Ý nghĩa các thì tiêm thuốc cản quang. hình ảnh và protocols

1. Radiology assistant

8. Timing in CECT
• Tính toán thời điểm sự khác biệt ngấm thuốc giữa tổn
thương và nhu mô xung quanh là lớn nhất.
Hypervascular lesion is best seen in late arterial phase.

9. Timing in CECT
• Cần có sự tương thích giữa loại máy
Scanner và tốc độ tiêm thuốc cũng như
tạng cần được thăm khám.
• VD : khảo sát toàn bộ nhu mô gan cần 20s với máy
Scanner 1 dãy, nhưng chỉ mất 4s với máy 64 dãy.

10. • Ở thì động mạch muộn, 35s là thời điểm tối ưu
– Máy 1 dãy : bắt đầu ở 25s và kết thúc ở 45s
– Máy 64 dãy : bắt đầu ở 33s và kết thúc ở 37s
Ở thì động mạch, “cửa sổ thời gian” hẹp do đó ta có rất ít thời gian trước
khi nhu mô gan bắt đầu ngấm thuốc và xóa mờ tổn thương giàu mạch
máu.
• Ở thì tĩnh mạch cửa lại khác, ta không thể chụp quá nhanh
bởi cần có thời gian để thuốc ngấm từ tĩnh mạch cửa vào
nhu mô gan. Mặt khác chúng ta có thời gian vì khoảng cách
đến thì tiếp theo (Delayed phase) là 3-4 phút. Bởi vậy ta bắt
đầu chụp ở 75s bất kể dòng máy Scanner nào.

11. Tổng lượng thuốc cản quang
• Lượng thuốc cản quang chuẩn trong đa
số protocol :
– < 75kg : 100cc
– 75 - 90kg : 120cc
– > 90kg : 150cc
• Trong một số protocol để phát hiện ung
thư tụy, di căn gan … thường dùng liều tối
đa 150cc bất kể cân nặng của bệnh nhân.

12. Tốc độ tiêm
• 5cc/sec với kim 18G (green venflon)
– Cho hầu hết các trường hợp, đặc biệt là chảy
máu đường tiêu hóa, u gan (mô tả đặc điểm
ngấm thuốc), u tụy, nhồi máu phổi.
– Test bằng cách tiêm nhanh 10cc NaCl.
– Giữ cho tay duỗi thẳng.
• 3-4cc/sec với kim 20G (pink venflon)
– Nếu tốc độ 5cc/s là không thể hoặc không
cần thiết vì bạn chỉ cần quan sát ở thì tĩnh
mạch cửa.

13. Patient with liver cirrhosis and multifocal HCC
injected at 2.5ml/sec (left) and at 5ml/sec (right)

14. Ảnh hưởng của cản quang đường uống
• Một số người thích sử dụng cản quang dương tính
đường uống nhằm làm hiện hình lòng ruột. Tuy nhiên
điều này có một số bất lợi :
1. Thường chỉ có một vị trí của lòng ruột được lấp đầy thuốc
cản quang.
2. Tại vùng cản quang dương tính của ống tiêu hóa, cần
một lượng bức xạ nhiều hơn để đạt được cùng một chất
lượng hình ảnh như khi không uống cản quang.
3. Sự ngấm thuốc của thành ruột sẽ không quan sát thấy.
• Chúng tôi sử dụng sữa như là cản quang âm tính hoặc
nếu bệnh nhân không uống được sữa thì đơn giản là
dùng nước.
Polyethylene glycol (PEG) và Volumen® (các dung dịch
treo Barium có tỷ trọng thấp) cũng được sử dụng.
Chúng có ưu điểm làm căng lòng ruột tốt hơn.

15. Thành ruột ngấm thuốc bình thường (mũi tên vàng) so với không ngấm thuốc
của quai ruột bị nhồi máu (mũi tên đỏ). Nếu sử dụng cản quang đường uống
dương tính sẽ không thấy được sự khác biệt này.

