Apulaisylilääkäri Katinka Tuiskun, HUS/HYKS työkyvyntutkimuspoliklinikalta esitys Työterveysyhteistyöllä eteenpäin juhlaseminaarissa 9.6.2015 Helsingissä Eteran Auditoriossa

1. Oyl Katinka Tuisku
Työkyvyntutkimuspoliklinikka ja Erityispoliklinikat, Erityistutkimus ja
konsultaatioklinikka, Akuutti- ja konsultaatiolinja, HYKS Psykiatria
Masennuksen hoito
– voiko työ ja nettiterapia parantaa?
TYÖTERVEYSYHTEISTYÖLLÄ ETEENPÄIN
TEY:n ja TTL:n juhlaseminaari 9.6.2015

2. MIELENTERVEYSPOTILAAN
TOIPUMINEN JA KUNTOUTUS
6/16/2015 2
Toipuminen on parantumisen ja muutoksen tie, jolla
mielenterveyshäiriöön sairastunut pystyy elämään mielekästä
elämää valitsemassaan yhteisössä pyrkiessään saamaan
käyttöön kaikki kykynsä ja mahdollisuutensa (SAMSHA 2004)

3. TYÖLLÄ ON SUURI MYÖNTEINEN MERKITYS
MIELENTERVEYDELLE
• Työssä käynti on tärkeää elämänlaadun, päivärytmin,
toimintakyvyn, toipumisen, yhteiskuntaan osallistumisen,
identiteetin rakentumisen, arvostuksen ja yhdenvertaisuuden
kannalta (Jahoda 1982, Black 2008).
• Tuettu työssä käyminen vähentää psyykkisiä oireita ja parantaa
elämänlaatua (Waddell ym. 2008).
• Työllä on paljon suotuisia terveys- ja hyvinvointivaikutuksia
vajaakuntoisille. Koettu hyvinvointi työssäkäyvillä parempi
sairaudenvaikeusasteesta riippumatta (Uppal 2006)
9.6.2015 Katinka Tuisku

4. TYÖN TERVEYS- JA HYVINVOINTIVAIKUTUKSIA
Meta-analyysi Van der Noord ym OEM 2014:
• 33 prospektiivista tutkimusta työllistymisen vaikutuksista
• selkeää näyttöä on työn myönteisistä
mielenterveysvaikutuksista, mutta vaikutus yleiseen
terveyteen, fyysiseen terveyteen ja kuolleisuuteen jää
puutteelliseksi
Työllistyminen
• vähentää masennusriskiä (OR=0.52; 95% CI 0.33 to 0.83)
• vähentää psyykkistä kuormittuneisuutta (OR=0.79; 95% CI
0.72 to 0.86)
• suojaa psykiatrisilta sairauksilta, vähentää sairastavuutta
• editää psykiatrisista häiröistä toipumista
9.6.2015 Katinka Tuisku

5. TYÖLLÄ ON MERKITYSTÄ MYÖS VAIKEIMMIN SAIRAILLE
• Työtoimintaan osallistuvista mielenterveyskuntoutujista noin
puolet toivoo pääsevänsä ansiotyöhön (MTKL, Vuorela 2008).
• Alle 45-vuotiaista mielenterveyseläkeläisistä (20 000) yli
kolmannes (6000) pyrki työhön vuonna 2005.
• Tuetun työllistymisen kautta ansiotyöhön päässeet
skitsofreniapotilaat olivat tyytyväisiä työllistymiseen (Boycott
ym 2015)
• SCH potilaat raportoivat työssäkäymisen hyviä vaikutuksia:
itsetunto koheni, oireet lievittyivät, eristäytyminen ja
pitkästyminen väheni, taloudellinen ja sosiaalinen tilanne
koheni ja osallistuminen yhteiskuntaan lisääntyi (Koletsi et al
2009).
9.6.2015 Katinka Tuisku

