Mikä toimeentulotuessa puhututtaa tänä syksynä? Mediatilaisuus toimeentulotuesta 6.9.2017, Kelan päätoimitalo Muutoksia toimeentulotuen lääkkeitä koskeviin soveltamiskäytäntöihin Etuuspäällikkö Marja-Leena Valkonen Lakimies Thea Järvenpää

1. Muutoksia toimeentulotuen
lääkkeitä koskeviin
soveltamiskäytäntöihin
Marja-Leena Valkonen, etuuspäällikkö
Thea Järvenpää, lakimies
6.9.2017

2. Taustaa
 Muutoksen jälkeenkin suurin osa perustoimeentulotuen asiakkaista saa
normaalisti maksusitoumuksella lääkkeet, perusvoiteet ja kliiniset
ravintovalmisteet, jotka ovat asiakkaalle perus- tai erityiskorvattavia.
 Myönteisen perustoimeentulotukipäätöksen yhteydessä kaikille perheenjäsenille
myönnetään maksusitoumus edellä mainittuihin lääkkeisiin.
 Asiakas voi asioida missä tahansa apteekissa.
 Tieto maksusitoumuksesta välittyy apteekkiin sähköisesti. Kiireellisen toimeentulotuen
tilanteissa tieto maksusitoumuksesta välittyy Kelasta apteekkiin jo saman päivän
aikana.
Perustuslain 19 §:n 1 momentin mukaan jokaisella, joka ei kykene hankkimaan
ihmisarvoisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja
huolenpitoon. Tämä on toimeentulotukilain keskeinen tavoite. Toimeentulotuki on
sosiaalihuoltoon kuuluva viimesijainen taloudellinen tuki.
2

3. Taustaa
 Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat mm. vähäiset ja satunnaiset
terveydenhuoltomenot ja henkilökohtaisesta puhtaudesta aiheutuvat menot esim.
ilman reseptiä hankitut lääkkeet, kaupasta ostetut vitamiinit, laastarit.
 Asiakkaan ei tarvitse esittää mitään erillistä selvitystä perusosaan sisältyvistä menoista.
 Perusosalla katettavien menojen lisäksi muina perusmenoina otetaan tarpeellisen
suuruisina huomioon muut kuin perusosaan sisältyvät terveydenhuoltomenot.
 Esim. terveydenhuollon ammattihenkilön määräyksellä hankitut (resepti)lääkkeet ja
lääkinnälliset tarvikkeet.
 Asiakkaalta voidaan edellyttää, että hän toimittaa lääkärin tai erikoislääkärin lausunnon
hoidon tai lääkkeen tarpeellisuudesta.
 Epäselvissä tapauksissa voidaan Kelassa pyytää erillinen asiantuntijaselvitys.
 Soveltamiskäytännön muutos kohdistuu muina perusmenoina huomioitaviin
terveydenhuoltomenoihin.
3

4. Taustaa
 Kela-siirron yhtenä tarkoituksena oli, että perustoimeentulotukea hakevat asiakkaat ovat
keskenään yhdenvertaisessa asemassa riippumatta asuin- tai oleskelupaikastaan
Suomessa.
 Kelalla on käytettävissään tietoja muista etuuksista, mikä helpottaa
perustoimeentulotukiratkaisun tekemistä.
 Kelan on mahdollista saada tiedot asiakkaan lääkeostoista ja käyttää muuta etuutta varten saatuja tietoja
(esim. lääkärinlausunnot) toimeentulotukea käsitellessään (Laki toimeentulotuesta 18 c §).
 Kelalla on kuntiin verrattuna käytössään sekä lääketieteellistä että farmaseuttista
asiantuntemusta.
 Toimeenpanossa huomattiin tiettyjä ristiriitaisuuksia sairausvakuutuslain lääkkeitä koskevien
normien ja toimeentulotuen soveltamiskäytännön välillä.
− Toimeentulotuesta myönnettiin tiettyjä lääkevalmisteita laajemmin kuin sairausvakuutuslaki
edellyttää, ilman asiakaskohtaista tarvearviointia.
4

