Niina Matikainen, Dosentti, endokrinologian ja sisätautien erikoislääkäri, Endokrinologia, Meilahden sairaala, HUS. Kansanterveyspäivän 13.4.2018 esitys.

1. Dyslipidemian Käypä Hoito -
suositus päivitys:
mikä muuttuu?
Niina Matikainen
Dosentti, endokrinologian ja sisätautien erikoislääkäri,
Endokrinologia, Meilahden sairaala, HUS
Asiantuntijapalkkio (Novo Nordisk, Orion, Sanofi), Luentopalkkio (Amgen, Novo Nordisk, MSD),
Kongressikuluja (Amgen, Novo Nordisk, Sanofi, Ipsen, Pfizer), Tutkimustyö: Novo Nordisk

2. Dyslipidemian Käypä Hoito -
suositus päivitys:
mikä muuttuu?
• Uutta riskinarvionnista
• Uutta elämäntapahoidosta
• Uutta lääkehoidosta

3. Näytön varmuusaste
Käypä hoito -suosituksissa
Koodi Näytön aste Selitys
A Vahva
tutkimusnäyttö
Useita menetelmällisesti tasokkaita1
tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset
B Kohtalainen
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas
tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksia
C Niukka
tutkimusnäyttö
Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus
D Ei
tutkimusnäyttöä
Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta,
joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön
vaatimuksia
1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai
hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat
perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.
2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu
väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

4. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Sisätautilääkärien yhdistys ry:n asettama työryhmä
Puheenjohtaja:
Timo Strandberg, professori, sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri; Helsingin ja Oulun
yliopistot; HUS, Sisätaudit ja kuntoutus
Kokoava kirjoittaja:
Mikko Syvänne, professori, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
Jäsenet:
Juhani Kahri, dosentti, sisätautien erikoislääkäri, Hyks, sisätaudit
Eeva Ketola, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri
Katriina Kukkonen-Harjula, dosentti, Käypä hoito -toimittaja
Tiina Laatikainen, LT, professori; Lääketieteen laitos, Kansanterveystieteen ja kliinisen
ravitsemustieteen yksikkö, Itä-Suomen yliopisto ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Niina Matikainen, dosentti, endokrinologian erikoislääkäri
Päivi Ruokoniemi, LT, FIMEA
Matti K. Salo, dosentti, ylilääkäri, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri;
TAYS:n lasten ja naisten toimialue
Ursula Schwab, FT, kliinisen ravitsemustieteen dosentti, laillistettu ravitsemusterapeutti;
Lääketieteen laitos, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö, Itä-
Suomen yliopisto ja Medisiininen keskus, Kliinisen ravitsemuksen yksikkö, KYS
Alpo Vuorio, LT, dosentti
Jatkuu seuraavalla sivulla
Asiantuntijat:
Terho Lehtimäki, professori, kliinisen kemian erikoislääkäri; Tampereen yliopisto ja TAYS, kliinisen
kemian toimiala

5. Dyslipidemia ja valtimotautiriski

6. Valtaväestö:
- yleiset elintapaohjeet,
ravitsemussuositukset,
joukkoruokailu jne.
-pääsääntöisesti ei
lääkehoitoa
Terveet,
mutta
suuri riski:
- elintapaohjeet,
- usein lääkehoito
Sairastuneet:
-lääkehoito,
-elintapaohjeet
Dyslipidemiaa koskevien toimenpiteiden porrastus valtimotautiriskin
mukaan

7. Positiivinen näkökulma
Terveinä pysyviä ihmisiä luonnehtivat:
• tupakoimattomuus ja muiden ei-lääkkeellisten nikotiinituotteiden
välttäminen
• terveellinen ruokavalio
• enintään kohtuullinen alkoholinkäyttö
• säännöllinen liikunta
• riittävä lepo ja uni
• alle 25 kg/m²:n painoindeksi (BMI) ja naisilla < 90 cm:n ja
miehillä < 100 cm:n vyötärönympärys
• alle 140/90 mmHg:n verenpaine
• plasman alle 5 mmol/l:n kokonaiskolesterolipitoisuus
• plasman alle 3 mmol/l:n LDL-kolesterolipitoisuus
• plasman alle 6 mmol/l:n glukoosipitoisuus.