6. TYÖTTÖMYYS UHKAA MIELENTERVEYTTÄ
• Masennus ja ahdistusoireet 2-kertaistuvat 1/2 vuoden
työttömyyden aikana, mutta työllistyminen vähentää oireita ja
palauttaa hyvinvoinnin (Morrell ym 1994, Yin 1995, Montgomery
ym. 1999, Ahlström ym. 2001, Nyman 2002, Kontula 2008,
TEM 2008, Pensola ym. 2006).
• Pelkkä terveysvalikoituminen ei selitä työttömien
masennusoireiden lisääntymistä (Vuori 1998).
• Pitkäaikaistyöttömyydessä kasautuvat pettymykset, pelot,
itsetunnon ja elämänhallinnan heikentyminen heikentävät
työllistymismotivaatiota (Kuvaja 2012).
• Työttömyys on haitallisempaa mielenterveydelle kuin huonot
työolot, paitsi jos useita kuormitustekijöitä kasautuu (OECD
2008, Butterworth 2011).
9.6.2015 Katinka Tuisku

7. TYÖSTÄ POISSAOLO UHKAA KUNTOUTUMISTA
• Masennus yksin ei ennusta työkyvyttömyyseläkettä ilman
yhteisesiintyvyyttä, huonoja työoloja ja lähtötilanteen pitkää
sairauspoissaoloa (Ahola ym. 2011).
• Pitkä sairauspoissaolo itsenäisenä tekijänä, sairauden
vaikeusastekin huomioituna ennustaa työkyvyttömyyseläkettä
Pitkä s-poissaolo käynnistää syrjäytymisprosessin
(Hultin ym. 2012)
• Psykiatrisilla työkykyarviopotilailla työhön paluuseen vuoden
seurannassa ei vaikuttanut diagnoosiryhmä, vaan lähtötason
työtilanne: oliko työsuhde, ja oliko ollut työelämästä pois yli
puoli vuotta (Heikinheimo ja Tuisku 2014)
9.6.2015 Katinka Tuisku

8. 8
Ammatillinen kuntoutus
mielenterveyshäiriöissä
• Psykoosi: Tuetun työllistymisen ja työhönvalmennuksen keinoin
psykoosipotilaista kolmannes työssä vuoden kuluttua (Burns
ym. 2007, Bond ym. 2008, Crowther ym. 2010). Työpaikka+
työhön valmennuksen tuella työtaitoja ja valmiuksia.
• Suomessa tuloksellisuutta haittaa sopivien työpaikkojen puute
(Sailas ym. 2007)
• Mielialahäiriöt: Työkokeilun kautta 50-70% ajoituksesta riippuen
(Kivekäs ym. 2008, Saarnio 2012)
• Ammatillinen kuntoutus alkaa usein liian myöhään (Gould ym.
2008 ja 2012, Saari 2013).
9.6.2015 Katinka Tuisku

9. 9
• MT –ryhmäkuntoutuksessa konkreettinen tehtävä tai harjoitus
työhön liittyen edistää työhönpaluuta. Huom. Työhönpaluu-
hanke (Tiainen ym. 2011)
• Työhön kohdentuvan moduulin sisältävä KBT lyhytterapia
johtaa 65 päivää aikaisempaan työhönpaluuseen kuin vastaava
interventio ilman työhön kohdennusta (Lagerveld ym. 2012).
• Ammatillinen kuntoutus tukee työssä jatkamista, kun se
toteutetaan läheisessä yhteydessä työhön ja työpaikkaan
(Gould ym. 2012).
Työkyky tavoitteena kuntoutuksessa
-yhteys työhön!
9
9.6.2015 Katinka Tuisku

10. 10
Työkyvyn kolmiomalli
(Duodecim 2012; 128:2251-9 )
Toimintakyky
Työkyky
Työssä käyminen
Yksilön
voimavarat
ja arvot
Terveys
Työympäristö
vaatimukset
palkitsevuus
Motivaatio, työrooli,
Työtyytyväisyys
Taidot, yhteensopivuus

