1. 1
Bài 1. Hội chứng liệt nửa người
Mục tiêu học tập:
Sau khi học xong phần này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được các biểu hiện lâm sàng theo vị trí tổn thương của bó tháp.
2. Trình bày được các nguyên nhân chính gây liệt nửa người.
1. Đại cương
Liệt nửa người là hiện tượng giảm hoặc mất vận động chủ động của một nửa
bên của cơ thể gồm chân tay cùng bên và có thể kèm theo liệt nửa mặt cùng bên.
Liệt nửa người do một tổn thương trung ương xâm phạm vào bó tháp, vị trí tổn
thương có thể vào các đoạn khác nhau (tổn thương ở vỏ não, bao trong, thân
não, phần đầu của tủy cổ). Tổn thương ở mỗi một vị trí sẽ có những đặc điểm
lâm sàng riêng cho vị trí đó. Dựa vào những đặc điểm này chúng ta có thể chẩn
đoán định khu tổn thương gây liệt nửa người.
2. Nhắc lại giải phẫu - chức năng
Hình 6.1. Sơ đồ đường vận động chủ động
2. 2
Đường vận động chủ động gồm hai nơron chính (hình 6.1): (1) Nơron thứ nhất:
Nằm ở vùng vận động của vỏ não (hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando), sợi
trục của những nơron này hình thành nên bó vận động chủ động (bó tháp). Bó
tháp đi từ vỏ não xuống qua một vùng rất hẹp ở bao trong rồi xuống cầu não,
cuống não, hành tủy. Khi xuống đến 1/3 dưới của hành tủy phần lớn các sợi của
bó tháp bắt chéo qua đường giữa sang bên đối diện tạo thành bó tháp chéo để đi
xuống tủy. Một phần nhỏ các sợi của bó tháp còn lại tiếp tục đi thẳng xuống tủy
hình thành nên bó tháp thẳng. (2) Nơron thứ hai : Nằm ở sừng trước tủy, khi đến
từng đoạn tương ứng của tủy sống, bó tháp chéo tách ra chi phối các nơron vận
động của sừng trước tủy, bó tháp thẳng cũng cho các sợi bắt chéo qua đường
giữa để chi phối nơron vận động ở bên đối diện.
Như vậy, các nơron của vùng vận động của vỏ não ở một bên bán cầu sẽ chi
phối toàn bộ các động tác vận động chủ động ở nửa người bên đối diện. Tế bào
vận động alpha của sừng trước tủy thực hiện các lệnh vận động tạo ra con đường
cuối chung.
3. Chẩn đoán xác định liệt nửa người
3.1. Liệt nửa người điển hình
Trong trường hợp này xác định liệt nửa người nói chung là dễ dàng. Có hai thể
chính, có thể xảy ra nối tiếp nhau trên cùng một bệnh nhân (liệt mềm trong
những ngày đầu của bệnh sau đó chuyển dần sang liệt cứng).
3.1.1. Liệt mềm nửa người
- Liệt mềm nửa người thường chỉ xuất hiện tạm thời, ngay sau khi tổn thương.
- Có thể liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, xuất hiện ở các cơ duỗi ở chi trên
và các cơ gấp ở chi dưới. Các cơ càng có chức năng vận động chủ động nhiều
thì càng thể hiện rõ (ví dụ các cơ phụ trách động tác tinh vi của các ngón tay).
Trương lực cơ giảm: Cơ nhẽo, độ gấp duỗi các khớp tăng, độ ve vẩy tăng.
Mất hoặc giảm phản xạ gân xương bên liệt. Tuy nhiên trong giai đoạn này có thể
đã có dấu hiệu Babinski .
3.1.2. Liệt cứng nửa người
Trong đa số các trường hợp liệt cứng là giai đoạn tiếp theo sau của liệt mềm .
Khám lâm sàng sẽ thấy liệt vận động nửa người và kèm theo các dấu hiệu:
- Tăng phản xạ gân xương: Phản xạ đáp ứng mạnh, lan tỏa, đa động. Có thể thấy
dấu hiệu rung giật bàn chân hoặc rung giật xương bánh chè.
