1. Master Thesis
Executive Master of Health Administration 21
Het meebesturen door medisch specialisten in ziekenhuizen
Communicatieversie
Kandidaat: Joris Arts
Versie: Communicatieversie, januari 2014.

2. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Voorwoord
Voor u ligt de communicatieversie van de thesis van het onderzoek dat ik heb uitgevoerd voor
het behalen van de Executive Master in Health Administration aan TiasNimbas.
Er is wegens herleidbaarheid van de gegegevens in overleg met de betrokkenen besloten niet
de volledige masterthesis te verspreiden. De communicatieversie bevat de
managementsamenvatting, het hoofdstuk Achtergrond en het hoofdstuk Theoretisch Kader.
Voor een overzicht van de referenties en eventuele vragen, kunt u mij benaderen via mijn
Linkedin-profiel (http://nl.linkedin.com/in/jorisarts1).
Joris Arts MHA
2

3. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Managementsamenvatting
Ziekenhuizen zijn complexe organisaties. Het speelveld waarin zij zich bevinden verandert.
Factoren die hierbij een rol spelen zijn onder andere politieke ontwikkelingen, financiële druk
en de rol van de medisch specialisten.
Per 2015 zal integrale bekostiging worden ingevoerd. Dit houdt in dat er een macrobudget
vastgesteld waarin zowel de kosten voor instellingen als de kosten voor medisch specialisten
zijn opgenomen in tegenstelling tot de gescheiden deelkaders die nu gelden. Bovendien zal de
mogelijkheid tot fiscaal ondernemerschap vervallen. Hierdoor zal per 2015 de dagelijkse
praktijk voor de medisch specialisten veranderen. De Orde van Medisch Specialisten pleit er
voor om medisch specialisten te laten meebesturen. De hoofdvraag van dit onderzoek luidt:
Op welke manier dienen medisch specialisten mee te besturen in het Antonius Ziekenhuis
Sneek en Emmeloord?
Theoretisch model
Een gestructureerd literatuuronderzoek naar het besturen van ziekenhuizen levert drie
factoren op die van invloed zijn op de performance van ziekenhuizen, te weten: De kwaliteit
van de raad van bestuur, de mate van clinical governance en de betrokkenheid van de medisch
specialisten. Deze factoren zijn niet onafhankelijk en beïnvloeden elkaar.
1.
Een betrokken medische staf zal clinical governance op een goede manier vormgeven.
2. Het aanwezig zijn van een hoge mate van clinical governance zorgt voor een betrokken
medische staf.
3. Een kwalitatief goede raad van bestuur zal door samenwerking, communicatie en
leiderschap de betrokkenheid van de medische staf vergroten.
4. Een betrokken medische staf, zal door nauwe samenwerking met de raad van bestuur en
inbreng van medisch inhoudelijke kennis, de kwaliteit van de raad van bestuur
verbeteren.
5.
Een goede raad van bestuur zal verantwoordelijkheid op de werkvloer neerleggen en zo de
mate van clinical governance vergroten.
6. Door een hoge mate van clinical governance, zal de kwaliteit van de raad van bestuur
toenemen doordat deze meer commitment krijgt van de werkvloer en zo beter in staat is
strategieën en processen te implementeren.
3

4. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Methode
Door middel van semigestructureerde interviews is onderzocht wat medisch specialisten
verstaan onder performance en of ze hun rol in het besturen van het Antonius Ziekenhuis ook
onderschrijven. Daarnaast zijn vragen gesteld over de implicaties van de veranderingen per
2015.
Resultaten
Er zijn 16 van de 104 medisch specialisten van het Antonius Ziekenhuis geïnterviewd. Er is bij
de selectie van de medisch specialisten voor de interviews getracht een goede afspiegeling van
de medische staf te krijgen. Zij hebben geen eenduidig beeld wat performance voor een
ziekenhuis inhoudt. Zij zien echter wel een rol voor zichzelf weggelegd in het meebesturen van
het Antonius Ziekenhuis. De manier waarop zij die rol willen invullen is niet eenduidig. Niet
alle medisch specialisten zijn bezig met de veranderingen die per 2015 op zullen treden.
Financiële zekerheid wordt als belangrijk punt genoemd. De belangrijkste consequenties per
2015 zijn in de ogen van medisch specialisten de vrije keuze tussen loondienst en vrije
vestiging en de noodzaak tot het vinden van een oplossing voor het goodwill vraagstuk.
Discussie en Conclusies
De medisch specialisten zijn van mening dat zij een rol dienen te spelen in het besturen van
het ziekenhuis. De hoofdvraag van het onderzoek luidt op welke manier dit het beste zou
kunnen. Op basis van het literatuuronderzoek en de gehouden interviews kan worden
geconcludeerd dat er de voorkeur aan wordt gegeven dat een medisch specialist dient toe te
treden tot de raad van bestuur van het ziekenhuis. Deze medisch specialist dient de medische
4

5. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
staf goed te vertegenwoordigen en door hen als informeel leider te worden geaccepteerd. Het
is van belang dat deze arts zich dan beperkt met operationele zaken bezig houdt Daarnaast
dient deze de capaciteiten te hebben om countervailing power te kunnen leveren en de
eindverantwoordelijkheid voor het beleid van het ziekenhuis te kunnen dragen. Daarnaast
verdient het aanbeveling de medische staf actief te betrekken bij de per 2015 optredende
veranderingen en een oplossing te zoeken voor het goodwill vraagstuk.
5

6. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Achtergrond
Omdat de financiering een grote rol speelt in de invulling van medisch specialistische zorg en
daarmee op de dagelijkse praktijk van medisch specialisten, zal in dit hoofdstuk een overzicht
worden gegeven hoe de geschiedenis, de huidige situatie en de toekomstige situatie van de
financiering er uit ziet.
2.1 Geschiedenis
In 1983 werd in Nederland de financiering voor ziekenhuizen gereorganiseerd in een
budgetteringssysteem. Het doel was grip te krijgen op de stijgende kosten van de
ziekenhuiszorg. In dit budgetteringssysteem waren echter niet de vergoedingen voor medisch
specialisten opgenomen, die volgens een fee for service werden betaald. Dit gaf spanningen
omdat ziekenhuizen vanwege het beperkte budget gebaat waren bij zo min mogelijk
activiteiten, terwijl specialisten juist gebaat waren bij het uitvoeren van zoveel mogelijk
activiteiten (Kruijthof, 2005).
Om deze spanning weg te nemen, werd gepleit om de vergoeding voor medisch specialisten te
integreren in het budget voor het ziekenhuis (Klazinga, 1996). De commissie Biesheuvel
schreef in haar rapport (1994) van een Geïntegreerd Medisch Specialistisch Bedrijf. De
medisch specialisten kregen hierin een rol in het management van het ziekenhuis, maar niet
in de besturing. In 2000 volgde hierop de Integratiewet. De implicatie van de Integratiewet
was dat de medisch specialisten geen contractpartij meer waren voor de zorgverzekeraars, en
nog maar één opdrachtgever hadden, namelijk het ziekenhuis. De eindverantwoordelijkheid
voor het ziekenhuis kwam hierbij geheel in de handen van de raad van bestuur van het
ziekenhuis te liggen (Gelpke, 2007; Scholten & Van der Grinten, 2002). Zo werden er steeds
meer managementinstrumenten geïntroduceerd in de Nederlandse ziekenhuizen (Witman,
2008).
In de praktijk organiseerden medisch specialisten zich lokaal echter op andere manieren, om
zelfstandigheid en de mogelijkheid tot ondernemerschap te blijven behouden. De medisch
specialisten organiseerden zich als medische staf in een zogenaamde juxtapositie ten opzichte
van de raad van bestuur in plaats van de door de integratiewet gewenste opname in het
organogram van het ziekenhuis (Scholten & Van der Grinten, 2002).
2.2 Huidige situatie
Er wordt in de huidige situatie op verschillende manieren invloed uitgeoefend om de kosten
van de ziekenhuiszorg te reguleren. Deze zogenaamde deelregulering wordt opgebouwd uit
meerdere onderdelen, te weten (Nederlandse Zorgautoriteit [NZa], 2013):
1. Macrokader vrijgevestigd medisch specialisten
In 2011 bleek de geldende bekostigingssystematiek voor vrijgevestigd medisch specialisten
door forse overschrijdingen niet houdbaar. Om die reden zijn per 2012 wettelijke maatregelen
doorgevoerd om de macro-uitgaven voor vrijgevestigd medisch specialisten te beheersen. Dit
is vastgelegd in het convenant ‘bekostiging vrijgevestigd medisch specialisten transitie 2012-
6

7. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
2014’ en ondertekend door de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ), de OMS en
de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). VWS stelt sindsdien jaarlijks een
vast macrobudget vast voor de honoraria van vrijgevestigd specialisten. De NZa heeft hiervoor
een methodiek ontwikkeld waarbij het totale macrokader voor vrijgevestigd specialisten
verdeeld wordt over de verschillende zorgproducten op basis van normtijden die door
wetenschappelijke verenigingen worden aangeleverd.
Voor de jaarlijkse volumegroei is een taakstellende groeiruimte van maximaal 2,5%
aangehouden. Dit macrobudget wordt verdeeld naar een honorariumomzetplafond per
instelling.
Indien
dit
plafond
wordt
overschreden,
moeten
de
teveel
ontvangen
honorariumopbrengsten worden afgedragen.
2. Macrokader ziekenhuiskosten
Wanneer een patiënt wordt behandeld door een specialist in het ziekenhuis, worden de kosten
voor de patiënt onderscheiden in ziekenhuiskosten en in specialistenhonorarium. Onder
ziekenhuiskosten vallen onder andere de kosten van gebouwen, geneesmiddelen, verpleging
en apparatuur. Het honorariumdeel is bedoeld voor het inkomen en de praktijkkosten van de
medisch specialist. Naast het eerder genoemde macrokader voor vrijgevestigd medisch
specialisten, is er ook een macrokader voor ziekenhuiskosten. Ook dit macrokader mag
maximaal 2,5 % groeien per jaar in de periode 2012-2014. De vergoeding voor medisch
specialisten in loondienst valt ook onder dit macrokader, omdat deze kosten onderdeel
uitmaken van de exploitatiekosten van het ziekenhuis. Wanneer de totale uitgaven voor de
ziekenhuiskosten het hiervoor beschikbare macrokader overschrijden, kan de minister het
macrobeheersinstrument inzetten, waarbij alle zorginstellingen de overschrijding gezamenlijk
terugbetalen.
3. Aparte tariefregulering voor ziekenhuiskosten en specialistenhonoraria
Per 2012 zijn de ziekenhuizen overgegaan op volledige prestatiebekostiging. Dit houdt in dat
zij per geleverde zorgprestatie worden bekostigd. Voor 70% van de zorgprestaties, het
zogenaamde B-segment, kunnen zorgverzekeraars en ziekenhuizen onderhandelen over de
hoogte van de prijs. Voor de overige zorgprestaties, het zogenaamde A-segment, gelden
maximumtarieven die door de NZa worden bepaald. Zorgverzekeraars en ziekenhuizen
kunnen onderhandelen over de prijzen van deze zorgprestaties, tot de hoogte van het
maximumtarief.
Voor de honorariumcomponent geldt een maximumtarief voor alle zorgproducten, zowel in
het A-segment als in het B-segment. De totale uitgaven voor de honoraria worden begrensd
door het macrokader van de vrijgevestigd medisch specialisten.
Gescheiden kaders en de nadelen van deelregulering
De kaders voor ziekenhuiskosten en honoraria voor vrijgevestigd medisch specialisten zijn
dus op macroniveau gescheiden, maar op ziekenhuisniveau komen deze samen omdat deze
gezamenlijk in rekening moeten worden gebracht. In de lokale situatie zal de verhouding
7

8. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
tussen de macrokaders niet gelijk zijn aan de verhouding tussen ziekenhuiskosten en
honoraria. Dit hangt namelijk samen met de productmix, het aantal specialisten in loondienst
en de lokale prijsstelling.
Belangrijk nadeel is dat de prikkels voor ziekenhuis en vrijgevestigd medisch specialisten
anders zijn. Wanneer het omzetplafond van de medisch specialisten is bereikt, verdwijnt elke
productieprikkel, omdat de instelling zelf de teveel ontvangen honoraria dient af te dragen.
Voor ziekenhuiskosten wordt er afgerekend op basis van het macrokader door middel van het
macrobeheersinstrument en daar moeten alle ziekenhuizen aan meebetalen. Als dus een
ziekenhuis sterker kan groeien dan een ander ziekenhuis, heeft deze daar voordeel bij omdat
de overschrijding gezamenlijk en evenredig moet worden terugbetaald.
Naast de gescheiden prikkels die deelregulering met zich meebrengt, vormt het ook een
belemmering voor substitutie tussen ziekenhuiskosten en honoraria. Zo wordt bijvoorbeeld
taakherschikking waarbij verpleegkundigen taken van de medisch specialist overnemen,
belemmerd, omdat er geen financiële middelen kunnen worden overgeheveld van het
macrokader vrijgevestigd medisch specialisten naar het macrokader ziekenhuiskosten.
2.3 Situatie 2015
Per 2015 zal worden overgaan op integrale bekostiging en het vervallen van de mogelijkheid
tot fiscaal ondernemerschap. Vanaf 1 januari van dat jaar zal de deelregulering van kosten en
honorariumtarieven worden afgeschaft en zal er een vrij onderhandelbaar integraal tarief
komen waarin beide zijn ondergebracht.
De doelstellingen van de afschaffing van de deelregulering zijn (NZa, 2013):
-
Doelmatige inzet van productiefactoren mogelijk maken. Hierbij valt bijvoorbeeld te
denken aan taakverschuiving van artsen naar physician assistants. Dit is bij
deelregulering niet mogelijk omdat overheveling tussen de deelkaders niet mogelijk is.
-
Het wegnemen van belemmeringen voor selectieve inkoop door zorgverzekeraars door
gelijkrichting belangen. Selectieve inkoop is een middel om kwaliteit en doelmatigheid
van zorg te realiseren. Op dit moment zijn de belangen voor ziekenhuizen en medisch
specialisten niet gelijk gericht en wordt onderhandelen met zorgverzekeraars bemoeilijkt.
Om die reden contracteren zorgverzekeraars alle zorg, maar per 2015 zullen zij door beter
te kunnen onderhandelen selecteren op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid.
-
Een gelijk speelveld creëren voor instellingen met specialisten in loondienst
respectievelijk vrije vestiging. De verschillende belangen van de vrijgevestigd medisch
specialisten waarbij een rem op productie ontstaat als het plafond bereikt is en de
medisch specialisten in loondienst waar dit niet voor geldt, zullen verdwijnen.
2.4 Modellen
De OMS heeft een aantal verschillende modellen beschreven die de medisch specialisten
kunnen overwegen om zich zodanig te positioneren dat zijn toegevoegde waarde voor de
patiënt en het ziekenhuis binnen de veranderende context van de medisch specialistische zorg
steeds optimaal is en blijft (zie figuur 2; OMS, 2013).
8

9. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Figuur 2. Verschillende modellen waarop medisch specialisten zich kunnen positioneren
(OMS, 2013).
Om tot de keuze voor een samenwerkingsvorm te komen, moet lokaal een afweging worden
gemaakt ten aanzien van de financiële risico’s die de medisch specialist bereid is te lopen. In
essentie komt de keuze neer op het bepalen van het lokaal wenselijk en haalbaar optimum
tussen:
- De mate waarin de medisch specialist financiële risico’s loopt, bijbehorende zeggenschap en
verantwoordelijkheid krijgt en verantwoording aflegt.
- De mate van gelijkrichten van belangen.
Het samenwerkingsmodel bestaat uit drie verschillende modellen (OMS, 2013):
1.
Basishonorering of basissalaris.
2.
Financiële medeverantwoordelijkheid: Om financiële medeverantwoordelijkheid te
creëren, adviseert de
dat medisch specialisten in vrij beroep n dienstverband
en het ziekenhuis als zakelijke partners afspraken maken over gezamenlijk te bereiken
doelen en randvoorwaarden en hieraan een resultaatafhankelijke beloning koppelen.
3.
Mede-eigenaarschap: Meest vergaande vorm van samenwerking tussen ziekenhuis en
medisch specialist en bouwt voort op financiële medeverantwoordelijkheid.
Hiernaast is nog een vierde model beschreven, het functioneren van het ziekenhuis als
facilitair
bedrijf
voor
de
medisch
specialisten,
waarbij
de
medisch
specialisten
ziekenhuisfaciliteiten inhuren die noodzakelijk zijn voor het voeren van hun praktijk (OMS,
2012).
9

10. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
2.5 Complicerende factoren
Het is van belang om een tweetal complicerende factoren toe te lichten, omdat deze invloed
hebben op de veranderingen die per 2015 gaan plaatsvinden en consequenties hebben voor de
rol van de medisch specialisten.
Regiomaatschappen (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen [NVZ], 2013; Varkevisser,
van der Geest, Loozen, Mosca & Schut, 2013).
Medisch specialisten fuseren regelmatig tot zogenaamde regiomaatschappen. Dit zijn
gefuseerde, instelling overschrijdende maatschappen van vrijgevestigde medisch specialisten.
Ruim 70% van de ziekenhuizen heeft te maken met regiomaatschappen. Er zijn twee redenen
om regiomaatschappen te vormen. Enerzijds verbetering van kwaliteit of de prijs/ kwaliteit
verhouding. Doordat er meer volume wordt geleverd in vergelijking met de afzonderlijke
maatschappen, kan er voldaan worden aan kwaliteits- en volumenormen die verzekeraars en
wetenschappelijke verenigingen stellen. Deze normen kunnen echter vaak ook door een
minder vergaande vorm van samenwerking worden gerealiseerd. Anderzijds kunnen
strategische overwegingen een rol spelen. Maatschappen kunnen door te fuseren hun positie
tegenover het ziekenhuisbestuur versterken. Belangrijk nadeel van regiomaatschappen, is dat
zij het besturen van een ziekenhuis kunnen compliceren, wanneer de belangen van raad van
bestuur en regiomaatschap niet gelijkgericht zijn. Ziekenhuizen kunnen dan tegen elkaar
worden uitgespeeld.
De Autoriteit Consument & Markt (ACM) heeft cumulatieve eisen gesteld waaraan een
regiomaatschap moet voldoen om niet de mededingingswet te overtreden.
1.
De vorming moet leiden tot economische voordelen.
2. Deze voordelen moeten in voldoende mate worden doorgegeven aan patiënt/ verzekerde/
zorgverzekeraar.
3. De vorming moet noodzakelijk en proportioneel zijn.
4. Er moet voldoende restconcurrentie in de markt blijven.
In Friesland worden op dit moment voorbereidingen getroffen om te komen tot een provincie
brede coöperatie, waarin alle medisch specialisten zitting mogen nemen. Het is op dit
moment nog niet duidelijk of deze maatschap goedgekeurd zal worden door de ACM.
Goodwill (Plantinga, 2013)
Een andere complicerende factor is goodwill. Vrijgevestigd medisch specialisten betalen
goodwill op het moment dat zij toetreden tot een maatschap. Bedrijfseconomisch is goodwill
de constante waarde van de toekomstige overwinsten van de onderneming. Voor medisch
specialisten heeft goodwill een tweeledig karakter; naast de vergoeding voor overwinst, geldt
de goodwill tevens als sleutelgeld. Hierdoor is te verklaren dat goodwill nog relatief weinig
gedaald is, ondanks daling van de overwinst. Medisch specialisten zijn bereid relatief veel geld
te betalen om tot een maatschap toe te treden.
Als per 2015 het fiscaal ondernemerschap voor medisch specialisten eindigt, heeft dit
consequenties voor de goodwill. In geval van fiscaal ondernemerschap worden namelijk de
10

11. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
goodwillkosten voor meer dan de helft door de fiscus betaald. De verwachting is dat de
goodwill per 2015 zal dalen.
De aard en omvang van maatschappen zal op basis van volumenormen en kwaliteitseisen
gaan wijzigen. Goodwill kan als een rem werken op het maken van keuzes, omdat de aard van
de praktijk invloed heeft op de hoogte van de goodwill. Ook het vormen van ziekenhuis
overstijgende maatschappen of het fuseren van maatschappen kan worden gecompliceerd
door een verschil in hoogte van de goodwill van de maatschappen. Ten slotte werkt goodwill
als een belemmering voor de vrije keuze van een arbeidsverhouding. Vrijgevestigd medisch
specialisten stappen niet over naar loondienst omdat ze de goodwill kwijtraken en medisch
specialisten stappen niet over naar vrijgevestigde maatschappen omdat er dan goodwill
betaald moet worden.
Deze belemmeringen maken het wenselijk om tot een afschaffing van de goodwill te komen.
Het is op dit moment nog niet duidelijk wat hiervoor de beste manier is.
11

12. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Theoretisch kader
Om de theoretische deelvragen van dit onderzoek te beantwoorden is een gestructureerd
literatuuronderzoek uitgevoerd naar het besturen van ziekenhuizen. Hiervoor zijn op basis van de
zoektermen ‘hospital governance’, ‘hospital leadership’ en ‘hospital management’ 1500 Engelstalige,
peer-reviewed artikelen uit de periode 2003 tot en met 2013 beoordeeld. Dit leverde 73 relevante
artikelen op. Dit hoofdstuk beschrijft de gevonden resultaten en presenteert een theoretisch model.
3.1 Performance
Om de performance van het besturen van een ziekenhuis te kunnen meten, is het van belang dat wordt
vastgesteld hoe performance gedefinieerd wordt. Performance kan op verschillende manieren worden
gedefinieerd (Frame & Hendren, 2004):
1.
De kwaliteit en veiligheid van zorg (Chambers, 2012, Jha & Epstein, 2010; Shipton,
Armstrong, West & Dawson, 2008; Squires, Tourangeau, Spence & Doran, 2010).
2. Tevredenheid van patiënten en andere klanten (Griffith & White, 2005; Griffith, 2009).
3. Financiële status en marktmacht (Galizzi & Miraldo, 2011; Xirasagar, Samuels, Stoskopf,
2005).
4. Tevredenheid van artsen en personeel (Griffith & White, 2005; Griffith, 2009).
5.
Proces effectiviteit (Harrison & Coppola, 2007; Hintea, Mora & Ticlau, 2009).
6. De kwaliteit van strategische keuzen (Hintea, Mora & Ticlau, 2009; Shipton, Armstrong,
West & Dawson, 2008).
In de wetenschappelijke literatuur over het besturen van ziekenhuizen, komen drie factoren
terug waarvan herhaaldelijk wordt benoemd dat deze invloed hebben op de performance van
een ziekenhuis. Dit zijn de kwaliteit van de raad van bestuur, de mate van clinical governance
en de betrokkenheid van de medisch specialisten bij het ziekenhuis.
3.2 De kwaliteit van de Raad van Bestuur
In de wetenschappelijke literatuur worden de volgende competenties beschreven die een raad
van bestuur zou moeten bezitten:
1.
Leiderschap. Het vermogen om een gezamenlijke visie te creëren en te communiceren,
oplossingen te bedenken voor organisatie en maatschappelijke problemen en
commitment te krijgen (Beckham, 2003; Chambers, 2012; Goeschel, Wachter &
Pronovost, 2010; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Hintea,
Mora & Ticlau, 2009; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005).
2. Samenwerking en communicatie. Het vermogen om effectieve samenwerking te
ontwikkelen en effectief informatie uit te wisselen binnen de organisatie en naar buiten
(Beckham, 2003; Chambers, 2012; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership
Alliance, 2006; Hintea, Mora & Ticlau, 2009; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008;
Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005).
3. Managementvaardigheden. Het vermogen om strategieën en processen te identificeren, te
evalueren en te implementeren, die ontworpen zijn om effectieve, efficiënte, kwalitatieve
12

13. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
en patiëntgerichte zorg te verkrijgen (Beckham, 2003; Goeschel, Wachter & Pronovost,
2010; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006).
4. Leren en performance verbetering. Het vermogen om continu de kwaliteit, veiligheid en
waarde van de gegeven zorg te verbeteren (Beckham, 2003; Chambers, 2012; Goeschel,
Wachter & Pronovost, 2010; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance,
2006; Jha & Epstein, 2010; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008).
5.
Professionalisme. Het vermogen om ethiek, waarden en professionaliteit te tonen en
persoonlijke en organisatie ontwikkeling na te streven (Beckham, 2003; Griffith & White,
2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006).
6. Kennis van de gezondheidszorg (Healthcare Leadership Alliance, 2006; Falcone &
Satiani, 2008; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Mellman, 2007;
Robbins & Davidhizar, 2007).
Hoe meer eigenschappen van toepassing zijn, hoe hoger de kwaliteit van de raad van bestuur
is en hoe beter de performance van een ziekenhuis is (Blum, 2010; Chambers, 2012; FordEickhoff, Plowman & McDaniel, 2011; Galizzi & Miraldo, 2011; Lee, Alexander, Wang,
Margoloin & Combes, 2008; Shipton, Armstrong, West & Dawson, 2008). Het aantal jaren
ervaring als bestuurder (Ford-Eickhoff, Plowman & McDaniel, 2011; Prybil, 2006) en een
lange zittingstermijn hebben beide een positief effect op de performance (Leibert & Leaming,
2010). Er is ook aangetoond dat wanneer artsen zitting hebben in een raad van bestuur, dit
een positief effect heeft op de performance van een ziekenhuis, doordat artsen beter in staat
zijn de taal van de medisch specialisten te spreken en hen te overtuigen. Het is dan echter wel
van belang dat de arts zich beperkt met operationele zaken bezig houdt (Falcone & Satiani,
2008; Fulop, 2012; Goodall, 2011; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008; Kuntz & Scholtes,
2013; Mellman, 2007; Probe, 2013; Prybil, 2006; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Witman,
Smid, Meurs & Willems, 2011; Xirasagar, Samuels, Stoskopf, 2005).
3.3 De mate van clinical governance
Clinical governance wordt gedefinieerd als: een systematische en geïntegreerde benadering
van
het
borgen
van
klinische
verantwoordelijkheid
leidend
tot
kwaliteits-
en
veiligheidsverbetering, die op zijn beurt weer resulteert in optimale resultaten voor patiënten
(Braithwaite & Travaglia, 2008). Het verschil tussen corporate governance en clinical
governance is dat corporate governance in de board room plaats vindt en clinical governance
op de afdeling en in het ziekenhuis (Braithwaite & Travaglia, 2008; Eeckloo, Van Herck, Van
Hulle & Vleugels, 2004). Clinical governance brengt twee fundamentele principes in de
gezondheidszorg
bij
elkaar,
te
weten
corporate
governance
en
professionele
verantwoordelijkheid (Robinson, Travaglia & Braithwaite, 2008).
Het is van belang dat deze verantwoordelijkheid door iedereen op de werkvloer wordt
gedragen, zogenaamde shared governance. Hoe meer sprake er is van shared governance, hoe
beter de performance van een ziekenhuis (Balding, 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade &
Moss, 2010; Carroll & Arneson, 2003; Casanova, 2008; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012;
Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Erickson, Hamilton,
13

14. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Jones & Ditomassi, 2003; Gullo & Gerstle, 2004; MacLeod, 2010; Moore & Hutchinson,
2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011; Porter- ’Grady, 2011; Robbins & Davidhizar,
2007; Sanford, 2012a; Saylor, 2007; Scott & Caress, 2005; Som, 2007; Squires, Tourangeau,
Spence & Doran, 2010). Om clinical governance succesvol te implementeren zijn volgens de
wetenschappelijke literatuur de volgende factoren van belang:
1.
Commitment van de raad van bestuur en het lijnmanagement om beleid om te zetten naar
praktijk (Balding, 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate &
Travaglia, 2008; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park,
Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007;
Scott & Caress, 2005).
2. Zorgdragen dat clinical governance is ingebed in de dagelijkse praktijk om veiligheid en
kwaliteit te verbeteren en risico en performance te managen (Balding 2005; Ballard,
2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Carroll & Arneson,
2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz,
Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick,
2011; Scott & Caress, 2005).
3. Het ontwikkelen van een strategie om effectief data, kennis en expertise te delen (Ballard,
2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz,
Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick,
2011; Sanford, 2012; Scott & Caress, 2005).
4. Coaching en ontwikkeling van de individuele capaciteiten (Balding, 2005; Bamford-Wade
& Moss, 2010; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park,
Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007;
Scott & Caress, 2005; Som, 2007)
3.4 Betrokkenheid medisch specialisten
Voor het besturen van ziekenhuizen is partnerschap met de medisch specialisten van
essentieel belang. Hoe groter de betrokkenheid, hoe beter de performance van het ziekenhuis
(Anderson, 2011; Chervenak, McCullough, & Brent, 2013; Cohn, Gill & Schwartz, 2005;
Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Mellman, 2007).
Medisch specialisten hebben veel macht (Scholten & Van der Grinten, 2002), maar zetten
deze echter door niet gelijkgerichte belangen niet vanzelfsprekend in om het ziekenhuis
financieel en kwalitatief te ondersteunen (Van Bentem & Beijer, 2005).
Betrokkenheid van de medisch specialisten kan volgens de wetenschappelijke literatuur
worden vergroot door:
1.
Het geven van verantwoordelijkheid in de vorm van shared governance. Zowel op de
werkvloer als op bestuursniveau (Chervenak, McCullough, & Brent, 2013; Cohn, Gill &
Schwartz, 2005; Erickson, Hamilton, Jones & Ditomassi, 2003; Falcone & Satiani, 2008;
Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Marren, Feazell & Paddock, 2003;
14