11. 111111
Miten masennus vaikuttaa työkykyyn?
Oireiden suora vaikutus: väsymys, hitaus, aloitekyvynpuute ym.
Kognitiiviset puutokset (Castaneda ym.2008, Gorwood
ym.2008): tilastollisesti lieviä kognitiivisia puutoksia
toiminnanohjauksessa, tarkkaavaisuudessa ja kielellisessä
muistissa. Psykoottinen masennus erilainen, vaikeammat
puutokset!
• 1. akuuttivaiheessa yhteys masennuksen vaikeusasteeseen
• 2. toipumisvaiheessa yhteys pitkittymiseen ja aiempien jaksojen
määrään -> masennuksen neurotoksisuus
• Vähemmän puutoksia: korkeampi koulutus, nuorempi ikä,
avioliitto, ammatillinen aktiivisuus
Sosiaalinen toimintakyky: kielteiset tulkinnat sosiaalisista
tilanteista, vuorovaikutuksen ongelmat, vetäytyminen, kielteinen
sairaanrooli.
Masennukselle altistavat piirteet: Itsetunnon vajeet, vaativuus,
estyneisyys, epävakaus, varhainen stressinsäätelyjärjestelmän
häiriö, heikko koherenssintunne
9.6.2015 Katinka Tuisku

12. 1. Sairauden syntymekanismiin ja sairaudelle altistavaan
rakenteeseen kuuluvat –pysyviä tai pitkäaikaisia
2. Sairauden välittömät oireet -yleensä hoito lievittää
3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset
selviytymisyritykset
-huomioitta voivat vakiintua haitallisiksi käyttäytymismalleiksi
4. Sairaanrooliin liittyvät –autonomiaa kunnioittava ja
voimavaroja vahvistava hoitosuhde, kannusteet, palkitsevuus?
Toimintakyvyn puutokset mielenterveyshäiriöissä
(Duodecim 2012; 128:2251-9 )
9.6.2015 Katinka Tuisku

13. 1. Sairauden syntymekanismi ja sairaudelle altistava rakenne
- aikaansaamisen kokemukset, urakehitys, toimiva työrooli ja
hyväksyvä sosiaalinen ympäristö vahvistavat itsetuntoa
- tunne-elämän epävakautta tasoittaa turvalliset vakaat ulkoiset
olosuhteet ja säännöllinen arkirytmi, jota työssä käynti tuo.
- työpaikan sosiaalinen verkosto ja selkeät ammattiroolit
vahvistavat psyykkistä toimintakykyä
2. Sairauden välittömät oireet
-masentuneiden ajatusten ja huoliajatusten katkeaminen
huomion kohdentuessa mielekkääseen työhön
-asteittainen työhönpaluu tukee selviytymistä oireiden kanssa:
-keskittymiskyvyn koheneminen sopivalla käytännön harjoittelulla
-ahdistuksen väheneminen sopivin altistusharjoituksin
Miten työssä käyminen ylläpitää
toimintakykyä ja kuntouttaa?
9.6.2015 Katinka Tuisku

14. 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset
-säännöllinen työssä käynti, rutiini estää välttämiskäyttäytymisen
laajenemista ja ylläpitää sosiaalista verkostoa
-asteittainen, tuettu työhönpaluu auttaa välttämiskäyttäytymisen
purkamisessa
-päivätyö auttaa hallitsemaan vuorokausirytmiä ja ehkäisemään
päihdeongelmia
-työpaikan tuki ja seuranta auttaa tunnistamaan ajoissa haitalliset
kompensaatioyritykset ja suorituskyvyn vajeet
4. Sairaanrooliin liittyvät
-aktivoiva, pystyvyydentunnetta ja vahvuuksia esille nostava
työrooli toimii vastapainona passivoivalle sairaanroolille
-työ palkitsee taloudellisesti ja sosiaalisesti
Miten työssä käyminen ylläpitää
toimintakykyä ja kuntouttaa?
9.6.2015 Katinka Tuisku