8. Riskinarviointi
• FINRISKI- laskuri – 10 %/10 vuotta
• Lifetime-riski?
• Seurataan ESC/EASin linjaa
• Geneettiset ja uudet biomarkkerit ym.
riskiarviot – konservatiivinen kanta

9. Neljä riskiluokkaa
Erityisen suuri riski
• Valtimosairaus, diabetes + lisätekijä, vaikea munuaisten vajaatoiminta
• FINRISKI > 15 %
Suuri riski
• Diabetes, keskivaikea munuaisten vajaatoiminta, perinnöllinen kolesterolisairaus
• FINRISKI 10‒15 %
Kohtalainen riski
• FINRISKI 2–10 %
Pieni riski
• FINRISKI < 2 %

10. Seerumin LDL-kolesterolipitoisuus
• Plasman LDL-kolesterolipitoisuus on ensisijainen hoidon
kohde.
– LDL-kolesterolipitoisuuden tavoitearvot (mmol/l) riippuvat valtimotautien
kokonaisriskistä:
Erityisen suuri riski Suuri riski Kohtalainen tai pieni riski
alle 1,81 alle 2,51 alle 3,0
1tai vähintään 50 %:n pieneneminen
Dyslipidemiat ateroskleroosin riskitekijöinä:
- tietoa ajanmukaistettu
- HDL-kolesterolin suojaominaisuuteen ei voi luottaa

11. Hoidon tärkeimmät kohderyhmät
Erityisen suuren riskin henkilöt
•valtimotautia sairastavat
•diabeetikot, joilla on kohde-elinvaurio, kuten mikroalbuminuria
•vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa (GFR < 30 ml/min/1,73 m2) sairastavat
•oireettomat henkilöt, joiden valtimotautiriski seuraavien 10 vuoden aikana on FINRISKI-laskurin
mukaan vähintään 15 %
Suuren riskin henkilöt
•diabetes (tyypin 1 tai 2) ilman kohde-elinvauriota
•keskivaikea munuaisten vajaatoiminta (GFR 30–59 ml/min/1,73 m²)
•perinnöllinen dyslipidemia, erityisesti
•familiaalinen hyperkolesterolemia (FH), familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH),tyypin
III hyperlipidemia
•hyvin suuri LDL-kol (vähintään 5,0 mmol/l)
•oireettomat henkilöt, joiden valtimotautiriski seuraavien 10 vuoden aikana on FINRISKI-laskurin
mukaan vähintään 10 %
•henkilöt, joilla on muu vaikea yksittäinen vaaratekijä, esimerkiksi huomattavasti kohonnut
verenpaine

12. Interaktiivinen kaavio riskinarvioinnista
ja hoidon päälinjoista
Pääset suosituksen interaktiiviseen kaavioon klikkaamalla kuvaa

13. Riskinarviotyökalu FINRISKI
Lähde: http://www.thlA.fi/finriski-laskuri

14. Interaktiivinen kaavio
Pääset suosituksen interaktiiviseen kaavioon klikkaamalla kuvaa

15. Interaktiivinen kaavio
Pääset suosituksen interaktiiviseen kaavioon klikkaamalla kuvaa

16. Iän vaikutus terveiden riskinarvioon
• Nuoret (< 40-vuotiaat)
– FINRISKI osoittaa aina ”pientä” riskiä, koska 10 vuotta on
tämän ikäisillä lyhyt tarkastelujakso.
– Arviota on korjattava
• käyttämällä suhteellista riskiä (FINRISKIn vertailu saman
ikäiseen) tai
• ekstrapoloimalla eli muuttamalla laskurissa iäksi 60 vuotta.
• Iäkkäät
– Pelkkä ikä voi johtaa suuren riskin rajan ylittämiseen,
vaikka muunneltavissa olevat riskitekijät olisivat
tavanomaiset.
– Suhteellisen riskin käyttö auttaa välttämään ylihoitoa.

