Рак молочной железы по частоте занимает одно из первых мест по заболеваемости среди женского населения, а смертность от рака молочной железы достигает почти 15% от всех смертей, возникающих вследствие опухолевого процесса. При лечении диссеминированного процесса необходим баланс между оптимизацией ответа на лечение, увеличением продолжительности жизни и максимально возможно высоким качеством жизни. Метастатическое поражение скелета встречается у 65-75% пациентов с диссеминированным раком молочной железы. Скелетные метастазы, как правило, приводят к развитию так тяжелых осложнений как патологические переломы, компрессия спинного мозга и гиперкальциемия, кроме того, они часто служат основной причиной развития выраженного болевого синдрома . Таким образом, лечение скелетных метастазов является важным компонентом лечения диссеминированного рака молочной железы.

1. Принципы комплексного лечения
метастатического поражения
костей при раке молочной железы
Бондарук О.С.

2. Частота встречаемости
метастатического поражения костей
Миеломная болезнь
– 70-95%
РМЖ – 65-75%
РПЖ – 65-75%
Рак легких – 30-40%
Лимфомы – 30-40%
Другие локализации
– 20-60%
CПЖ – 20 мес, 5-летняя
выживаемость – 10%
CПЖ – 24 мес, 5-летняя
выживаемость – 20%
CПЖ – 40 мес, 5-летняя
выживаемость – 25%
CПЖ – менее 6 мес для
NSCLC, 5-летняя
выживаемость для SCLC –
4,6%

3. Осложнения, связанные с
метастатическим поражением костей
или множественной миеломой
Болевой синдром (у 75 – 90% больных)
Ограничение подвижности
Патологические переломы
Нарушение функции различных органов
(при ММ – в первую очередь, почек)
Компрессия спинного мозга и нервных
корешков
Гиперкальциемия

5. Взаимодействи
я опухолевых
клеток с
компонентами
кости при
метастазиро-
вании

6. Типичная рентгенограмма пациентки
с литическими метастазами при РМЖ
Традиционно
считается, что при
РМЖ имеют место
остеолитические
метастазы, на
самом деле всего
48% из них
истинно
остеолитические,
38% - смешанные,
и 13% - чисто
остеобластические

7. Типичная рентгенограмма пациента с
бластическими метастазами

8. Механизмы возникновения литических и бластических метастазов
• Опухолевые клетки продуцируют вещества активирующие остеокласты или остеобласты
• Остеокласты разрушают костную ткань
• При разрушении кости выделяются вещества, стимулирующие рост опухолевых клеток
• Растущая опухоль вырабатывает вещества активирующие остеокласты/остеобласты
• Новые костные формации образуются вокруг опухолевых конгломератов, что снижает прочность
кости и может приводить к компрессионным переломам
• Активированные остеокласты и остеобласты выделяют вещества, стимулирующие рост
опухолевых клеток
• Порочный круг + прямое повреждающее действие клеток опухоли на кость
• Порочный круг, разрываемый бисфофонатами
RANKL

10. Влияние противоопухолевой терапии
на состояние костной системы
• Гормонотерапия
 Ингибиторы ароматазы
 Антиандрогенная терапия
 Агонисты гонадотропин-
рилизинг гормона
• Химиотерапия
• Кортикостероиды
• Прямое повреждающее
действие некоторых
цитостатиков
• Миелоаблятивная ХТ с
трансплантацией костного
мозга

11. Диагностика метастатического
поражения костей
Болевой синдром
Рентгенография
Остеосцинтиграфия
(NB! Чувствительность – 95%, специфичность –
30%; наличие «немых» очагов при литических
метастазах)
Компьютерная томография
Магниторезонансная томография
Позитронно-эмиссионная томография
Биохимические маркеры, включая Са++
Неврологический статус

12. Диагностика гиперкальциемии, встречающейся у
четверти больных РМЖ
 Уровень кальция в сыворотке с учетом уровня альбуминов
 Уровень сывороточной ЩФ (повышение уровня фермента может
наблюдаться как при гиперпаратиреоидизме, так и при метастатическом
поражении костей или печени; нормальный уровень характерен для ГК при
ММ)
 уровень азота мочевины и креатинина (прямым результатом влияния ГК на
почки является азотемия и нарушение реабсорбции первичной мочи, т.е.
явления полиурии)
 иммунореактивный паратгормон (его уровень повышается при патологии
паращитовидных желез и обычно снижается при опухоль-ассоциированной
гиперкальциемии)
 PTHrP
 сывороточный 1,25-дигидроксикальциферол у пациентов с
гематологическими заболеваниями
 концентрацию других электролитов в сыворотке (фосфаты, магний;
отмечается повышение концентрации сывороточного хлорида, хроническая
ГК часто осложняется почечным канальцевым ацидозом)
Проблема усугубляется не только отсутствием настороженности у
онкологов, но и бесконтрольным, необоснованным назначением
препаратов кальция

