Eeva Päivärinta, RAI-seminaari, 3.10.2018

1. Palvelu- ja hoitosuunnitelmasta asiakassuunnitelmaan
RAI-vertailukehittämisen seminaari
3.10.2018 Dipoli, Espoo
Eeva Päivärinta, gerontologi, seniorasiantuntija, NHG

2. Esityksen rakenne:
• ”Siitä on lähdettävä, että tähän on tultu” (Hannes Manninen)
• Kotona koko elämä?
• Mikä tekee kodista kodin? Kenen katseella katsot? Kenen äänen kuulet?
• ”Asiakas kokoaa palvelunsa neuvonnan ja ohjauksen tuella” (Ikäneuvo 2017)
• Hoito- ja palvelusuunnitelmasta asiakassuunnitelmaan
4.10.2018 2

3. ”Siitä on lähdettävä, että tähän on tultu”
• Hoito- ja palvelusuunnitelmaoppaan (Päivärinta ja Haverinen 2002) lähtökohdat ja
tavoitteet:
• Tiedolla ohjaus, tiedolla johtaminen: valtionhallinnon tuki kunnille, jotka ovat
palvelujen järjestämisvastuussa ja päättävät palvelujen laadusta
• Laatusuositukset yhdenvertaisten palvelujen tueksi ja varmistamiseksi
• Oppaat avaamaan laatusuosituksia ja tukemaan hyvää vanhusten (ikäihmisten)
hoitoa ja palveluja
• Etsittiin ihmisen itsemääräämisoikeutta, mutta tarjottiin olemassa olevasta
palveluvalikosta palvelut, palvelukriteereistä poissulkevia, etäännyttiin asiakkaiden
tasa-arvoisen kohtelun edistämisestä
• > Ei liian ”hyväkuntoisia” palveluihin - ”tarpeeseen, harkinnan varaiset palvelut”
4.10.2018 3

4. Kotona koko elämä?
• Keskustelu (kotona) asumisen merkityksestä osana vanhuuden elämänlaatua:
”laitoksista avoon”, toivo asumispalveluihin, ryhmäkodit valtasivat alaa
• Haluttiin tunnistaa ja vahvistaa asiakkaiden yksilöllisiä tarpeita, esimerkiksi RAI-
arviointijärjestelmää otettiin käyttöön ja kehitettiin
• Tavoiteltiin asiakas- ja potilaslähtöisyyttä sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä
kuntoutuksen integraatiota vrt. gerontologinen hoitotyö, vanhustyö,
kotikuntoutus (kuntouttavat jaksot)
• Palvelu- ja ammattikuntalähtöisyys valtasivat alaa
• > Asiakkaan suunnitelmien määrä kasvoi, koordinaatio asiakkaan hoidon ja
palvelujen kokonaisuudesta puuttui
• Tavoitteeksi otettiin ”yksi suunnitelma”, STM:n ja myöhemmin THL:n vetämä
kehittämistyö > kohti kattavaa asiakkaan yksilöllistä yhtä asiakassuunnitelmaa
4.10.2018 4

5. Mikä tekee kodista kodin? Kenen katseella katsot?
• Asiakkaan näkökulmasta:
• palvelut kotona, kotiin tuotuina, kotoa käyden, yön tai useamman yli viipyen
ja kotiin palaten.
• turvallisuuden tunne, osallisuus, osallistuminen, yhteisöllisyys tai yksinäisyys,
irrallisuuden kokemus, turvattomuus, alihoitaminen?
• Kotihoito ei kuvaa palvelukokonaisuutta tai palveluja vaan tapaa
organisoida ja tuottaa palvelut?
• olla palvelujen piirissä ja saada kotihoidon harkinnanvaraisia palveluja
• Jokaisella ihmisellä on oikeus kotiin, nimeen ovessa, avaimeen ja
omaan rauhaan (asunnottomuus ohjelma).
• Kielellä (puheella) muutamme maailmaa, rakennamme toivoa tai
lisäämme toivottomuutta ja pelkoa yksinäisestä vanhuudesta!
4.10.2018 5

