Bệnh mạch vành mạn ở NCT

1. BỆNH MẠCH VÀNH MẠN Ở
NGƯỜI CAO TUỔI
TS. Nguyễn Văn Tân, FSCAI
BM Lão khoa – ĐHYD TP. Hồ Chí Minh

2. Mục tiêu
• Hiểu được thay đổi sinh lý và giải phẫu mạch
vành theo tuổi.
• Chẩn đoán được BMV mạn ở NCT
• Điều trị BMV mạn ở NCT.

3. Ai được xem là người cao tuổi?

4. Những ảnh hưởng chính của sự lão hóa
trên cấu trúc và chức năng hệ tim mạch
• Gia tăng độ cứng mạch máu + cơ tim
• Giảm đáp ứng với -adrenergic và hóa cảm thụ
quan.
• Suy giảm chức năng nút xoang
• Suy giảm chức năng nội mạc.
Giảm khả năng dự trữ tim mạch

5. Các thay đổi hệ TM: gắng sức tối đa – giữa
tuổi 20 và 80
Tiêu thụ Oxygen Giảm ~ 50%
Sự khác biệt oxygen ĐM-TM Giảm ~ 25%
Cung lượng tim Giảm ~ 25%
Nhịp tim Giảm ~ 25%
Thể tích nhát bóp thất trái Giảm ~ 15% - 25%
Thể tích cuối tâm trương thất
trái
Không thay đổi hoặc giảm
rất ít
Thể tích cuối tâm thu thất trái Tăng ~ 150%
Phân suất tống máu thất trái Giảm ~ 15%
(Circulation 1996;94:359-67).

6. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

7. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
ĐMV PHẢI ĐMV TRÁI

8. ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở NCT
• Dãn, xoắn vặn, gập góc.
• Vôi hóa
• Tổn thương nhiều nhánh mạch vành: mức độ
tổn thương phức tạp nhiều hơn.
• Tổn thương thân chung vành trái

9. Tương tác tuổi, BMV và các YTNC

10. Tần suất mới mắc BMV theo tuổi
(Nghiên cứu Framingham, theo dõi 30 năm)

11. Tỷ lệ nam/nữ mắc BMV theo tuổi
(Nghiên cứu Framingham, theo dõi 30 năm)

12. BỆNH MẠCH VÀNH
(Bệnh THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM)
• BMV (TMCBCT) là hậu quả của mất cân bằng
cung- cầu ôxy cơ tim do tưới máu không đủ, gây
thiếu máu cơ tim hoặc hoại tử cơ tim.
• CẦU ÔXY cơ tim > CUNG ÔXY cơ tim

13. Nguyên nhân bệnh mạch vành
I. Bệnh ĐM vành do xơ vữa động mạch
 Chủ yếu là do XVĐM
II. Bệnh ĐM vành không do xơ vữa: ít
▫ Viêm ĐM: Bệnh Takayasu, bệnh Kawasaki…
▫ Chấn thương ĐM vành: Rách, tia xạ, thủ thuật…
▫ Thuyên tắc: VNTM; huyết khối từ tim, u nhầy…
▫ Bất thường bẩm sinh
▫ Tăng cầu ôxy: cường giáp, hẹp van ĐMC..
▫ Bệnh huyết khối tăng đông
▫ Nguyên nhân hiếm khác: lạm dụng cocain

14. Các thể lâm sàng bệnh mạch vành
1- Không triệu chứng LS: có biểu hiện trên XN
nhưng LS không.
2- Có triệu chứng LS: CĐTN ổn định; CĐTN
không ổn định; NMCT cấp.
3- Suy tim do bệnh mạch vành: bệnh cơ tim
thiếu máu cục bộ ( có/không tiền căn NMCT).
4- Đột tử do tim.