13. Биохимические маркеры костного обмена
Маркеры костной резорбции
• Маркеры, содержащиеся в моче
– соотношение кальций/креатинин
– соотношение гидроксипролин/креатинин
– соотношение N-телопептид/креатинин
– соотношение С-телопептид/креатинин
– соотношение пиридолин/креатинин
– соотношение диоксипиридолин/креатинин
• Сывороточные маркеры
– N-телопептид
– С-телопептид
– Костный сиалопротеин
Маркеры костной формации
– Костная щелочная фосфатаза
– Остеокальцин

14. Bone-TRAP
Изоформа 5b тартрат-
резистентной кислой
фосфатазы – новый
сывороточный маркер
костной резорбции
•Продукты деградации костного матрикса путем эндоцитоза поступают в
клетку, где сливаются с везикулами, содержащими TRAP. TRAP и продукты
деградации транспортируются через остеокласты, в это время TRAP генерирует
активные кислородные соединения, разрушающие компоненты матрикса
•Конечные продукты разрушения костного матрикса, такие как фрагменты
коллагена и активные молекулы TRAP секретируются вместе через домен на
базолатеральной мембране
•Таким образом количество TRAP в кровотоке отражает уровень резорбции
кости

15. Чувствительность метода
определения сывороточной TRAP при
различных заболеваниях
Заболевание Чувствительность (%)
Первичный остеопороз позвонков 81
Остеопения 52
Болезнь Педжета 71
Первичный РМЖ без метастазов 0
РМЖ с метастазами в кости 80

16. Цели терапии
• Современное лечение метастатического поражения
костей направлено, в первую очередь, на улучшение
качества жизни пациентов
• Паллиативная терапия направлена на уменьшение
болевого синдрома, поддержание и восстановление
функции, уменьшение размеров локальных опухолевых
очагов
• Для максимального эффекта терапии и уменьшения
побочных эффектов необходим постоянный контроль за
развитием метастатического процесса и его
осложнениями

17. Перекрестные преимущества при воздействии на опухолевые
и костные клетки при костных метастазах

18. Принципы лечения метастатического
поражения костей
• Системная терапия (гормонотерапия,
химиотерапия, иммунотерапия, бисфосфонаты)
• Локальные воздействия (лучевая терапия,
хирургические вмешательства, включая
вертебропластику)
? Радионуклидная терапия и полутотальное
облучение?
• Симптоматическая и поддерживающая терапия
(анальгетики, психологическая и социальная
помощь)
Foley K.M., 1993; Solomayer E.F., 2000

19. Методы лечения метастатического
поражения костей
РМЖ ММ РПЖРМЖ ММ РПЖ РЛРЛ
ЛечениеЛечение
Лучевая терапияЛучевая терапия √√ √√ √ √√ √
ГормонотерапияГормонотерапия √√ √√ √√
ХимиотерапияХимиотерапия √√ √√ √√ √√
ХирургияХирургия √√ √√ √√ √√
АналгезияАналгезия √√ √√ √√
БисфосфонатыБисфосфонаты √√ √√ √√ √√
РЩЖ – 131
I-терапия; бисфосфонаты?
КРР
√√ ??
√√ ??
√√
√√
√√ ??
Плоскоклеточный рак – ???

20. Роль глюкокортикостероидов
• Уменьшение компрессии спинного мозга и
выраженности корешкового синдрома при
эпидуральном распространении процесса за счет
уменьшения перифокального воспаления и отека
• Уменьшение неврологической симптоматики,
вызванной интракраниальным
распространением опухоли при метастазах в
кости черепа
• Потенцирование действия анальгетиков
• У больных РМЖ уменьшение болевого
синдрома наблюдается в 10-15% случаев

