SlideShare ist ein Scribd-Unternehmen logo

Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa

•
•
H
Hanna Määttänen
1 von 35
Downloaden Sie, um offline zu lesen
                          Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa                   Hanna Määttänen Kandidaatintutkielma Turun yliopisto Käyttäytymistieteiden ja filosofian laitos Psykologia Kevät 2013
  TURUN YLIOPISTO Käyttäytymistieteiden ja filosofian laitos MÄÄTTÄNEN, HANNA: Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa Kandidaatin tutkielma, 32 s. Psykologia Kevät 2013 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Tiivistelmä Anoreksian kognitiivinen remediaatioterapia pyrkii kohentamaan anoreksiaa sairastavan kognitiivista joustavuutta ja kokonaisuuksien hahmottamista. Terapiaan kuuluu mm. erilaisia kognitiivisia tehtäviä sekä niissä käytettyjen toimintastrategioiden heikkouksien ja vahvuuksien pohtimista. Tavoitteena on, että potilaan käytös ei olisi yhtä jäykkää eikä yksityiskohtiin suuntautunutta kuin ennen. Lisäksi harjoitetuista taidoista toivotaan olevan potilaalle hyötyä esim. kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa, joka muutoin saattaisi olla anoreksia- potilaalle kognitiivisesti hyvin raskas terapia. Tämän tutkielman tarkoituksena oli arvioida anoreksian kognitiivisen remediaatioterapian käytön lähtökohtia sekä terapiasta saatuja tuloksia. Tutkimuksia todettiin olevan paljon siitä, kuinka kognitiivinen remediaatioterapia on kohentanut skitsofreniapotilaiden kognitii- visia kykyjä. Myös anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta sekä heikosta kokonaisuuksien hahmottamisesta oli riittävästi tutkimustietoa. Sen sijaan terapiasta tehtyjä tutkimuksia havaittiin olevan toistaiseksi melko vähän. Niiden pohjalta voitiin kuitenkin päätellä, että terapia oli kohentanut ainakin anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta. Yhdessä tutkimuksessa myös potilaiden BMI oli noussut, impulssien säätely parantunut ja tietoisuus kehonsisäisistä tuntemuksista lisääntynyt. Tutkimuksia todettiin tarvittavan mm. kognitiivisen remediaatioterapian vaikutuksista syömishäiriökäyttäytymiseen ja sen aikaansaamista hyödyistä kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa. Tutki- muksia kaivattiin lisää myös siitä, onko heikko kognitiivinen joustavuus yhteydessä ennemminkin anoreksiapotilaiden mahdolliseen masennukseen kuin anoreksiaan. Lisäksi pohdittiin, olisiko terapian kestoa pidennettävä ja voisiko se käsitellä nykyistä enemmän anoreksiaa. Asiasanat Anoreksia nervosa, kognitiivinen remediaatioterapia, kognitiivinen joustavuus, kokonaisuuksien hahmottaminen
  SISÄLLYS 1. JOHDANTO 1 2. ANOREKSIA NERVOSA 2 2.1. Anoreksian diagnosointi 2 2.2. Anoreksian etiologia 3 3. ANOREKSIAN YLEISIMMÄT HOITOKEINOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS 4 4. KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 6 5. ANOREKSIAN KOGNITIIVISEN REMEDIAATIOTERAPIAN LÄHTÖKOHDAT 8 5.1. Heikko kognitiivinen joustavuus 8 5.2. Heikko kokonaisuuksien hahmottaminen 12 6. ANOREKSIAN KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 15 6.1. Terapian sisältö 15 6.2. Terapian käytöstä saadut tulokset 18 7. POHDINTA 21 LÄHTEET 26
  1   1. JOHDANTO Anoreksia nervosa, laihuushäiriö, on yksi kaikkein hengenvaarallisimmista psykiatrisista sairauksista (Harris & Barraclough, 1998). Sairauden ennuste on erittäin huono: anoreksian kuolleisuus on kaikista psykiatrisista sairauksista korkein (n. 6 %), ja 20 % tapauksista jää kroonisesti sairaiksi tarviten yleensä toistuvaa sairaalahoitoa (Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011; Harris & Barraclough, 1998; Steinhausen, 2002). Kuolleisuusriski luonnollisista syistä on anoreksiaa sairastavilla neljä kertaa odotettua korkeampi, mutta lisäksi esimerkiksi itsemurhan riski on jopa 32 kertaa odotettua korkeampi. Kaikesta huolimatta anoreksian etiologiaa ei tunneta tarpeeksi hyvin, eikä sairaudelle ole olemassa hoitomuotoa, joka olisi muita ylivertaisempi (Bulik, Berkman, Brownley, Sedway, & Lohr, 2007; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004). Siksi erilaisten hoitomuotojen toimivuuden tutkiminen on hyvin tärkeää. Tässä kandidaatintutkielmassa esitellään verrattain uusi anoreksian hoitoon käytetty terapiamuoto: kognitiivinen remediaatioterapia eli CRT (Cognitive Remediation Therapy). Uutta on nimenomaan terapian soveltaminen anoreksiaan, sillä CRT on alun perin kehitetty skitsofrenian hoitoon (Wykes & Reeder, 2005). Myös Suomessa CRT:tä on käytetty skitsofrenian tai skitsoaffektiivisen psykoosin hoitoon vuodesta 2005 lähtien (Muzio, Oksanen, Luoma, Kimmelma-Paajanen, & Ruohonen, 2010). Yleisesti ottaen CRT pyrkii parantamaan potilaiden toiminnanohjausta erilaisin kognitiivisin harjoituksin (Delahunty & Morice, 1993). Anoreksian CRT keskittyy kuitenkin ensisijaisesti vahvistamaan potilaiden kognitiivista joustavuutta – kuten kykyä siirtää huomio ärsykkeestä toiseen – sekä kokonaisuuksien hahmottamista, sillä anoreksiapotilailla on havaittu olevan näissä kognitiivisissa toiminnoissa puutteita (Lopez, Tchanturia, Stahl, & Treasure, 2008; Roberts, Tchanturia, Stahl, Southgate, & Treasure, 2007; Tchanturia ym., 2011; Tchanturia ym., 2012). Terapian tavoitteina on, että potilas voisi hyödyntää terapiassa opittuja taitoja myöhemmin esimerkiksi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT) ja että syömiseen tai kuntoiluun liittyvä käytös olisi terapian jälkeen aiempaa joustavampaa (Tchanturia & Lock, 2011).
  2   Tutkielmassa arvioidaan sekä anoreksian CRT:n lähtökohtia että terapiasta saatuja tuloksia. Tutkielman pääasiallisena tarkoituksena on lisätä anoreksiasta kiinnostuneiden tietämystä anoreksian CRT:stä ja sen käyttökelpoisuudesta, mutta esille on haluttu tuoda myös anoreksian hoidossa yleisesti ilmeneviä ongelmia. 2. ANOREKSIA NERVOSA 2.1. Anoreksian diagnosointi DSM-IV:ssä (American Psychiatric Association, 2004) anoreksia määritellään neljän diagnostisen kriteerin perusteella: 1. Kieltäytyminen iän ja pituuden mukaisen normaalipainon ylläpidosta (esim. painonlasku johtaa painoon, joka on vähemmän kuin 85 % suositellusta painosta, tai paino ei nouse kasvun aikana pituuden mukaisesti vaan jää alle 85 %:iin suositellusta painosta). 2. Voimakas painonnousun tai lihomisen pelko alipainoisuudesta huolimatta. 3. Vääristynyt kuva omasta ruumiinpainosta tai kehon muodosta, kehon muodon kohtuuttoman suuri vaikutus itsearviointiin tai tämänhetkisen alipainon vakavuuden kieltäminen. 4. Aiemmin menstruoineilla naisilla kuukautisten poisjäänti peräkkäin vähintään kolmen kierron ajaksi. Lisäksi DSM-IV:ssä anoreksia jaetaan kahteen alatyyppiin: rajoittavaan tyyppiin ja ahmimis-tyhjentäytymistyyppiin. Rajoittavan tyypin potilas ei ole kolmen kuukauden aikana ahminut tai tyhjentäytynyt – kuten oksentanut tai käyttänyt ulostuslääkkeitä – toisin kuin ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilas. Anoreksiaa sairastavista noin puolet voidaan diagnosoida kuuluvan välillä rajoittavaan tyyppiin ja välillä ahmimis-tyhjentäytymistyyppiin, joten tyyppien diagnostinen päällekkäisyys on todella suurta (Eddy ym., 2002, 2008). ICD-10:ssä (World Health Organization, 1992) anoreksia määritellään pitkälti samalla tavalla kuin DSM-IV:ssä. ICD-10:ssä otetaan kuitenkin huomioon myös se, että anoreksiaa diagnosoitaessa kumpikaan bulimian kahdesta ensimmäisestä kriteeristä eivät saisi täyttyä. Täten anoreksiaa ei voida diagnosoida, mikäli potilas ahmii vähintään kaksi kertaa viikossa kolmen kuukauden ajan tai mikäli hänellä on voimakas mielihalu tai pakottava tarve syödä.
  3   Diagnosoinnissa on herättänyt kritiikkiä se, että jopa yli 50 % syömis- häiriötapauksista diagnosoidaan epätyypillistä syömishäiriötä sairastaviksi (EDNOS) (Fairburn & Cooper, 2007). EDNOS-diagnoosi tehdään, jos henkilöllä on selviä syömishäiriön oireita, mutta hän ei silti täytä kaikkia syömishäiriön kriteerejä. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että henkilöltä voi jäädä anoreksiadiagnoosi saamatta pelkästään siksi, että hänellä on edelleen kuukautiset. Kritiikkiin on kuitenkin vastattu: kuukautisten puuttuminen poistettaneen vuonna 2013 julkaistavan DSM-5:n diagnostisista kriteereistä (American Psychiatric Association, 2012). Tämä lienee suurin anoreksian diagnosointiin tehtävä muutos, mutta luvassa on todennäköisesti myös muita lisäyksiä ja muutoksia. 2.2. Anoreksian etiologia Erään arvion mukaan naisista 0,9 % ja miehistä 0,3 % sairastaa anoreksiaa elämänsä aikana (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Sairastumisen syitä ei edelleenkään tunneta tarpeeksi hyvin. Suurimmaksi riskitekijäksi on todettu naissukupuoli (Treasure ym., 2010), mutta ei tiedetä, johtuuko tämä yhteys ennemmin sosiaalisista kuin biologisista tekijöistä. Samalla tavalla epävarmaa on se, miksi anoreksian lähisukulaisella on noin 11 kertaa korkeampi riski sairastua anoreksiaan kuin terveen kontrollin lähisukulaisella (Strober, Freeman, Lampert, Diamond, & Kaye, 2000). Tämä voi johtua geeneistä, perheen yhteisistä ympäristötekijöistä tai näistä molemmista. Kaksostutkimusten mukaan perinnöllinen alttius on 28–88 % (Thornton, Mazzeo, & Bulik, 2011). Lisäksi raskauteen ja synnytykseen liittyvien komplikaatioiden on havaittu lisäävän riskiä sairastua anoreksiaan (Cnattingius, Hultman, Dahl, & Sparén, 1999; Treasure, 2010). On myös tutkittu anoreksiapotilaiden aivoihin tai umpieritys- järjestelmään liittyviä rakenteellisia muutoksia (ks. esim. Woerwag-Mehta & Treasure, 2008). Sosiaalisista tekijöistä erityisenä huomionkohteena on ollut teollisuusvaltioissa ilmenevä laihuuden ihannoiminen. Keelin ja Klumpin (2003) mukaan laihuuden ideaali voi kannustaa laihduttamiseen, mutta tämä ei ole riittävä tai välttämätön tekijä anoreksiaan sairastumiselle. Sairastumisriskiä saattavat kasvattaa myös pakko-oireiset ja perfek- tionistiset piirteet (Anderluh, Tchanturia, & Rabe-Hesketh, 2003; Bastiani, Rao,
  4   & Weltzin, 1995; Sutandar-Pinnock, Blake, & Carter, 2003). Anoreksiaa sairastavilla piirteiden katsotaan ilmenevän muun muassa yksityiskohtaisessa kaloreiden laskemisessa, kuntoilussa ja siivoamisessa (Tchanturia ym., 2012). Jäykän toiminnan oletetaan olevan yhteydessä neuropsykologisista testeistä saatuihin tuloksiin, joiden mukaan anoreksiapotilailla on vaikeuksia vaihtaa tai muokata kognitiivisia strategioita, siirtää huomio ärsykkeestä toiseen sekä tehdä useita asioita samanaikaisesti (esim. Lopez, Tchanturia, Stahl & Treasure, 2008; Tchanturia ym., 2011). Tätä kutsutaan heikoksi kognitiiviseksi joustavuudeksi. On myös todettu, että anoreksiapotilaat hahmottavat huonosti kokonaisuuksia, eli heillä on vaikeuksia käyttää hyväkseen kontekstia ja "nähdä metsä puilta" (Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2011). Tämä saattaa liittyä siihen, miksi anoreksiapotilaiden käytöksen on havaittu olevan niin yksityis- kohtiin keskittynyttä. Vaikka lapsillakin voi esiintyä anoreksiaa, syömishäiriöt puhkeavat yleensä puberteetti- tai nuoruusiässä. Herpertz-Dahlmannin, Seitzin ja Konradin (2011) mukaan yksi selitys tähän on se, että osa geneettisistä tekijöistä aktivoituu vasta puberteetin aikana. Toisena selityksenä on, että estrogeenin tai testosteronin määrän lisääntyminen, synaptisten yhteyksien karsiutuminen ja aivojen myelinisoituminen laukaisevat syömishäiriön. Kolmannen selityksen mukaan stressaavien elämäntapahtumien lisääntyminen voisi aiheuttaa sairastumisen. Neljäs selitys on, että seksuaalisen kypsymisen aikana kulttuuriset arvot, kuten laihuuden ihannointi, tulevat aiempaa tärkeämmiksi. Lisäksi kehon rasvan määrä kasvaa puberteetissa, mitä voi olla vaikeaa hyväksyä. 3. ANOREKSIAN YLEISIMMÄT HOITOKEINOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS Anoreksian hoitaminen on haastavaa monista syistä. Potilaat usein kieltävät olevansa sairaita eivätkä siksi koe tarvitsevansa hoitoa (esim. Bulik ym., 2007). Lihomisen pelon vuoksi he eivät halua osallistua interventioihin, joissa pyritään kohottamaan heidän painoaan. Aliravitsemus voi puolestaan vaikuttaa kognitiivisiin prosesseihin ja jaksamiseen siten, että terapiassa käyminen on hyvin raskasta. Koska terapioiden keskeyttäminen on yleistä, on myös hoitojen toimivuuden tutkiminen vaikeaa.
  5   Yhdysvaltojen National Guideline Clearinghouse (NGC, 2009), joka tarjoaa vertaisarvioituihin tutkimuksiin perustuvia kliinisiä ohjeistuksia, suosittelee yleisesti anoreksian hoitoon kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT), systeemistä perheterapiaa, interpersoonallista terapiaa, psykodynaamista terapiaa tai käyttäytymisterapiaa. NGC:tä vastaavassa palvelussa, Iso- Britannian National Institute for Health and Clinical Excellencessa (NICE, 2004), todetaan suoraan, että yhdenkään psykologisen hoidon ylivertaisuudesta ei ole riittävästi todisteita. Ohjeistuksen mukaan terapioista tulisi joka tapauksessa harkita kognitiivis-analyyttistä terapiaa, CBT:tä, interpersoonallista terapiaa, fokusoitua psykodynaamista terapiaa sekä perheterapioita. Sekä NGC että NICE suosittelevat lapsille ja nuorille erityisesti perheterapioita. Anoreksiapotilaista suurimmalle osalle NICE ja NGC suosittelevat avohoitoa. Avohoidon tulisi kestää vähintään 6 kuukautta. Sekä sairaala- että avohoidon olisi syytä käsitellä syömiskäyttäytymistä, painoon ja kehon muotoon asennoitumista sekä psykososiaalisia tekijöitä, kuten muiden ihmisten reagoimista painonnousuun. Psykologisen hoidon lisäksi sairaalahoidossa pyritään kasvattamaan potilaan painoa 0,5–1 kilogrammaa viikossa. Sairaalahoidon jälkeen potilaalle tulisi tarjota avohoitoa, joka sisältäisi fyysisen ja psyykkisen voinnin seuraamista sekä psykologista hoitoa. Sairaalahoidon jälkeisen avohoidon tulisi kestää vähintään 12 kuukautta. Lääkehoitoon NGC ja NICE suhtautuvat kriittisesti. Ensinnäkään lääke- hoitoa ei suositella ainoaksi toimenpiteeksi. Toiseksi on otettava huomioon anoreksian komorbiditeetti: anoreksiaa sairastavilla on yleensä myös jokin muu häiriö tai joitain muita häiriöitä, kuten ahdistuneisuushäiriö tai masennus (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters, 2004; O'Brien & Vincent, 2002). Kolmanneksi lääkkeitä, joilla on sydämen toimintaan liittyviä sivuvaikutuksia, on vältettävä, koska sydänkomplikaatioiden riski on anoreksiapotilailla suuri. Sivuvaikutuksia voi aiheuttaa esimerkiksi SSRI-lääke sitalopraami. On ongelmallista, että anoreksiaan käytettyjen hoitomuotojen vaikutta- vuutta on tutkittu niin vähän. Tutkimustiedon vähäisyydestä toimii hyvänä esimerkkinä Bulikin ynnä muiden (2007) systemaattinen katsaus, jossa ainoastaan 19 tutkimusta täyttivät katsauksen valintakriteerit ja arvioitiin laadultaan vähintään kohtalaisiksi. Tutkimukset käsittelivät mm. kognitiivis- analyyttistä terapiaa, kognitiivista käyttäytymisterapiaa sekä lääke- ja
  6   hormonihoitoja. Tulokseksi saatiin, että vain nuorille suunnattujen perhe- terapioiden hyödystä on kohtalaisen voimakasta näyttöä, mikä käy ilmi myös NGC:n ja NICE:n ohjeistuksista. Kun ottaa huomioon, kuinka hengenvaarallinen sairaus on kyseessä, tutkimuksia olisi epäilemättä toteutettava lisää. 4. KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA Kognitiivisella remediaatioterapialla eli CRT:llä (Cognitive Remediation Therapy) pyritään parantamaan potilaiden toiminnanohjausta – ennen kaikkea kognitiivista joustavuutta, työmuistia ja suunnittelutaitoja (Delahunty & Morice, 1993). CRT koostuu harjoituksista, jotka auttavat potilasta tunnistamaan ja tiedostamaan kognitiivisia prosessejaan ja niissä mahdollisesti ilmeneviä ongelmia sekä soveltamaan oppimaansa arkielämään. CRT:n tehtävä ei siis ole niinkään muokata ajattelun sisältöä vaan ajatteluprosesseja. CRT on alun perin kehitetty skitsofrenian hoitoa varten. Delahuntyn ja Moricen (1993) mukaan CRT:n juuret ulottuvat 70–80-luvuille, jolloin alettiin kiinnittää entistä enemmän huomiota skitsofreniaan liittyviin kognitiivisiin puutteisiin, kuten havaitsemisen, joustavuuden, työmuistin ja suunnittelukyvyn puutteisiin. Brennerin (1987) mukaan ongelmat korkeammanasteisissa toiminnoissa, kuten ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, pohjautuvat alemmanasteisiin häiriöihin, kuten tarkkaavaisuuden ja havaitsemisen ongelmiin. Teoria antoi pohjan Brennerin kuntoutusohjelmalle, jossa kuntoutetaan ensin kognitiivisia kykyjä, sitten sosiaalista havaitsemista, kielellistä kommunikaatiota sekä sosiaalisia taitoja ja lopuksi vuorovaikutukseen liittyvää ongelmanratkaisua. Neurokognitiivisen kuntoutuksen havaittiin olevan positiivisesti yhteydessä kognitiivisen toimintakyvyn paranemiseen (Brenner, Kraemer, Hermanutz, & Hobel, 1988; Olbrich & Mussgay, 1990). Myös Brennerin ohjelman rinnakkaisversion todettiin parantaneen kuuden skitsofreniapotilaan keskittymiskykyä, kohottaneen heidän älykkyysosa- määräänsä sekä lisänneen strategioiden käyttöä ongelmanratkaisutehtävissä (Frost ym., 1991). Näiden tutkimusten pohjalta Moricen tutkimusryhmä kehitti toiminnan- ohjauksen kuntoutusohjelman, josta puolestaan muokattiin myöhemmin skitsofrenian kognitiivinen remediaatioterapia. Toiminnanohjauksen kuntoutus-