3. 3
- Co cứng tháp: Biểu hiện co cứng cơ có tính chất đàn hồi ở bên liệt, ưu thế ở
một số nhóm cơ tạo nên tư thế gấp ở chi trên và duỗi ở chi dưới.
- Dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu tương đương .
3.2. Một số trường hợp khó xác định
3.2.1. Liệt nhẹ nửa người
Trường hợp này cần phải khám kỹ, phải có kỹ thuật khám và cần đánh giá một
cách tổng hợp . Các trường hợp liệt nhẹ đôi khi chỉ có biểu hiện kín đáo là
những thiếu sót vận động ở nửa người bên liệt.
- Quan sát dáng đi: Giảm các động tác tự động của tay bên liệt khi đi, chân hơi
duỗi do tăng trương lực nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ gấp các ngón (chân đi kiểu
phát cỏ).
- Thăm khám kỹ có thể phát hiện các thiếu sót về vận động ở ngọn chi.
- Trường hợp triệu chứng rất kín đáo cần tiến hành một số nghiệm pháp nhằm
làm rõ các thiếu sót vận động:
+ Nghiệm pháp Barré
+ Nghiệm pháp Mingazini
+ Nghiệm pháp gấp phối hợp đùi – mình
- Mất đối xứng của phản xạ gân xương hai bên; giảm hoặc mất phản xạ da bụng
và da bìu bên liệt.
- Có thể thấy dấu hiệu Hoffmann, Babinski và các dấu hiệu tương đương ở bên
liệt.
- Phát hiện liệt mặt kiểu trung ương ở nửa người bên liệt.
3.2.2. Liệt nửa người ở bệnh nhân hôn mê
Phát hiện được liệt nửa người trong trường hợp bệnh nhân hôn mê có ý nghĩa rất
quan trọng, nó cho phép khẳng định có một tổn thương tại não gây hôn mê. Tuy
nhiên thườngkhó, đòi hỏi phải khám xét cẩn thận và cần đánh giá một cách thận
trọng.
- Phát hiện giảm vận động của một bên cơ thể (quan sát các vận động tự phát
hoặc các đáp ứng vận động của bệnh nhân sau khi kích thích đau).
- Phát hiện hiện tượng giảm trương lực cơ ở bên liệt với biểu hiện bàn chân bên
liệt đổ ra ngoài, đưa tay bệnh nhân lên cao rồi buông thì tay bên liệt sẽ rơi xuống
một cách nặng nề (dấu hiệu Raimistes).
4. 4
- Mất đối xứng phản xạ gân xương hai bên; mất phản da bụng và da bìu bên liệt,
có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu tương đương ở bên liệt .
- Phát hiện dấu hiệu liệt mặt trung ương ở bên nghi liệt nửa người. Liệt mặt có
thể quan sát thấy một cách tự nhiên: Nhân trung lệch về bên lành, rãnh mũi - má
ở bên liệt mờ, má bên liệt phập phồng theo nhịp thở, miệng lệch kiểu ngậm tẩu.
Các dấu hiệu lệch mặt thể hiện rõ khi làm nghiệm pháp Pièrre-Marie-Foix .
3.2.3. Liệt nửa người thoáng qua
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào hỏi bệnh. Thăm khám kỹ để phát hiện các triệu
chứng tồn dư kín đáo: Yêu cầu bệnh nhân cử động nhanh các ngón tay, tiến
hành các nghiệm pháp gắng sức, phát hiện sự mất cân xứng phản xạ gân xương
và phản xạ da bụng, da bìu hai bên. Tìm dấu hiệu Babinski và các dấu hiệu
tương đương.
4. Chẩn đoán định khu liệt nửa người
Chẩn đoán định khu chính xác giúp cho việc chỉ định hợp lý các phương pháp
thăm dò cận lâm sàng (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp động
mạch não) cũng như chẩn đoán nguyên nhân. Các biểu hiện lâm sàng của liệt
nửa người phụ thuộc vào vị trí tổn thương. Vì vậy dựa vào các triệu chứng lâm
sàng chúng ta có thể định khu được vị trí của thương tổn .