21. Роль глюкокортикостероидов
• Улучшение общего состояния – повышение аппетита,
стабилизация эмоционального статуса, уменьшение
слабости и потоотделения, купирование тошноты и
лихорадки, снижение побочных эффектов
цитостатической терапии
• Глюкокортикоиды индуцируют апоптоз, возможно
обладают противоопухолевым действием
• Блокирование реакции остеокластов на ИЛ, не
изменяя его продукции in vitro. Эти данные могут в
большей степени пояснить эффект
кортикостероидных гормонов при выраженном
остеолизе и гиперкальциемии, развившейся при
раке молочной железы, миеломе и лимфомах

22. Роль гормонотерапии
• При лечении метастатического РМЖ эффект
определяется рецепторным статусом (экспрессия
ER&PR), эффект отмечается у 30-65% больных
(используется химическая, хирургическая или лучевая
кастрация, прогестины, андрогены, антиэстрогены)
• При лечении метастатического РПЖ эффект
достигается у 80% пациентов (химическая или
хирургическая кастрация является краеугольным
камнем терапии)
NB! Иммуногистохимическое определение рецепторного
статуса может производиться как в послеоперационном
материале первичной опухоли, так и в материале,
полученном при проведении трепан-биопсии
метастатических очагов, включая очаги в костях

23. Гормонотерапия (используемые
препараты)
• Чистые антиэстрогены (тамоксифен, торемифен)
• Прогестины
• Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол,
экзаместан)
• Препараты, снижающие активность и приводящие
к деградации эстроген-рецепторов (фулвестрант)
• Андрогены
• Агонисты рилизинг-фактора гонадотропного
гормона

24. Бойко ГТ+бисфосф

25. Роль химиотерапии
• При лечении больных РМЖ с поражением только скелета,
использование схемы CAF (5-фторурацил, доксорубицин и
циклофосфан), полная регрессия очагов была достигнута в 7%
случаев, частичная – в 52%, стабилизация процесса – в 32%
• Отсутствие нестабильности позвоночника и угрозы переломов
• Цитостатическая терапия обладает обезболивающим действием в
тех случаях, когда компрессия нервных корешков или спинного
мозга осуществляется за счет мягкотканного компонента
(например, прорастание опухоли из прилежащих к позвоночнику
анатомических областей или при метастатическом поражении
позвонков с распространением опухоли в эпидуральное
пространство)
• ХТ показана при быстро прогрессирующем процессе и наличии
висцеральных метастазов
• Химиолучевая терапия?

26. Дзябенко АС+бисфосф

27. Механизмы действия бисфосфонатов
• Разрывают «порочный круг» изменений микроокружения в
костях при их Mts поражении
• Обладают высокой аффинностью к кристаллам гидроксиапатита,
• Стабилизируют неорганический костный матрикс, замедляют его
резорбцию
• Предотвращают адгезию опухолевых клеток на костном матриксе,
предотвращая образование новых литических очагов в скелете
• Бисфосфонаты накапливаются преимущественно в зонах активной
перестройки костной ткани, они влияют как непосредственно на
зрелые остеокласты, так и модифицируют активность разних
ферментов
• Уменьшают количество остеокластов, ингибируя обновление
популяции, уменьшают активность остеокластов и активируют их
апоптоз

28. Классы бисфосфонатов
pamidronatpamidronat
ee
zoledroniczoledronic
acidacid
1.Thurlimann B. Bisphosphonates in Clinical
Oncology: Focus on Pamidronate. 1999.
2.Fleisch H. Endocr Rev. 2008.
HO
HO OH
OH
OH
O
O
P
P
CH3
OH
OH
OH
OH
O
O
P
P
Cl
Cl
HO
O
O
P
P
OH
OH
OH
OH
H2N
OH
OH
OH
O
O
N P
P
OH
HO
CH3
CH3
H2N
HO
HO
OH
OH
OH
O
O
P
P
N
N
O
O
P
P
HO OH
OH
OH
OH
clodronateclodronate
alendronatealendronate
ibandronateibandronateetidronateetidronate

29. «More potent – is not better!»
Fleisch H.
• Золедронат в 20000 раз потенциально более
активен, чем клодронат по способности
препятствовать адгезии опухолевых клеток на
костном матриксе
• Повышение активности сопряжено с
увеличением частоты побочных эффектов
• Невозможно подвести эквивалентные дозы
• Пероральный прием или внутривенная
инфузия?
• Непрерывная терапия или периодическое
введение?
• Различные гистологические типы опухолей