6. Kohti asiakkaan osallisuutta (KAAPO/ Ikäneuvo 2018):
Mikä CGA on? Kenen äänen kuulet?
• CGA (Comprehensive Geriatrics Assessment) on kokonaisvaltainen, moniammatillinen
sekä geriatrinen että gerontologinen, ammattilaisen omaksuma ratkaisukeskeinen
ajattelumalli ja työväline, jonka ohjaamana kootaan sekä tarvittava että olemassa oleva
ajantasainen tieto (esim. RAI) asiakkaan toimintakyvystä ja elämäntilanteesta (vrt.
vallitseva ihmiskäsitys) sekä palveluja järjestävän asiakasohjaajan että palveluja
toteuttavan tiimin käyttöön.
• Asiakkaan näkökulmasta paras mahdollinen lääketieteellinen tasapaino voinnissa
vapauttaa voimavaroja arjen toimintaan. Lääkäri määrittää löydösten vaikea-asteisuuden
ja kirjaa lääketieteellisen suunnitelman. Löydöksiin puututaan heti. (Kaistinen 2015, Päivärinta M 2018).
• >CGA luo yhteisen tietopohjan asiakasohjauksen ja hoidon toteuttavan tahon välille.
Vahvistaa yhteistyötä! (Ikäneuvo 2018)
• CGA on asiakkaan havaitun toimintakyvyn muutoksen syiden selvittämiseen kehitetty
laaja-alainen (asiakkaan näkökulma), moniammatillinen, systemaattinen (kirjaus) ja
ratkaisukeskeinen (asiakkaan ääni) ajattelumalli (työntekijän sitoutuminen) ja
arviointimenetelmä (työväline). (Jäntti 2014, Kaistinen 2015, Rönneikkö 2017, Päivärinta M 2018).
4.10.2018 6

7. Elämänlaatu
RAND-36,
WHOQOL,
15D
Toiminta-
kyky
Ympäristön
vaikutus
Koettu
terveys ja
resilienssi
Kognitiivinen
toimintakyky
(MMSE,
CERAD)
Sosiaalinen
toimintakyky
(osallistuminen,
läheisverkosto,
yksinäisyys)
Psyykkinen
toimintakyky
(masentuneisuus,
ahdistuneisuus,
mieliala, pelot)
Fyysinen
toimintakyky
(ADL, IADL)
Asunnonmuutos-
tarve,
apuvälinetarveTurvallisuus,
mahdollisuus
liikkua
ulkona
Toiveet ja
tavoitteet
Sopeutuminen
toiminnan
rajoitteisiin
AsuinolosuhteetOmat kyvyt ja
voimavarat
Motivaatio,
elämänhallinnan ja
aktiivisen toimijuuden
tunne,
Elämänkulku ja –
kokemukset,
sosiaalinen
tukiverkosto,
omaisten toiveet ja
jaksaminen
Näkö, kuulo,
kommunikaatiovajaus
Liikalääkitys,
vajaalääkitys
Kipu, väsymys,
hengenahdistus,
ruokahaluttomuus,
unettomuus, huono
suuhygienia
Suorituskyvyn
vaihtelut
Oireet
Psykososiaaliset
tekijät
Aistivajaukset
Liikkumiskyky,
lihasvoima,
tasapaino, kävely,
apuvälineet
Akuutit
komplisoivat
sairaustilat
Monilääkitys;
yhteis- ja
sivuvaikutukset
LääkitysToimintakyvyn
rajoitteet
Depressio (GDS),
dementia (CDR),
aliravitsemus (MNA),
HRO, akuutti
sekavuustila (CAM),
univaikeudet
inkontinenssi
Sairaudet ja
niiden
vaikeusaste
Sairaudet ja
oireyhtymät
Komplikaatiot
ja niiden
ehkäisy
Ennalta-
ehkäisyn
mahdollisuudet
Päivärinta M 2018, mukaeltu; Valvanne (2016) Kaistisen (2015)
Talouden-
tila
Omaehtoinen
fyysinen
aktiivisuus,
harrastukset,
elämäntavat
Arviointi
toistetusti,
myös
neurologia
Hoidon ja
kuntoutuksen
tarve, kotiin
annettavien
palvelujen tarve
Kliininen
status
CGA:N ULOTTUVUUKSIA
4.10.2018
7

8. 4.10.2018 8
Tutustu lisää:
Päivärinta Miia 2018:
Tavoitteena eheä asiakaspolku, CGA asiakasohjaajan työväline
sairaanhoitajan koordinoimana.
Opinnäytetyö HAMK, YAMK, sosiaali- ja terveysalan johtaminen
ja kehittäminen.
http//urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201805147928
puh. +358406397241/ Miia Päivärinta