17. Suositusten vertailu –
”statin eligible” primaaripreventiossa
0
10
20
30
40
50
A
C
C
/A
H
A
N
IC
E
C
C
S
U
PSTF
ESC
/EA
S
Mortensen MB ym. Ann Intern Med 2018
%

18. Suositusten vertailu –
paljonko valtimotautitapahtumia estyisi
0
10
20
30
40
50
A
C
C
/A
H
A
N
IC
E
C
C
S
U
PSTF
ESC
/EA
S
Mortensen MB ym. Ann Intern Med 2018
%

19. LAPSET: Suuren valtimotautiriskin
potilaat
• Sepelvaltimotaudin ehkäisy tulee aloittaa jo
lapsuusiässä, jos potilaalla on
– familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)
– tyypin 1 diabetes
– sydämen- tai munuaissiirron jälkeinen tilanne
• Lääkehoito kun plasman LDL-kolesterolipitoisuus ylittää 4,0
mmol/l
• Lääkehoidon aloitus FH-taudissa on arvioitava 6–10 vuoden
iästä alkaen

20. Perinnölliset dyslipidemiat: keskeistä korkean
valtimosairausriskin tunnistaminen
Familiaalinen hyperkolesterolemia (FH)
– Kliininen FH-diagnoosi pistelaskurin avulla
– Suositus geenitutkimuksista
– Suositus suvun tutkimisesta
– Suositus hoidosta lapsuudessa ja aikuisille
Tyypin III dyslipidemia
Familiaalinen kombinoitu hyperlipidemia
Polygeenisten lipidivarianttien seulontaa
pidättyväien kanta

21. Mitä uutta elämäntapahoidosta?

22. Millaisia elämäntapamuutoksia tarvitaan?
(Käypä hoito –suosituksen interaktiivinen
kaavio)
Pääset suosituksen interaktiiviseen kaavioon klikkaamalla kuvaa

23. Elämäntapamuutos (interaktiivinen kaavio)
Pääset suosituksen interaktiiviseen kaavioon klikkaamalla kuvaa

24. Ancel and Margaret Keys 1959:
- Do not get fat; if you are fat, reduce
- Restrict saturated fats; fats in beef, pork,
lamb, sausages, margarine
and solid shortenings; fats in dairy products
- Prefer vegetable oils to solid fats, but keep
total fat under 30 % of your total calories
- Favor fresh vegetables, fruits and nonfat milk
products
- Avoid heavy use of salt and refined sugar
- Good diets do not depend on drugs and
fancy preparations
- Get plenty of exrcise and outdoor recreation
Ancel Keys 1904-2004
1961

25. Mitä uutta lääkehoidosta?
Statiinit 1. sijalla valtimotautien ehkäisyssä:
− Mitä uutta tehokkuudesta?
• Uusimmat tutkimukset ovat edelleen vahvistaneet statiinien asemaa
erilaisissa potilasryhmissä.
• Statiinihoito vähentää valtimosairauksien ilmaantumista myös pienen
riskin henkilöillä.
− Mitä uutta turvallisuudesta?
• Näkemykset statiinihoidon turvallisuudesta ovat edelleen vahvistuneet.
• Lihasoireet ovat mahdollisia, mutta kaikki hoidon aikana ilmaantuneet
oireet eivät johdu statiinista (nosebovaikutus)
• Tieto diabetesriskistä päivitetty
• Statiinihoitoa ei pidä lopettaa tarpeettomasti
– Etsetimibi 2. lääkkeenä
– PCSK9-estäjien hyöty-kustannusprofiili epäselvä
– Tulehdukseen suuntautuvaa lääkehoitoa ei nykyisen näytön pohjalta
voi suositella