31. 18 рандомизированных исследований,
5600 пациенток,
кохрановский систематический обзор и мета-анализ
• Для женщин с распространенным РМЖ и клинически
значимым метастатическим поражением костей
бисфосфонаты снижают риск развития skeletal-related
events (исключая гиперкальциемию) на 15% (95% CI 0.79–
0.91, P < 0.00001)
• Бисфосфонаты так же достоверно приводят к отсрочке
развития SRE на 3–6 мес
• Однако они не снижают частоту возникновения новых
метастатических очагов (hazards ratio [HR] 0.99, 95% CI
0.67–1.47) и не влияют на выживаемость женщин с РМЖ
(HR 0.99, 95% CI 0.93–1.05)
• Продемонстрирована эффективность как для перорального,
так и для парентерального путей введения, с
относительным риском (RR) 0.83 внутривенных
бисфосфонатов (95% CI 0.78–0.89) и 0.84 – для
пероральных (95% CI 0.74–0.86)

32. РМЖ, рецидив, поражение печени и позвонков
кселода+бондронат+аримидекс

33. Пероральный ибандронат vs
внутривенный золедронат
• III фаза рандомизированного исследования
• MРМЖ с костынми метастазами, рандомизированы 1:1,
пероральный ибандронат 50 mg ежедневно vs внутривенный
золедронат 4 mg ежемесячно (n = 275)
• Изучались биомаркеры – сывороточный перекрестно-связанный
концевой C-телопептид коллагена 1 типа
• Оба бисфосфоната достоверно снижали уровень телопептида в
сыворотке - 76% при применении ибандроната и 73% - для
золедроната
• Сходное снижение других маркеров костного обмена
• Значительно меньшее количество побочных реакций при
применении ибандроната, лихорадка (0% vs 16.8%),
гриппоподобный синдром (0.7% vs 5.1%), миалгии и артралгии
(11% vs 20.4%), головная боль (2.2% versus 11%)
• Не оценивали почечную функцию
• Не изучали SRE’s

34. Zoledronic acid versus oral Ibandronate Comparative
Evaluation [ZICE], III фаза рандомизированного
исследования
• skeletal-related events как первая конечная точка
• UK, (январь 2006 – октябрь 2010, 1405 пациенток)
• На момент анализа (декабрь, 2012) последний
рандомизированный пациент закончил 96 недель терапии,
средняя продолжительность наблюдения составила 18.4 мес,
общее количество SREs было 865 (468 в группе I и 397 – в Z)
• Уровень SRE составил 0.543 и 0.444 в I и Z группах
соответственно (Hazard ratio, 1.22; 95% CI, 1.04 to 1.45; P = .
017).
• Общая выживаемость (прогрессирование заболевания) была
почти идентичной в обеих группах, но почечные осложнения
встречались чаще при использовании Z, чем I
• соблюдение режима перорального приема составило 82%.
• Частота некрозов нижней челюсти была низкой в обеих
группах (0.71%, I; 1.29%, Z; P = 0.28).

35. Когда начинать и когда прекращать терапию
бисфосфонатами?
• When to start a bisphosphonate and when to stop? There is controversy in both areas due
to a paucity of data specifically addressing this question. In the exploratory retrospective
analysis of the Rosen et al trial of pamidronate versus zoledronic acid, patients who already
had one prior skeletal-related event were found to be at significantly higher risk of
developing an on-study skeletal-related event than patients with no prior skeletal-related
event, with an HR of 2.08.64 This suggests that waiting for a skeletal-related event to occur
may be detrimental for patients with bone metastases. As such, both the American Society
of Clinical Oncology guidelines and the International Expert Panel guidelines recommend
starting bisphosphonates at the first radiographic sign of cancer in bone.65,66 As for the
duration of bisphosphonate treatment, there are currently few data on the efficacy and
safety of bisphosphonates beyond two years. There are certainly some concerns about
prolonged use of bisphosphonates, regarding their overall cost-effectiveness, impact on
quality of life (particularly with monthly infusions), and the theoretical concept of “frozen
bone”, where prolonged use of high-dose bisphosphonates in animal models has been
found to increase microdamage and decrease bone toughness.67 This pathology is thought
to be the underlying mechanism of osteonecrosis of the jaw, the risk of which increases
with the cumulative dose of bisphosphonate, especially with zoledronic acid and
pamidronate.68 Currently, the bone tumor response to therapies is assessed by imaging at
the discretion of the treating oncologist every 2–6 months, with changes on bone scan and
x-ray seen within 3–6 months, and changes on computed tomography and magnetic
resonance imaging seen within two months.69 In the future, new biochemical markers may
detect changes earlier, and help to select patients for dose adjustment and continuation
beyond two years