15. Các biểu hiện của BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ
Stephan D. Fihn et al. Circulation. 2012;126:e354-e471

17. Dòng thác thiếu máu cục bộ cơ tim.
Stephan D. Fihn et al. Circulation. 2012;126:e354-e471

18. HỘI TIM HOA KỲ
10 YẾU TỐ : làm gia tăng nguy cơ Bệnh Tim và Nhồi máu
cơ tim:
1) Hút thuốc lá
2) Cholesterol máu cao
3) Tăng huyết áp
4) Không hoạt động thể lực
5) Béo phì và thừa cân
6) Đái tháo đường
7) Stress
8) Rượu
9) Chế độ ăn và dinh dưỡng
10) Tuổi

19. Biểu hiện lâm sàng
• Triệu chứng ổn định khi gắng sức (đau thắt
ngực ổn định hoặc khó thở).
• Hoặc HC vành cấp (ĐTNKOĐ hoặc NMCT cấp).
• Triệu chứng: không điển hình hoặc không đau
ngực.
• Nhiều bệnh lý đi kèm làm thay đổi biểu hiện lâm
sàng.

20. Đau ngực
• Là tr/chứng thường gặp và gây khó chịu cho
người bệnh.
• Cần phải hỏi bệnh sử chi tiết và thăm khám LS
cẩn thận.
• Chẩn đoán phân biệt với những tr/hợp đau ngực
do các nguyên nhân ngoài tim.

21. Đánh giá mức độ đau thắt ngực ổn định
theo Hội tim mạch Canada (CCS)
Độ Đặc điểm Chú thích
I Những hoạt động thể lực bình
thường không gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực chỉ xuất hiện
khi hoạt động thể lực rất mạnh
II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực
bình thường
Đau thắt ngực xuất hiện khi
leo cao >1 tầng gác thông
thường bằng cầu thang hoặc
đi bộ dài hơn 2 dãy nhà
III Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
Đau thắt ngực khi đi bộ dài từ
1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1
tầng gác
IV Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây đau thắt ngực
Đau thắt ngực khi làm việc
nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

22. Thăm khám LS
• Nhìn tổng trạng bệnh nhân.
• Sinh hiệu (M, HA, NT, NĐ, SPO2).
• Dấu hiệu của shock
• Nghe tim, phổi
• Tìm các dấu hiệu bất thường khác (mạch chi
trên, chi dưới, TM cổ,…)

23. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán
ĐIỆN TÂM ĐỒ

24. Bieåu hieän treân ECG cuûa thieáu maùu cuïc boä,
toån thöông, hoaïi töû cô tim
Thiếu máu
Tổn thương
Hoại tử

25. CÁC D/H ECG GỢI Ý TMCBCT

26. ECG GẮNG SỨC

27. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán
SIÊU ÂM TIM

28. Siêu âm tim
• Rối loạn vận động vùng
• Tổn thương cấu trúc tim và các dấu hiệu có liên
quan khác
• Siêu âm tim gắng sức.

29. Siêu âm tim gắng sức

30. Cận lâm sàng giúp chẩn đoán
MSCT và MRI MẠCH VÀNH

31. MSCT - MRI tim

32. Chụp động mạch vành tim có thuốc cản quang

33. Chụp động mạch vành tim có thuốc cản quang

34. Các xét nghiệm sinh hóa
• Men tim: troponin, CK-MB
• Biland lipid máu
• Chức năng gan, thận
• Xét nghiệm tìm yếu tố thúc đẩy.

35. Điều trị
• Mục tiêu:
▫ Giảm triệu chứng
▫ Dự phòng sự tiến triển của bệnh XVĐM
▫ Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột tử
▫ Điều trị các yếu tố thúc đẩy
▫ Điều trị các bệnh đi kèm

36. Điều trị
• Giảm triệu chứng
▫ Nitrate
▫ Ức chế beta
▫ Ức chế kênh can-xi
▫ Can thiệp mạch vành qua da với nong bóng và
đặt stent?
▫ Phẫu thuật bắc cầu mạch vành?