16. GAN
• Lý thuyết hai nguồn nuôi dưỡng
– Trên NECT, khối u gan thường khó nhận biết do
chênh lệch tỷ trọng giữa u và nhu mô không nhiều.
– Khi sử dụng cản quang tĩnh mạch, cần hiểu về lý
thuyết 2 nguồn nuôi dưỡng của gan.
– Nhu mô gan được nuôi dưỡng 80% từ tĩnh mạch cửa
và chỉ 20% từ động mạch gan. Do vậy nhu mô gan sẽ
ngấm thuốc tối đa trong thì tĩnh mạch cửa (70-80s) và
chỉ ngấm thuốc một phần nhỏ trong thì động mạch
muộn (35-40s)

17. GAN
• Những khối u gan được nuôi dưỡng 100% bởi
động mạch gan.
– Các khối u gan giàu mạch sẽ hiển thị tốt nhất ở thì
động mạch muộn.
– Các khối u gan nghèo mạch hiển thị kém ở thì động
mạch muộn vì chúng ngấm thuốc không nhiều cũng
như nhu mô gan xung quanh. Những khối u này sẽ
thấy rõ nhất khi nhu mô gan ngấm thuốc tối đa, tức là
ở cuối thì tĩnh mạch cửa.

18. • Trong thì động mạch muộn (35s) tổn thương giàu mạch như
HCC, FNH, adenoma hay u máu sẽ ngấm thuốc tối đa, trong khi
nhu mô gan ngấm thuốc tối thiểu.
• Tổn thương nghèo mạch như di căn, nang gan, apxe không
ngấm thuốc và sẽ hiển thị tốt nhất ở thì tĩnh mạch cửa.
• Tổn thương xơ như cholangiocarcinoma và fibrotic metastases
giữ thuốc lâu hơn nhu mô gan lành. Chúng hiển thị tốt nhất ở thì
muộn (600s)

19. • Nếu muốn mô tả đặc điểm của một tổn thương gan, bạn
cần lượng thuốc cản quang tối đa với tốc độ tiêm tối đa
(150cc | 5cc/sec | kim 18G) .
• Nếu muốn quét toàn bộ ổ bụng, ta sẽ bắt đầu phát tia ở
35s hoặc 70s.
• Chỉ thực hiện NECT khi liều bức xạ trong giới hạn cho
phép.
• Nếu biết chắc tổn thương đang tìm kiếm là một tổn
thương nghèo mạch thì chỉ cần quét 1 lần ở thì tĩnh
mạch cửa là đủ.

20. TUYẾN TỤY
• Carcinoma tụy
– Là một u nghèo mạch nên sẽ hiển thị tốt nhất
ở thì động mạch muộn (35-40s) ở thời điểm
mô tuyến ngấm thuốc mạnh nhất còn khối u
thì không.
– Di căn vào gan phát hiện tốt nhất ở thì sau
tiêm 70-80s khi nhu mô gan ngấm thuốc
mạnh nhất.
– Một số trường hợp rất khó chẩn đoán phân
biệt giữa một carcinoma tụy và viêm tụy mạn
thể khu trú.

21. TUYẾN TỤY
• Carcinoma tụy
– NECT có thể có trong protocol nhằm phát hiện vôi hóa của tụy,
song chúng tôi thường không dùng NECT trong protocol chuẩn.
– Một số protocol có thể đặt độ trễ thời gian khảo sát tụy lên tới
50s.
Pancreatic carcinoma is best imaged at 35 sec p.i.
Liver metastases are best imaged at 70 sec p.i.

22. TUYẾN TỤY
• Viêm tụy cấp
– Hình ảnh viêm tụy cấp thể hiện rõ nhất sau 72 giờ kể
từ khi khởi bệnh.
– CT thực hiện trong 1-2 ngày đầu có thể đánh giá thấp
mức độ của tổn thương.
– Hoại tử nhu mô phát hiện tốt nhất ở thì động mạch
muộn sau khoảng 35s.

23. TUYẾN TỤY
• CT tụy cần được thực hiện với lượng thuốc cản quang
tối đa và tốc độ tiêm tối đa vì những khối carcinoma nhỏ
cũng như các ổ hoại tử nhu mô đều khó phát hiện.
• Nếu cần quét toàn bộ ổ bụng, ta sẽ thực hiện 2 lần cắt ở
35s và 70s.
• Một số protocol cho máy CT 1 dãy thực hiện quét trong
khoảng thời gian giữa 35s và 70s.