15. 15
Mihin psykoterapialla yleensä
voidaan vaikuttaa?
Masennuksen oireisiin (Huhn ym. 2014, Depressio Käypä
hoito 2014)
Työkykyyn ja työhönpaluuseen (Lagerveld ym. 2012,
Aaltonen ja Lind 2008, Vahtera ym. 2009)
Elämänlaatuun (Ishak ym. 2011)
Aivojen toimintaan (Perämäki ja Koivisto SLL 17/2015)
• PFC yliaktivaatio normalisoituu lepotilassa
• Amygdala ja ACC: aktivaatio negatiivisiin tunneärsykkeisiin
reagoidessa vähenee, positiivisiin reagoidessa voimistuu
9.6.2015 Katinka Tuisku

16. 16
Miten nettiterapialla voidaan vaikuttaa
masennuspotilaan toimintakykyyn?
• 2. Sairauden välittömät oireet
-selkein vaikutus masentuneisiin ajatuksiin (kognitiiviset
vääristymät, Beckin triadi)
• -ongelmanratkaisukykyyn, mielialan- ja ahdistuksen
hallintataitoihin, tarkoituksenmukaisempaan käyttäytymiseen
• 3. Sairauden välilliset oireet ja haitalliset selviytymisyritykset
-käyttäytymisterapeuttiset harjoitukset, altistusharjoitukset
auttavat purkamaan välttämiskäyttäytymistä ja haitallisia
selviytymisyrityksiä
• -tietoisuus haitallisista toimintamalleista lisääntyy, kyky
vaikuttaa niihin kohenee.
9.6.2015 Katinka Tuisku

17. 17
Nettiterapian vaikuttavuus
• Britanniassa nettiterapiaa suositetaan käytettäväksi lievissä ja
keskivaikeissa tapauksissa porrastetun hoitomallin
alkupäässä (NICE-suositukset).
• Nettiterapiat auttavat vähentämään masennusoireita pääosin
lieväoireisissa masennustiloissa (A). (Depression käypä
hoito, 2014)
• Terapeutin tuki on ratkaisevaa vaikuttavuuden kannalta ja
erottaa nettiterapiat netin itseapusivustoista (Joutsenniemi ym.
2011)
• Etuja: Terapian saatavuus, kustannustehokkuus, matala
hakeutumiskynnys, potilaan autonomian tukeminen,
itsehoitokeinojen opettelu, potilastyytyväisyys.
• Haasteita: Keskeytyksiä, yhteys muuhun hoitoon?
9.6.2015 Katinka Tuisku

18. 18
Depression hoito perusterveydenhuollossa
–verkkoterapioiden rooli
(Kuosmanen ja Melartin, Yleislääkäri 3/2015)
• Verkkoterapia sopii lievän/ keskivaikean depression hoitoon
terveyskeskuksessa.
• Sopii terveyskeskuksen arkeen ja nivoutuu hoitoprosessiin.
TK tutkimustuloksia ei vielä saatavilla.
• Yleislääkärin rooli: asettaa diagnoosin, sulkee pois
somaattiset syyt, laatii lähetteen nettiterapiaan ja katsoo
hoitopalautteen terapian päätyttyä
• HUS:n mielenterveystalo.fi- sivuston depression
verkkoterapian käyttö on yleistynyt Uudenmaan alueella.
9.6.2015 Katinka Tuisku

19. 19
Seurantatietoja HUS mielenterveystalon
masennuksen verkkoterapiasta
(IT psykiatria)
• Masennusnettiterapiaan hakeutunut jo 600 potilasta
• Sopii hyvin työterveyshuollon asiakkaille.
• Perusseurannassa masennuksen hoitotulos on n. 10
oirepisteen väheneminen BDI:llä mitattuna, vastaa aikaisempia
vaikuttavuustutkimuksia. Vaikuttavuustutkimus vasta
käynnissä.
• Keskeytyksiä n 20%
• Suurin syy keskeyttämiseen on riittämätön keskittymiskyky,
toiseksi suurin liian vaikeat arkea haittaavat oireet
• Soveltuvuus nettiterapiaan: ohjelma vaatii keskittymistä
lukemiseen/kuuntelemiseen ja kirjoittamiseen.
• Onnistuuko lehden lukeminen ja uutisten katsominen?
9.6.2015 Katinka Tuisku