9. Ikäneuvo: CGA:n paikka asiakkuudessa ja suhde asiakassuunnitelmaan
4.10.2018 9

10. Asiakassuunnitelma mahdollisuutena?
• Palvelutarpeeseen vastaamisen eli asiakassuunnitelman edellytys on, että neuvonta ja
asiakasohjaus toimivat hyvin. Tavoitteena on palveluneuvonnan ja asiakasohjauksen
selkiyttäminen, yhdenvertainen palvelutarpeen arviointi ja analysointi, palvelutarpeen
arvioinnin perusteella kohdennetut oikea-aikaiset palvelut sekä selkeät siirtymät
asiakkuudesta toiseen (vrt. kotiutusosaaminen).”(mukaeltu Ikäneuvo, hakemusasiakirja 2016,14. Sastamala)
• Tiedolla ohjaus, yhteinen tietopohja, ratkaisukeskeisyys, asiakkaan oma valinta,
kunnioittava kohtaaminen. ”Tässä olen Sinua varten.” > asiakassuunnitelma (Ikäneuvo 2016).
• ”Lähitori on jaetun toiminnan alueellinen keskus. Se on luomista, palvelua, törmäystä ja
vaihdantaa. Yhteisö, joka koostuu monen eri ammattikunnan ja kulttuurin edustajista.
Heitä yhdistää sama visio sekä halu ja kyky ratkaista haasteita.”(Ikäneuvo, Pirkanmaan Senioripalvelut
20.4.2017, Taru Malinen).
• Viestintä, ohjaus, neuvonta, asiakasohjaus – asiakasohjaaja, palvelukoordinaattori ja
omatyöntekijä > asiakassuunnitelma.
4.10.2018 10

11. Neuvonnan ja asiakasohjauksen kustannustehokkuus:
asiakassuunnitelma avain kustannusten hallintaan?
10
Palvelutarpeen selvittäminen,
asiakassuunnitelma ja palvelupäätökset
Asiakkuuden hallinta ja
palveluiden koordinointi
Neuvonta, ohjaus, kuuleminen ja osallistaminen
100 %
ikäihmisistä on neuvonnan piirissä (ml.Lähitorit)
Asiakkaille löydetään kevyitä ratkaisuja, jolloin
säännöllisten palvelujen piiriin siirrytään vasta
myöhemmällä iällä
Neuvonta auttaa asiakkaita löytämään ja oppimaan
käyttämään omarahoitteisia palveluita
Onnistunut neuvonta vähentää
asiakasohjauksen kuormitusta
Asiakkaan elämäntilanteeseen ja tarpeisiin räätälöity
vaikuttava palvelukokonaisuus luo edellytykset
pärjätä pidempään kevyemmillä palveluilla
Oikealla palvelujen ja interventioiden ajoituksella
ennaltaehkäistään asiakkaan toimintakyvyn heikkenemistä
ja raskaiden palvelujen tarvetta
Kokonaisvaltaisella asiakkuuden hallinnalla huolehditaan,
että asiakkaan palvelukokonaisuus on ajantasainen
eikä sisällä päällekkäisyyksiä
Paikallisen palveluverkon mahdollisuudet tuodaan asiakkaan
tietoon, jolloin osa asiakkaista täydentää
palvelukokonaisuuttaan omarahoitteisilla palveluilla
Neuvonta, ohjaus ja kohtaaminen Asiakasohjaus, asiakassuunnitelma ja ”rinnalla kulkeminen”
1
2
3
5
6
7
8
80–99 % neuvontaan tulevista yhteydenotoista
ratkaistaan heti tai ilman ohjausta asiakasohjaukseen
1–20 % siirtyy asiakasohjaukseen1
1) Puhelinneuvontaan tulevista yhteydenotoista asiakasohjaukseen siirtyy ~20% yhteydenotoista (Ikäneuvo). Kun yhteydenottoihin lasketaan mukaan fyysisten toimipisteiden (lähitorit) asiakaskontaktit niin asiakasohjaukseen ohjautuva
kontaktimäärä on suuruusluokkaa ~1%.
Osallisuuden ja yhteisöllisyyden tukeminen
ehkäisee juuriltaan sosiaalisista tekijöistä, kuten
yksinäisyys, syntyvää palvelutarvetta
4

12. Palvelu- ja hoitosuunnitelmasta asiakassuunnitelmaan?
• Palveluorientaatiosta, organisaatio- ja asiantuntijalähtöisyydestä asiakkaan todelliseen
kuulemiseen ja vaikutusmahdollisuuksien varmistamiseen
• Viestinnän, neuvonnan ja ohjauksen kehittäminen, osallistumismahdollisuuksien ja
palvelujen saatavuuden varmistaminen ajoissa – asiakkaan toiveiden täyttäminen
• Vertaiskehittäminen, ja –oppiminen, hyvien käytäntöjen hyväksyminen kehittämistyön
lähtökohdiksi, kehittämiskulttuurin ja työssäoppimisen jatkuva vahvistaminen kaikessa
vanhustyössä, ammattiylpeyden vahvistaminen ja nöyryys elämän edessä
• Yhteisen käsitteistön sekä asiakassuunnitelman aseman ja sisällön hyväksyminen.
Asiakaslähtöinen tiedonkoonti esim. RAI ja yhteiset ajattelu- ja toimintamallit esim. CGA
kaikkien käyttöön kaikkialla – me yhdessä, ilman erottavia esim. kunta- tai
maakuntarajoja! > ”laadulla kohti kustannusten hallintaa!”
12