5. Taustaa
 Valtaosa lääkemääräyksistä vastaa hyvää hoitokäytäntöä ja niiden osalta asiakas saa lääkkeet
ilman lääketieteellistä lisäselvitystä.
Havaittuja ongelmatilanteita:
 Osa ongelmista on lääkkeen määräämisestä johtuvia esim. vahvoja kipulääkkeitä, unilääkkeitä,
rauhoittavia lääkkeitä ja erektiohäiriölääkkeitä on määrätty suuria määriä ja useilla resepteillä.
 Lääkevalmisteita on määrätty ilman todettua sairautta esim. eläinperäiset kilpirauhaslääkkeet,
testosteronivalmisteet, erektiohäiriölääkkeet.
 Reseptit kosmeettisiin valmisteisiin, kosmetiikkasarjojen tuotteisiin, ravintolisiin, terveydenhuollon
laitteisiin ja välineisiin, luontaistuotteisiin => Näiden kohdalla kysymyksessä ei yleensä ole
sairauden hoito.
 Ongelmalliseksi ovat muodostuneet myös ns. helposti väärinkäytettävät lääkevalmisteet esim.
lääkinnällinen kannabis, jota on määrätty sellaisiin käyttötarkoituksiin, joita lääketieteellinen
tutkimusnäyttö ei tue.
 ADHD-valmisteita on määrätty potilaille, joilla ei ole todettu ADHD-sairautta mm. uneliaisuuteen ja
väsymykseen.
5

6. Taustaa
 Kela pyysi sosiaali- ja terveysministeriöltä (STM) ohjausta siihen, miten
toimentulotukilain toimeenpanossa voidaan lain ja oikeuskäytännön lisäksi
huomioida terveydenhuollon toimintaa ohjaava lainsäädäntö ja ohjeistus.
 Sosiaali- ja terveysministeriö on 12.6.2017 antanut muistion
perustoimeentulotukena korvattavista lääkkeistä, ravitsemus- ja
ravintovalmisteista.
 Muistiossa otetaan kantaa lääkkeen korvattavuuteen
perustoimeentulotukena:
 Potilaan tarpeen arviointi edellyttää aina potilaskohtaista harkintaa.
 Hoidon tai lääkkeen on oltava hoidon kannalta välttämätöntä ja tarpeellista.
 Lääkkeen määräämisessä on pitäydyttävä lääketieteellisessä tutkimusnäytössä tai yleisesti
hyväksytyssä hoitokäytännössä.
6

7. Menettely liittyen rajattuun maksusitoumukseen
 Rajatulla maksusitoumuksella apteekki voi saada oikeuden toimittaa
lääkevalmisteen, jota maksusitoumus lääkkeisiin ei kata. Rajatulla
maksusitoumuksella voidaan myös esim. rajata pois tietty lääkeaine tai
rajata toimitettavaa lääkemäärää.
 Kelaan on perustettu Toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen
asiantuntijaryhmä, jolla varmistetaan ratkaisukäytännön yhtenäisyys ja
asiakaskohtainen tarvearvio tilanteissa, jotka eivät ole hyvän
hoitokäytännön mukaisia tai joissa ei ole käytettävissä näyttöön
perustuvaa hoitosuositusta tai muissa uuden soveltamiskäytännön
edellyttämissä tilanteissa, joissa joudutaan asiakaskohtaisesti pohtimaan
lääkevalmisteen välttämättömyyttä ja tarpeellisuutta.
 Ryhmässä on jäseninä asiantuntijalääkäreitä (ml. kivunhoidon-, psykiatrian- ja
hedelmöityshoidon pätevyydet), lakimiehiä sekä farmasianasiantuntijoita.
7