37. HẸP NẶNG ĐOẠN GIỮA ĐMV PHẢI

38. Điều trị
• Dự phòng NMCT và đột tử
▫ Chống kết tập tiểu cầu: Aspirin hoặc Clopidogrel
(thuốc mới: Ticagrelor, Prasugrel).
▫ Ức chế beta

39. Điều trị
• Dự phòng nguyên phát:
▫ Điều trị THA
▫ Hạ thấp lipid máu (statin)
▫ Kiểm soát tốt đường huyết
▫ Tập thể dục
▫ Ngưng hút thuốc lá

40. Điều trị
• Dự phòng thứ phát:
▫ Nguy cơ biến cố bệnh tim mạch tái phát rất
thường gặp ở NCT.
▫ Do đó, điều trị giảm nguy cơ nên được thực hiện
tích cực

41. Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép
• Nguy cơ so với đơn trị
• Lợi ích và nguy cơ:
Aspirin + Dipyrimadole
Aspirin + Clopidogrel
Vấn đề với Clopidogrel
Clopidogrel so với Prasugrel
Clopidogrel so với Ticagrelor

42. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu đường uống mới
Prasugrel
▫ Thienopyridine
▫ Khởi phát tác dụng nhanh
hơn clopidogrel
▫ Ức chế không hồi phục thụ
thể P2Y12
Ticagrelor *
▫ Cyclo-pentyl-triazo-
pyrimidine (CPTP)
▫ Khởi phát tác dụng nhanh
hơn clopidogrel
▫ Ức chế có hồi phục thụ thể
P2Y12
Ức chế thụ thể Adenosine Diphosphate
* Không được đồng thuận bởi FDA

43. Liều tối ưu của Aspirin trong bệnh ĐMV
Dự phòng thứ phát
& 75 mg – 325 mg
dự phòng nguyên phát
Hội chứng mạch vành cấp 162.5 mg – 325 mg
Hennekens CH, Dyken M, Fuster V:Circ. 1997

44. Điều trị YTNC ở NCT
• Hút thuốc lá
▫ Tăng huyết áp
▫ Tăng nhịp tim
▫ Tăng đề kháng mạch máu phổi
▫ Tăng catecholamines
▫ Tăng hình thành huyết khối
▫ Giảm HDL
===> NGƯNG THUỐC LÁ !

45. ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU Ở NCT
• Nồng độ cholesterol toàn phần tăng theo tuổi
chủ yếu là gia tăng LDL-cholesterol
▫ Nhiều NC đã chứng minh rằng: tăng LDL và HDL
thấp ở NCT có liên quan đến nguy cơ BMV.

46. ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU Ở NCT
Các lợi ích của thuốc hạ lipid máu ở NCT
NC 4S – simvastatin trial – 1000 bn > 65 – đau
thắt ngực hoặc NMCT cũ – điều trị giảm tử vong
do mọi nguyên nhân 34%, tử vong do NMCT
43%, và tái tưới máu 41%.
NC CARE – 1200 bn > 65 –
Điều trị dự phòng: 225 nhập viện và 207 biến cố ở NCT;
121 và 150 ở người trẻ
NC LIPID – điều trị với pravastatin –
# nhu cầu cần điều trị ở NCT so với người trẻ để dự
phòng các biến cố: 20 - 30 so với 40- 70.

47. ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU Ở NCT
• Các nghiên cứu khác:
▫ NC PROSPER – tuổi 70 - 82 – pravastatin 40 so
với placebo- 5000 bn tham gia – giảm tử vong do
BMV và NMCT không tử vong– nhưng không giảm
tử vong do mọi nguyên nhân.
▫ NC SAGE – tuổi 65 - 80 – 80 mg atorvastatin so
với 40 mg pravastatin – giảm các biến cố tim mạch
nặng khi điều trị tăng cường và giảm tỉ lệ tử vong.

48. ĐIỀU TRỊ TĂNG LIPID MÁU Ở NCT
• Rào cản trong điều trị
▫ Quan niệm chưa đúng: lợi ích của điều trị xảy ra
sau nhiều năm– thực tế cho thấy trong 6 tháng –
cải thiện chức năng nội mạc.
▫ Sợ gia tăng nguy cơ tác dụng phụ trên NCT:
không có NC nào chứng minh điều này – các tác
dụng phụ thì tương tự như ở người trẻ.
▫ Chi phí – không là vấn đề với hàng generic !

49. KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP- SO SÁNH GIỮA CÁC
KHUYẾN CÁO
Mục tiêu JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP
Tuổi < 60 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90
Tuổi 60-
79
<140/90 <150/90 <140/90 <140/90 <140/90
Tuổi 80+ <140/90 <150/90 <150/90 <150/90 <150/90
Đái tháo
đường
<130/80 <140/90 <140/90 <140/85 <130/80
Bệnh
thận mạn
<130/80 <140/90 <140/90 <130/90 <140/90
Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.

50. KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP- SO SÁNH GIỮA CÁC KHUYẾN CÁO
JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP
Không da
đen (không
ĐTĐ hoặc
bệnh thận
mạn)
Thiazide Thiazide,
ACEI,
ARB, CCB
<60: ACEI,
ARB
>60: CCB,
thiazide
Thiazide,
ACEI,
ARB, CCB,
BB
Thiazide,
ACEI, ARB
(BB nếu
<60)
Da đen
(không
ĐTĐ hoặc
BTM)
Thiazide Thiazide,
CCB
Thiazide,
CCB
Thiazide,
ACEI,
ARB, CCB,
BB
Thiazide,
ARB (BB
nếu <60)
Đái tháo
đường
ACEI,
ARB, CCB,
BB,
thiazide
CCB,
thiazide
ACEI,
ARB, CCB,
thiazide
ACEI, ARB ACEI,
ARB, CCB,
thiazide
Bệnh thận
mạn
ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB
Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8.

51. Can thiệp ở người cao tuổi
BN rất cao tuổi có triệu chứng không ổn định được
điều trị nội khoa có sống còn tại thời điểm 1 năm là
55%.
Dự hậu của đặt stent cho BN cao tuổi thì tương tự
như BN không cao tuổi mặc dù có một số NC cho
thấy tỉ lệ biến chứng mạch máu và NSTEMI hơi cao
hơn.
CABG – sống còn 3 năm đạt 77% so với 54% ở
nhóm điều trị nội khoa đơn thuần; sống còn 5 năm
so với đặt stent – 66% so với 55%.
4.7% tử vong ở nhóm rất cao tuổi – thời gian nằm
viện kéo dài và biến chứng nhiều hơn.

52. Trường hợp LS
• BN nam, 86 tuổi, nhập viện vìkhó thở
• BS: khoảng 1 tuần trước nhập viện, BN thường
hay khó thở nhiều khi đi lại, kèm vã mồ hôi,
không đau ngực.
• TC: THA, ĐTĐ típ 2 đang điều trị.
• Lúc nhập cấp cứu:
▫ Mệt, khó thở
▫ M: 60 l/phút, HA: 170/80 mmHg
▫ Tim có âm thổi tâm thu 2/6 ở mỏm.
▫ Phổi ran ẩm 2 đáy

53. ECG

54. X-Q ngực thẳng

55. • Chẩn đoán nghĩ đến là gì?
• Đề nghị thêm CLS gì?

56. Một số CLS
• Creatinin: 186 µmol/L
• Troponin I: 0,03 ng/dl
• Cholesterol: 6,5 mmol/L, LDL-C: 4,8 mmo/L.
• Glucose: 12,6 mmol/L
• Siêu âm tim: EF 45%, giảm động VLT, hở van
hai lá 2/4, hở van 3 lá 3/4 (tăng áp phổi trung
bình).

57. • Điều trị?
▫ Aspirin 81 mg/ngày
▫ Lasix 40 mg/ngày
▫ Imdur 60 mg/ngày
▫ Telmisartan 40 mg/ngày
▫ Atorvastatin 20 mg/ngày
▫ Insulin Mixtard 30/70 TDD 15 UI/ngày

58. • BN không đáp ứng điều trị?
▫ Làm gì tiếp theo cho bệnh nhân?

59. Hình ảnh ĐMV

60. • LS:
 Giảm khó thở
 Không đau ngực

61. Kết luận
• Tình trạng lão hóa làm làm thay đổi đặc điểm
sinh lý học trên hệ tim mạch của người cao tuổi.
• BMV mạn rất thường gặp ở NCT, tỉ lệ này gia
tăng theo tuổi.
• Chẩn đoán và điều trị kịp thời sẽ giúp cải thiện
được tiên lượng cho người bệnh.
• Việc điều trị nên được xem xét trên từng đối
tượng cụ thể, giữa lợi ích – nguy cơ điều trị.