36. Индивидуализация терапии
бисфосфонатами

37. • aEarly studies between oral clodronate and placebo not informative of specific GIT toxicities, and the best
data come from the adjuvant trial by Powles et al74 where there is no significant difference in nausea and
vomiting
• between clodronate and placebo, but significantly higher rate of diarrhea (16%) in clodronate arm versus
placebo arm (7%, P , 0.001). Oesophagitis, renal toxicity or ONJ were not studied in the clodronate trials,
metastatic or adjuvant;
• bStudy between PO ibandronate and placebo: esophagitis reported in 2.1% in 50 mg PO ibandronate vs
0.7% in placebo arm, dyspepsia in 7.0% in ibandronate arm vs 4.7% in placebo arm., renal toxicity 5.2% in
ibandronate arm versus
• 4.7% in placebo arm (NS);56 cStudy between IV ibandronate and placebo, renal toxicity defined by Cr .
300 mM reported in 2.6% in 6 mg IV ibandronate, 0.7% in 2 mg IV ibandronate and 1.3% in placebo arm
(NS);75 dStudy between
• pamidronate and zoledronic acid, renal toxicity rate similar after amendment from 8 mg zoledronic acid to 4
mg, renal impairment is defined by at least twice the baseline value, or $0.5 mg/dL change from baseline
for patients with
• baseline Cr # 1.4 mg/dL, or $1.0 mg/dL change from baseline for patients with baseline Cr $ 1.4 mg/dL;60
eThe following recommendations are from the package insert information from MIMS Australia;73
fOsteonecrosis of the jaw is
• rare (,1%). It is associated not only with the specific bisphosphonate, but also the cumulative dose, as well
as recent dental surgery, dental pathology, and trauma. Pamidronate and zoledronate is well studied as a
trigger for ONJ, but
• there is a paucity of data on ibandronate and ONJ. Dark grey: most effective or preferred; Grey: most
harmful or highest risk.

38. Показания к терапии бисфосфонатами
• Наличие повышенного накопления РФП в сочетании с
болевым синдромом, даже без изменений на
рентгенограммах
• Наличие повышенного накопления РФП без изменений на
рентгенограммах и без болевого синдрома не является
основанием для начала терапии бисфосфонатами
• Наличие литических, смешанных или бластических
очагов у больных ММ, РМЖ, РПЖ, возможно РЛ и ПКР
• У больных ММ терапия бисфосфонатами может
начинаться одновременно с ХТ, независимо от наличия
литических очагов
• В отличие от других видов цитостатической терапии,
прогрессирование процесса не является основанием для
прекращения терапии бисфосфонатами

39. Роль терапии бисфосфонатами
• Быстрое купирование гиперкальциемии
• Эффективное купирование болевого
синдрома
• Увеличение времени до возникновения
первых осложнений со стороны скелета
• Предотвращение возникновения новых
литических очагов в костях

40. Наиболее часто встречающиеся
побочные эффекты бисфосфонатов

41. Механизмы острых
фебрильных
реакций
вследствие
активации Т-клеток
30-38% пациентов
при исапользовании
золедроната и
памидроната
10-15% - при в/в
введении
ибандроната и 2-5%
- при пероральном
Реакция на первое
введение

42. Нефротоксичность
• Лучшая переносимость и меньшая нефротоксичность
ибандроната по сравнению с золедронатом может быть
связана с более высоким связыванием первого с белками
сыворотки (87-98% и 22-56%, соответственно), а так же с
относительно более коротким периодом полувыведения
из тканей (25 и 150-200 дней)
• Кумуляция препарата в интраренальных пространствах
коррелирует с нефротоксичностью
• Соблюдение режима введения и достаточная гидратация
для профилактики нефротоксичности
• При повышении уровня креатинина – отмена
бисфофсофнатов или переход не менее нефротоксичные
препараты

43. Гастроинтестинальная токсичность
• Клодронат – 3-10%, в плацебо-
контролируемых исследованиях
только частота диарреи существенно
выше, чем в контрольной группе
• Ибандронат – менее 7%, диспепсия,
тошнота, боль в эпигастрии,
эзофагит

44. Остеонекроз нижней челюсти
• Любые аминобисфосфонаты могут
вызывать остеонекроз при длительном
применении
• Золедронат и памидронат – 8-10% и 3-4%,
соответственно
• Ибандронат – 1-2%
• Профилактика – санация ротовой полости
• Методики лечения противоречивы