27. Statiinilääkityksen turvallisuus:
Tyypin 2 diabeteksen lisääntyminen
− Statiinilääkitys lisää diabeteksen puhkeamisriskiä
erityisesti henkilöillä, joilla on diabetesriskiä lisääviä
tekijöitä, kuten metabolinen oireyhtymä tai korkeahko
veren glukoosiarvo.
− Hoitotutkimusten statiiniryhmissä esiintyy keskimäärin
9 % enemmän uusia diabetestapauksia kuin
lumeryhmissä.
− Suuri statiiniannos lisää diabetestapauksia enemmän
kuin pieni annos.
− Toisaalta statiinihoito vähentää myös diabetespotilaiden
valtimosairausriskiä.
Preiss D, Seshasai SR, Welsh P ym. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin
therapy: a meta-analysis. JAMA 2011;305(24):2556-64
Sattar N, Preiss D, Murray HM ym. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised
statin trials. Lancet 2010;375:735-42
Cederberg H, Stancáková A, Yaluri N ym. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired
insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia 2015;58:1109-17

28. Statiinien muita mahdollisia haittoja
− Maksaentsyymien aktiivisuuden lievä lisääntyminen
(alle 2 x normaalin ylärajan) ei estä statiinihoidon
aloittamista tai jatkamista.
• Maksaentsyymiarvot saattavat pienentyä hoidon aikana.
• Jos arvo ylittää kolminkertaisesti normaalin ylärajan
– pidetään hoitotauko ja
– myöhemmin voidaan kokeilla pienempää statiiniannosta.
– Statiinit eivät ole maksatoksisia, joten
maksaentsyyminousun kliininen merkitys on epävarma.
− Statiinien ei ole todettu lisäävän syövän, kognitiivisten
häiriöiden, onnettomuuksien tai vammojen riskiä.
− Myöskään haimatulehdusten riskin ei ole todettu
lisääntyvän statiinihoidon myötä.
• Haimatulehdukset ovat päinvastoin vähentyneet*.
*Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P ym. Lipid-modifying therapies and risk of pancreatitis: a
meta-analysis. JAMA 2012;308:804-11.

29. Statiinilääkityksen hyödyt ja haitat
− Lääkäri ja potilas arvioivat yhdessä
statiinilääkityksen hyöty-haittasuhteen.
Suuren riskin potilas Pienen riskin potilas
Statiinilääkityksen hyödyt
voittavat haitat.
Vaikka valtimosairauskohtaukset vähenevät
20 prosentilla LDL-kolesterolin laskiessa
statiinilääkityksellä 1 mmol/l, kohtauksia on
lyhyellä tähtäimellä ylipäänsä vähän.
Vertaillaan statiinilääkitykseen liittyvien
lihasoireiden ja diabeteksen riskin
lisääntymisen mahdollisuutta suhteessa
saavutettavissa olevaan hyötyyn.

30. Muiden dyslipidemialääkkeiden asema
• Statiinihoitoon voidaan yhdistää etsetimibi, joka
tehostaa statiinin vaikutusta ja sen annosta voidaan
pienentää
• Fibraatit tulevat kyseeseen vain erityistapauksissa,
lähinnä hypertriglyseridemiassa
• PCSK9-estäjät (evolokumabi ja alirokumabi) tulevat
kyseeseen erityisen suuren riskin potilailla (FH-tauti,
sekundaaripreventio), kun statiinihoito ei sovi tai on
riittämätön
• PCSK9:n estäjien käyttäjäkohderyhmä muotoutuu
tulevaisuudessa päätetapahtumatutkimusten tulosten,
valmisteiden hinnoittelun ja sairausvakuutuksen
korvattavuuden perusteella.