20. 20
Masennuksen nettiterapia,
vuodesta 2013 www.mielenterveystalo.fi
• Kuka tahansa lääkäri organisaatiosta riippumatta voi tehdä
lähetteen. Terapiajakson kustannuksesta (640€) vastaa
potilaan kotikunta.
• Nettiterapia on kognitiivis-behavioraalista lyhytterapiaa n 2kk,
masennuksen hoito 7 kertaa, vastaa sisällöltään 12 käynnin
kognitiivista lyhytterapiaa.
• Nettiterapia kohdentuu masennuksen oireisiin, ei
psykososiaalisiin taustatekijöihin.
• Kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan perustuvia ohjelmia,
terapeutin tukemaa itsehoitoa
• Hoitovastuu säilyy lähettävällä taholla, jossa lääkitys ja muu
hoito
9.6.2015 Katinka Tuisku

21. 21
Tutkimus nuorten mt-verkkopalvelun
käytöstä (Anttila ym. 2014, SLL 16/2015)
• Nuorisotakuusta huolimatta 5% nuorista syrjäytyy
• Mt-häiriöistä kärsivät nuoret kokevat syrjintää kaverien,
omaisten ja koulun taholta, joka vaikeuttaa hoitoon pääsyä
• Verkkosovellukset tarjoavat erityisesti nuorille matalan
kynnyksen pääsyn mielenterveyspalveluihin ilman ajanvarausta
• Internet on nuorille tuttu ympäristö ja viestintäkanava, ja tukea
saa riippumatta välimatkoista ja kellonajoista.
• Turussa on kehitetty nuorille Depis.net ohjelma: tietoa ja
tehtäviä hyvinvointiin ja masennuksen hoitoon liittyen.
9.6.2015 Katinka Tuisku

22. 22
Nettiterapia ja työkyky?
• Suomalainen systemaattinen katsaus (Joutsenniemi ym. 2011):
• työkyky ei ollut tulosmittarina yhdessäkään tutkimuksessa, ja
vain yhdessä oli toimintakyky (SDS), siinä toimintakyky koheni
merkittävästiu jonopotilaisiin verrattuna (Perini ym. 2009)
• Nettimielenterveyspalvelu terveydenhuollon työntekijöille (self-
help e-mental health EMH) osana työsuojelutoimintaa
Hollannissa
• EMH seuloo työkyvyn ja mielenterveyden ongelmia ja tarjoaa
niihin ohjattuja itsehoito-ohjelmia, henkilökohtaista palautetta
• Työkyky koheni ja työuupumus väheni tilastollisesti
merkitsevästi 3kk:ssa (Ketelaar ym. 2014)
9.6.2015 Katinka Tuisku

23. 23
NETTITERAPIALÄHETTEET
• Lähetekäytäntö 2015: HYKS psykiatrian yhteinen
lähetelaatikko, josta lähete ohjataan eteenpäin IT-
psykiatriaan
• Sähköiset -> HYKS Psykiatria, JOPSTA 2219
• Paperiset -> HYKS Psykiatria/ Matinkylän akuuttipsykiatrian
poliklinikka, PL 803, 00029 HUS
• Lähetteeseen potilaan sähköpostiosoite ja puhelinnumero
• Tarkempia läheteohjeita:
www.mielenterveystalo.fi/nettiterapiat/laheteohjeet
9.6.2015 Katinka Tuisku

24. Onnittelut 60-vuotisesta työterveyden
edistämisestä!
Luovuutta työhön -taidelähtöiset menetelmät työhyvinvoinnin ja työnohjauksen
välineinä (Laine P, toim. 2012) Työterveyslaitoksen kirjakauppa