4.1. Liệt nửa người do tổn thương vỏ não
Liệt nửa người bên đối diện không đồng đều, xâm phạm không cân xứng ba bộ
phận (mặt, tay và chân). Tổn thương mặt ngoài của hồi trán lên sẽ gây liệt ưu thế
ở tay và mặt. Tổn thương mặt trong và phía trên của vùng vận động sẽ gây liệt
ưu thế ở chân.
Thiếu sót vận động thường kèm theo các triệu chứng khác của tổn thương vỏ
não như rối loạn cảm giác ở nửa người bên liệt, thất ngôn trong trường hợp có
tổn thương bán cầu ưu thế, động kinh, rối loạn tâm thần, mất nhận thức bệnh tật
trong trường hợp tổn thương bán cầu không ưu thế, bán manh...
Tóm lại liệt nửa người do tổn thương vỏ não có 3 đặc điểm nổi bật: Liệt không
đồng đều, không toàn bộ và không thuần túy.
4.2. Liệt nửa người do tổn thương bao trong
Liệt nửa người bên đối diện mang tính chất toàn bộ và đồng đều, thể hiện liệt
cân đối ở 3 bộ phận (mặt, tay và chân). Bao trong là vị trí toàn bộ các sợi của bó
tháp đi qua một diện rất hẹp, một tổn thương nhỏ ở vùng này đủ để gây nên một
bệnh cảnh liệt rất nặng nề trên lâm sàng.
5. 5
Liệt vận động thuần túy. Một số trường hợp có rối loạn cảm giác do tổn thương
lan rộng vào đồi thị .
Tóm lại liệt nửa người do tổn thương bao trong có 3 đặc điểm nổi bật: Liệt toàn
bộ, liệt đồng đều và liệt thuần túy vận động .
4.3. Liệt nửa người do tổn thương thân não
Liệt nửa người bên đối diện kèm theo liệt mặt nếu tổn thương từ cầu não trở lên,
nếu tổn thương dưới mức cầu não thì không kèm liệt mặt .
Tương ứng với mỗi khu vực của thân não, liệt nửa người bên đối diện với tổn
thương sẽ kèm theo liệt một số dây thần kinh sọ cùng bên với tổn thương (hội
chứng giao bên). Các hội chứng giao bên này sẽ cho phép xác định vị trí tổn
thương ở thân não (bảng 7.1).
Bảng 6.1. Các hội chứng giao bên
Vị trí tổn
thương
Hội chứng Triệu chứng bên
tổn thương
Triệu chứng bên
đối diện
Cuống
não
Weber Liệt dây III Liệt nửa người
Liệt mặt trung ương
Cầu não
Foville cầu não Liệt liếc ngang Liệt nửa người
Liệt mặt trung ương
Millard- Gubler Liệt mặt ngoại biên Liệt nửa người
Hành tủy Babinski -
Nageotte
Hội chứng tiểu não,
Claude-Bernard-
Horner
Liệt màn hầu, lưỡi .
Liệt nửa người
không kèm liệt mặt
rối loạn cảm giác
nửa người
4.4. Liệt nửa người do tổn thương tủy sống
Tổn thương nửa tủy cổ cao (từ C1 - C4) có thể gây liệt nửa người với các đặc
điểm sau:
- Liệt nửa người cùng bên với tổn thương, không kèm theo liệt mặt.
- Có hội chứng Brown - Séquard: Hội chứng tháp, mất cảm giác sâu ở bên tổn
thương, mất cảm giác nông ở bên đối diện và có thể kèm rối loạn cơ tròn.
6. 6
5. Chẩn đoán phân biệt .
5.1. Các trường hợp liệt chức năng (rối loạn phân ly)
Thường xảy ra trong những hoàn cảnh đặc biệt như sang chấn tâm lý. Các triệu
chứng lâm sàng thay đổi theo tác động của bên ngoài và chịu tác dụng của ám
thị.
Không có sự phù hợp giữa các lần khám liên tiếp .
Thiếu các dấu hiệu khách quan: Phản xạ gân xương bình thường, phản xạ da
bụng và da bìu bình thường, không có dấu hiệu Babinski hoặc các dấu hiệu
tương đương.
Tuy nhiên chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não là cần thiết để không bỏ sót một
trường hợp tổn thương thực thể phối hợp với một bệnh lý tâm thần .