45. Лучевая терапия
• Один из наиболее эффективных методов
купирования болевого синдрома, профилактики
и консолидации патологических переломов
• Показана пациентам с единичными
метастатическими очагами в костях, в первую
очередь при поражении позвонков и основания
черепа, включая эпидуральное распространение
процесса
• Даже при наличии множественных метастазов, в
том числе и висцеральных, ЛТ на «ключевые»
области, позволяет значительно снизить
потребность в наркотических анальгетиках и
существенно улучшить качество жизни

46. Лучевая терапия
• Проведение локальной радиотерапии
позволяет уменьшить выраженность болевого
синдрома приблизительно у 80% больных,
более 50% пациентов отмечают полное
купирование боли в облучаемой области (при
отсутствии патпереломов)
• Эффективна при наличии мягкотканного
компонента

47. РМЖ, T3N1M1, gr. IV, Mts в Th9 с
мягкотканным компонентом

48. РМЖ, T3N1M1, gr. IV, Mts в Th9 с мягкотканным
компонентом

49. Режимы лучевой терапии
Однократное
облучение
• 4 Гр
• 6 Гр
• 8 Гр
• 10 Гр
Фракционированное
облучение
• 20 Гр/4 фракции
• 20 Гр/5 фракций
• 24 Гр/6 фракций
• 30 Гр/10 фракций
• 40 Гр/20 фракций
18 рандомизированных исследований демонстрируют
изоэффективность однократного облучения по сравнению с
фракционированным

50. Врачебные предпочтения (Канада)
• 64 % респондентов предпочитают использовать
режим 20 Гр за 5 фракций
• 17 % – однократное облучение дозой 8 Гр
• 10 % – 30 Гр за 10 фракций
18 рандомизированных исследований демонстрируют
изоэффективность (купирование боли) однократного
облучения по сравнению с фракционированным
При однократном облучении несколько чаще возникает
необходимость в повторном облучении
Не желательно при наличии мягкотканного компонента
Однократное облучение намного удобнее для пациентов

51. Радиохирургия при метастатическом
поражении костей
• 124 исследования, от клинических случаев
до рандомизированных исследований
• 31 исследование, 2241 пациент, сравнение
РХ и стандартной ЛТ
• Первичная терапия и повторное облучение
• 1-3-5 фракций
• 14-16-18 Гр за одну фракцию
• 21-24-27Гр за три фракции

52. SBRT при наличии остаточного метаболически
активного очага

53. РМЖ, T3N2M1, gr. IV, Mts в кости, печень.
Таксаны, герцептин, в/в бондронат

54. РМЖ, T3N2M1, gr. IV, Mts в кости, печень.
Таксаны, герцептин, в/в бондронат

55. Радионуклидная терапия
• Используются 32
Р, 89
Sr, 153
Sm
• Исследуются 186
Rh, 187
Rh, 117
mSn, 177
Lu
• Являются чистыми β-излучателями, за
исключением 153
Sm, имеющего
γ-составляющую (28%), что облегчает его
регистрацию
• 223
Ra – α-излучатель – новый препарат
• Тропны к костям вследствие собственной
химической природы или за счет особенностей
хелатных соединений
• Основной опыт накоплен преимущественно при
лечении больных РПЖ

56. Показания к радионуклидной
терапии
• Множественные очаги в костях,
накапливающие РФП при
диагностическом исследовании, с
выраженным болевым синдромом
• Преобладание остеобластического
компонента
• Целесообразность применения при
наличии висцеральных метастазов
является спорной

57. Хирургические вмешательства и их
пространственно-временные взаимо-
действия с противоопухолевой терапией
• При угрозе или уже имеющемся
переломе – лечение начинают со
стабилизации
• Ст+ХТ Ст+ЛТ
• ХТ+Ст ЛТ+Ст
• Бисфосфонаты
Системную терапию начинают, если нет угрозы перелома
в ближайшие 3-6 мес

58. Мониторинг эффективности лечения
метастатического поражения костей
Болевой синдром
Рентгенография
ОСГ
КТ
МРТ
Биохимические маркеры
6-8 недель и
более

59. Современное состояние лечения костных
метастазов

60. Новые направления в терапии
метастатического поражения костей
Таргетная терапия
 AMG162 – моноклональные антитела,
нейтрализующие RANKL, ингибируют
остеокластогенез, деносумаб
 Atrasentan – селективный антагонист рецепторов
эндотелина А
 Bone morphogenic proteins (TGF-β)

61. Новые препараты

62. Благодарю за внимание!