  7   ohjelma koostui ensin kognitiivisen joustavuuden ja suunnittelukyvyn moduuleista, mutta siihen lisättiin pian myös työmuistimoduuli. Ohjelmalla saatiin kohennettua muun muassa skitsofreniapotilaiden tarkkaavaisuutta ja ongelmanratkaisukykyä, lievitettyä sairauden oireita sekä parannettua arkielämän toimintakykyä. Kun toiminnanohjauksen kuntoutusohjelmasta kehitettiin nykyinen kognitiivinen remediaatioterapia, painopiste siirrettiin strategiseen prosessointiin, moduuleihin lisättiin uutta materiaalia ja työmuistimoduuli laajennettiin myös lyhyt- ja pitkäaikaista muistia käsitteleväksi moduuliksi (Wykes & Reeder, 2005). Anoreksian hoidossa CRT:tä on ruvettu hyödyntämään ensinnäkin siksi, että sekä anoreksia- että skitsofreniapotilailla on todettu olevan heikko kognitiivinen joustavuus (esim. Baldock & Tchanturia, 2007). Toiseksi skitsofrenian CRT:n taustalla on runsaasti kokeellista ja kliinistä näyttöä: kognitiiviset puutteet ovat vaikuttaneet negatiivisesti skitsofreniapotilaiden toimintakykyyn, ja CRT:n avulla toimintakykyä on saatu kohennettua (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, & Czobor, 2011). Tchanturian ja Lockin (2011) mukaan anoreksiapotilaiden kohentunut joustavuus voi johtaa siihen, ettei potilaiden ajattelu eikä heidän syömiseensä tai kuntoiluunsa liittyvä käytös ole enää niin jäykkää. CRT:n ei kuitenkaan yksistään uskota olevan riittävä hoitokeino anoreksiaan, vaan sen avulla pyritään harjoittamaan kognitiivisia taitoja, joita voidaan hyödyntää esimerkiksi CBT:ssä. Anoreksian CRT:ssä otetaan huomioon se, että terapioiden keskeyttä- minen on anoreksian hoidossa suuri ongelma. Terapiaan sitoutumisen kannalta CRT:n etuna on, että anoreksiapotilaan ei tarvitse käsitellä syömishäiriöön liittyviä uskomuksia tai emootioita (esim. Davies & Tchanturia, 2005). CRT:n tehtävistä suoriutumisen puolestaan toivotaan kohottavan potilaan itsetuntoa ja minäpystyvyyttä. Koska istunnot ovat yksinkertaisia ja kestoltaan lyhyitä (noin 30–45 minuuttia), keskittymiskykyä ei venytetä äärimmilleen, mutta sitä pystytään mahdollisesti kohentamaan. Tästä voi olla apua etenkin vakavasti sairaille. Nuorille potilaille CRT voi toimia hyvin erityisesti siksi, että heidän biologinen ja kognitiivinen kehityksensä on vielä suurta, ja siten myös heidän mahdollisuutensa kognitiivisiin muutoksiin voivat olla suuret (Nunn, Frampton, Gordon & Lask, 2008; Tchanturia ym., 2011).
  8   5. ANOREKSIAN KOGNITIIVISEN REMEDIAATIOTERAPIAN LÄHTÖKOHDAT 5.1. Heikko kognitiivinen joustavuus Anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta on olemassa paljon tutkimustietoa. Vankkaa tukea käsiteltävälle aiheelle on antanut Robertsin ynnä muiden (2007) syömishäiriöisten kognitiivista joustavuutta käsittelevä syste- maattinen katsaus, joka kattaa 15 tutkimusta. Seuraavassa tarkastellaan vain niitä katsauksen tutkimuksia, jotka käsittelivät anoreksiaa. Eri testeille tehtiin katsauksessa eri meta-analyysit. Wisconsinin korttienlajittelutestin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Grant & Berg, 1948) meta-analyysin tulokset koskivat vain anoreksiapotilaita, koska testiä käyttäneissä tutkimuksissa käsiteltiin pelkästään anoreksiaa (Fassino ym., 2002; Koba, Shrie, & Nabeta, 2002; Ohrmann ym., 2004; Steinglass, Walsh, & Stern, 2006; Thompson, 1993). WCST:ssä kortteja pyritään lajittelemaan tietyn säännön mukaan neljään kategoriaan, joilla jokaisella on eri väri, muoto ja numero. Osallistuja saa aina palautteen siitä, oliko lajittelu oikein vai väärin. Testin edetessä lajittelusääntö vaihtuu osallistujan tietämättä. Kognitiivisen joustavuuden mittarina toimii perseveratiivisten eli itsepintaisten virheiden määrä, joka lasketaan sen mukaan, kuinka monta kertaa osallistuja pitäytyy väärässä lajittelusäännössä. Meta-analyysin mukaan anoreksiapotilailla virheiden määrä oli hypoteesin mukaisesti suurempi kuin kontrolleilla. Efektikoko oli keskisuuri. Myös Trail Making -testiä eli TMT:tä (Kravariti, Morris, Rabe-Hesketh, Murray, & Frangou, 2003) on käytetty yhtenä kognitiivisen joustavuuden mittarina. Testin A-osassa osallistuja yhdistää ympyröityjä numeroita numero- järjestyksessä toisiinsa ja B-osassa vuorotellen numeroita ja kirjaimia (1–A–2– B–3–C). A-osa toimii perustasona: se mittaa tarkkaavaisuutta, visuomotoriikkaa ja nopeutta. B-osan hitaan suoritusajan katsotaan viittaavan heikkoon kognitiiviseen joustavuuteen. Robertsin ym. (2007) katsauksen tutkimuksista yhdeksässä tutkittiin anoreksiapotilaiden suoriutumista TMT:stä (Holliday, Tchanturia, Landau, Collie, & Treasure, 2005; Jones, Duncan, Brouwers, & Mirsky, 1991; Kingston, Szmukler, Andrews, Tress, & Desmond, 1996; Mathias & Kent, 1998; Murphy, Nutzinger, Paul, & Leplow, 2002; Steinglass ym., 2006;
  9   Tchanturia, Morris ym., 2004; Thompson, 1993; Witt, Ryan, & George Hsu, 1985). Hypoteesin mukaisesti jokaisessa tutkimuksessa testin B-osan tekoon kului enemmän aikaa anoreksiapotilailla kuin kontrolleilla. Efektikoot vaihtelivat pienistä suuriin. CatBat (Eliava, 1964; Tchanturia, Morris, Surguladze, & Treasure, 2002) on uusi kognitiivista joustavuutta mittaava testi, jossa osallistujaa pyydetään täyttämään nopeasti ja tarkasti puuttuvia kirjaimia tarinaan. Tarinan ensim- mäisessä osassa konteksti vaatii, että tarinaan lisätään kirjain "c" niin, että sanasta muodostuu sana "cat". Toisessa osassa kontekstin vaatima sana vaihtuukin sanaksi "bat". Heikkoon kognitiiviseen joustavuuteen viittaavat perseveratiiviset virheet (osallistuja ei mukaudu kontekstiin) ja hidas suoritusaika. Jokaisesta kolmesta tutkimuksesta, joissa anoreksiapotilaat suorittivat CatBatin (Holliday ym., 2005; Tchanturia ym., 2002; Tchanturia, Morris ym., 2004), saatiinkin oletusten mukainen tulos: anoreksiapotilaat suoriutuivat testistä huonommin. Efektikoot olivat keskisuuria. CatBatin reliabiliteetti on kuitenkin kyseenalainen. Mikäli testin tarina on aina sama, olisi luultavaa, että sanojen täydentäminen sujuu toisella kerralla paremmin kuin ensimmäisellä. CatBatista saatuihin tuloksiin kannattaneekin suhtautua varauksella. Neljässä tutkimuksessa (Holliday ym., 2005; Tchanturia ym., 2002; Tchanturia, Morris ym., 2004; Tchanturia, Serpell, Troop, & Treasure, 2001) anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta mitattiin haptisen illuusion testillä (Uznadze, 1966; Tchanturia ym., 2001), joka mittaa havaitsemisen joustavuutta. Testiin kuuluu kaksi pientä palloa ja yksi iso. Osallistujan on arvioitava silmät suljettuina, kumpi hänen molempiin käsiinsä asetetusta pallosta on suurempi. Ensiksi toiseen käteen asetetaan iso pallo ja toiseen käteen pieni. Tämä toistetaan 15 kertaa, minkä jälkeen molempiin käsiin laitetaan yksi pieni pallo. Useimmille osallistujille tulee illuusio siitä, että kädessä, jossa oli aiemmin iso pallo, on nyt toisessa kädessä olevaa palloa pienempi pallo. Kahden pienen pallon tilannetta toistetaan 30 kertaa. Havaitsemisen jäykkyyden pistemäärä saadaan siitä, kuinka monen toiston ajan osallistuja kokee illuusion eli ei havaitse pallojen olevan samankokoisia. Hypoteesin mukaisesti jokaisessa tutkimuksessa anoreksiapotilaat ylläpitivät illuusiota huomattavasti kauemmin kuin kontrollit. Efektikoot olivat suuria.
  10   Lisävahvistusta anoreksiapotilaiden heikolle kognitiiviselle joustavuudelle antaa Tchanturian tutkimusryhmän (2011) laaja tutkimus, johon koottiin kaikki siihenastiset Lontoon King's Collegessa tehdyt julkaistut (Tchanturia, Brecelj ym., 2004; Tchanturia, Morris ym., 2004; Tchanturia ym., 2008; Nakazato ym., 2009; Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2010) ja julkaisemattomat syömishäiriö- potilaiden kognitiivisen joustavuuden tutkimukset. Analyysissä oli mukana yhteensä 601 ihmistä, joista 215:llä oli anoreksia, 69:llä bulimia, 29:llä epätyypillinen syömishäiriö ja joista 72:n katsottiin olevan olleen pitkään parantuneina anoreksiasta. Terveitä kontrolleja oli 216. Tutkimusryhmä analysoi vain Brixtonin testistä saadut tulokset (Burgess & Shallice, 1997). Testissä on 10 ympyrää, joista yksi on aina sininen. Koehenkilön tehtävänä on ennustaa, missä sininen ympyrä sijaitsee seuraavaksi, eli keksiä sääntö, jonka mukaan sijainti vaihtuu. Testin edetessä sääntö kuitenkin muuttuu. Testissä mitataan tehtyjä virheitä, jotka johtuvat useimmiten perseveraatiosta (samaa vastausta toistetaan), väärän strategian soveltamisesta sekä satunnaisista arvauksista. Anoreksiapotilaat tekivät virheitä Brixtonin testissä merkitsevästi enemmän kuin kontrollit, mikä tuki hypoteesia. Suuren otoskoonsa vuoksi on syytä mainita myös Tchanturian tutkimusryhmän (2012) tuore tutkimus, jossa oli mukana 171 anoreksiapotilasta, 82 bulimiapotilasta, 90 anoreksiasta parantunutta ja 199 tervettä kontrollia. Tutkimuksessa käytettiin WCST:tä (ks. edellä). Suoriutuminen arvioitiin tässä tutkimuksessa 11 eri mittarin perusteella. Mittareita olivat muun muassa oikeiden vastausten, perseveratiivisten virheiden (osallistuja pitäytyy väärässä lajittelusäännössä) sekä ei-perseveratiivisten virheiden määrä ja oppimaan oppiminen, joka määriteltiin sen mukaan, vähenikö väärien vastausten määrä testin edetessä. Mittareista suurimman osan mukaan anoreksiapotilaat suoriutuivat merkitsevästi kontrolleja huonommin, mikä antaa jälleen viitteitä anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta. Avohoito- ja sairaalapotilaat eivät poikenneet merkitsevästi toisistaan perseveratiivisissa virheissä, mutta sairaalapotilailla oli enemmän ei-perseveratiivisia virheitä. Tchanturia ym. (2012) ehdottivat tämän johtuvan tarkkaavaisuusongelmista ja heikosta ravitsemuksellisesta tilasta. Heikkoa kognitiivista joustavuutta on ehdotettu endofenotyypiksi anoreksialle. Endofenotyypillä tarkoitetaan riskitekijää, joka on periytyvä aivojen
  11   ominaisuus ja joka altistaa psyykkiselle sairaudelle mutta ei näy ulospäin. Gottesman ja Gould (2003) ovat hahmotelleet endofenotyypille kolme kriteeriä: piirre on yhteydessä sairauteen, se on riippumaton sairastuneen tilasta ja se havaitaan myös perheenjäsenillä, joilla ei ole kyseistä sairautta. Useassa tutkimuksessa on havaittu, että heikko kognitiivinen joustavuus on riippumaton anoreksiadiagnoosin saaneen tilasta. Ensinnäkään eräässä tutkimuksessa kognitiivinen joustavuus ei parantunut 22 anoreksiaa sairastavalla, vaikka heidän keskimääräinen BMI:nsä (Body Mass Index; metreissä mitatun pituuden neliö jaettuna kiloissa mitatulla painolla) oli noussut 13,3:sta 18,4:ään (Tchanturia, Morris ym., 2004). Toisen tutkimuksen tulokset antoivat viitteitä siitä, että anoreksiasta parantuneet suoriutuivat heikommin WCST:stä kuin kontrollit (Tchanturia ym., 2012). Kolmannessa tutkimuksessa sekä anoreksiasta parantuneet (n = 30) että normaalipainon palauttaneet mutta edelleen oireilevat (n = 63) eivät poikenneet merkitsevästi akuutin vaiheen anoreksiapotilaista (n = 60) (Tenconi ym., 2010). Tutkimuksessa havaittiin lisäksi, että anoreksiadiagnoosin saaneiden terveillä sisarilla (n = 28) oli huonompi kognitiivinen joustavuus ja heikompi kokonaisuuksien hahmottaminen kuin terveillä kontrolleilla (n = 120), mikä osaltaan tukee endofenotyyppihypoteesia. Terveiden sisarten joustavuudesta on kuitenkin saatu myös ristiriitaisia tuloksia (Holliday ym., 2005): Hypoteesin mukaisesti anoreksiaa sairastavat tai anoreksiasta parantuneet (n = 47) eivät poikenneet terveistä sisaristaan (n = 47) merkitsevästi yhdessäkään kognitiivisen joustavuuden tehtävässä. Sisaret olivat myös terveitä kontrolleja (n = 47) hitaampia sekä CatBatissä että haptisen illuusion testissä (illuusiota ylläpidettiin kauemmin). Hypoteesin vastaisia tuloksia saatiin kuitenkin Brixtonin testistä ja TMT:stä, joissa sisaret eivät poikenneet kontrolleista. Vaikuttaa siis siltä, että anoreksiapotilaiden heikko kognitiivinen joustavuus ei johdu ainakaan pelkästään potilaiden alhaisesta BMI:stä. Anoreksiapotilaiden terveillä sisarilla havaittu heikko kognitiivinen joustavuus voi puolestaan tarkoittaa jopa sitä, että joustamattomuus on periytyvä piirre, joka altistaa anoreksialle. Tällaisen mahdollisen geneettisen riskitekijän havaitseminen on merkittävää, minkä takia aihetta pitäisi tutkia lisää. Koska sairastumisriski voi kuitenkin olla yhteydessä myös sairauden uusiutumiseen ja
  12   jatkuvuuteen, on varsin perusteltua pyrkiä kohentamaan anoreksiaa sairastavien joustavuutta. 5.2. Heikko kokonaisuuksien hahmottaminen Anoreksiapotilaiden kokonaisuuksien hahmottamisesta on vähemmän tutkimustietoa kuin kognitiivisesta joustavuudesta. Merkittävintä tutkimustietoa aiheesta antaa systemaattinen katsaus, jossa käsiteltiin syömishäiriöisten kokonaisuuksien hahmottamisesta ja yksityiskohtiin keskittymisestä (Lopez, Tchanturia, Stahl & Treasure, 2008). Meta-analyysit suoritettiin siis syömis- häiriöisille, mutta edellisen luvun tavoin seuraavassa tarkastellaan, minkälaisia tuloksia katsaukseen valitut tutkimukset saivat nimenomaan anoreksiasta. Kolme katsauksen testiä mittaa yksityiskohtiin keskittyvää prosessointi- tyyliä, ei siis niinkään kokonaisuuksien hahmottamista. Kaikissa testeissä nopean ja virheettömän suorituksen katsottiin viittaavan yksityiskohtiin keskittymiseen. Näistä Kuutiotehtävässä (Block Design; Wechsler, 1949, 1974) pyritään kokoamaan kuution muotoisista palikoista monimutkaisia kuvioita mallikuvien mukaisesti. Embedded Figures -testissä eli EFT:ssä (Witkin, Oltman, Raskin & Karp, 1971, 2002) osallistuja puolestaan etsii monimutkaisiin kuvioihin piilotettuja yksinkertaisia kuvioita. 60 sekunnin ylittävä aika tulkitaan virheeksi. Matching Familiar Figures -testissä eli MFFT:ssä (Kagan, 1966; Kagan, Rosman, Day, Albert, & Philips, 1964) osallistujaa pyydetään tunnistamaan tutun objektin kopio kahdeksan hyvin samanlaisen vaihtoehdon joukosta. Hypoteesina on, että anoreksiapotilaiden prosessointityyli on yksityiskohtiin keskittyvä. Yhdessä tutkimuksessa Kuutiotehtävässä käytettiin muokattua versiota (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Kokoamistilanteita oli kahdenlaisia: ei-segmentoituja (mallikuvat kokonaisia) ja segmentoituja (mallikuvat jaettu osiin). Heikosti kokonaisuuksia hahmottavien uskottiin hyötyvän vähemmän mallikuvien segmentoinnista. Hypoteesin mukaisesti anoreksiapotilaat suoriutuivat kontrolleja huonommin segmentoiduissa mallikuvissa. Alkuperäistä Kuutiotehtävää käyttäneistä tutkimuksista kolmessa todettiin anoreksiapotilaiden suoriutuneen testistä merkitsevästi hitaammin, mikä oli
  13   hypoteesin vastaista (Jones ym., 1991; Kingston ym., 1996; Szmukler ym., 1992). Kolmesta muustakin tutkimuksesta saatiin samansuuntaisia tuloksia (Gillberg, Gillberg, Rastam, & Johansson, 1996; Gillberg, Rastam, Wentz, & Gillberg, 2007; Mathias & Kent, 1998). Yhdessä tutkimuksessa anoreksia- potilaat sen sijaan olivat nopeampia mutta eivät tilastollisesti merkitsevästi (Thompson, 1993), ja yhdessä tutkimuksessa eroavaisuuksia ei havaittu (Galderisi ym., 2003). Niinpä testin tulosten perusteella ei voida väittää, että anoreksiapotilailla prosessoisivat kontrolleja tehokkaammin yksityiskohtia. EFT:stä saadut tulokset olivat ristiriitaisempia kuin edelliset. Kolmessa tutkimuksessa (Basseches & Karp, 1984; Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Tokley & Kemps, 2007) anoreksiapotilaat olivat hypoteesin vastaisesti merkitsevästi hitaampia kuin kontrollit, kun taas kahdessa he olivat nopeampia (McLaughlin, Karp, & Herzog, 1985; Jones ym., 1991). Myöskään MFFT:n tulokset eivät tuoneet selvyyttä siihen, prosessoivatko anoreksiapotilaat tehokkaammin yksityiskohtia. Yhdessä tutkimuksessa anoreksiapotilaiden havaittiin suoriutuneen MFFT:stä sekä bulimiapotilaita että kontrolleja paremmin mutta ei merkitsevästi (Southgate, Tchanturia, Collier, & Treasure, 2008). Toisessa tutkimuksessa ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilaat tekivät enemmän virheitä kuin kontrollit ja rajoittavan tyypin potilaat (Toner, Garfinkel, & Garner, 1987). Vastausajoissa ei ollut eroavaisuuksia. Holistista prosessointia eli kokonaisuuksien hahmottamista mittasi neljä testiä. Object Assembly (Wechsler, 1974, 1981) koostuu palapelimäisistä tehtävistä. Tehtävien nopean ratkaisun katsotaan kuvaavan vahvaa holistista prosessointia. Rey-Osterriethin monimutkaisen kuvion testissä eli Reyn testissä (Rey-Osterrieth Complex Figure Test; Osterrieth, 1944) kopioidaan monimutkainen kuvio ja palautetaan se mieleen ilman ennakkovaroitusta. Holistisen lähestymistavan on todettu auttavan mieleenpalautusta, kun taas yksityiskohtainen lähestymistapa vaikuttaa siihen negatiivisesti (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Savage ym., 1999). Katsauksen tutkimuksissa kopioinnin ja mieleenpalautuksen välinen aika vaihteli 20 minuutista 30 minuuttiin. Lisäksi katsauksessa oli mukana lauseentäydennys- tehtävä (Sentence Completion Task; Happé, Briskman, & Frith, 2001) ja homografien lukemistehtävä (Homograph Reading Task; Happé, 1997; Jolliffe