5.2. Giảm động tác trong hội chứng ngoại tháp nửa người (hội chứng
Parkinson)
Rất nhiều trường hợp hội chứng Parkinson bắt đầu từ một bên, nhất là những thể
mà triệu chứng tăng trương lực là chủ yếu có thể nhầm với liệt nửa người .
Khám kỹ về lâm sàng sẽ phát hiện các dấu hiệu của tăng trương lực ngoại tháp
biểu hiện co cứng kiểu ống chì, dấu hiệu bánh xe răng cưa. Triệu chứng co cứng
tháp có đặc điểm khác hẳn: Co cứng các cơ gấp ở chi trên và các cơ duỗi ở chi
dưới, co cứng có tính chất đàn hồi .
Tìm dấu hiệu run kiểu Parkinson: Run ở ngọn chi, đều khoảng 3 chu kỳ/ giây,
biên độ nhỏ, run ở tư thế nghỉ. Có một số nghiệm pháp làm cho bệnh nhân tập
trung chú ý một bên, bên không được chú ý sẽ xuất hiện run rõ hơn .
Cần hết sức chú ý những trường hợp liệt nửa người do một tổn thương sâu (u
não) có xâm phạm vào các nhân xám. Trong trường hợp này giai đoạn đầu
thường có biểu hiện run kèm theo triệu chứng thiếu sót vận động nửa người .
5.3. Thiếu sót vận động sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd )
Trong động kinh cục bộ vận động hoặc một cơn động kinh cục bộ toàn bộ hóa
thứ phát có thể xuất hiện triệu chứng liệt tồn dư trong vòng vài giờ. Cần hỏi kỹ
bệnh sử và diễn biến của liệt, nhất là những trường hợp đã xảy ra nhiều lần.
Trường hợp không có người chứng kiến cần khám kỹ để phát hiện các triệu
chứng phối hợp như sẹo do ngã nhiều lần, cắn phải lưỡi - môi, tiểu ra quần...
Điện não đồ có vai trò quan trọng giúp phát hiện những hoạt động kịch phát kiểu
động kinh hoặc những biến đổi bất thường sau cơn động kinh .
7. 7
5.4. Hiện tượng mất chú ý nửa thân: Gặp trong hội chứng tổn thương thùy
đỉnh của bán cầu không ưu thế. Hiện tượng này thường phối hợp với các triệu
chứng khác của tổn thương bán cầu không ưu thế như phủ nhận bên bị bệnh, mất
nhận thức nửa thân.
6. Các nguyên nhân thường gặp
Để xác định nguyên nhân cần chú ý một số vấn đề qua hỏi, khám lâm sàng và
kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Qua hỏi bệnh cần xác định:
+ Cách xuất hiện liệt: Liệt hình thành một cách cấp tính hay xuất hiện từ từ.
+ Cách tiến triển của các triệu chứng kèm theo .
+ Tiền sử bệnh tật, chấn thương .
+ Các thuốc đã và đang dùng .
+ Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não .
- Qua thăm khám lâm sàng: Ngoài việc khám tỷ mỷ về thần kinh cần đặc biệt
chú ý khám tim mạch (nghe tim, khám các động mạch vùng cổ, đo huyết áp hai
cánh tay, bắt mạch các chi) và khám toàn thân (phát hiện các u nguyên phát, các
hạch ngoại biên...).
- Các xét nghiệm cần thiết cho chẩn đoán bao gồm: Chụp X-quang phổi, điện
tim đồ, siêu âm tim, các xét nghiệm máu, chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm
cản quang và tiêm cản quang, chụp cộng hưởng từ não, chụp động mạch não...
Việc chỉ định tiến hành các xét nghiệm nào là hoàn toàn căn cứ vào các triệu
chứng lâm sàng và diễn biến của bệnh.
Nói chung, nếu kết hợp cả ba vấn đề trên thầy thuốc có thể tìm thấy mối liên
quan giữa liệt nửa người và nguyên nhân gây tổn thương tương ứng. Có nhiều
cách lập luận để hướng đến nguyên nhân gây liệt nửa người. Trong bài này
chúng tôi giới thiệu một số các nguyên nhân gây liệt nửa người dựa trên tính
chất xuất hiện các triệu chứng của tổn thương.
