja keinoja
Kuvalähde: THL:n kuvapankki

12. Tavoitteiden toteutumisen seuranta
Nyt Martalle on tehty ajantasainen hoito- palvelu tai kuntoutussuunnitelma Martan RAI-tietojen pohjalta. Tämän
jälkeen Martan voinnista ja toimintakyvystä tehdään päivittäiset kirjaukset asiakastietojärjestelmään ja
havainnoidaan, miten Martalle asetetut tavoitteet toteutuvat.
Tarkastellaan, miten Martan kohdalla tavoitteisiin päästään. Jos huomataan, että Martan kunto on kasvanut ja kivut
ovat lääkemuutoksien johdosta helpottaneet, muutetaan Martan hoitosuunnitelmaa. Siihen lisätään liikuntaa päiviin
ja esimerkiksi kuntosalilla käyntiä, jonka Martta kokee mielekkääksi.
Jos taas on käynyt niin, että Martta on sairastanut esimerkiksi rajun flunssan ja kunto on mennyt alaspäin, mietitään
tavoitteita uudelleen. Pohditaan, mitkä ovat realistiset Martan tämän hetkiset tavoitteet ja miten niihin päästään.
Tärkeää on, että Martan kanssa yhdessä tehty hoito- palvelu tai kuntoutussuunnitelma vastaa Martan tämän
hetkistä tilaa ja vointia, ja että kaikki työyhteisön jäsenet toteuttavat Martalle RAI-tiedon avulla laadittua
suunnitelmaa yhtenäisesti.
On tärkeää, että jokainen hoitaja toteuttaa suunnitelmaa.

13. Martan tarina 4/4
6.10.2021
Outi Ranta 13

14. Uusi RAI-arviointi puolen vuoden välein
Olemme RAI-arvioinnin prosessissa siinä vaiheessa, että puolen vuoden jälkeen Martalle tehdään uusi RAI-arviointi.
Sen jälkeen tarkastellaan jälleen Martan sen hetkistä vointia.
• Mitä mittarit ja herätteet kertovat Martasta uuden RAI-arvioinnin jälkeen?
• Mitä hoito-, palvelu tai kuntoutussuunnitelmassa tulee muuttaa?
Tässäkin on muistettava moniammatillinen yhteistyö!
• Arvioidaan asiakkaan ongelman luonnetta ja ongelmaan vaikuttavia syitä yksilöllisesti.
• Tarkastetaan, onko aktivoidulla herätteellä ja siihen liittyvillä tekijöillä merkitystä asiakkaan toimintakykyyn
ja hyvinvointiin ja tuleeko heräte huomioida hoidon suunnittelussa.
• Poimitaan asiakkaan näkökulmasta keskeiset tarpeet ja voimavarat.
• Laaditaan hoito-, kuntoutus- ja palvelusuunnitelma.

15. Muistilista
 Tarkista asiakkaan RAI-arvioinnin tulokset ja käy
ne asiakkaan kanssa yhdessä läpi.
 Aseta yhdessä asiakkaan kanssa hänen
tavoitteensa.
 Vie mittarit ja herätteet hoito-, kuntoutus- ja
palvelusuunnitelmaan.
 Toteuttakaa yhdessä suunnitelmaa.
 Tee asiakkaalle uusi RAI-arviointi kuuden
kuukauden päästä ja tarkista, mikä on muuttunut. Kuvalähde: THL:n kuvapankki
6.10.2021
Outi Ranta 15

16. Apua ja neuvoja
• Keskustele ja kysy työkavereilta.
• Moniammatillisuus
• RAI-välineen arviointikäsikirja ja
-lomake sekä herätekäsikirja
• THL:n RAI-verkkokoulu
• RAI-verkkosivut
• Kysymyksiä ja vastauksia RAI-arvioinnista
• RAI-sähköposti rai@thl.fi
Kuvalähde: THL:n kuvapankki
6.10.2021
Outi Ranta 16

17. Kiitos!
Vain käytetty tieto
on hyödyllistä.
6.10.2021
Outi Ranta 17