Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 79 años con osteoporosis que sufrió una fractura vertebral. Describe su historial médico, tratamientos actuales y el proceso de diagnóstico y tratamiento de la fractura vertebral reciente. Incluye definiciones de osteoporosis, factores de riesgo, evaluación, tratamiento general, farmacológico y seguimiento de pacientes con osteoporosis.

1. OSTEOPOROSI
S
Isabel García Jódar

2. CASO CLINICO



Mujer de 79 años
No RAM
Antecedentes personales:
- Dislipemia.
- Anemia.
- Miastenia Grave
- Osteoporosis

3. CASO CLINICO

Tratamiento habitual:
- Simvastatina 20 mg/día
- Sulfato de hierro (II) 1 comp/día
- Prednisona 30 mg/día
- Bromuro de Piridostigmina 60 mg/día
- Omeprazol 20 mg/12 h
- Calcio (600 mg) + vitamina D3 (400 UI): 1
sobre/día

4. CASO CLINICO


Acude a URGENCIAS del Hospital por presentar
desde hace 8 días dolor de espalda de
características mecánicas. No traumatismo
previo.
RX columna lumbar AP y lateral:
- Fractura-acuñamiento de L4. Disminución de
altura de L2. Formaciones osteofíticas
anteriores y marginales bilaterales.

5. CASO CLINICO


Diagnóstico: Fractura vertebral L4
Tratamiento:
- Oxicodona + naloxona 5/2.5 mg:
1 comp/12 durante 10 días.

6. CASO CLINICO

En clínica privada:
- TAC lumbar: Osteoporosis con fractura
aplastamiento de L4, subsidiaria de
vertebroplastia. Degeneración facetaria
importante.
- RMN lumbar: Protrusión discal difusa L2-L3,
abombamiento discal de L3-L4 y L4-L5.
Protrusión discal focal de L5-S1 paracentral y
foraminal. Fractura aplastamiento antigua del
soma vertebral de L4 en grado importante

7. CASO CLINICO

En clínica privada
- Paracetamol 1 G/8 h
- Metamizol 575 mg/8 h
- Diazepam 5 mg/8 h
- Gabapentina 600 mg/8 h
- Teriparatida 20 mcg/día vía sc

8. CASO CLINICO


En Unidad del dolor H. La Malvarrosa:
- Oxicodona + naloxona 10/5 mg:
1 comp/12 durante.
En Traumatología clínica privada:
- Intervención quirúrgica

10. DEFINICIÓN

Es una enfermedad esquelética
progresiva y sistémica, caracterizada por
un descenso de la masa ósea y deterioro
en la microarquitectura del hueso, que
aumenta su fragilidad y el riesgo de
fracturas.

11. DEFINICIÓN

Se trata de una entidad que posiblemente
esté infratratada en ciertos grupos de
edad y sobretratada en otros.

12. FACTORES DE RIESGO


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

Edad > 65 años.
Raza caucásica o asiática.
Historia personal previa de fractura por fragilidad.
Antecedentes de fractura de cadera en familiares de primer grado.
Ingesta de alcohol, cafeína o tabaco.
Ingesta de medicamentos.
IMC < 20
Baja actividad física.
Deficiente ingesta de calcio y vitamina D y falta de exposición solar.
Riesgo incrementado de caídas.
Caída en el último año.
Inmovilización prolongada.
Osteoporosis secundaria

13. CAUSAS SECUNDARIAS

Endocrinas:
- Cushing
- Hipogonadismo
- Hipertiroidismo
- Hiperparatiroidismo primario
- Amenorrea premenopausica
- Menopausia precoz (< 45 años)
- Addison
- Diabetes tipo 1

14. CAUSAS SECUNDARIAS

Reumatológicas:
- Artritis reumatoide
- Espondilitis anquilopoyética
- LES

15. CAUSAS SECUNDARIAS

Fármacos:
- Glucocorticoides (≥ 3meses; ≥ 5 mg/día de
prednisona)
- Inhibidores de la aromatasa
- Anticonvulsivantes
- Heparinas
- Tamoxifeno
- Pioglitazona y rosiglitazona

16. CAUSAS SECUNDARIAS

Gastrointestinales:
- Celiaca
- EII
- Cirugía bariática
- Gastrectomía
- Cirrosis biliar primaria
- Insuficiencia pancreática
- Malabsorción

17. CAUSAS SECUNDARIAS

Neoplasia:
- Mieloma múltiple.
- Leucemia
- Mastocitosis.