  14   & Baron-Cohen, 1999), jotka mittaavat kykyä prosessoida lauseita kokonaisuutena. Kolmessa tutkimuksessa havaittiin, että anoreksiapotilaat käyttivät Object Assemblyn tehtäviin merkitsevästi enemmän aikaa kuin kontrollit (Gillberg ym., 2007; Thompson, 1993; Tokley & Kemps, 2007). Samansuuntaisia tuloksia saatiin kahdesta muusta tutkimuksesta (Gillberg ym., 1996; Mathias & Kent, 1998). Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa anoreksiapotilaat olivat nopeampia, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (Galderisi ym., 2003). Tutkimukset antoivat tukea sille, että anoreksiapotilaat hahmottavat kokonaisuuksia heikommin kuin terveet henkilöt. Tukea heikolle kokonaisuuksien hahmottamiselle antoivat myös Reyn testin tulokset. Katsauksessa tehtiin anoreksiapotilaiden mieleenpalautuksessa suoriutumisesta erillinen meta-analyysi (Jones ym., 1991; Kingston ym., 1996; Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Mathias & Kent, 1998; Murphy ym., 2002; Sherman ym., 2006). Potilaiden todettiin suoriutuneen tehtävästä heikosti. Kopioimistarkkuudessa anoreksiapotilaat suoriutuivat systemaattisesti huonom- min kuin kontrollit lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, jossa eroja ei havaittu (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Lauseentäydennystehtävästä ja homografien lukemistehtävästä ei juurikaan ole tuloksia, sillä sitä käytettiin vain yhdessä tutkimuksessa (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Lauseentäydennystehtävässä anoreksiapotilaiden holistisen prosessoinnin todettiin olleen huonompaa kuin kontrolleiden. Homografien lukemistehtävässä eroja ei havaittu. Meta-analyysin lisäksi on toteutettu toinen laaja syömishäiriöisten kokonaisuuksien hahmottamista ja yksityiskohtien prosessointia käsittelevä tutkimus (Roberts ym., 2011). Tutkimuksessa oli yhteensä 266 naista. Heistä 30 oli parantunut anoreksiasta, 35:llä oli rajoittavan tyypin ja 33:llä ahmimis- tyhjentäytymistyypin anoreksia ja 30:llä bulimia. Syömishäiriötä sairastamat- tomia sisaria oli 50 ja terveitä kontrolleja 88. Tutkimuksessa käytettiin Reyn testiä ja Group Embedded Figures -testiä (GEFT; Witkin ym., 1971, 2002), joka poikkeaa EFT:stä kuvioiden määrän suhteen. Reyn testin tuloksista osallistujalle muodostettiin kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi, joka kertoi siitä, aloittiko osallistuja piirtämisen yksityiskohdista ("järjestysindeksi") ja
  15   muodostiko hän tietyt globaaliset osat yhtäjaksoisesti vai katkonaisesti ("tyyli- indeksi"). Rajoittavan tyypin anoreksiapotilaat olivat kontrolleja merkitsevästi nopeampia GEFT:n suorittamisessa, mutta ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilaat eivät poikenneet merkitsevästi kontrolleista. Molemmat alatyypit kuitenkin löysivät oikean kuvion 60 sekunnin aikana todennäköisemmin kuin kontrollit. Tulokset antoivat viitteitä siitä, että ainakin rajoittavan tyypin potilailla on yksityiskohtiin keskittyvä prosessointityyli. Reyn testissä molemmilla alatyypeillä oli merkitsevästi matalampi kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi kuin kontrolleilla, mutta kumpikaan alatyypeistä ei poikennut kontrolleista kopioimistarkkuudessa eikä muistamistarkkuudessa. Anoreksiasta parantuneet olivat myös nopeampia GEFT:n suorittamisessa mutta eivät eronneet miltään osin kontrolleista Reyn testissä. Anoreksiapotilaiden sisaret eivät eronneet merkitsevästi anoreksiaa sairastavista sisaristaan. Erityisen mielenkiintoista on, että sisarten kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi oli merkitsevästi matalampi kuin kontrolleilla. Edellä käsiteltyjen tutkimusten perusteella voidaan todeta, että anoreksiapotilaat hahmottavat huonosti kokonaisuuksia. Robertsin ynnä muiden (2011) tutkimus antoi myös viitteitä siitä, että kokonaisuuksien hahmottaminen voisi olla yksi mahdollinen endofenotyyppi anoreksialle (ks. luku 5.1.). Sen sijaan todisteita siitä, että potilaat prosessoisivat yksityiskohtia terveitä henkilöitä enemmän tai paremmin, on ainakin toistaiseksi vähän. 6. ANOREKSIAN KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 6.1. Terapian sisältö Anoreksian CRT:hen sisältyy kognitiivisen joustavuuden ja holistisen prosessoinnin eli kokonaisuuksien hahmottamisen tehtäviä, mutta terapiassa myös reflektoidaan ajattelutyylejä, suhteutetaan niitä arkielämään sekä opetellaan uusia käyttäytymisstrategioita (Tchanturia & Hambrook, 2010). Terapiaistuntojen välillä potilas saa kotitehtäviä: häntä pyydetään kokeilemaan uusia toimintatapoja arkielämässään, kuten kulkemaan johonkin paikkaan eri reittiä kuin yleensä, lukemaan sanomalehden tavallisesta poikkeavassa
  16   järjestyksessä tai pesemään hampaat ei-dominantilla kädellä (Tchanturia, Davies & Campbell, 2007). Terapiaistuntojen tulisi olla mahdollisimman leikkimielisiä, nautinnollisia ja motivoivia. Potilaan vahvuuksia ja vaivannäköä tulisi kehua, ja hänelle pitäisi tehdä selväksi, ettei hänen tekemiään virheitä tuomita millään tavalla. Stroop-tehtävä on yksi esimerkki kognitiivisen joustavuuden tehtävistä. Potilasta pyydetään ensin sanomaan, millä värillä jotakin väriä kuvaava sana on kirjoitettu, ja olemaan välittämättä siitä, mikä sanan varsinainen merkitys on. Muutamien suoritusten jälkeen potilasta kuitenkin pyydetään sanomaan sanan merkitys kirjoittamiseen käytetyn värin sijaan. Näin jatketaan koko harjoituksen ajan; tehtävän luonne muuttuu tietyin väliajoin. Muita kognitiivisen joustavuuden tehtäviä ovat muun muassa token towers, embedded words ja manipulaatio- tehtävä. Token towers -tehtävässä rakennetaan torni käyttämällä erilaisia muovimerkkejä ja muunnellaan rakentamisen periaatteita, embedded words - tehtävässä sanalistasta ympyröidään paikkojen nimiä ja alleviivataan eläinten nimiä ja manipulaatiotehtävässä kirjain- tai numerosarjojen järjestyksiä käännetään päinvastaiseksi. Holistisen prosessoinnin tehtävissä pyritään siihen, että potilas oppisi hahmottamaan aiempaa paremmin kokonaisuuksia. Esimerkiksi geometristen kuvioiden tehtävässä potilas kuvailee kuvioita terapeutille, jonka tehtävänä on piirtää kuviot ohjeiden mukaan. Kuviot on suunniteltu siten, että voimakas yksityiskohtiin keskittyminen ohjeistuksessa ei ole hyvä strategia – se tekee kuvion piirtämisestä vaikeaa. Toinen esimerkki holistisen prosessoinnin tehtävistä on keskeisten ideoiden tehtävä, jossa potilasta pyydetään tiivistämään teksti (esim. kirje, sähköposti, lehtiartikkeli) muutamaan pääkohtaan ja luomaan tekstille osuva otsikko. Terapiassa potilaan on reflektoitava ajattelutapojaan, jotta hän tulisi tietoiseksi kognitiivisista strategioistaan. Potilaalta voidaan kysyä, mitä strategioita hän on käyttänyt tehtävien suorittamisessa ja käyttääkö hän jotakin strategiaa usein vai poikkeaako se hänen tyypillisestä ajattelutavastaan. Strategioiden heikkouksia ja vahvuuksia pohditaan liittämällä ne arkielämän tilanteisiin. On suositeltavaa, että potilas loisi itse omia esimerkkejään, jotka ovat hänelle henkilökohtaisesti merkityksellisiä. Kun terapiatilanteessa tulee esiin huono strategia, potilasta rohkaistaan pohtimaan ja kokeilemaan uusia ja
  17   aiempaa tehokkaampia informaationkäsittelytapoja. Jos potilas esimerkiksi näyttää keskittyneen liikaa yksityiskohtiin geometristen kuvioiden testissä, häneltä voidaan kysyä: "Mikä olisi voinut olla tehokkaampi tapa suorittaa tämä tehtävä?" Ennen kuin anoreksiaa sairastavat aloittavat CRT:n he suorittavat kognitiivista joustavuutta ja kokonaisuuksien hahmottamista mittaavat neuropsykologiset testit. Itse CRT koostuu kymmenestä 30–45-minuuttisesta istunnosta. Tchanturian ja Hambrookin (2010) mukaan istuntoja on kahdesti viikossa, mutta joissain CRT-tutkimuksissa istuntoja on pidetty vain kerran viikossa (esim. Pitt, Lewis, Morgan, & Woodward, 2010). Kolmella ensimmäisellä istunnolla pyritään rakentamaan yhteistyöhaluinen terapeuttinen suhde, selitetään selvästi CRT:n lähtökohdat ja tehdään edellä mainittuja tehtäviä. Potilasta rohkaistaan pohtimaan ajattelutapojaan ja sitä, kuinka ajattelutavat ilmenevät potilaan arkielämässä. Neljännellä ja viidennellä istunnolla jatketaan tehtävien tekoa ja pohditaan hallitsevien ajattelutapojen vahvuuksia ja heikkouksia. Lisäksi potilaan kanssa suunnitellaan edellä kuvattuja kotitehtäviä, "käyttäytymiskokeiluja", joiden tuloksia ja mahdollisia ongelmakohtia käsitellään terapiassa. Tehtävien tarkoituksena on vahvistaa harjoituksissa käytettyjen strategioiden käyttöä myös arkielämässä. Kuudes, seitsemäs ja kahdeksas istunto käytetään lähinnä tehtävien tekoon, mutta aikaa varataan aiempaa enemmän myös kotitehtävistä keskustelemiseen ja niiden suunnittelemiseen. Potilaista rohkaistaan jälleen käyttämään harjoituksissa opittuja strategioita terapian ulkopuolella. Yhdeksännellä istunnolla tehdään edelleen tehtäviä ja puhutaan siitä, kuinka terapiassa opittuja taitoja voidaan käyttää terapian jälkeen. Potilasta pyydetään kirjoittamaan "jäähyväiskirje", jossa hän pohtii, mikä CRT:ssä oli hyödyllistä ja mikä ei, kuinka terapiaa voidaan soveltaa arkielämään, kuinka taitoja voidaan ylläpitää ja kuinka terapiaa voitaisiin kehittää. Terapeuttikin kirjoittaa potilaalle kirjeen, jossa hän keskittyy potilaan vahvuuksiin ja siihen, kuinka tämän ajattelutavat ja käyttäytyminen ovat muuttuneet CRT:n aikana. Kirjeen sävyn on oltava positiivinen ja motivoiva. Kymmenennellä eli viimeisellä istunnolla potilas saa antaa palautetta kotitehtävistä, tehdään yleiskatsaus siitä, mitä terapian aikana on saavutettu, ja vaihdetaan jäähyväiskirjeet.
  18   6.2. Terapian käytöstä saadut tulokset Alustavia tuloksia saatiin, kun Tchanturia ym. (2007) tekivät raportin neljän sairaalahoidossa olleen anoreksiapotilaan CRT:stä. Potilaat olivat 21–42- vuotiaita, he olivat sairastaneet anoreksiaa 7–24 vuotta ja heidän BMI:nsä oli 11,7–18,2. Aiempien sairaalahoitojen määrä vaihteli yhdestä kolmeen. Ennen CRT:tä ja sen jälkeen potilaat täyttivät Maudsleyn pakko-oireisuuskartoituksen (Hodgson & Rachman, 1977), sairaaloiden ahdistuneisuus- ja masennus- asteikon (Zigmond & Snaith, 1983) sekä suorittivat Trail Making -testin (TMT), Brixtonin testin, CatBatin ja haptisen illuusion testin, jotka mittaavat kognitiivista joustavuutta. Kaikilla CRT:n käyneillä potilailla Brixtonin testin virheet vähenivät odotusten mukaisesti. Myös CatBatin perseveratiiviset virheet vähenivät kaikilla paitsi henkilöllä, jolla ei muutenkaan ollut virheitä alku- eikä loppumittauksessa. Sen sijaan muiden neuropsykologisten testien tulokset olivat jokseenkin ristiriitaisia. Positiivista oli, että BMI nousi ja masentuneisuus laski yhteensä kolmella potilaalla ja pakko-oireisuus ja ahdistuneisuus laskivat yhteensä kahdella potilaalla. Muutokset saattoivat kuitenkin johtuivat ennemmin sairaalahoidosta kuin CRT:stä. Tutkimuksen mukaan kaikki potilaat kommentoivat harjoitusten olleen asiaankuuluvia ja antoivat hyödyllisiä neuvoja CRT:n kehittämiseksi. Terapeutit puolestaan totesivat CRT:n olleen tarpeeksi hellävarainen, jotta akuutisti sairaat pystyivät osallistumaan siihen. Istuntojen yksinkertaisuus ja rakenne auttoivat myös muodostamaan hyvän suhteen potilaan kanssa. Pittin ja kollegoiden (2010) tutkimus käsitteli seitsemän avohoitopotilaan perfektionistisuuden muutoksia CRT:tä ennen ja sen jälkeen. Potilaiden ikä oli keskimäärin 29,5 vuotta ja BMI 16,6, ja heistä jokainen sai CRT:n aikana jotain muuta terapiaa. Perfektionistisuutta mitattiin Frostin multidimensionaalisella perfektionismiasteikolla (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). Viideltä osallistujalta saatiin tulokset perfektionistisuuden muutoksista: osalla perfektionistisuus väheni, osalla lisääntyi. Tulokset jäivät siis olemattomiksi. Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksessa osallistujia oli huomattavasti enemmän kuin edellisissä tutkimuksissa: yhteensä 27 sairaalahoidossa olevaa potilasta, joista 23 suoritti intervention loppuun.
  19   Kognitiivisen joustavuuden, pakko-oireisuuden sekä ahdistuneisuuden ja masentuneisuuden arvioinnissa käytettiin samoja mittareita kuin Tchanturian ynnä muiden (2007) tutkimuksessa, mutta lisäksi potilaat suorittivat kokonaisuuksien hahmottamista mittaavan Reyn testin. Potilaiden ikä oli keskimäärin 28,8 vuotta, anoreksian kesto 13,1 vuotta ja BMI 14,3. Tulokset paranivat muissa kognitiivisissa testeissä tai niiden osissa paitsi Reyn testin järjestysindeksissä, jonka suhteen tulokset pysyivät keskimäärin samoina. Tilastollisesti merkitseviä tuloksia saatiin TMT:n suoritusajasta, Brixtonin testistä, CatBatistä sekä Reyn tyyli-indeksistä. Potilaiden BMI:n merkitsevä kasvu keskimäärin 16,1:een sekä masennuksen merkitsevä vähentyminen saattoivat johtua sairaalahoidosta. Abbate-Daga, Buzzichelli, Marzola, Amianto ja Fassino (2012) tarjosivat CRT:tä 20 anoreksiaa sairastavalle, jotka jonottivat avohoitoon. Potilaiden ikä oli keskimäärin 22,5 vuotta, anoreksian kesto 5,9 vuotta ja BMI 16,2, joten potilaat olivat nuorempia ja sairastaneet vähemmän aikaa kuin Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksen potilaat. Neuropsykologista suoriutumista mitattiin WCST:llä, Iowan uhkapelitehtävällä (Bechara, Damásio, Damásio, & Anderson, 1994), TMT:llä sekä Haylingin lauseentäydennystestillä (Burgess & Shallice, 1997). Potilaiden suoriutuminen WCST:ssä parani merkitsevästi. Muissakin testeissä suoriutuminen parani, mutta näistä ainoa tilastollisesti merkitsevä tulos saatiin TMT:n A-osasta. Erityisen kiinnostavaa kuitenkin on, että merkitseviä parannuksia tapahtui myös potilaiden BMI:ssä, impulssien säätelyssä sekä tietoisuudessa kehonsisäisistä tuntemuksista, joista kahta jälkimmäistä arvioitiin EDI-2:lla (Eating Disorders Inventory-2; Garner, 1991). Koska CRT:ssä pyritään muun muassa siihen, että potilaat käyttäytyisivät aiempaa reflektiivisemmin, on mahdollista, että nimenomaan CRT aiheutti nämä positiiviset muutokset. Lisäksi on pantava merkille, että yksikään potilaista ei jättäytynyt terapiasta pois, kuten usein käy anoreksiaa hoidettaessa. Tutkimuksen arvoa lisää sekin, että sen suorittivat täysin eri henkilöt kuin ne, jotka pääasiassa ovat anoreksian CRT:tä tutkineet ja kehittäneet (esim. Tchanturia). Myös potilaiden kirjoittamat jäähyväiskirjeet antavat arvokasta tietoa CRT:stä. Tchanturian ynnä muiden (2007) raportissa yksi potilas totesi, että oli virkistävää osallistua johonkin, mikä ei käsitellyt tunteita ja mikä oli täysin
  20   erillään anoreksiasta. Ainakin kaksi potilasta neljästä kaipasi lisää neuvoja siihen, kuinka opittuja taitoja voisi hyödyntää arkielämässä. Yksi potilas totesi ajattelustaan tulleen aiempaa laajempaa ja luovempaa, ja yksi koki sekä suoriutumis- että joustamiskykynsä kasvaneen. Pittin ynnä muiden (2010) tutkimuksessa yksi potilas ehdotti, että olisi äärimmäisen tärkeää kertoa terapiaan tuleville potilaille, kuinka terapia voi tuntua ensin holhoavalta ja tarkoituksettomalta. Potilas nimittäin itse alkoi käsittää vasta neljännen tai viidennen istunnon aikana, mitä hyötyä terapiasta oikeastaan on. Samassa tutkimuksessa kaikki potilaat totesivat kotitehtävien olleen hyödyllisiä. Whitneyn, Easterin ja Tchanturian (2008) tutkimuksessa käsiteltiin yhteensä 19 sairaalahoidossa olleen potilaan kirjeitä. Otos sisälsi potilaita Tchanturian tutkimusryhmien (2007, 2008) tutkimuksista. Niissä tuli edellä mainittujen kommenttien lisäksi ilmi muun muassa kokemuksia perfektionisti- suuden ja jäykkyyden vähenemisestä. Esimerkiksi "Jennifer" totesi, että ennen CRT:tä hänen piti varmistaa tehneensä kaikki täysin oikein, vaikka se tarkoittaisi sitä, että hänen täytyisi tehdä asia yhä uudelleen. CRT sai hänet ymmärtämään, että tämä "ei ole aina hauskaa." Toiset potilaat kertoivat tehneensä aktiivisesti muutoksia elämässään: "Chloe" oli ruvennut korvaamaan kaloreiden laskemista ja siivoamista muilla toiminnoilla, kuten lukemisella, elokuvien katsomisella ja neulomisella. Yleisesti ottaen CRT:tä kuvailtiin hauskaksi, nautinnolliseksi, psykologisesti kiinnostavaksi ja virkistäväksi. Joidenkuiden mielestä jotkin tehtävät olivat liian helppoja. "Yvette" ajatteli, että vaikka voikin olla hyvä, ettei terapia keskity ruokaan, se voisi kuitenkin sisältää myös ruokaan ja syömiseen liittyviä harjoituksia. Hän ei uskonut terapian auttavan häntä hänen syömisongelmassaan. Kaksitoista yhdeksästätoista sanoi, että he voisivat suositella terapiaa muille. Potilaista kaksi eivät olleet tyytyväisiä interventioon – molempien mielestä harjoitukset olivat pitkäveteisiä. Anoreksian CRT:tä on kokeiltu myös ryhmäterapiana. Gendersin ja Tchanturian (2010) lähtökohtana oli se, että sairaalahoito on kallista ja sillä on negatiivisia vaikutuksia nuoriin anoreksiapotilaisiin (Gowers, Weetman, Shore, Hossain, & Elvins, 2000). Niinpä he kokeilivat neljästä istunnosta koostuvaa ryhmä-CRT:tä, jota tarjottiin kolmellekymmenelle 14–60-vuotiaalle anoreksia- potilaalle. Kahdellatoista terapia jäi kesken. Mittareina käytettiin kolmea eri itseraportointimenetelmää: kognitiivisen joustavuuden asteikkoa (Martin &