8. Mihin muutokset kohdistuvat 1.9. alkaen
 Väärinkäyttöön soveltuvat valmisteet kuten esim. vahvat kipulääkkeet, unilääkkeet, rauhoittavat lääkkeet:
 Asiakasta pyydetään toimittamaan tarvittaessa lääketieteellinen lisäselvitys. Selvityksen perusteella asiakas
saa lääkkeet päätöksen yhteydessä annettavalla maksusitoumuksella lääkekustannuksiin tai rajatulla
maksusitoumuksella.
 Lääkekannabisvalmisteet: edellytetään aina hoitavan lääkärin selvitystä ja arvioidaan Kelan asiantuntijaryhmässä.
 Lähtökohtaisesti hyväksytään myyntiluvallinen lääkekannabisvalmiste vain MS-taudin spastisuuden hoidossa
tietyin edellytyksin.
 Kivun hoidossa vain poikkeuksellisesti tietyin edellytyksin.
 Kokeellinen ja off label -hoito: lähtökohtaisesti suhtaudutaan kriittisesti toimeentulotuessa ja arvioidaan aina
asiantuntijaryhmässä asiakaskohtaisesti asiakkaan toimittaman lääketieteellisen lisäselvityksen perusteella.
 Kliiniset ravintovalmisteet: tutkitaan ensin, voidaanko asiakkaalle myöntää korvausoikeus.
 Arvioidaan tapauskohtaisesti esim. diagnosoitu aliravitsemus, nielemisvaikeus tai muut tilanteet, jossa
korvausoikeuden myöntämisen edellytykset eivät täyty > rajattu maksusitoumus.
 Ravintolisät: kuuluvat yleensä perusosaan.
 Jos haetaan rajattua maksusitoumusta, tulee olla lääkärinlausunto, josta käy ilmi perussairaus ja miten
puutostila on todettu.
8

9. Mihin muutokset kohdistuvat 1.9. alkaen
 Erektiohäiriölääkkeet: jos asiakkaalla on lääkkeen korvausoikeus 308 (vaikeasta perustaudista
johtuva vaikea erektiohäiriö) ja lääkkeet ovat korvattavia numerolla 308, asiakas saa päätöksen
yhteydessä annettavalla maksusitoumuksella lääkkeet apteekista.
 Muissa tilanteissa asiakas tarvitsee rajatun maksusitoumuksen. Tätä varten hänen tulee
toimittaa lääketieteellinen selvitys perussairaudesta, josta erektiohäiriölääkkeiden tarve
johtuu. Asiantuntijalääkäri arvioi selvityksen perusteella oikeuden rajattuun
maksusitoumukseen.
 Maksusitoumuksella saa 6 hoitoannosta/kk, ylimenevät määrät vaativat lääketieteellistä
selvitystä ja menevät asiantuntijaryhmään arvioitavaksi.
 Rajoitetusti erityiskorvattavat, rajoitetusti peruskorvattavat tai reseptimerkinnän vaativat
valmisteet, kun asiakkaalla ei ole lääkkeen korvausoikeutta: tutkitaan ensin, voidaanko
asiakkaalle myöntää korvausoikeus.
 Arvioidaan tapauskohtaisesti yleisesti hyväksytystä tai näyttöön perustuvasta
hoitokäytännöstä poikkeavien hoitomuotojen välttämättömyys hakijan sairauden hoidossa.
9

10. Mihin muutokset kohdistuvat 1.9. alkaen
 Haavanhoitotuotteet:
 Vaaditaan lääkemääräys/potilasohje rajatun maksusitoumuksen myöntämiseksi.
 Pitkäaikainen haavanhoito, palovammat, leikkauksesta kotiutuvat.
 Ennaltaehkäisevä hoito:
 Julkisen terveydenhuollon järjestämät rokotukset ensisijaisia, rajatun maksusitoumuksen
tarve rokotteeseen tulee aina perustella ja asiantuntijalääkäri arvioi.
 Matkailuun liittyvien tautien ehkäiseminen lääkkein ei kuulu perustoimeentulotuesta
korvattaviin terveydenhuoltomenoihin.
 Raskauden ehkäisy hyväksytään terveydenhuoltomenona.
 Kosmeettiset valmisteet, yleiset kauppatavarat, luontaistuotteet:
 Maksusitoumusta ei anneta. Menot perusosaan kuuluvia.
10