31. Näytönastekatsaukset
• Elintapamuutoksilla laihduttamisen vaikutus veren lipoproteiineihin
• Etsetimibin ja simvastatiinin yhdistelmä sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen
• Fibraattihoito diabeetikoilla
• Fibraattihoito sepelvaltimosairaustapahtumien primaari- ja sekundaaripreventiossa
• Kalaöljyjä sisältävien ravintolisien vaikutus sydän- ja verisuonitautien päätetapahtumiin
• Kestävyysliikuntaharjoittelu ja plasman lipidit
• Kolestyramiinihoito ja sydäninfarkti
• LDL-kolesterolin tavoitearvo ateroskleroottisten sairauksien sekundaaripreventiossa
• LDL-kolesterolin yleinen tavoitearvo diabeetikoilla alle 2,5 mmol/l
• Lihasvoimaharjoittelu ja plasman lipidit
• Perifeerisen valtimotaudin hoito statiinilla
• Ravinnon rasvan laadun vaikutus valtimosairaustapahtumiin
• Ravintokuidut ja seerumin kolesteroli
• Ruokavaliohoidon vaikutus plasman lipideihin
• Statiinihoito ja aivoinfarktit
• Statiinilääkityksen teho ja turvallisuus FH-taudin hoidossa lapsilla
• Statiinit ja iäkkäiden kuolleisuus
• Statiinit valtimosairauksien primaari- tai sekundaariehkäisyssä
• Suuriannoksinen atorvastatiinihoito potilailla, joilla on ollut aiempi AVH
• Suuriannoksinen statiinihoito
• Tyydyttyneen rasvan korvaaminen hiilihydraateilla
• Statins for improving renal outcomes

32. Lisätietoa
• Arkivalintojen merkitys ruokavalion rasvan määrään ja laatuun
• Diabetes on suuren valtimotauti riskin ja huonon ennusteen merkkiominaisuus
• Dyslipidemiat valtimoahtaumasairauden riskitekijänä
• Dyslipidemiat, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot
• FH-taudin ja tyypin III dyslipidemian diagnostiikka ja hoito
• FINRISKI-laskuri
• Familiaalinen kombinoitunut hyperlipidemia (FKH)
• Geneettinen alttius ja muut riskitekijät statiinien aiheuttamien lihashaittavaikutusten taustalla
• HDL-kolesterolin muuntelun merkitys on mutkikas kysymys
• Hoidon tavoitteet: perustelut tehokkaalle LDL-kolesterolitason pienentämiselle
• Hoitoon sitoutuminen ja statiinihoito
• Kasvistanolien ja -sterolien käyttö lääkehoidon kanssa
• Kasvistanolit ja -sterolit hyperkolesterolemian hoidossa aikuisilla
• Keskeiset tekijät kovan rasvan määrän vähentämiseksi ruokavaliossa
• Keskeiset tekijät pehmeän rasvan osuuden suurentamiseksi ruokavaliossa
• Keskeiset tekijät ruokavalion kolesterolipitoisuuden pienentämiseksi
• Kovan rasvan lähteitä
• Kuidun saannin lisääminen ravinnosta
• LDL-kolesterolin mittausmenetelmät
• Lasten ja nuorten lipidiarvojen ja ravitsemuksen kehitys
• Lasten lääkehoidon indikaatiot ja toteutus
• Lisätietoa FINRISKI- ja Finravinto-tutkimuksista
• Missä iässä sepelvaltimosairaus alkaa?
• Perinnöllisten dyslipidemioiden diagnostiikka
• Satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ja havainnoivat rekisteritutkimukset tutkimusnäytön lähteinä
• Statiinihoito ja aivotoiminnat
• Statiinihoito ja aivoverenvuodon riski
• Statiinilääkitys monisairailla ja iäkkäillä
• Statiinit, fibraatit ja haimatulehduksen riski
• Triglyseridit ateroskleroosin etiologiassa
• Yksilökohtaiset erot statiinihoidossa

33. Avoimia kysymyksiä
• Miten huomioida hyperlipidemian kesto
riskinarviossa?
• Diabetesta sairastavalla LDL-kolesteroli usein
aliarvioi riskiä, apoB- tai non-HDL-kolesteroli?
• Miten nuoren korkeaan riskiin tulee suhtautua?
• Geneettinen tieto lisääntyy, miten suojaavat ja
riskiä lisäävät variantit huomioidaan?
• Mikä on matala-asteisen tulehduksen ja sen
hoidon merkitys?
• PCSK9-estäjien oikea käyttö?