  21   Rubin, 1995), Rosenbergin itsetuntoasteikkoa (Rosenberg, 1965) ja motivationaalista mittaria, jossa kysyttiin, kuinka suuri motivaatio osallistujalla on muuttua ja kuinka suureksi hän kokee kykynsä muuttua. Tutkimuksesta saatiin tulokseksi, että kokemus muuttumiskyvystä kasvoi potilailla tilastollisesti merkitsevästi. Ryhmä-CRT:tä on myös kokeiltu pelkästään nuorille (Pretorius ym., 2012; Wood, Al-Khairulla, & Lask, 2011), mutta tulokset ovat olleet toistaiseksi heikkoja. 7. POHDINTA Kognitiivinen remediaatioterapia, CRT, on kehitetty parantamaan potilaiden toiminnanohjausta. Sitä on käytetty ensisijaisesti skitsofreniapotilaiden kognitiivisten puutteiden kohentamiseen. CRT:tä on sovellettu anoreksian hoitoon siksi, että anoreksiapotilailla on havaittu puutteita kognitiivisessa joustavuudessa sekä kokonaisuuksien hahmottamisessa. Skitsofrenian CRT on auttanut skitsofreniapotilaiden joustavuuden ongelmiin, minkä takia voidaan olettaa, että anoreksiapotilaatkin hyötyvät CRT:stä. Anoreksian CRT:ssä potilas tekee erilaisia kognitiivisia tehtäviä ja keskustelee käyttämistään kognitiivisista strategioista terapeutin kanssa. Keskustelua käydään muun muassa siitä, kuinka hyvin käytetyt strategiat toimivat terapian tehtävissä ja mitä hyötyä tai haittaa niiden käytöllä voi olla arkielämässä. Potilasta myös rohkaistaan kokeilemaan arjessa erilaisia toimintatapoja, kuten kulkemaan johonkin paikkaan eri reittiä kuin yleensä. Terapian lopussa potilas kirjoittaa terapeutilleen jäähyväiskirjeen, jossa hän saa antaa palautetta CRT:stä. CRT:llä pyritään siihen, että potilaan käytös ei olisi enää niin jäykkää ja että hän oppisi kognitiivisia taitoja, joista hänelle voisi olla hyötyä esimerkiksi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT). Oletuksena nimittäin on, että CBT voi olla anoreksiapotilaille liian intensiivinen ja kognitiivisesti raskas. Mikäli ennen CBT:tä kognitiivisia prosesseja kehitettäisiin hieman matalamman kynnyksen terapiassa, kuten CRT:ssä, voitaisiin mahdollisesti sekä vähentää CBT:n keskeyttämisprosenttia että lisätä CBT:n vaikuttavuutta anoreksian hoidossa. Anoreksian CRT:n lähtökohdista, heikosta kognitiivisesta joustavuudesta ja heikosta kokonaisuuksien hahmottamisesta, voidaan katsoa olevan riittävästi
  22   tutkimustietoa. Etenkin heikkoa kognitiivista joustavuutta on myös havaittu esiintyvän anoreksiasta parantuneilla ja anoreksiadiagnoosin saaneiden terveillä sisarilla, minkä vuoksi piirre voi olla jopa anoreksian geneettinen riskitekijä. Heikko kognitiivinen joustavuus voi siis lisätä sairastumisriskiä, ylläpitää sairautta ja olla riski sairauden uusiutumiselle. Tutkimista kuitenkin monimutkaistaa anoreksian komorbiditeetti: anoreksiapotilaat ovat usein myös masentuneita tai heillä on jokin ahdistuneisuushäiriö. Onkin esitetty, että anoreksiapotilaan heikko kognitiivinen joustavuus ei olisikaan varsinaisesti anoreksian piirre, vaan se johtuisi masennuksesta (Giel ym., 2012). Tämä tuore näkökulma pohjautuu ensinnäkin siihen, että masentuneillakin on havaittu olevan puutteita kognitiivisessa joustavuudessa (Austin, Mitchell, & Goodwin, 2011; Veiel, 1997). Toiseksi Fowlerin ynnä muiden (2006) tutkimuksessa ei- masentuneiden anoreksiapotilaiden ei todettu olevan kognitiivisesti jousta- mattomia. Giel ym. (2012) havaitsivatkin, että anoreksiapotilaat (n = 15), joilla ei ollut masennusta, eivät poikenneet merkitsevästi kognitiivisen joustavuuden suhteen terveistä kontrolleista (n = 35). Masennuspotilaat (n = 20) sen sijaan olivat sekä anoreksiapotilaita että kontrolleja merkitsevästi joustamattomampia. Vaikuttaisi siis siltä, että masennuksen kontrolloivia tai sekä anoreksia- että masennuspotilaita käsitteleviä tutkimuksia olisi ehdottomasti toteutettava lisää. Valitettavasti anoreksian CRT:stä voidaan toistaiseksi tehdä vain varovaisia päätelmiä, sillä tulokset ovat edelleen rajalliset. Tutkimuksia on vähän, niissä ei ole käytetty kontrolliryhmiä ja osassa tutkimuksista otoskoot ovat olleet hyvin pieniä. Positiivisia tuloksia saatiin kuitenkin Tchanturian tutkimusryhmän (2008) sekä Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) tutkimuksista, joissa on ollut toistaiseksi laajimmat otoskoot (molemmissa n > 20). Näiden tutkimusten perusteella CRT:n voidaan sanoa kohentaneen anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta. Sen sijaan CRT:n ryhmäterapiamuotojen ei voida toistaiseksi todeta auttaneen kognitiivisen joustavuuden ongelmiin. Tchanturian tutkimusryhmät tai Pitt kollegoineen eivät arvioineet tutkimuksissaan lainkaan syömishäiriökäyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Tämä on hämmentävää huolimatta siitä, että tutkijat eivät oletakaan CRT:n suoranaisesti parantavan anoreksiasta. Sen sijaan Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) tutkimuksessa potilaat täyttivät EDI-2:n, syömishäiriökäyttäytymistä mittaavan itsearviointilomakkeen. Potilaat eivät myöskään saaneet muuta
  23   hoitoa. Siksi tutkijat pystyivät toteamaan, että todennäköisesti juuri CRT:n ansiosta anoreksiapotilaiden BMI nousi, impulssien säätely parani ja tietoisuus kehonsisäisistä tuntemuksista lisääntyi. Vaikka myös Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksessa BMI nousi merkitsevästi, tämä saattoi johtua potilaiden saamasta sairaalahoidosta. Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) saamiin positiivisiin tuloksiin voi vaikuttaa se, että potilaat olivat suhteellisen nuoria ja siten heidän toimintatapoihin oli ehkä helpompi vaikuttaa kuin vanhempien potilaiden toimintatapoihin. Jatkossa voitaisiinkin kiinnittää entistä enemmän huomiota siihen, toimiiko terapia paremmin nuorilla kuin aikuisilla. Potilaiden omakohtaisia kokemuksia on esitelty tutkimuksissa, joissa on käsitelty jäähyväiskirjeiden sisältöä (Tchanturia ym., 2007; Whitney ym., 2008). Niiden perusteella esimerkiksi joidenkin potilaiden perfektionistisuus tai jäykkyys on vähentynyt. Kirjeiden pohjalta tehtävissä päätelmissä on kuitenkin oltava varovainen. Potilas on esimerkiksi voinut väittää hänen joustamiskykynsä kohentuneen, mutta on mahdotonta tietää, kuinka paljon terapiaa antaneen henkilön mielipiteet tai kehut ovat vaikuttaneet potilaan käsityksiin. Onko potilas siis todella kokenut, että hänen joustamiskykynsä on kohentunut, vai onko hän sanonut niin vain siksi, että hän tietää CRT:n pyrkineen sen kohentamiseen? Positiivisten kommenttien antamisessa voi myös olla kyse miellyttämisen halusta. Ongelmaa ei poista se, että artikkelien mukaan potilaita on pyydetty kirjoittamaan kokemuksestaan mahdollisimman rehellisesti. Vaikka kirjeisiin pitääkin suhtautua varauksella, se ei tarkoita sitä, ettei niiden sisältöä kannattaisi hyödyntää terapiaa kehittäessä. Ainakin muutama potilas olisi halunnut saada lisää neuvoja siihen, kuinka opittuja taitoja voisi hyödyntää arkielämässä. Yksi ongelmakohta voi myös olla se, että CRT:tä on kuvailtu hauskaksi ja nautinnolliseksi. Onnistumisen kokemusten voidaan toki ajatella olevan hyödyllisiä ennen kaikkea potilaille, joilla on heikko itsetunto. Joillekuille CRT on kuitenkin näyttäytynyt suorastaan pitkästyttävänä, eli tehtävät ovat todennäköisesti olleet heille liian helppoja. Vaarana on, että he ovat kokeneet heidän kykyjään aliarvioitavan, mikä on voinut vähentää heidän hoitomyönteisyyttään. On mahdollista, että näillä ihmisillä ei ole joustavuuden tai kokonaisuuksien hahmottamisen ongelmia, jolloin heidän pitäisi yksinkertaisesti saada jotain toista terapiaa. Koska heilläkin saattaa joka tapauksessa olla kognitiivisia puutteita, voidaan katsoa, että etenkin tällaisten
  24   terapiaan skeptisesti suhtautuvien kohdalla terapeutin rooli on ehdottoman tärkeä. Terapeutin olisi oltava aktiivisesti mukana etsimässä tehtävien tekemisen ja arkielämän välisiä yhteyksiä, ja hän voisi pyytää potilaalta palautetta terapiasta jo sen aikana. Muuten potilas voi kyllä tiedostaa olevansa joustamaton tai hahmottavansa heikosti kokonaisuuksia muttei ymmärrä, mitä haittaa näistä ominaisuuksista on, ja toteaa terapian olleen turha. Toinen tärkeä pohdinnan aihe onkin se, pitäisikö terapiassa ottaa anoreksia esille kaikesta huolimatta vai pelkästään silloin, kun potilas itse sen mainitsee. Jälkimmäistä vaihtoehtoa voisi pitää jopa turhana varovaisuutena varsinkin, kun potilas tietää, että terapian tarkoituksena on pohjimmiltaan vaikuttaa hänen syömishäiriöönsä. Se, että eräs potilas totesi olleen virkistävää osallistua johonkin, "mikä oli täysin erillään anoreksiasta", ei välttämättä ole hyvä asia. Joillakin potilailla joustavuus on saattanut jäädä täysin irralliseksi syömishäiriökäyttäytymisestä, vaikka he ovatkin kokeneet terapian hyödylliseksi ja todenneet olevansa aiempaa joustavampia. Ehkäpä he pitivät terapiasta juuri siksi, ettei se vaatinut heitä käsittelemään juurikaan syömishäiriötä – jos lainkaan. Toisaalta taas jotkin potilaat saattavat toivoa CRT:n käsittelevän nykyistä enemmän syömishäiriötä. Tästä on esimerkkinä eräs potilas, jonka mielestä CRT voisi sisältää ruokaan ja syömiseen liittyviä harjoituksia. Anoreksian taka-alalle jättämistä puoltaa kuitenkin se, että se voi madaltaa osallistumiskynnystä terapiaan ja kasvattaa hoitomyönteisyyttä. Terapiaa ei ehkä myöskään jätetä yhtä helposti kesken kuin jotain anoreksiaa suoranaisesti käsittelevää terapiaa. Lopuksi olisi vielä kyseenalaistettava terapian pituus. Wykes ja van der Gaag (2001) ovat todenneet, että skitsofreniapotilailla parhaita tuloksia on saatu vähintään 15 tuntia kestäneestä CRT:stä. Mikäli anoreksian CRT:ssä tarjotaan kymmenen 30–45-minuuttista istuntoa, terapian yhteiskesto on vain viidestä seitsemään ja puoleen tuntiin. Koska ainakin vakavasti sairailla voi olla keskittymisongelmia, ei istuntoja kannattaisi välttämättä pidentää, mutta niitä voisi olla huomattavasti enemmän kuin 10 kertaa. Terapiaa kehittäessä kannattaisi ottaa huomioon sekin, että Wykesin ja van der Gaagin (2001) mukaan terapian tulisi olla yksilöterapiaa eikä ryhmäterapiaa. Koska hoitomuoto on vielä niin uusi, on pitkittäistutkimusten puute ymmärrettävää. Pitkittäistutkimuksille on joka tapauksessa tarvetta tulevai-
  25   suudessa, jotta saataisiin selville, onko joustavuuden tai kokonaisuuksien hahmottamisen kohentuminen yhteydessä sairaudesta parantumiseen tai vähäiseen uusiutumisriskiin. Poikittaistutkimuksia voitaisiin tehdä siitä, ovatko henkilöt, joilla anoreksia on uusiutunut, joustamattomampia kuin henkilöt, joiden voidaan katsoa parantuneen. Tutkimuksissa tulisi ottaa huomioon myös anoreksiasta parantuneiden masennusoireet Gielin ynnä muiden (2012) tulosten vuoksi. Vielä ei myöskään ole julkaistu tutkimuksia, joissa osalle annettaisiin CRT:tä ennen CBT:tä ja osalle ei. Tällä hetkellä käynnissä kuitenkin on ainakin yksi tutkimus, jossa osa potilaista saa kahdeksan istuntoa CRT:tä ennen kuin he saavat 16 istuntoa CBT:tä, kun taas osalle annetaan pelkästään 24 istuntoa CBT:tä (Stanford School of Medicine, 2013). Aika näyttää, vähenivätkö CRT:tä saaneiden oireet nopeammin tai enemmän kuin pelkkää CBT:tä saaneiden. Mielenkiintoista olisi myös tietää, kuinka hyödyllisenä potilaat kokivat CRT:n nimenomaan CBT:n kannalta. Kaiken kaikkiaan CRT on lupaava menetelmä kehittämään anoreksia- potilaiden kognitiivisia kykyjä, mutta tutkimuksia tarvitaan vielä paljon, jotta sen voidaan katsoa nopeuttavan tai helpottavan anoreksiasta parantumista. Olisikin toivottavaa, että anoreksian CRT:n tutkimuksesta innostuttaisiin aiempaa enemmän. Samoin myös muita hoitokeinoja olisi tutkittava ja kehitettävä lisää.
  26   LÄHTEET Abbate-Daga, G., Buzzichelli, S., Marzola, E., Amianto, F., & Fassino, S. (2012). Effectiveness of cognitive remediation therapy (CRT) in anorexia nervosa: A case series. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 34, 1009–1015. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV (DSM). Washington, DC: American Psychiatric Press Inc. American Psychiatric Association. (2012). Proposed revision – K 03 Anorexia nervosa. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://www.dsm5.org/Lists/ProposedRevision/DispForm.aspx?ID=24 Anderluh, M. B., Tchanturia, K., & Rabe-Hesketh, S. (2003). Childhood obsessive-compulsive personality traits in adult women with eating disorders: Defining a broader eating disorder phenotype. American Journal of Psychiatry, 160, 242–247. Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. Archives of General Psychiatry, 68, 724–731. Austin, M.-P., Mitchell, P., & Goodwin, G. M. (2001). Cognitive deficits in depression. British Journal of Psychiatry, 178, 200–206. Baldock, E., & Tchanturia, K. (2007). Translating laboratory research into practice: Foundations, functions and future of cognitive remediation therapy for anorexia nervosa. Future Medicine, 4, 285–292. Basseches, H. I., & Karp, S. A. (1984). Field dependence in young anorectic and obese women. Psychotherapy and Psychosomatics, 41, 33–37. Bastiani, A. M., Rao, R., & Weltzin, T. (1995). Perfectionism in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 17, 147–152. Bechara, A., Damásio, A. R., Damásio, H., & Anderson, S. W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50, 7–15. Brenner, H. D. (1987). On the importance of cognitive disorders in treatment and rehabilitation. Teoksessa J. S. Strauss, W. Boker & H. D. Brenner (toim.), Psychological treatment of schizophrenia (s. 136–151). Bern: Hans Huber Publications. Brenner, H. D., Kraemer, S., Hermanutz, M., & Hobel, B. (1988). Cognitive treatment in schizophrenia. Teoksessa E. Straube & K. Halweg (toim.), Schizophrenia: Models and interventions (s. 161–191). Heidelberg: Springer-Verlag. Bulik, C. M., Berkman, N. D., Brownley, K. A., Sedway, J. A., & Lohr, K. N. (2007). Anorexia nervosa treatment: A systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40, 310–320. Burgess, P. W., & Shallice, T. (1997). The Hayling and Brixton Tests. Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company. Cnattingius, S., Hultman, C. M., Dahl, M., & Sparén, P. (1999). Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls. Archives of General Psychiatry, 56, 634–638.