24. TẮC RUỘT
• Đặc biệt trong trường hợp tắc ruột non cơ học, bạn phải
trả lời được câu hỏi : quai ruột có nghẹt (nguy cơ hoải
tử) hay không ?
• Để trả lời câu hỏi này, bạn cần một CECT vì những
nguyên nhân sau :
– Một lần quét ở 35s giúp đánh giá sự ngấm thuốc của thành ruột
và phát hiện nghẹt ruột.
– Đôi khi sự thiếu máu ruột có thể được phát hiện từ khác biệt
ngấm thuốc giữa các quai ruột. Điều này được thấy dễ dàng
hơn trên tái tạo coronal lớp dày.
– Nếu nghi ngờ tắc ruột quai đóng, bắt buộc phải dùng CECT
– Các khối u của thành ruột sẽ hiển thị tốt hơn với CECT

25. TẮC RUỘT
• Không sử dụng cản quang lòng ruột dương tính
vì sẽ che lấp sự ngấm thuốc của thành ruột.

26. Tái tạo coronal ở bệnh nhân tắc ruột cao cho thấy sự
ngấm thuốc của thành ruột. Chú ý một đám các quai ruột
dày thành và ngấm thuốc kém, kèm theo phù nề mạc treo
(vòng tròn đỏ). Đây là một tắc ruột quai đóng có nghẹt
ruột. Bệnh nhân cần được phẫu thuật cấp cứu.

27. TẮC MẠCH PHỔI
• Hình ảnh CT có độ phân giải tốt là yếu tố quan
trọng nhất để chẩn đoán tắc mạch phổi.
• Ở máy CT có độ phân giải thấp, sẽ không thể
loại trừ được tắc mạch phổi trong chẩn đoán.
• Chúng tôi thường quét theo hướng từ đáy phổi
lên đỉnh phổi, đề phòng trường hợp BN không
thể nhịn thở lâu thì sẽ giảm thiểu được nhiễu
ảnh ở vùng đáy phổi (là nơi thường bị tắc
mạch), mặt khác thùy dưới phổi thường chuyển
động nhiều hơn so với thùy trên.

28. TẮC MẠCH PHỔI
• Tính toán thời gian tiêm bolus là hết sức quan trọng.
• ROI được đặt vào thân động mạch phổi.
• Khi tỉ trọng lòng mạch đạt tới 150HU thì yêu cầu BN hít vào
và scan ngay lập tức.

29. Sự gián đoạn thoáng qua của thuốc cản quang
(Transient interruption of contrast - TIC)
• TIC là nhiễu ảnh dòng chảy, tạo nên hình ảnh
đậm độ thuốc cản quang không đồng đều : thấp
ở ĐM phổi nhưng cao ở TM chủ trên và quai ĐM
chủ.
• Cơ chế do BN hít vào quá sâu trước khi tiến
hành scan → giảm áp lực trung thất → máu từ
TM chủ dưới về nhĩ phải nhiều hơn → hòa loãng
máu chứa thuốc cản quang từ TM chủ trên về →
giảm đậm độ thuốc cản quang trong ĐM phổi.

30. Sự gián đoạn thoáng qua của thuốc cản quang
(Transient interruption of contrast - TIC)
Nhiễu ảnh này thường gặp ở BN là thanh niên.

31. TẮC MẠCH PHỔI
• Đậm độ thuốc cản quang khi chụp CT bệnh
nhân tắc mạch phổi thường kém ở người trẻ và
tốt ở người già, do nguyên nhân :
– Người già có cung lượng tim thấp → thuốc cản quang
phân tán chậm → tập trung nhiều ở mạch phổi.
– Người trẻ có cung lượng tim cao (đặc biệt phụ nữ có
thai) → thuốc cản quang bị phân tán.
– Mặt khác ở người trẻ thường gặp hiệu ứng TIC

32. 1. Đậm độ thuốc cản quang tối đa ở BN già, cung lượng tim thấp.
2. Đậm độ thuốc cản quang kém trong ĐM phổi do chụp muộn.
3. Đậm độ thuốc cản quang tốt ở TM chủ trên và quai ĐM chủ nhưng kém ở
ĐM phổi do hiệu ứng TIC.

33. • Tái tạo MIP có thể hữu ích trong việc phát
hiện tắc mạch phổi.