6.1. Liệt nửa người xuất hiện đột ngột
6.1.1. Chấn thương và vết thương sọ não
Chấn thương sọ não có thể gây đụng dập não, các khối máu tụ, phù não... Chẩn
đoán dựa vào lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính sọ não .
8. 8
- Biểu hiện lâm sàng có liệt nửa người (đôi khi chỉ có các thiếu sót vận động)
kèm theo giãn đồng tử bên đối diện xuất hiện sau một khoảng tỉnh gợi ý có một
khối máu tụ cấp tính ngoài màng cứng ở phía bên có giãn đồng tử .
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm cản quang sẽ thấy hình khối tăng tỷ
trọng hình thấu kính hai mặt lồi nằm giữa xương sọ và màng cứng. Đây là một
cấp cứu phẫu thuật thần kinh.
Nếu hình ảnh chụp cắt lớp sọ não bình thường, cần thăm khám kỹ các động
mạch vùng cổ để phát hiện các phình động mạch bóc tách hình thành sau sang
chấn, đây có thể là nguyên nhân nhồi máu não mà giai đoạn sớm có thể chưa
thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não.
6.1.2. Tai biến mạch máu não: Bao gồm hai loại là nhồi máu não và xuất huyết
não.
- Nhồi máu não chiếm khoảng 85% các trường hợp tai biến mạch máu não. Biểu
hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối loạn ý thức nặng
nề, không có hội chứng màng não. Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho thấy hình ảnh
vùng giảm tỷ trọng có vị trí tương ứng với khu vực cấp máu của động mạch bị
tắc. Hình ảnh chụp cắt lớp não có thể bình thường trong những giờ đầu cũng
không cho phép loại trừ một ổ nhồi máu não mới hình thành.
- Xuất huyết não chiếm khoảng 15% các trường hợp tai biến mạch máu não.
Biểu hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột kèm theo nhức đầu, nôn. Bệnh
nhân thường trong tình trạng rối loạn ý thức nặng nề và có các biểu hiện của hội
chứng màng não. Dịch não tủy có thể có máu không đông, đều ở cả 3 ống (xem
bài Xét nghiệm dịch não tủy). Chụp cắt lớp vi tính sọ não sẽ thấy hình ảnh khối
máu tụ: Hình một đám tăng tỷ trọng trong nhu mô não, xung quanh đó là hình
ảnh phù não và hình ảnh đè đẩy chèn ép các tổ chức kế cận; ngoài ra chúng ta
có thể thấy hình ảnh máu đọng ở các khe rãnh ở đáy sọ và hình ảnh máu tràn
vào các não thất .
Những trường hợp không có các yếu tố nguy cơ tai biến mạch máu não (tuổi,
huyết áp...): Ngoài thể xuất huyết não và nhồi máu não thông thường nói trên
cần tìm các phình tách động mạch cảnh hoặc động mạch sống nền nhất là những
trường hợp sau sang chấn. Bệnh thường xảy ra ở người trẻ. Lâm sàng có biểu
hiện liệt nửa người kèm theo đau vùng cổ, đau tai, có thể có hội chứng Claude-
Bernard-Horner. Bắt mạch cảnh bên tổn thương thấy đập yếu, nghe có thể phát
hiện thấy tiếng thổi. Để chẩn đoán xác định cần siêu âm Doppler các động mạch
vùng cổ và chụp động mạch (xem bài 28. Kỹ thuật siêu âm Doppler trong thăm
dò động mạch cảnh và động mạch đốt sống ngoài sọ).
9. 9
6.1.3. Các nguyên nhân khác
6.3.1.1. Viêm tắc tĩnh mạch não
- Viêm tắc tĩnh mạch não thường xuất hiện trên những cơ địa đặc biệt như bệnh
hệ thống, sau đẻ, rối loạn đông máu...
- Các biểu hiện lâm sàng: Đau đầu dai dẳng có thể xuất hiện trước hoặc đi kèm
theo liệt. Liệt nửa người có thể kèm theo các triệu chứng khác như động kinh,
tăng áp lực nội sọ và liệt có thể đổi bên.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não có hình ảnh tổn thương phối hợp tăng và giảm tỷ
trọng của một vùng nhồi máu kèm theo chảy máu trong ổ nhũn. Khi tiêm thuốc
cản quang, nếu tắc xoang tĩnh mạch dọc trên có thể thấy dấu hiệu delta trống.