  27   Davies, H., & Tchanturia, K. (2005). Cognitive remediation therapy as an intervention for acute anorexia nervosa: A case report. European Eating Disorders Review, 13, 311–316. Delahunty, A., & Morice, R. (1993). Frontal/executive program. A manual for neurocognitive rehabilitation for patients with chronic schizophrenia (revised edition). Albury: Mental Health Unit, South West Health Districts. Eddy, K. T., Dorer, D. J., Franko, D. L., Tahilani, K., Thompson-Brenner, H., & Herzog, D. B. (2008). Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Implications for DSM-V. American Journal of Psychiatry, 165, 245–250. Eddy, K. T., Keel, P. K., Dorer, D. J., Delinsky, S. S., Franko, D. L., & Herzog, D. B. (2002). Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 31, 191–201. Eliava, N. (1964). A problem of set in cognitive psychology. Tbilisi: Academic Press. Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (2007). Thinking afresh about the classification of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 40, 107–110. Fassino, S., Piero, A., Daga, G. A., Leombruni, P., Mortara, P., & Rovers, G. G. (2002). Attentional biases and frontal functioning in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 31, 274–283. Fowler, L., Blackwell, A., Jaffa, A., Palmer, R., Robbins, T. W., Sahakian, B. J., & Dowson, J. H. (2006). Profile of neurocognitive impairments associated with female in-patients with anorexia nervosa. Psychological Medicine, 36, 517–527. Frost, B., Morice, R. D., Delahunty, A., Gulliver, S., Ryan, M., Frampton, G., Connolly, S., & Hunter, M. (1991). Neurocognitive and psychosocial rehabilitation of chronic schizophrenia: A clinical study. Teoksessa W. R. Levick, B. G. Frost, M. Watson & H. P. Pfister (toim.), Brain impairment: Proceedings of the fifteenth Brain Impairment Conference (s. 49–57). Melbourne: Australian Society for the Study of Brain Impairment. Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., & Rosenblate, R. (1990). The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research, 14, 449–468. Galderisi, S., Mucci, A., Monteleone, P., Sorrentino, D., Piegari, G., & Maj, M. (2003). Neurocognitive functioning in subjects with eating disorders: The influence of neuroactive steroids. Biological Psychiatry, 53, 921–927. Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory-2: Professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources. Genders, R., & Tchanturia, K. (2010). Cognitive remediation therapy (CRT) for anorexia in group format: A pilot study. Eating and Weight Disorders, 15, e234–239. Giel, K. E., Wittorf, A., Wolkenstein, L., Klingberg, S., Drimmer E.,  Schönenberg, M., Rapp, A. M., Fallgatter, A. J., Hautzinger, M., & Zipfel, S. (2012). Is impaired set-shifting a feature of "pure" anorexia nervosa? Investigating the role of depression in set-shifting ability in anorexia nervosa and unipolar depression. Psychiatry Research, 200, 538–543. Gillberg, I., Gillberg, C., Rastam, M., & Johansson, M. (1996). The cognitive profile of anorexia nervosa: A comparative study including a community- based sample. Comprehensive Psychiatry, 37, 23–30. Gillberg, I., Rastam, M., Wentz, E., & Gillberg, C. (2007). Cognitive and executive functions in anorexia nervosa ten years after onset of eating
  28   disorder. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 170– 178. Gottesman, I. I., & Gould, T. D. (2003). The endophenotype concept in psychiatry: Etymology and strategic intentions. American Journal of Psychiatry, 160, 636–645. Gowers, S., Weetman, J., Shore, A., Hossain, F., & Elvins, R. (2000). Impact of hospitalization on the outcome of adolescent anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 176, 138–141. Grant, D. A., & Berg, E. A. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card- sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 38, 404–411. Happé, F. (1997). Central coherence and theory of mind in autism: Reading homographs in context. British Journal of Developmental Psychology, 15, 1–12. Happé, F., Briskman, J., & Frith, U. (2001). Exploring the cognitive phenotype of autism: Weak 'central coherence' in parents and siblings of children with autism: I. Experimental tests. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 299–307. Harris, E. C., & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11–53. Herpertz-Dahlmann, B., Seitz, J., & Konrad, K. (2011). Aetiology of anorexia nervosa: From a "psychosomatic family model" to a neuropsychiatric disorder? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 261, 177–181. Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389–395. Holliday, J., Tchanturia, K., Landau, S., Collier, D., & Treasure, J. (2005). Is impaired set-shifting an endophenotype of anorexia nervosa? American Journal of Psychiatry, 162, 2269–2275. Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G. Jr., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 61, 348–58. Jolliffe, T., & Baron-Cohen, S. (1999). A test of central coherence theory: Linguistic processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: Is local coherence impaired? Cognition, 22, 149–185. Jones, B. P., Duncan, C. C., Brouwers, P., & Mirsky, A. F. (1991). Cognition in eating disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 13, 711–728. Kagan, J. (1966). Reflection-impulsivity: The generality and dynamics of conceptual tempo. Journal of Abnormal Psychology, 1, 17–24. Kagan, J., Rosman, B., Day, D., Albert, J., & Philips, W. (1964). Information processing and the child: Significance of analytic and reflective attitudes. Psychological Monographs, 78, 1, 1–37. Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N., & Masters, K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2215–2221. Keel, P. K., & Klump, K. L. (2003). Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for conceptualizing their etiology. Psychological Bulletin, 129, 747–769.
  29   Kingston, J., Szmukler, G., Andrews, D., Tress, B., & Desmond, P. (1996). Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychological Medicine, 26, 15–28. Koba, T., Shrie, S., & Nabeta, Y. (2002). Impaired performance of Wisconsin Card Sorting Test in patients with eating disorders: A preliminary study. Seishin Igaku, 44, 681–683. Kravariti, E., Morris, R. G., Rabe-Hesketh, D., Murray, R. M., & Frangou, S. (2003). The Maudsley early onset schizophrenia study: Cognitive function in adolescents with recent onset schizophrenia. Schizophrenia Research, 61, 137–148. Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J. (2008). An examination of the concept of central coherence in women with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 41, 143–152. Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., & Treasure, J. (2008). Central coherence in eating disorders: A systematic review. Psychological Medicine, 38, 1393–1404. Martin, M. M., & Rubin, R. B. (1995). A new measure of cognitive flexibility. Psychological Reports. 76, 623–626. Mathias, J. L., & Kent, P. S. (1998). Neuropsychological consequences of extreme weight loss and dietary restriction in patients with anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 548– 564. McLaughlin, E. F., Karp, S. A., & Herzog, D. B. (1985). Sense of ineffectiveness in woman with eating disorders: A clinical study of anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 4, 511–523. Murphy, R., Nutzinger, D. O., Paul, T., & Leplow, B. (2002). Dissociated conditional-associative learning in anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, 176–186. Muzio, E., Oksanen, J., Luoma, L., Kimmelma-Paajanen, T., & Ruohonen, M. (2010). Kognitiivinen remediaatioterapia – uusi menetelmä skitsofreniapotilaiden kuntoutukseen. Suomen Lääkärilehti, 65, 909–914. Nakazato, M., Tchanturia, K., Schmidt, U., Campbell, I. C., Treasure, J., Collier, D. A., Hashimoto, K., & Iyo, M. (2009). Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and set-shifting in currently ill and recovered anorexia nervosa (AN) patients. Psychological Medicine, 39, 1029–1035. National Guideline Clearinghouse. (2009). Clinical practice guideline for eating disorders. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://guidelines.gov/content.aspx?id=34123 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2004). Core interventions for the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG9FullGuideline.pdf Nunn, K. P., Frampton, I., Gordon, I., & Lask, B. (2008). The fault is not in her parents but in her insula – A neurobiological hypothesis of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 16, 355–360. O'Brien, K. M., & Vincent, N. K. (2002). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: Nature, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review, 23, 57–74. Ohrmann, P., Kersting, A., Suslow, T., Lalee-Mentzel, J., Donges, U. S., Feibich, M., Arolt, V., Heindel, W., & Pfleidrer, B. (2004). Proton magnetic
  30   resonance spectroscopy in anorexia nervosa: Correlations with cognition. Neuroreport, 15, 549–553. Olbrich, R., & Mussgay, L. (1990). Reduction of schizophrenia deficits by cognitive training: An evaluative study. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 239, 366–369. Osterrieth, P. (1944). The test of copying a complex figure: A contribution to the study of perception and memory. Archives de Psychologie, 30, 206–356. Pitt, S., Lewis, R., Morgan, S., & Woodward, D. (2010). Cognitive remediation therapy in an outpatient setting: A case series. Eating and Weight Disorders, 15, e281–286. Pretorius, N., Dimmer, M., Power, E., Eisler, I., Simic, M., & Tchanturia, K. (2012). Evaluation of a cognitive remediation therapy group for adolescents with anorexia nervosa: Pilot study. European Eating Disorders Review, 20, 321–325. Roberts, M. E., Tchanturia, K., Stahl, D., Southgate, L., & Treasure, J. (2007). A systematic review and meta-analysis of set-shifting ability in eating disorders. Psychological Medicine, 37, 1075–1084. Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2010). Exploring the neurocognitive signature of poor set-shifting in anorexia and bulimia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 44, 964–970. Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2011). Is attention to detail a similarly strong candidate endophenotype for anorexia nervosa and bulimia nervosa? The World Journal of Biological Psychiatry, Early Online, 1–12. Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press. Savage, C. R., Baer, L., Keuthen, N., Brown, H. D., Rauch, S. L., & Jenike, M. A. (1999). Organizational strategies mediate nonverbal memory impairment in obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 45, 905–916. Sherman, B. J., Savage, C. R., Eddy, K. T., Blais, M. A., Deckersbach, T., Jackson, S. C., Franko, D. L., Rauch, S. L., & Herzog, D. B. (2006). Strategic memory in adults with anorexia nervosa: Are there similarities to obsessive compulsive spectrum disorders? International Journal of Eating Disorders, 39, 468–476. Southgate, L., Tchanturia, K., Collier, D., & Treasure, J. (2008). The development of the childhood retrospective perfectionism questionnaire (CHIRP) in an eating disorder sample. European Eating Disorders Review, 16, 451–462. Stanford School of Medicine (2013). Studies – Eating Disorders Program – Stanford University School of Medicine. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://edresearch.stanford.edu/studies.html Steinglass, J. E., Walsh, B. T., & Stern, Y. (2006). Set shifting deficit in anorexia nervosa. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 431– 435. Steinhausen, H. C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284–1293. Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., Diamond, J., & Kaye, W. (2000). Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. American Journal of Psychiatry, 157, 393–401.
  31   Sutandar-Pinnock, K., Blake, W. D., & Carter, J. C. (2003). Perfectionism in anorexia nervosa: A 6–24 month follow-up study. International Journal of Eating Disorders, 33, 225–229. Szmukler, G. I., Andrewes, D., Kingston, K., Chen, L., Stargatt, R., & Stanley, R. (1992). Neuropsychological impairment in anorexia nervosa: Before and after refeeding. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 347–352. Tchanturia, K., Brecelj, M., Sanchez, P., Morris, R., Rabe-Hesketh, S., & Treasure, J. (2004). An examination of cognitive flexibility in eating disorders. Journal of the International Neuropsychological Society, 10, 513–520. Tchanturia, K., Davies, H., & Campbell, I. C. (2007). Cognitive remediation therapy for patients with anorexia nervosa: Preliminary findings. Annals of General Psychiatry, 6: doi:10.1186/1744-859X-6-14. Tchanturia, K., Davies, H., Lopez, C., Schmidt, U., Treasure, J., & Wykes, T. (2008). Neuropsychological task performance before and after cognitive remediation in anorexia nervosa: A pilot case series. Psychological Medicine, 38, 1371–1373. Tchanturia, K., Davies, H., Roberts, M., Harrison, A., Nakazato, M., Schmidt, U., Treasure, J., & Morris, R. (2012). Poor cognitive flexibility in eating disorders: Examining the evidence using the Wisconsin Card Sorting Task. PLoS ONE, 7: e28331. doi:10.1371/journal.pone.0028331. Tchanturia, K., & Hambrook, D. (2010). Cognitive remediation therapy for anorexia nervosa. Teoksessa C. M. Grilo, & J. E. Mitchell (toim.), The treatment of eating disorders: A clinical handbook (s. 130–149). New York, NY: The Guilford Press. Tchanturia, K., Harrison, A., Davies, H., Roberts, M., Oldershaw, A., Nakazato, M., Stahl, D., Morris, R., Schmidt, U., & Treasure, J. (2011). Cognitive flexibility and clinical severity in eating disorders. PLoS ONE, 6: e20462. doi:10.1371/journal.pone.0020462. Tchanturia, K., & Lock, J. (2011). Cognitive remediation therapy for eating disorders: Development, refinement and future directions. Teoksessa R. A. H. Adan & W. H. Kaye (toim.), Current topics in behavioural neurosciences: Behavioral neurobiology of eating disorders (s. 269–287). Berlin: Springer-Verlag. Tchanturia, K., Morris, R. G., Anderluh, M. B., Collier, D. A., Nikolaou, V., & Treasure, J. L. (2004). Set shifting in anorexia nervosa: An examination before and after weight gain, in full recovery and relationship to childhood and adult OCPD traits. Journal of Psychiatric Research, 38, 545–552. Tchanturia, K., Morris, R.G., Surguladze, S., & Treasure, J. (2002). An examination of perceptual and cognitive set shifting tasks in acute anorexia nervosa and following recovery. Eating and Weight Disorders, 7, 312–315. Tenconi, E., Santonastaso, P., Degortes, D., Bosello, R., Titton, F., Mapelli, D., & Favaro, A. (2010). Set-shifting abilities, central coherence, and handedness in anorexia nervosa patients, their unaffected siblings and healthy controls: Exploring putative endophenotypes. The Word Journal of Biological Psychiatry, 11, 813–823.
  32   Thompson, S. B. N. (1993). Implications of neuropsychological test results of women in a new phase of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 1, 152–165. Thornton, L. M., Mazzeo, S. E., & Bulik, C. M. (2011). The heritability of eating disorders: Methods and current findings. Teoksessa R. A. H. Adan & W. H. Kaye (toim.), Current topics in behavioural neurosciences: Behavioral neurobiology of eating disorders (s. 141–156). Berlin: Springer-Verlag. Tokley, M., & Kemps, E. (2007). Preoccupation with detail contributes to poor abstraction in anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 734–741. Toner, B. B., Garfinkel, P. E., & Garner, D. M. (1987). Cognitive style of patients with bulimic and diet-restricting anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 144, 510–512. Uznadze, D. N. (1966). The psychology of set. New York, NY: Consultants' Bureau. Veiel, H. O. F. (1997). A preliminary profile of neuropsychological deficits associated with major depression. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19, 587–603. Wechsler, D. (1949). Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1974). Wechsler Intelligence Scale for Children – Revised (WISC-R). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1981). Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised (WAIS-R). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Whitney, J., Easter, A., & Tchanturia, K. (2008). Service users' feedback on cognitive training in the treatment of anorexia nervosa: A qualitative study. International Journal of Eating Disorders, 41, 542–550. Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E., & Karp, S. (1971). A manual for the Embedded Figures Test. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E., & Karp, S. (2002). Group Embedded Figures Test manual. Redwood City, CA: Mind Garden, Inc. Witt, E. D., Ryan, C., & George Hsu, L. K. (1985). Learning deficits in adolescents with anorexia nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 182–184. Woerwag-Mehta, S, & Treasure, J. (2008). Causes of anorexia nervosa. Psychiatry, 7, 147–151. World Health Organization. (1992). International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision (ICD-10). Geneva: WHO. Wykes, T., & van der Gaag, M. (2001). Is it time to develop a new cognitive therapy for psychosis – Cognitive Remediation Therapy (CRT)? Clinical Psychology Review, 21, 1227–1256. Wykes, T., & Reeder, C. (2005). Cognitive remediation therapy for schizophrenia: Theory and practice. London: Routledge. Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A meta- analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Methology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168, 472–485. Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361–370.