18. CAUSAS SECUNDARIAS

Renales:
- Insuficiencia renal

19. CAUSAS SECUNDARIAS

Otras:
- Consumo de alcohol.
- Anorexia nerviosa/Bulimia

20. EVALUACION


Mujeres y varones > 55 años
Mujeres > 65 años y varones > 75 años.
Recoger en la Hª clínica factores de riesgo
Cuantificación del riesgo

21. EVALUACION


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

Historia clínica
Factores de riesgo
Cálculo del riesgo de fractura a 10 años:
“Fracture Risk Assesment Tool” (FRAX)
DEXA
T- score
Media anual de la altura
Presencia de cifosis

22. DENSIDAD MINERAL OSEA
(DMO)



Hombres y mujeres > 65 años con riesgo
moderado de fractura (FRAX).
Antes del inicio de tratamientos que puedan
afectar a la DMO.
Pacientes < 40 años con factores de riesgo muy
elevado de fractura como:
- Antecedentes de varias fracturas por fragilidad
- Fractura osteoporótica mayor (cadera,
vértebra)
- Tratamiento con altas dosis de
glucocorticoides

23. DENSIDAD MINERAL OSEA
(DMO)

DEXA (Dual energy X-ray absortiometry)
- Es el método más utilizado y el mejor predictor del
riesgo de fractura tanto en mujeres como hombres.
- Puede utilizarse también en la monitorización del
tratamiento.
- Aporta 2 valores:
- T-score (nº DS de la densidad mineral ósea de un
individuo en comparación a una población de referencia
normal)
- Z-score (nº DS de la densidad mineral ósea de un
individuo en relación a una población de su mismo sexo,
raza y edad)

24. DENSIDAD MINERAL OSEA
(DMO)

DEXA (Dual energy X-ray absortiometry)
Osteoporosis
T-score en cabeza femoral

26. DENSIDAD MINERAL OSEA
(DMO)
Definiciones
Normal
DEXA
T-score ≥ -1 DS
Baja densidad ósea
T-score < -1 y > -2.5 DS
(Osteopenia)
Osteoporosis
T-score ≤ -2.5 DS
Osteoporosis severa
Presencia de fractura
por fragilidad y baja
densidad ósea

27. PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS


Analítica rutinaria: hemograma, VSG,
calcio, fósforo, albúmina, creatinina,
fosfatasa alcalina, transaminasas y
hormonas tiroideas, vitamina D.
Radiografía simple lateral de columna
lumbar y dorsal.

28. TRATAMIENTO

Indicación de tratamiento:
- Riesgo absoluto de fractura por fragilidad
- Ventajas y riesgos en el paciente

29. TRATAMIENTO

Riesgo de fractura:
- Bajo:
- Medidas higiénicas y de prevención de
caídas
- Mantener una ingesta adecuada de calcio y
vitamina D
- Moderado:
- Individualizar la necesidad de tratamiento
farmacológico
- Alto:
- Iniciar tratamiento farmacológico

30. TRATAMIENTO: medidas
generales

Nutrición:
- Calcio: 1000-1200 mg/día
- Vitamina D: 700-1000 IU/día
- Vitamina K
- Proteínas (1 g/Kg de peso)

31. TRATAMIENTO: medidas
generales

Ejercicio físico:
- Su efecto sobre la DMO y la prevención
de fracturas es muy escaso
- Mejora la masa muscular, la capacidad
física, el dolor y la vitalidad

32. TRATAMIENTO: medidas
generales

Prevención de caídas:
- Adecuado aporte nutricional
- Ejercicio físico
- Evaluación de los factores de riesgo
- Protectores de cadera

33. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Bifosfonatos (fármacos de 1ª línea)
- Son agentes antiresortivos.
- Alendronato: Fármaco de 1ª elección
- Risedronato
- Etidronato
- Ibandronato
- Zoledronato

34. BIFOSFONATOS
Alendronato
10 mg/día
70 mg/sem
Risedronato
5 mg/día
35 mg/sem
Etidronato
400 mg/día x
14 días cada
3 meses
2.5 mg/día
150 mg/sem
Ibandronato
Zoledronato
75 mg durante
2 días al mes
3 mg/3 meses
iv
5 mg/año iv

35. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Bifosfonatos
- Se han descrito casos de:
- Estomatitis.
- Esofagitis
- Ulceras esofágicas
- Perforaciones y sangrado GI

36. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Bifosfonatos
- Efectos adversos (formulaciones iv):
- Mialgias.
- Fiebre.
- Cefalea.
- Artralgias.
- Toxicidad renal (contraindicados si FGE ≤
30 ml/min o 35 ml/min con zolendronato iv)

37. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Bifosfonatos
- Efectos adversos:
- Osteonecrosis de mandíbula
* Extracción dentaria
* Cirugía del hueso mandibular
* Mala higiene de prótesis
* Traumatismo intraoral
* Diabetes
* Uso de glucocorticoides
* Alcoholismo

38. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Diferentes sociedades científicas
recomiendan la retirada de los
bifosfonatos 3-6 meses antes de la
cirugía dental, aunque no existen
evidencias de que con esta medida se
mejoren los resultados.

39. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Bifosfonatos
- Mala cumplimentación terapéutica.
- 45-50%: abandonan el tratamiento al
año de su indicación
- Se aconseja un periodo medio de 5
años.
- Antes de iniciar el tratamiento se debe
asegurar un adecuado aporte de calcio y
vitamina D.

40. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Bifosfonatos
- Deben tomarse por las mañanas (en
bipedestación o sedestación con un vaso
de 200 ml de agua del grifo), en ayunas y
esperar al menos 30 min (1 h para la
presentación mensual) para consumir
alimentos sólidos o líquidos (excepto agua
corriente)

41. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Ranelato de estroncio
- Incrementa la formación de hueso y
reduce su reabsorción
- Intolerancia o contraindicación del uso
de bifosfonatos.

42. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Raloxifeno
- Es un fármaco antiresortivo.
- Actúa como un agonista estrogénico
sobre el hueso.
- Intolerancia o contraindicación del uso
de bifosfonatos.

43. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Teriparatide: péptido de la familia
de la hormona paratiroidea
- Estimula la formación de hueso y la
resistencia a las fracturas
- No más de 18-24 meses.

44. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Denosumab
- Es un fármaco antiresortivo.
- Es un anticuerpo monoclonal que inhibe
la reabsorción ósea de los osteoclastos.
- 60 mg/6meses vía subcutánea
- Su seguridad a largo plazo está por
determinar.

45. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Calcitonina
- Es un fármaco antiresortivo.
- Es un inhibidor de la reabsorción ósea.
- Alternativa a otros de 1ª elección

46. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Terapia hormonal sustitutiva
- No se recomienda en el tratamiento de la
osteoporosis.
- Aumenta el riesgo de cáncer de mama.

47. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Terapia de combinación
- El tratamiento combinado con
antirresortivos no puede recomendarse de
forma generalizada.

48. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Otras terapias
- Suplementos con isoflavonas de soja
Incremento de la
DMO
No han demostrado
eficacia antifractura

49. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

Nuevos fármacos
- Nuevos fármacos antiresortivos
(odanacatib, saracatinib)
- Agentes anabólicos
- Terapias con anticuerpos

50. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO


Riesgo moderado de fractura tras 5 años de
tratamiento con bifosfonatos:
- Descanso 1-3 años
Alto riesgo de fractura:
- Mantener los bifosfonatos durante 10 años
prestando especial atención a la salud buco
dental y al dolor en el muslo

51. SEGUIMIENTO

Evaluación clínica periódica de:
- Efectos secundarios de fármacos.
- Cumplimentación.
- Medición de la talla.
- Aparición de nuevas fracturas.
- Factores de riesgo que incrementen el riesgo
de caída.
- Factores que influyan en la evaluación del
riesgo global de fractura por fragilidad.

52. SEGUIMIENTO


Pacientes que no reciben tratamiento
- Repetir la DEXA a los 3-10 años.
Pacientes que reciben tratamiento:
- Repetir la DEXA a los 3 años de iniciar el
tratamiento

53. ¿CUANDO DERIVAR?




Presencia de fractura o pérdida
significativa de la DMO a pesar de una
buena cumplimentación con fármacos de
1ª línea de tratamiento.
Intolerancia a fármacos de 1ª o 2ª línea de
tratamiento.
Sospecha de osteoporosis secundaria.
DMO extremadamente baja.

54. OSTEOPOROSIS DEL VARON




Es una entidad frecuente.
Prevalencia en > 20 años: 2.5-4.2%
Sospecha diagnóstica baja.
Las osteoporosis 2ª son más frecuentes en el
varón
- Hipogonadismo
- Corticoterapia crónica
- Enolismo

55. OSTEOPOROSIS
PREMENOPAUSICA


Z-score: < -2 DS
Causas más frecuentes:
- Tratamiento con glucocorticoides
- Enfermedad de Cushing
- Osteogénesis imperfecta
- Déficit estrogénico
- Anorexia nerviosa
- Enfermedades malabsortivas intestinales

56. OSTEOPOROSIS POR
GLUCOCORTICOIDES



Es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria.
Medidas preventivas:
- dosis más baja y el menor tiempo posible
- evitar tabaco, alcohol
- ingesta adecuada de calcio
- suplementación con calcio y vitamina D
Tratamiento farmacológico:
- Trp
- Risedronato
- Zoledronato

57. BIBLIOGRAFIA


Pérez Edo L et al, Actualización 2011 del
consenso Sociedad Española de
Reumatología de osteoporosis.
Reumatología Clínica (España) 2011; 7
(6): 357-379.
Castiñeira Pérez C, Costa Ribas C, Louro
González A. Osteoporosis. Fisterra.com.
Atención Primaria en la Red. 2012.