15. Joris Arts, MHA-21
Communicatieversie
Masterthesis
Mellman, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick, 2011;
Probe, 2013; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005).
2. Het zorgdragen dat er continu geleerd kan worden en dat het werk uitdagend en
interessant is (Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Mellman,
2007; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005).
3. Het identificeren van talent en dit te erkennen en te belonen (Probe, 2013; Sanford,
2012b).
4. Het zorgen dat de belangen van de medische specialisten en het ziekenhuis gelijkgericht
zijn (Mellman, 2007; Ranawat, Koenig, Thomas, Krna & Shapiro, 2009; Robinson, 2008;
Sanford, 2012a)
5.
Het zorgen voor goede communicatie met de medische specialisten, door individueel in
gesprek te gaan en het te hebben over de patiëntenzorg en zo vertrouwen te creëren
(Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Dückers, Stegeman, Spreeuwenberg, Wagner, Sanders &
Groenewegen, 2009; Floyd, 2012; Mellman, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick,
2011; Sanford, 2012a; Scott & Caress, 2005)
3.5 Theoretisch model
Op basis van de gevonden wetenschappelijke literatuur kan geconcludeerd worden dat alle
drie de factoren een belangrijke rol spelen in de performance van ziekenhuizen. Deze factoren
zijn niet onafhankelijk en beïnvloeden elkaar. In figuur 3 is een theoretisch model
geconstrueerd op basis van het gestructureerde literatuuronderzoek.
Figuur 3. Theoretisch model voor de factoren die invloed hebben op de performance van
ziekenhuizen.
15

16. Joris Arts, MHA-21
1.
Communicatieversie
Masterthesis
Een betrokken medische staf zal clinical governance op een goede manier vormgeven
(Balding 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade & Moss, 2010; Braithwate & Travaglia,
2008; Clarke, Harcourt & Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz,
Mayes & Ashby, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Scott & Caress, 2005).
2. Het aanwezig zijn van een hoge mate van clinical governance zorgt voor een betrokken
medische staf (Cohn, Gill & Schwartz, 2005; Erickson, Hamilton, Jones & Ditomassi,
2003; Marren, Feazell & Paddock, 2003; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King,
Laam & Hallick, 2011; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005).
3. Een kwalitatief goede raad van bestuur zal door samenwerking, communicatie en
leiderschap de betrokkenheid van de medische staf vergroten (Beckham, 2003;
Chambers, 2012; Chervenak, McCullough, & Brent, 2013; Cohn, Gill & Schwartz, 2005;
Erickson, Hamilton, Jones & Ditomassi, 2003; Goeschel, Wachter & Pronovost, 2010;
Goodall, 2011; Griffith & White, 2005; Healthcare Leadership Alliance, 2006; Hintea,
Mora & Ticlau, 2009; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008; Marren, Feazell & Paddock,
2003; Mellman, 2007; Moore & Hutchinson, 2007; Nolan, Wary, King, Laam & Hallick,
2011; Probe, 2013; Sanford, 2012a; Sanford, 2012b; Scott & Caress, 2005; Xirasagar,
Samuels, Stoskopf, 2005).
4. Een betrokken medische staf, zal door nauwe samenwerking met de raad van bestuur en
inbreng van medisch inhoudelijke kennis, de kwaliteit van de raad van bestuur verbeteren
(Healthcare Leadership Alliance, 2006; Falcone & Satiani, 2008; Goeschel, Wachter &
Pronovost, 2010; Goodall, 2011; Mellman, 2007).
5.
Een goede raad van bestuur zal verantwoordelijkheid op de werkvloer neerleggen en zo de
mate van clinical governance vergroten (Balding, 2005; Ballard, 2010; Bamford-Wade &
Moss, 2010; Braithwate & Travaglia, 2008; Carroll & Arneson, 2003; Clarke, Harcourt &
Flynn, 2012; Dunbar, Park, Berger-Wesley, Cameron, Lorenz, Mayes & Ashby, 2007;
Moore & Hutchinson, 2007; Scott & Caress, 2005).
6. Door een hoge mate van clinical governance, zal de kwaliteit van de raad van bestuur
toenemen doordat deze meer commitment krijgt van de werkvloer en zo beter in staat is
strategieën en processen te implementeren (Beckham, 2003; Griffith & White, 2005;
Healthcare Leadership Alliance, 2006; Jiang, Lockee, Bass & Fraser, 2008).
16