- Chẩn đoán xác định bằng chụp mạch não ở thì tĩnh mạch hoặc chụp mạch não
và não bằng phương pháp cộng hưởng từ.
6.3.1.2. Co thắt động mạch não sau xuất huyết dưới nhện
- Biểu hiện lâm sàng bằng một hội chứng màng não xảy ra đột ngột, thường
không có sốt. - Chọc dò dịch não tủy thấy có máu không đông, đều ở cả 3 ống.
Trong vòng 3 tuần đầu còn có thể xuất hiện thêm liệt nửa người, triệu chứng liệt
diễn biễn rất nhanh kèm theo biểu hiện ý thức của bệnh nhân xấu đi.
- Chụp cắt lớp vi tính não thấy có: (1)Biểu hiện của xuất huyết dưới nhện thể
hiện bằng hình ảnh tăng tỷ trọng của các rãnh ở đáy sọ, các bể chứa, trong các
não thất do máu đọng; (2)hình ảnh nhồi máu não thể hiện bằng vùng giảm tỷ
trọng, vị trí tùy thuộc vào nhánh động mạch bị co thắt.
- Chụp động mạch não thấy hình ảnh tắc mạch, co thắt mạch.
6.3.1.3. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
- Lâm sàng: Liệt nửa người thường xuất hiện đột ngột trên một bệnh nhân có
biểu hiện sốt kéo dài. Nghe tim có tiếng thổi và các biểu hiện bệnh lý khác ở
tim. Có thể thấy các tổn thương phối hợp khác ở da như mụn mủ, loét nhiễm
trùng…
- Xét nghiệm: Siêu âm tim có hình ảnh viêm nội tâm mạc. Cấy máu dương tính.
Một số trường hợp viêm nội tâm mạc teo đét liên quan đến một vài thể ung thư
tiến triển hoặc một số bệnh hệ thống (viêm nội tâm mạc Libman-Sacks trong
bệnh lupus ban đỏ).
6.2. Liệt nửa người xuất hiện từ từ
6.2.1. Các khối choán chỗ
10. 10
- Đặc điểm của liệt nửa người trong các trường hợp choán chỗ nói chung và
trong u não nói riêng là liệt nửa người tiến triển tăng dần như “ vết dầu loang”
kèm theo các biểu hiện của một hội chứng tăng áp lực trong sọ. Một số trường
hợp có tổn thương vỏ não hoặc gần vỏ não có thể có biểu hiện động kinh.
+ Liệt nửa người hình thành chậm tiến triển tăng dần trong nhiều ngày, nhiều
tháng thường là các khối u lành tính như u màng não, u tế bào hình sao, u thần
kinh đệm ít nhánh...
+ Liệt nửa người tiến triển nhanh trong vài tuần thường gặp trong: U não ác tính,
áp xe não.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não hoặc chụp cộng hưởng từ giúp cho chẩn đoán xác
định tổn thương choán chỗ. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh này cho thấy vị
trí, kích thước, số lượng của các tổn thương choán chỗ và có thể thấy được các
biến chứng của chúng. Ngoài ra trong một số trường hợp các hình ảnh thu được
cho phép hướng tới một số căn nguyên. Các phương pháp này còn cho phép
chọc hút, chọc sinh thiết định vị.
6.2.2. Tụ máu dưới màng cứng mạn tính
- Bệnh nhân thường có tiền sử chấn thương sọ, nhiều trường hợp chấn thương
rất nhẹ; thường ở người già, nghiện rượu không để ý hoặc quên mình bị chấn
thương. Sau một thời gian im lặng, liệt nửa người xuất hiện từ từ tăng dần, đau
đầu cùng với sự tiến triển tăng dần các dấu hiệu của hội chứng tăng áp lực nội
sọ. ý thức của bệnh nhân trở nên chậm chạp dần và sau đó đi vào tình trạng lú
lẫn.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy hình ảnh khối máu tụ (thường là một khối tăng
tỷ trọng nhẹ, hình liềm nằm ngay dưới vòm sọ và ngoài não). Trong quá trình
tiến triển chúng ta có thể gặp các khối đồng tỷ trọng hoặc giảm tỷ trọng so với
não. Hiệu ứng choán chỗ thường rất rõ khi khối máu tụ đã lớn. Nhiều trường
hợp có tụ máu mạn tính dưới màng cứng hai bên tạo nên hình ảnh móng ngựa .