Empfohlen

Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion
Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion
Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri - Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS)
 
Psyykkinen trauma ja vallankäyttö
Psyykkinen trauma ja vallankäyttöPsyykkinen trauma ja vallankäyttö
Psyykkinen trauma ja vallankäyttö
THL
 
Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016
Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016
Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016
Mielenterveysmessut
 
Jaakko seikkula missä mielenterveys sijaitsee
Jaakko seikkula missä mielenterveys sijaitseeJaakko seikkula missä mielenterveys sijaitsee
Jaakko seikkula missä mielenterveys sijaitsee
Mielenterveysmessut
 
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteistaSkitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista
Satakunnan sairaanhoitopiiri
 
Nuorten psykoosin lääkehoito
Nuorten psykoosin lääkehoitoNuorten psykoosin lääkehoito
Nuorten psykoosin lääkehoito
Satakunnan sairaanhoitopiiri
 
Väki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaan
Väki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaanVäki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaan
Väki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaan
Satakunnan sairaanhoitopiiri
 
Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassa
Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassaHoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassa
Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassa
THL
 

Empfohlen

Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion
Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion
Dr Hysni Aliu . Presentation for Psychotic depresion
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri - Hospital District of Helsinki and Uusimaa (HUS)
 
Psyykkinen trauma ja vallankäyttö
Psyykkinen trauma ja vallankäyttöPsyykkinen trauma ja vallankäyttö
Psyykkinen trauma ja vallankäyttö
THL
 
Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016
Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016
Luentolyhennelmät Mielenterveysmessut 2016
Mielenterveysmessut
 
Jaakko seikkula missä mielenterveys sijaitsee
Jaakko seikkula missä mielenterveys sijaitseeJaakko seikkula missä mielenterveys sijaitsee
Jaakko seikkula missä mielenterveys sijaitsee
Mielenterveysmessut
 
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteistaSkitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista
Skitsofreniakuntoutuksen keskeisistä haasteista
Satakunnan sairaanhoitopiiri
 
Nuorten psykoosin lääkehoito
Nuorten psykoosin lääkehoitoNuorten psykoosin lääkehoito
Nuorten psykoosin lääkehoito
Satakunnan sairaanhoitopiiri
 
Väki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaan
Väki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaanVäki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaan
Väki vanhenee - geriatrista erityisosaamista tarvitaan
Satakunnan sairaanhoitopiiri
 
Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassa
Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassaHoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassa
Hoitohenkilökunnan palliatiivisen hoidon osaaminen kuudessa Euroopan maassa
THL
 
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
建築構法 網野研究室 / Building Construction Study, Prof. Amino
 
ReBath portfolio
ReBath portfolioReBath portfolio
ReBath portfolio
Lindsey Larson
 
卒業論文中間発表資料
卒業論文中間発表資料卒業論文中間発表資料
卒業論文中間発表資料
聖奈 金子
 
鶴岡の地下水を考える。2011.3.1
鶴岡の地下水を考える。2011.3.1鶴岡の地下水を考える。2011.3.1
鶴岡の地下水を考える。2011.3.1
stern8
 
卒業論文中間発表
卒業論文中間発表卒業論文中間発表
卒業論文中間発表
Hideto Imazu
 
Corso ITS Cosmo Occhialeria
Corso ITS Cosmo OcchialeriaCorso ITS Cosmo Occhialeria
Corso ITS Cosmo Occhialeria
ITS Cosmo
 
Resume
ResumeResume
Resume
Anil Kumar Rajpoot
 
Diet and arrhythmia
Diet and arrhythmiaDiet and arrhythmia
Diet and arrhythmia
doctorariobo
 
Teaching media
Teaching mediaTeaching media
Teaching media
brigittastri
 
エコ住宅授業2限目
エコ住宅授業2限目エコ住宅授業2限目
エコ住宅授業2限目
ecohouse_show
 
Review of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
Review of Fin FET Technology and Circuit Design ChallengesReview of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
Review of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
rbl87
 
Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)
Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)
Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)
Unitec Treinamento
 
Creep and shrinkage using different code
Creep and shrinkage using different codeCreep and shrinkage using different code
Creep and shrinkage using different code
tllim82
 
Lecxit: Lectura en Digital
Lecxit: Lectura en DigitalLecxit: Lectura en Digital
Lecxit: Lectura en Digital
Jordi Jubany
 
Competency Mapping
Competency MappingCompetency Mapping
Competency Mapping
savinder83
 
Fast fashion
Fast fashionFast fashion
Fast fashion
Sherif Ali
 
Russian Revolution Powerpoint
Russian Revolution PowerpointRussian Revolution Powerpoint
Russian Revolution Powerpoint
HeatherP
 
Performance Testing
Performance TestingPerformance Testing
Performance Testing
Selin Gungor
 
Russian Development Institutions and Technology Platforms
Russian Development Institutions and Technology PlatformsRussian Development Institutions and Technology Platforms
Russian Development Institutions and Technology Platforms
Russian Foundation for Technological Development
 
Sakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukena
Sakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukenaSakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukena
Sakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukena
Sitra / Hyvinvointi
 
Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...
Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...
Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...
Autismiliitto
 
Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...
Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...
Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...
THL
 

Weitere ähnliche Inhalte

Andere mochten auch

2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
建築構法 網野研究室 / Building Construction Study, Prof. Amino
 
Diet and arrhythmia
Diet and arrhythmiaDiet and arrhythmia
Diet and arrhythmia
doctorariobo
 
エコ住宅授業2限目
エコ住宅授業2限目エコ住宅授業2限目
エコ住宅授業2限目
ecohouse_show
 
Review of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
Review of Fin FET Technology and Circuit Design ChallengesReview of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
Review of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
rbl87
 
Creep and shrinkage using different code
Creep and shrinkage using different codeCreep and shrinkage using different code
Creep and shrinkage using different code
tllim82
 
Competency Mapping
Competency MappingCompetency Mapping
Competency Mapping
savinder83
 
Russian Revolution Powerpoint
Russian Revolution PowerpointRussian Revolution Powerpoint
Russian Revolution Powerpoint
HeatherP
 

Andere mochten auch (19)

2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
2012年度卒業論文　鉄骨フレームとスギ板によるHybrid構法の提案―木材の需要拡大を目指して―/谷田洋輔
 
ReBath portfolio
ReBath portfolioReBath portfolio
ReBath portfolio
 
卒業論文中間発表資料
卒業論文中間発表資料卒業論文中間発表資料
卒業論文中間発表資料
 
鶴岡の地下水を考える。2011.3.1
鶴岡の地下水を考える。2011.3.1鶴岡の地下水を考える。2011.3.1
鶴岡の地下水を考える。2011.3.1
 
卒業論文中間発表
卒業論文中間発表卒業論文中間発表
卒業論文中間発表
 
Corso ITS Cosmo Occhialeria
Corso ITS Cosmo OcchialeriaCorso ITS Cosmo Occhialeria
Corso ITS Cosmo Occhialeria
 
Resume
ResumeResume
Resume
 
Diet and arrhythmia
Diet and arrhythmiaDiet and arrhythmia
Diet and arrhythmia
 
Teaching media
Teaching mediaTeaching media
Teaching media
 
エコ住宅授業2限目
エコ住宅授業2限目エコ住宅授業2限目
エコ住宅授業2限目
 
Review of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
Review of Fin FET Technology and Circuit Design ChallengesReview of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
Review of Fin FET Technology and Circuit Design Challenges
 
Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)
Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)
Direção defensiva (CONDUÇÃO SEGURA)
 
Creep and shrinkage using different code
Creep and shrinkage using different codeCreep and shrinkage using different code
Creep and shrinkage using different code
 
Lecxit: Lectura en Digital
Lecxit: Lectura en DigitalLecxit: Lectura en Digital
Lecxit: Lectura en Digital
 
Competency Mapping
Competency MappingCompetency Mapping
Competency Mapping
 
Fast fashion
Fast fashionFast fashion
Fast fashion
 
Russian Revolution Powerpoint
Russian Revolution PowerpointRussian Revolution Powerpoint
Russian Revolution Powerpoint
 
Performance Testing
Performance TestingPerformance Testing
Performance Testing
 
Russian Development Institutions and Technology Platforms
Russian Development Institutions and Technology PlatformsRussian Development Institutions and Technology Platforms
Russian Development Institutions and Technology Platforms
 

Ähnlich wie Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa

Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1
Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1
Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1
Ari Haaranen
 
Kroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapa
Kroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapaKroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapa
Kroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapa
SalWe - Platform for collaboration
 

Ähnlich wie Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa (20)

Sakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukena
Sakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukenaSakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukena
Sakari Ermala 13.6.2013: Rakennettu ympäristö hyvinvoinnin tukena
 
Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...
Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...
Terhi Koskentausta, lääkityksen rooli kokonaishoidossa, Autismin talvipäivät ...
 
Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...
Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...
Aino Mattila; Transtutkittavien määrä kasvaa eksponentiaalisesti - Mikä neuvo...
 
Miten toipumisorientaatio muuttaa psykiatriaa?
Miten toipumisorientaatio muuttaa psykiatriaa?Miten toipumisorientaatio muuttaa psykiatriaa?
Miten toipumisorientaatio muuttaa psykiatriaa?
 
Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1
Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1
Kliinisen tutkimuksen etiikka, osa1
 
Elintapalääketiede - NuoriLääkäriPäivät2015
Elintapalääketiede - NuoriLääkäriPäivät2015Elintapalääketiede - NuoriLääkäriPäivät2015
Elintapalääketiede - NuoriLääkäriPäivät2015
 
Uniapnea ja työkyky
Uniapnea ja työkykyUniapnea ja työkyky
Uniapnea ja työkyky
 
Timo Partonen: Uni, nukkuminen ja unettomuus 27.4.2016
Timo Partonen: Uni, nukkuminen ja unettomuus 27.4.2016Timo Partonen: Uni, nukkuminen ja unettomuus 27.4.2016
Timo Partonen: Uni, nukkuminen ja unettomuus 27.4.2016
 
Psykoottinen depressio Satakunnan sairaanhoitopiirissä – retrospektiivinen se...
Psykoottinen depressio Satakunnan sairaanhoitopiirissä – retrospektiivinen se...Psykoottinen depressio Satakunnan sairaanhoitopiirissä – retrospektiivinen se...
Psykoottinen depressio Satakunnan sairaanhoitopiirissä – retrospektiivinen se...
 
Lääkäri Hysni Aliu. Virheistä oppiminen .
Lääkäri Hysni Aliu. Virheistä oppiminen . Lääkäri Hysni Aliu. Virheistä oppiminen .
Lääkäri Hysni Aliu. Virheistä oppiminen .
 
Kasvissyöjien sairastuvuus ja kuolleisuus – etenevät väestötutkimukset
Kasvissyöjien sairastuvuus ja kuolleisuus – etenevät väestötutkimuksetKasvissyöjien sairastuvuus ja kuolleisuus – etenevät väestötutkimukset
Kasvissyöjien sairastuvuus ja kuolleisuus – etenevät väestötutkimukset
 
Muistisairaiden toimintakyvyn tukeminen – esimerkkejä vaikuttavuudesta kaisu ...
Muistisairaiden toimintakyvyn tukeminen – esimerkkejä vaikuttavuudesta kaisu ...Muistisairaiden toimintakyvyn tukeminen – esimerkkejä vaikuttavuudesta kaisu ...
Muistisairaiden toimintakyvyn tukeminen – esimerkkejä vaikuttavuudesta kaisu ...
 
Urheilijan selkävaivat, keskivartalon lihastasapaino ja päähän kohdistuvat va...
Urheilijan selkävaivat, keskivartalon lihastasapaino ja päähän kohdistuvat va...Urheilijan selkävaivat, keskivartalon lihastasapaino ja päähän kohdistuvat va...
Urheilijan selkävaivat, keskivartalon lihastasapaino ja päähän kohdistuvat va...
 
Hullua menoa ravintotutkimuksessa ja -keskustelussa
Hullua menoa ravintotutkimuksessa ja -keskustelussaHullua menoa ravintotutkimuksessa ja -keskustelussa
Hullua menoa ravintotutkimuksessa ja -keskustelussa
 
Psykoterapioiden järjestäminen
Psykoterapioiden järjestäminenPsykoterapioiden järjestäminen
Psykoterapioiden järjestäminen
 
Tuomo Ronkainen: Lasten ja nuorten narkolepsia – psykososiaalisen tuen ohjeistus
Tuomo Ronkainen: Lasten ja nuorten narkolepsia – psykososiaalisen tuen ohjeistusTuomo Ronkainen: Lasten ja nuorten narkolepsia – psykososiaalisen tuen ohjeistus
Tuomo Ronkainen: Lasten ja nuorten narkolepsia – psykososiaalisen tuen ohjeistus
 
Kroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapa
Kroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapaKroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapa
Kroonisten hengitystiesairauksien diagnostiikkaan uudenlainen lähestymistapa
 
Geropsykologia sallinen final 14.9.2020
Geropsykologia sallinen final 14.9.2020Geropsykologia sallinen final 14.9.2020
Geropsykologia sallinen final 14.9.2020
 
Fyysinen hyvinvointi elämänhallinnan tukena vanhuudessa
Fyysinen hyvinvointi elämänhallinnan tukena vanhuudessaFyysinen hyvinvointi elämänhallinnan tukena vanhuudessa
Fyysinen hyvinvointi elämänhallinnan tukena vanhuudessa
 
Paloma avauspuheenvuoro_Lehti
Paloma avauspuheenvuoro_LehtiPaloma avauspuheenvuoro_Lehti
Paloma avauspuheenvuoro_Lehti
 

Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa

  • 1.                           Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa                   Hanna Määttänen Kandidaatintutkielma Turun yliopisto Käyttäytymistieteiden ja filosofian laitos Psykologia Kevät 2013
  • 2.   TURUN YLIOPISTO Käyttäytymistieteiden ja filosofian laitos MÄÄTTÄNEN, HANNA: Kognitiivisen remediaatioterapian käyttökelpoisuus anoreksian hoidossa Kandidaatin tutkielma, 32 s. Psykologia Kevät 2013 ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– Tiivistelmä Anoreksian kognitiivinen remediaatioterapia pyrkii kohentamaan anoreksiaa sairastavan kognitiivista joustavuutta ja kokonaisuuksien hahmottamista. Terapiaan kuuluu mm. erilaisia kognitiivisia tehtäviä sekä niissä käytettyjen toimintastrategioiden heikkouksien ja vahvuuksien pohtimista. Tavoitteena on, että potilaan käytös ei olisi yhtä jäykkää eikä yksityiskohtiin suuntautunutta kuin ennen. Lisäksi harjoitetuista taidoista toivotaan olevan potilaalle hyötyä esim. kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa, joka muutoin saattaisi olla anoreksia- potilaalle kognitiivisesti hyvin raskas terapia. Tämän tutkielman tarkoituksena oli arvioida anoreksian kognitiivisen remediaatioterapian käytön lähtökohtia sekä terapiasta saatuja tuloksia. Tutkimuksia todettiin olevan paljon siitä, kuinka kognitiivinen remediaatioterapia on kohentanut skitsofreniapotilaiden kognitii- visia kykyjä. Myös anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta sekä heikosta kokonaisuuksien hahmottamisesta oli riittävästi tutkimustietoa. Sen sijaan terapiasta tehtyjä tutkimuksia havaittiin olevan toistaiseksi melko vähän. Niiden pohjalta voitiin kuitenkin päätellä, että terapia oli kohentanut ainakin anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta. Yhdessä tutkimuksessa myös potilaiden BMI oli noussut, impulssien säätely parantunut ja tietoisuus kehonsisäisistä tuntemuksista lisääntynyt. Tutkimuksia todettiin tarvittavan mm. kognitiivisen remediaatioterapian vaikutuksista syömishäiriökäyttäytymiseen ja sen aikaansaamista hyödyistä kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa. Tutki- muksia kaivattiin lisää myös siitä, onko heikko kognitiivinen joustavuus yhteydessä ennemminkin anoreksiapotilaiden mahdolliseen masennukseen kuin anoreksiaan. Lisäksi pohdittiin, olisiko terapian kestoa pidennettävä ja voisiko se käsitellä nykyistä enemmän anoreksiaa. Asiasanat Anoreksia nervosa, kognitiivinen remediaatioterapia, kognitiivinen joustavuus, kokonaisuuksien hahmottaminen
  • 3.   SISÄLLYS 1. JOHDANTO 1 2. ANOREKSIA NERVOSA 2 2.1. Anoreksian diagnosointi 2 2.2. Anoreksian etiologia 3 3. ANOREKSIAN YLEISIMMÄT HOITOKEINOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS 4 4. KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 6 5. ANOREKSIAN KOGNITIIVISEN REMEDIAATIOTERAPIAN LÄHTÖKOHDAT 8 5.1. Heikko kognitiivinen joustavuus 8 5.2. Heikko kokonaisuuksien hahmottaminen 12 6. ANOREKSIAN KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 15 6.1. Terapian sisältö 15 6.2. Terapian käytöstä saadut tulokset 18 7. POHDINTA 21 LÄHTEET 26
  • 4.   1   1. JOHDANTO Anoreksia nervosa, laihuushäiriö, on yksi kaikkein hengenvaarallisimmista psykiatrisista sairauksista (Harris & Barraclough, 1998). Sairauden ennuste on erittäin huono: anoreksian kuolleisuus on kaikista psykiatrisista sairauksista korkein (n. 6 %), ja 20 % tapauksista jää kroonisesti sairaiksi tarviten yleensä toistuvaa sairaalahoitoa (Arcelus, Mitchell, Wales, & Nielsen, 2011; Harris & Barraclough, 1998; Steinhausen, 2002). Kuolleisuusriski luonnollisista syistä on anoreksiaa sairastavilla neljä kertaa odotettua korkeampi, mutta lisäksi esimerkiksi itsemurhan riski on jopa 32 kertaa odotettua korkeampi. Kaikesta huolimatta anoreksian etiologiaa ei tunneta tarpeeksi hyvin, eikä sairaudelle ole olemassa hoitomuotoa, joka olisi muita ylivertaisempi (Bulik, Berkman, Brownley, Sedway, & Lohr, 2007; National Institute for Health and Clinical Excellence, 2004). Siksi erilaisten hoitomuotojen toimivuuden tutkiminen on hyvin tärkeää. Tässä kandidaatintutkielmassa esitellään verrattain uusi anoreksian hoitoon käytetty terapiamuoto: kognitiivinen remediaatioterapia eli CRT (Cognitive Remediation Therapy). Uutta on nimenomaan terapian soveltaminen anoreksiaan, sillä CRT on alun perin kehitetty skitsofrenian hoitoon (Wykes & Reeder, 2005). Myös Suomessa CRT:tä on käytetty skitsofrenian tai skitsoaffektiivisen psykoosin hoitoon vuodesta 2005 lähtien (Muzio, Oksanen, Luoma, Kimmelma-Paajanen, & Ruohonen, 2010). Yleisesti ottaen CRT pyrkii parantamaan potilaiden toiminnanohjausta erilaisin kognitiivisin harjoituksin (Delahunty & Morice, 1993). Anoreksian CRT keskittyy kuitenkin ensisijaisesti vahvistamaan potilaiden kognitiivista joustavuutta – kuten kykyä siirtää huomio ärsykkeestä toiseen – sekä kokonaisuuksien hahmottamista, sillä anoreksiapotilailla on havaittu olevan näissä kognitiivisissa toiminnoissa puutteita (Lopez, Tchanturia, Stahl, & Treasure, 2008; Roberts, Tchanturia, Stahl, Southgate, & Treasure, 2007; Tchanturia ym., 2011; Tchanturia ym., 2012). Terapian tavoitteina on, että potilas voisi hyödyntää terapiassa opittuja taitoja myöhemmin esimerkiksi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT) ja että syömiseen tai kuntoiluun liittyvä käytös olisi terapian jälkeen aiempaa joustavampaa (Tchanturia & Lock, 2011).
  • 5.   2   Tutkielmassa arvioidaan sekä anoreksian CRT:n lähtökohtia että terapiasta saatuja tuloksia. Tutkielman pääasiallisena tarkoituksena on lisätä anoreksiasta kiinnostuneiden tietämystä anoreksian CRT:stä ja sen käyttökelpoisuudesta, mutta esille on haluttu tuoda myös anoreksian hoidossa yleisesti ilmeneviä ongelmia. 2. ANOREKSIA NERVOSA 2.1. Anoreksian diagnosointi DSM-IV:ssä (American Psychiatric Association, 2004) anoreksia määritellään neljän diagnostisen kriteerin perusteella: 1. Kieltäytyminen iän ja pituuden mukaisen normaalipainon ylläpidosta (esim. painonlasku johtaa painoon, joka on vähemmän kuin 85 % suositellusta painosta, tai paino ei nouse kasvun aikana pituuden mukaisesti vaan jää alle 85 %:iin suositellusta painosta). 2. Voimakas painonnousun tai lihomisen pelko alipainoisuudesta huolimatta. 3. Vääristynyt kuva omasta ruumiinpainosta tai kehon muodosta, kehon muodon kohtuuttoman suuri vaikutus itsearviointiin tai tämänhetkisen alipainon vakavuuden kieltäminen. 4. Aiemmin menstruoineilla naisilla kuukautisten poisjäänti peräkkäin vähintään kolmen kierron ajaksi. Lisäksi DSM-IV:ssä anoreksia jaetaan kahteen alatyyppiin: rajoittavaan tyyppiin ja ahmimis-tyhjentäytymistyyppiin. Rajoittavan tyypin potilas ei ole kolmen kuukauden aikana ahminut tai tyhjentäytynyt – kuten oksentanut tai käyttänyt ulostuslääkkeitä – toisin kuin ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilas. Anoreksiaa sairastavista noin puolet voidaan diagnosoida kuuluvan välillä rajoittavaan tyyppiin ja välillä ahmimis-tyhjentäytymistyyppiin, joten tyyppien diagnostinen päällekkäisyys on todella suurta (Eddy ym., 2002, 2008). ICD-10:ssä (World Health Organization, 1992) anoreksia määritellään pitkälti samalla tavalla kuin DSM-IV:ssä. ICD-10:ssä otetaan kuitenkin huomioon myös se, että anoreksiaa diagnosoitaessa kumpikaan bulimian kahdesta ensimmäisestä kriteeristä eivät saisi täyttyä. Täten anoreksiaa ei voida diagnosoida, mikäli potilas ahmii vähintään kaksi kertaa viikossa kolmen kuukauden ajan tai mikäli hänellä on voimakas mielihalu tai pakottava tarve syödä.
  • 6.   3   Diagnosoinnissa on herättänyt kritiikkiä se, että jopa yli 50 % syömis- häiriötapauksista diagnosoidaan epätyypillistä syömishäiriötä sairastaviksi (EDNOS) (Fairburn & Cooper, 2007). EDNOS-diagnoosi tehdään, jos henkilöllä on selviä syömishäiriön oireita, mutta hän ei silti täytä kaikkia syömishäiriön kriteerejä. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, että henkilöltä voi jäädä anoreksiadiagnoosi saamatta pelkästään siksi, että hänellä on edelleen kuukautiset. Kritiikkiin on kuitenkin vastattu: kuukautisten puuttuminen poistettaneen vuonna 2013 julkaistavan DSM-5:n diagnostisista kriteereistä (American Psychiatric Association, 2012). Tämä lienee suurin anoreksian diagnosointiin tehtävä muutos, mutta luvassa on todennäköisesti myös muita lisäyksiä ja muutoksia. 2.2. Anoreksian etiologia Erään arvion mukaan naisista 0,9 % ja miehistä 0,3 % sairastaa anoreksiaa elämänsä aikana (Hudson, Hiripi, Pope, & Kessler, 2007). Sairastumisen syitä ei edelleenkään tunneta tarpeeksi hyvin. Suurimmaksi riskitekijäksi on todettu naissukupuoli (Treasure ym., 2010), mutta ei tiedetä, johtuuko tämä yhteys ennemmin sosiaalisista kuin biologisista tekijöistä. Samalla tavalla epävarmaa on se, miksi anoreksian lähisukulaisella on noin 11 kertaa korkeampi riski sairastua anoreksiaan kuin terveen kontrollin lähisukulaisella (Strober, Freeman, Lampert, Diamond, & Kaye, 2000). Tämä voi johtua geeneistä, perheen yhteisistä ympäristötekijöistä tai näistä molemmista. Kaksostutkimusten mukaan perinnöllinen alttius on 28–88 % (Thornton, Mazzeo, & Bulik, 2011). Lisäksi raskauteen ja synnytykseen liittyvien komplikaatioiden on havaittu lisäävän riskiä sairastua anoreksiaan (Cnattingius, Hultman, Dahl, & Sparén, 1999; Treasure, 2010). On myös tutkittu anoreksiapotilaiden aivoihin tai umpieritys- järjestelmään liittyviä rakenteellisia muutoksia (ks. esim. Woerwag-Mehta & Treasure, 2008). Sosiaalisista tekijöistä erityisenä huomionkohteena on ollut teollisuusvaltioissa ilmenevä laihuuden ihannoiminen. Keelin ja Klumpin (2003) mukaan laihuuden ideaali voi kannustaa laihduttamiseen, mutta tämä ei ole riittävä tai välttämätön tekijä anoreksiaan sairastumiselle. Sairastumisriskiä saattavat kasvattaa myös pakko-oireiset ja perfek- tionistiset piirteet (Anderluh, Tchanturia, & Rabe-Hesketh, 2003; Bastiani, Rao,
  • 7.   4   & Weltzin, 1995; Sutandar-Pinnock, Blake, & Carter, 2003). Anoreksiaa sairastavilla piirteiden katsotaan ilmenevän muun muassa yksityiskohtaisessa kaloreiden laskemisessa, kuntoilussa ja siivoamisessa (Tchanturia ym., 2012). Jäykän toiminnan oletetaan olevan yhteydessä neuropsykologisista testeistä saatuihin tuloksiin, joiden mukaan anoreksiapotilailla on vaikeuksia vaihtaa tai muokata kognitiivisia strategioita, siirtää huomio ärsykkeestä toiseen sekä tehdä useita asioita samanaikaisesti (esim. Lopez, Tchanturia, Stahl & Treasure, 2008; Tchanturia ym., 2011). Tätä kutsutaan heikoksi kognitiiviseksi joustavuudeksi. On myös todettu, että anoreksiapotilaat hahmottavat huonosti kokonaisuuksia, eli heillä on vaikeuksia käyttää hyväkseen kontekstia ja "nähdä metsä puilta" (Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2011). Tämä saattaa liittyä siihen, miksi anoreksiapotilaiden käytöksen on havaittu olevan niin yksityis- kohtiin keskittynyttä. Vaikka lapsillakin voi esiintyä anoreksiaa, syömishäiriöt puhkeavat yleensä puberteetti- tai nuoruusiässä. Herpertz-Dahlmannin, Seitzin ja Konradin (2011) mukaan yksi selitys tähän on se, että osa geneettisistä tekijöistä aktivoituu vasta puberteetin aikana. Toisena selityksenä on, että estrogeenin tai testosteronin määrän lisääntyminen, synaptisten yhteyksien karsiutuminen ja aivojen myelinisoituminen laukaisevat syömishäiriön. Kolmannen selityksen mukaan stressaavien elämäntapahtumien lisääntyminen voisi aiheuttaa sairastumisen. Neljäs selitys on, että seksuaalisen kypsymisen aikana kulttuuriset arvot, kuten laihuuden ihannointi, tulevat aiempaa tärkeämmiksi. Lisäksi kehon rasvan määrä kasvaa puberteetissa, mitä voi olla vaikeaa hyväksyä. 3. ANOREKSIAN YLEISIMMÄT HOITOKEINOT JA NIIDEN VAIKUTTAVUUS Anoreksian hoitaminen on haastavaa monista syistä. Potilaat usein kieltävät olevansa sairaita eivätkä siksi koe tarvitsevansa hoitoa (esim. Bulik ym., 2007). Lihomisen pelon vuoksi he eivät halua osallistua interventioihin, joissa pyritään kohottamaan heidän painoaan. Aliravitsemus voi puolestaan vaikuttaa kognitiivisiin prosesseihin ja jaksamiseen siten, että terapiassa käyminen on hyvin raskasta. Koska terapioiden keskeyttäminen on yleistä, on myös hoitojen toimivuuden tutkiminen vaikeaa.
  • 8.   5   Yhdysvaltojen National Guideline Clearinghouse (NGC, 2009), joka tarjoaa vertaisarvioituihin tutkimuksiin perustuvia kliinisiä ohjeistuksia, suosittelee yleisesti anoreksian hoitoon kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT), systeemistä perheterapiaa, interpersoonallista terapiaa, psykodynaamista terapiaa tai käyttäytymisterapiaa. NGC:tä vastaavassa palvelussa, Iso- Britannian National Institute for Health and Clinical Excellencessa (NICE, 2004), todetaan suoraan, että yhdenkään psykologisen hoidon ylivertaisuudesta ei ole riittävästi todisteita. Ohjeistuksen mukaan terapioista tulisi joka tapauksessa harkita kognitiivis-analyyttistä terapiaa, CBT:tä, interpersoonallista terapiaa, fokusoitua psykodynaamista terapiaa sekä perheterapioita. Sekä NGC että NICE suosittelevat lapsille ja nuorille erityisesti perheterapioita. Anoreksiapotilaista suurimmalle osalle NICE ja NGC suosittelevat avohoitoa. Avohoidon tulisi kestää vähintään 6 kuukautta. Sekä sairaala- että avohoidon olisi syytä käsitellä syömiskäyttäytymistä, painoon ja kehon muotoon asennoitumista sekä psykososiaalisia tekijöitä, kuten muiden ihmisten reagoimista painonnousuun. Psykologisen hoidon lisäksi sairaalahoidossa pyritään kasvattamaan potilaan painoa 0,5–1 kilogrammaa viikossa. Sairaalahoidon jälkeen potilaalle tulisi tarjota avohoitoa, joka sisältäisi fyysisen ja psyykkisen voinnin seuraamista sekä psykologista hoitoa. Sairaalahoidon jälkeisen avohoidon tulisi kestää vähintään 12 kuukautta. Lääkehoitoon NGC ja NICE suhtautuvat kriittisesti. Ensinnäkään lääke- hoitoa ei suositella ainoaksi toimenpiteeksi. Toiseksi on otettava huomioon anoreksian komorbiditeetti: anoreksiaa sairastavilla on yleensä myös jokin muu häiriö tai joitain muita häiriöitä, kuten ahdistuneisuushäiriö tai masennus (Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters, 2004; O'Brien & Vincent, 2002). Kolmanneksi lääkkeitä, joilla on sydämen toimintaan liittyviä sivuvaikutuksia, on vältettävä, koska sydänkomplikaatioiden riski on anoreksiapotilailla suuri. Sivuvaikutuksia voi aiheuttaa esimerkiksi SSRI-lääke sitalopraami. On ongelmallista, että anoreksiaan käytettyjen hoitomuotojen vaikutta- vuutta on tutkittu niin vähän. Tutkimustiedon vähäisyydestä toimii hyvänä esimerkkinä Bulikin ynnä muiden (2007) systemaattinen katsaus, jossa ainoastaan 19 tutkimusta täyttivät katsauksen valintakriteerit ja arvioitiin laadultaan vähintään kohtalaisiksi. Tutkimukset käsittelivät mm. kognitiivis- analyyttistä terapiaa, kognitiivista käyttäytymisterapiaa sekä lääke- ja
  • 9.   6   hormonihoitoja. Tulokseksi saatiin, että vain nuorille suunnattujen perhe- terapioiden hyödystä on kohtalaisen voimakasta näyttöä, mikä käy ilmi myös NGC:n ja NICE:n ohjeistuksista. Kun ottaa huomioon, kuinka hengenvaarallinen sairaus on kyseessä, tutkimuksia olisi epäilemättä toteutettava lisää. 4. KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA Kognitiivisella remediaatioterapialla eli CRT:llä (Cognitive Remediation Therapy) pyritään parantamaan potilaiden toiminnanohjausta – ennen kaikkea kognitiivista joustavuutta, työmuistia ja suunnittelutaitoja (Delahunty & Morice, 1993). CRT koostuu harjoituksista, jotka auttavat potilasta tunnistamaan ja tiedostamaan kognitiivisia prosessejaan ja niissä mahdollisesti ilmeneviä ongelmia sekä soveltamaan oppimaansa arkielämään. CRT:n tehtävä ei siis ole niinkään muokata ajattelun sisältöä vaan ajatteluprosesseja. CRT on alun perin kehitetty skitsofrenian hoitoa varten. Delahuntyn ja Moricen (1993) mukaan CRT:n juuret ulottuvat 70–80-luvuille, jolloin alettiin kiinnittää entistä enemmän huomiota skitsofreniaan liittyviin kognitiivisiin puutteisiin, kuten havaitsemisen, joustavuuden, työmuistin ja suunnittelukyvyn puutteisiin. Brennerin (1987) mukaan ongelmat korkeammanasteisissa toiminnoissa, kuten ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, pohjautuvat alemmanasteisiin häiriöihin, kuten tarkkaavaisuuden ja havaitsemisen ongelmiin. Teoria antoi pohjan Brennerin kuntoutusohjelmalle, jossa kuntoutetaan ensin kognitiivisia kykyjä, sitten sosiaalista havaitsemista, kielellistä kommunikaatiota sekä sosiaalisia taitoja ja lopuksi vuorovaikutukseen liittyvää ongelmanratkaisua. Neurokognitiivisen kuntoutuksen havaittiin olevan positiivisesti yhteydessä kognitiivisen toimintakyvyn paranemiseen (Brenner, Kraemer, Hermanutz, & Hobel, 1988; Olbrich & Mussgay, 1990). Myös Brennerin ohjelman rinnakkaisversion todettiin parantaneen kuuden skitsofreniapotilaan keskittymiskykyä, kohottaneen heidän älykkyysosa- määräänsä sekä lisänneen strategioiden käyttöä ongelmanratkaisutehtävissä (Frost ym., 1991). Näiden tutkimusten pohjalta Moricen tutkimusryhmä kehitti toiminnan- ohjauksen kuntoutusohjelman, josta puolestaan muokattiin myöhemmin skitsofrenian kognitiivinen remediaatioterapia. Toiminnanohjauksen kuntoutus-