6.2.3. Viêm não bán cấp
- Bệnh nhân thường có hội chứng nhiễm trùng và các triệu chứng tổn thương
não như rối loạn ý thức ở nhiều mức độ khác nhau, động kinh, rối loạn trương
lực cơ nặng dẫn đến các tư thế co cứng hoặc xoắn vặn quá mức. Liệt nửa người
xuất hiện rõ dần, thường biểu hiện cả ở hai bên. Trong giai đoạn đầu có thể có
các dấu hiệu của một hội chứng màng não.
- Chụp cắt lớp vi tính não: Thấy tổn thương nhiều vùng với các ổ giảm tỷ trọng
rải rác kèm theo biểu hiện phù não.
11. 11
- Chẩn đoán xác định bằng các phản ứng huyết thanh.
- Chẩn đoán xác định dựa vào sự có mặt của kháng thể kháng HSV-1 và tìm
ADN của HSV-1 trong dịch não tủy.
Nguyên nhân của viêm não thường do virus Arbor nhóm B. Gần đây người ta
chú ý nhiều đến viêm não do Herpes với một số đặc điểm riêng về lâm sàng và
chẩn đoán hình ảnh. Loại viêm não này thường khởi đầu là sốt, rối loạn hành vi,
liệt nửa người và thất ngôn. Chụp cắt lớp vi tính não thấy có tổn thương hoại tử
kèm theo chảy máu ở thùy thái dương và phần dưới của thùy trán hai bên, kèm
theo hình ảnh phù não. Điện não đồ thường thấy các sóng bệnh lý khu trú ở
vùng thái dương.
6.3. Một số thể tiến triển đặc biệt
6.3.1. U não ác tính
Có thể tiến triển đột ngột như một tai biến mạch máu não do chảy máu trong u
(thể giả tai biến mạch) .
6.3.2. Tắc động mạch cảnh trong
Liệt nửa người có thể tăng dần do lan rộng vùng nhũn não hoặc phù não, trường
hợp này có thể nhầm với khối u (thể giả u).
6.3.3. Liệt nửa người thoáng qua
Phần lớn những trường hợp này là tai biến thiếu máu não cục bộ thoáng qua.
Liệt hồi phục trong vòng 24 giờ, nhưng cần khám kỹ, tìm các yếu tố nguy cơ và
điều trị dự phòng vì sẽ tái phát tạo thành tai biến mạch máu não thực sự. Có thể
gặp liệt nửa người thoáng qua sau một cơn migrain biến chứng hoặc liệt nửa
người thoáng qua sau một cơn động kinh cục bộ (liệt Todd) .
Tóm lại, liệt nửa người là một hội chứng do rất nhiều nguyên nhân. Người thầy
thuốc không những phải chẩn đoán xác định được liệt hay không liệt mà còn
phải xác định nguyên nhân gây liệt để điều trị cho bệnh nhân theo đúng căn
nguyên gây liệt.
Câu hỏi tự lượng giá
1. Chẩn đoán xác định liệt nửa người.
2. Mô tả các đặc điểm của liệt nửa người do tổn thương vỏ não và bao trong.
3. Mô tả các đặc điểm của liệt nửa người do tổn thương thân não và tủy cổ.
12. 12
4. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người do chấn thương và vết
thương sọ não.
5. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người do tai biến mạch máu
não.
6. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người do một số nguyên nhân
như viêm tắc tĩnh mạch não, co thắt động mạch não sau xuất huyết dưới
nhện và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
7. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người do các khối choán chỗ.
8. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người do tụ máu dưới màng
cứng mạn tính.
9. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người do viêm não bán cấp.
10. Trình bày các đặc điểm lâm sàng của liệt nửa người ở một số thể tiến triển
đặc biệt.