  • 10.   7   ohjelma koostui ensin kognitiivisen joustavuuden ja suunnittelukyvyn moduuleista, mutta siihen lisättiin pian myös työmuistimoduuli. Ohjelmalla saatiin kohennettua muun muassa skitsofreniapotilaiden tarkkaavaisuutta ja ongelmanratkaisukykyä, lievitettyä sairauden oireita sekä parannettua arkielämän toimintakykyä. Kun toiminnanohjauksen kuntoutusohjelmasta kehitettiin nykyinen kognitiivinen remediaatioterapia, painopiste siirrettiin strategiseen prosessointiin, moduuleihin lisättiin uutta materiaalia ja työmuistimoduuli laajennettiin myös lyhyt- ja pitkäaikaista muistia käsitteleväksi moduuliksi (Wykes & Reeder, 2005). Anoreksian hoidossa CRT:tä on ruvettu hyödyntämään ensinnäkin siksi, että sekä anoreksia- että skitsofreniapotilailla on todettu olevan heikko kognitiivinen joustavuus (esim. Baldock & Tchanturia, 2007). Toiseksi skitsofrenian CRT:n taustalla on runsaasti kokeellista ja kliinistä näyttöä: kognitiiviset puutteet ovat vaikuttaneet negatiivisesti skitsofreniapotilaiden toimintakykyyn, ja CRT:n avulla toimintakykyä on saatu kohennettua (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk, & Czobor, 2011). Tchanturian ja Lockin (2011) mukaan anoreksiapotilaiden kohentunut joustavuus voi johtaa siihen, ettei potilaiden ajattelu eikä heidän syömiseensä tai kuntoiluunsa liittyvä käytös ole enää niin jäykkää. CRT:n ei kuitenkaan yksistään uskota olevan riittävä hoitokeino anoreksiaan, vaan sen avulla pyritään harjoittamaan kognitiivisia taitoja, joita voidaan hyödyntää esimerkiksi CBT:ssä. Anoreksian CRT:ssä otetaan huomioon se, että terapioiden keskeyttä- minen on anoreksian hoidossa suuri ongelma. Terapiaan sitoutumisen kannalta CRT:n etuna on, että anoreksiapotilaan ei tarvitse käsitellä syömishäiriöön liittyviä uskomuksia tai emootioita (esim. Davies & Tchanturia, 2005). CRT:n tehtävistä suoriutumisen puolestaan toivotaan kohottavan potilaan itsetuntoa ja minäpystyvyyttä. Koska istunnot ovat yksinkertaisia ja kestoltaan lyhyitä (noin 30–45 minuuttia), keskittymiskykyä ei venytetä äärimmilleen, mutta sitä pystytään mahdollisesti kohentamaan. Tästä voi olla apua etenkin vakavasti sairaille. Nuorille potilaille CRT voi toimia hyvin erityisesti siksi, että heidän biologinen ja kognitiivinen kehityksensä on vielä suurta, ja siten myös heidän mahdollisuutensa kognitiivisiin muutoksiin voivat olla suuret (Nunn, Frampton, Gordon & Lask, 2008; Tchanturia ym., 2011).
  • 11.   8   5. ANOREKSIAN KOGNITIIVISEN REMEDIAATIOTERAPIAN LÄHTÖKOHDAT 5.1. Heikko kognitiivinen joustavuus Anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta on olemassa paljon tutkimustietoa. Vankkaa tukea käsiteltävälle aiheelle on antanut Robertsin ynnä muiden (2007) syömishäiriöisten kognitiivista joustavuutta käsittelevä syste- maattinen katsaus, joka kattaa 15 tutkimusta. Seuraavassa tarkastellaan vain niitä katsauksen tutkimuksia, jotka käsittelivät anoreksiaa. Eri testeille tehtiin katsauksessa eri meta-analyysit. Wisconsinin korttienlajittelutestin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST; Grant & Berg, 1948) meta-analyysin tulokset koskivat vain anoreksiapotilaita, koska testiä käyttäneissä tutkimuksissa käsiteltiin pelkästään anoreksiaa (Fassino ym., 2002; Koba, Shrie, & Nabeta, 2002; Ohrmann ym., 2004; Steinglass, Walsh, & Stern, 2006; Thompson, 1993). WCST:ssä kortteja pyritään lajittelemaan tietyn säännön mukaan neljään kategoriaan, joilla jokaisella on eri väri, muoto ja numero. Osallistuja saa aina palautteen siitä, oliko lajittelu oikein vai väärin. Testin edetessä lajittelusääntö vaihtuu osallistujan tietämättä. Kognitiivisen joustavuuden mittarina toimii perseveratiivisten eli itsepintaisten virheiden määrä, joka lasketaan sen mukaan, kuinka monta kertaa osallistuja pitäytyy väärässä lajittelusäännössä. Meta-analyysin mukaan anoreksiapotilailla virheiden määrä oli hypoteesin mukaisesti suurempi kuin kontrolleilla. Efektikoko oli keskisuuri. Myös Trail Making -testiä eli TMT:tä (Kravariti, Morris, Rabe-Hesketh, Murray, & Frangou, 2003) on käytetty yhtenä kognitiivisen joustavuuden mittarina. Testin A-osassa osallistuja yhdistää ympyröityjä numeroita numero- järjestyksessä toisiinsa ja B-osassa vuorotellen numeroita ja kirjaimia (1–A–2– B–3–C). A-osa toimii perustasona: se mittaa tarkkaavaisuutta, visuomotoriikkaa ja nopeutta. B-osan hitaan suoritusajan katsotaan viittaavan heikkoon kognitiiviseen joustavuuteen. Robertsin ym. (2007) katsauksen tutkimuksista yhdeksässä tutkittiin anoreksiapotilaiden suoriutumista TMT:stä (Holliday, Tchanturia, Landau, Collie, & Treasure, 2005; Jones, Duncan, Brouwers, & Mirsky, 1991; Kingston, Szmukler, Andrews, Tress, & Desmond, 1996; Mathias & Kent, 1998; Murphy, Nutzinger, Paul, & Leplow, 2002; Steinglass ym., 2006;
  • 12.   9   Tchanturia, Morris ym., 2004; Thompson, 1993; Witt, Ryan, & George Hsu, 1985). Hypoteesin mukaisesti jokaisessa tutkimuksessa testin B-osan tekoon kului enemmän aikaa anoreksiapotilailla kuin kontrolleilla. Efektikoot vaihtelivat pienistä suuriin. CatBat (Eliava, 1964; Tchanturia, Morris, Surguladze, & Treasure, 2002) on uusi kognitiivista joustavuutta mittaava testi, jossa osallistujaa pyydetään täyttämään nopeasti ja tarkasti puuttuvia kirjaimia tarinaan. Tarinan ensim- mäisessä osassa konteksti vaatii, että tarinaan lisätään kirjain "c" niin, että sanasta muodostuu sana "cat". Toisessa osassa kontekstin vaatima sana vaihtuukin sanaksi "bat". Heikkoon kognitiiviseen joustavuuteen viittaavat perseveratiiviset virheet (osallistuja ei mukaudu kontekstiin) ja hidas suoritusaika. Jokaisesta kolmesta tutkimuksesta, joissa anoreksiapotilaat suorittivat CatBatin (Holliday ym., 2005; Tchanturia ym., 2002; Tchanturia, Morris ym., 2004), saatiinkin oletusten mukainen tulos: anoreksiapotilaat suoriutuivat testistä huonommin. Efektikoot olivat keskisuuria. CatBatin reliabiliteetti on kuitenkin kyseenalainen. Mikäli testin tarina on aina sama, olisi luultavaa, että sanojen täydentäminen sujuu toisella kerralla paremmin kuin ensimmäisellä. CatBatista saatuihin tuloksiin kannattaneekin suhtautua varauksella. Neljässä tutkimuksessa (Holliday ym., 2005; Tchanturia ym., 2002; Tchanturia, Morris ym., 2004; Tchanturia, Serpell, Troop, & Treasure, 2001) anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta mitattiin haptisen illuusion testillä (Uznadze, 1966; Tchanturia ym., 2001), joka mittaa havaitsemisen joustavuutta. Testiin kuuluu kaksi pientä palloa ja yksi iso. Osallistujan on arvioitava silmät suljettuina, kumpi hänen molempiin käsiinsä asetetusta pallosta on suurempi. Ensiksi toiseen käteen asetetaan iso pallo ja toiseen käteen pieni. Tämä toistetaan 15 kertaa, minkä jälkeen molempiin käsiin laitetaan yksi pieni pallo. Useimmille osallistujille tulee illuusio siitä, että kädessä, jossa oli aiemmin iso pallo, on nyt toisessa kädessä olevaa palloa pienempi pallo. Kahden pienen pallon tilannetta toistetaan 30 kertaa. Havaitsemisen jäykkyyden pistemäärä saadaan siitä, kuinka monen toiston ajan osallistuja kokee illuusion eli ei havaitse pallojen olevan samankokoisia. Hypoteesin mukaisesti jokaisessa tutkimuksessa anoreksiapotilaat ylläpitivät illuusiota huomattavasti kauemmin kuin kontrollit. Efektikoot olivat suuria.
  • 13.   10   Lisävahvistusta anoreksiapotilaiden heikolle kognitiiviselle joustavuudelle antaa Tchanturian tutkimusryhmän (2011) laaja tutkimus, johon koottiin kaikki siihenastiset Lontoon King's Collegessa tehdyt julkaistut (Tchanturia, Brecelj ym., 2004; Tchanturia, Morris ym., 2004; Tchanturia ym., 2008; Nakazato ym., 2009; Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2010) ja julkaisemattomat syömishäiriö- potilaiden kognitiivisen joustavuuden tutkimukset. Analyysissä oli mukana yhteensä 601 ihmistä, joista 215:llä oli anoreksia, 69:llä bulimia, 29:llä epätyypillinen syömishäiriö ja joista 72:n katsottiin olevan olleen pitkään parantuneina anoreksiasta. Terveitä kontrolleja oli 216. Tutkimusryhmä analysoi vain Brixtonin testistä saadut tulokset (Burgess & Shallice, 1997). Testissä on 10 ympyrää, joista yksi on aina sininen. Koehenkilön tehtävänä on ennustaa, missä sininen ympyrä sijaitsee seuraavaksi, eli keksiä sääntö, jonka mukaan sijainti vaihtuu. Testin edetessä sääntö kuitenkin muuttuu. Testissä mitataan tehtyjä virheitä, jotka johtuvat useimmiten perseveraatiosta (samaa vastausta toistetaan), väärän strategian soveltamisesta sekä satunnaisista arvauksista. Anoreksiapotilaat tekivät virheitä Brixtonin testissä merkitsevästi enemmän kuin kontrollit, mikä tuki hypoteesia. Suuren otoskoonsa vuoksi on syytä mainita myös Tchanturian tutkimusryhmän (2012) tuore tutkimus, jossa oli mukana 171 anoreksiapotilasta, 82 bulimiapotilasta, 90 anoreksiasta parantunutta ja 199 tervettä kontrollia. Tutkimuksessa käytettiin WCST:tä (ks. edellä). Suoriutuminen arvioitiin tässä tutkimuksessa 11 eri mittarin perusteella. Mittareita olivat muun muassa oikeiden vastausten, perseveratiivisten virheiden (osallistuja pitäytyy väärässä lajittelusäännössä) sekä ei-perseveratiivisten virheiden määrä ja oppimaan oppiminen, joka määriteltiin sen mukaan, vähenikö väärien vastausten määrä testin edetessä. Mittareista suurimman osan mukaan anoreksiapotilaat suoriutuivat merkitsevästi kontrolleja huonommin, mikä antaa jälleen viitteitä anoreksiapotilaiden heikosta kognitiivisesta joustavuudesta. Avohoito- ja sairaalapotilaat eivät poikenneet merkitsevästi toisistaan perseveratiivisissa virheissä, mutta sairaalapotilailla oli enemmän ei-perseveratiivisia virheitä. Tchanturia ym. (2012) ehdottivat tämän johtuvan tarkkaavaisuusongelmista ja heikosta ravitsemuksellisesta tilasta. Heikkoa kognitiivista joustavuutta on ehdotettu endofenotyypiksi anoreksialle. Endofenotyypillä tarkoitetaan riskitekijää, joka on periytyvä aivojen
  • 14.   11   ominaisuus ja joka altistaa psyykkiselle sairaudelle mutta ei näy ulospäin. Gottesman ja Gould (2003) ovat hahmotelleet endofenotyypille kolme kriteeriä: piirre on yhteydessä sairauteen, se on riippumaton sairastuneen tilasta ja se havaitaan myös perheenjäsenillä, joilla ei ole kyseistä sairautta. Useassa tutkimuksessa on havaittu, että heikko kognitiivinen joustavuus on riippumaton anoreksiadiagnoosin saaneen tilasta. Ensinnäkään eräässä tutkimuksessa kognitiivinen joustavuus ei parantunut 22 anoreksiaa sairastavalla, vaikka heidän keskimääräinen BMI:nsä (Body Mass Index; metreissä mitatun pituuden neliö jaettuna kiloissa mitatulla painolla) oli noussut 13,3:sta 18,4:ään (Tchanturia, Morris ym., 2004). Toisen tutkimuksen tulokset antoivat viitteitä siitä, että anoreksiasta parantuneet suoriutuivat heikommin WCST:stä kuin kontrollit (Tchanturia ym., 2012). Kolmannessa tutkimuksessa sekä anoreksiasta parantuneet (n = 30) että normaalipainon palauttaneet mutta edelleen oireilevat (n = 63) eivät poikenneet merkitsevästi akuutin vaiheen anoreksiapotilaista (n = 60) (Tenconi ym., 2010). Tutkimuksessa havaittiin lisäksi, että anoreksiadiagnoosin saaneiden terveillä sisarilla (n = 28) oli huonompi kognitiivinen joustavuus ja heikompi kokonaisuuksien hahmottaminen kuin terveillä kontrolleilla (n = 120), mikä osaltaan tukee endofenotyyppihypoteesia. Terveiden sisarten joustavuudesta on kuitenkin saatu myös ristiriitaisia tuloksia (Holliday ym., 2005): Hypoteesin mukaisesti anoreksiaa sairastavat tai anoreksiasta parantuneet (n = 47) eivät poikenneet terveistä sisaristaan (n = 47) merkitsevästi yhdessäkään kognitiivisen joustavuuden tehtävässä. Sisaret olivat myös terveitä kontrolleja (n = 47) hitaampia sekä CatBatissä että haptisen illuusion testissä (illuusiota ylläpidettiin kauemmin). Hypoteesin vastaisia tuloksia saatiin kuitenkin Brixtonin testistä ja TMT:stä, joissa sisaret eivät poikenneet kontrolleista. Vaikuttaa siis siltä, että anoreksiapotilaiden heikko kognitiivinen joustavuus ei johdu ainakaan pelkästään potilaiden alhaisesta BMI:stä. Anoreksiapotilaiden terveillä sisarilla havaittu heikko kognitiivinen joustavuus voi puolestaan tarkoittaa jopa sitä, että joustamattomuus on periytyvä piirre, joka altistaa anoreksialle. Tällaisen mahdollisen geneettisen riskitekijän havaitseminen on merkittävää, minkä takia aihetta pitäisi tutkia lisää. Koska sairastumisriski voi kuitenkin olla yhteydessä myös sairauden uusiutumiseen ja
  • 15.   12   jatkuvuuteen, on varsin perusteltua pyrkiä kohentamaan anoreksiaa sairastavien joustavuutta. 5.2. Heikko kokonaisuuksien hahmottaminen Anoreksiapotilaiden kokonaisuuksien hahmottamisesta on vähemmän tutkimustietoa kuin kognitiivisesta joustavuudesta. Merkittävintä tutkimustietoa aiheesta antaa systemaattinen katsaus, jossa käsiteltiin syömishäiriöisten kokonaisuuksien hahmottamisesta ja yksityiskohtiin keskittymisestä (Lopez, Tchanturia, Stahl & Treasure, 2008). Meta-analyysit suoritettiin siis syömis- häiriöisille, mutta edellisen luvun tavoin seuraavassa tarkastellaan, minkälaisia tuloksia katsaukseen valitut tutkimukset saivat nimenomaan anoreksiasta. Kolme katsauksen testiä mittaa yksityiskohtiin keskittyvää prosessointi- tyyliä, ei siis niinkään kokonaisuuksien hahmottamista. Kaikissa testeissä nopean ja virheettömän suorituksen katsottiin viittaavan yksityiskohtiin keskittymiseen. Näistä Kuutiotehtävässä (Block Design; Wechsler, 1949, 1974) pyritään kokoamaan kuution muotoisista palikoista monimutkaisia kuvioita mallikuvien mukaisesti. Embedded Figures -testissä eli EFT:ssä (Witkin, Oltman, Raskin & Karp, 1971, 2002) osallistuja puolestaan etsii monimutkaisiin kuvioihin piilotettuja yksinkertaisia kuvioita. 60 sekunnin ylittävä aika tulkitaan virheeksi. Matching Familiar Figures -testissä eli MFFT:ssä (Kagan, 1966; Kagan, Rosman, Day, Albert, & Philips, 1964) osallistujaa pyydetään tunnistamaan tutun objektin kopio kahdeksan hyvin samanlaisen vaihtoehdon joukosta. Hypoteesina on, että anoreksiapotilaiden prosessointityyli on yksityiskohtiin keskittyvä. Yhdessä tutkimuksessa Kuutiotehtävässä käytettiin muokattua versiota (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Kokoamistilanteita oli kahdenlaisia: ei-segmentoituja (mallikuvat kokonaisia) ja segmentoituja (mallikuvat jaettu osiin). Heikosti kokonaisuuksia hahmottavien uskottiin hyötyvän vähemmän mallikuvien segmentoinnista. Hypoteesin mukaisesti anoreksiapotilaat suoriutuivat kontrolleja huonommin segmentoiduissa mallikuvissa. Alkuperäistä Kuutiotehtävää käyttäneistä tutkimuksista kolmessa todettiin anoreksiapotilaiden suoriutuneen testistä merkitsevästi hitaammin, mikä oli
  • 16.   13   hypoteesin vastaista (Jones ym., 1991; Kingston ym., 1996; Szmukler ym., 1992). Kolmesta muustakin tutkimuksesta saatiin samansuuntaisia tuloksia (Gillberg, Gillberg, Rastam, & Johansson, 1996; Gillberg, Rastam, Wentz, & Gillberg, 2007; Mathias & Kent, 1998). Yhdessä tutkimuksessa anoreksia- potilaat sen sijaan olivat nopeampia mutta eivät tilastollisesti merkitsevästi (Thompson, 1993), ja yhdessä tutkimuksessa eroavaisuuksia ei havaittu (Galderisi ym., 2003). Niinpä testin tulosten perusteella ei voida väittää, että anoreksiapotilailla prosessoisivat kontrolleja tehokkaammin yksityiskohtia. EFT:stä saadut tulokset olivat ristiriitaisempia kuin edelliset. Kolmessa tutkimuksessa (Basseches & Karp, 1984; Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Tokley & Kemps, 2007) anoreksiapotilaat olivat hypoteesin vastaisesti merkitsevästi hitaampia kuin kontrollit, kun taas kahdessa he olivat nopeampia (McLaughlin, Karp, & Herzog, 1985; Jones ym., 1991). Myöskään MFFT:n tulokset eivät tuoneet selvyyttä siihen, prosessoivatko anoreksiapotilaat tehokkaammin yksityiskohtia. Yhdessä tutkimuksessa anoreksiapotilaiden havaittiin suoriutuneen MFFT:stä sekä bulimiapotilaita että kontrolleja paremmin mutta ei merkitsevästi (Southgate, Tchanturia, Collier, & Treasure, 2008). Toisessa tutkimuksessa ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilaat tekivät enemmän virheitä kuin kontrollit ja rajoittavan tyypin potilaat (Toner, Garfinkel, & Garner, 1987). Vastausajoissa ei ollut eroavaisuuksia. Holistista prosessointia eli kokonaisuuksien hahmottamista mittasi neljä testiä. Object Assembly (Wechsler, 1974, 1981) koostuu palapelimäisistä tehtävistä. Tehtävien nopean ratkaisun katsotaan kuvaavan vahvaa holistista prosessointia. Rey-Osterriethin monimutkaisen kuvion testissä eli Reyn testissä (Rey-Osterrieth Complex Figure Test; Osterrieth, 1944) kopioidaan monimutkainen kuvio ja palautetaan se mieleen ilman ennakkovaroitusta. Holistisen lähestymistavan on todettu auttavan mieleenpalautusta, kun taas yksityiskohtainen lähestymistapa vaikuttaa siihen negatiivisesti (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Savage ym., 1999). Katsauksen tutkimuksissa kopioinnin ja mieleenpalautuksen välinen aika vaihteli 20 minuutista 30 minuuttiin. Lisäksi katsauksessa oli mukana lauseentäydennys- tehtävä (Sentence Completion Task; Happé, Briskman, & Frith, 2001) ja homografien lukemistehtävä (Homograph Reading Task; Happé, 1997; Jolliffe
  • 17.   14   & Baron-Cohen, 1999), jotka mittaavat kykyä prosessoida lauseita kokonaisuutena. Kolmessa tutkimuksessa havaittiin, että anoreksiapotilaat käyttivät Object Assemblyn tehtäviin merkitsevästi enemmän aikaa kuin kontrollit (Gillberg ym., 2007; Thompson, 1993; Tokley & Kemps, 2007). Samansuuntaisia tuloksia saatiin kahdesta muusta tutkimuksesta (Gillberg ym., 1996; Mathias & Kent, 1998). Ainoastaan yhdessä tutkimuksessa anoreksiapotilaat olivat nopeampia, mutta tulos ei ollut tilastollisesti merkitsevä (Galderisi ym., 2003). Tutkimukset antoivat tukea sille, että anoreksiapotilaat hahmottavat kokonaisuuksia heikommin kuin terveet henkilöt. Tukea heikolle kokonaisuuksien hahmottamiselle antoivat myös Reyn testin tulokset. Katsauksessa tehtiin anoreksiapotilaiden mieleenpalautuksessa suoriutumisesta erillinen meta-analyysi (Jones ym., 1991; Kingston ym., 1996; Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008; Mathias & Kent, 1998; Murphy ym., 2002; Sherman ym., 2006). Potilaiden todettiin suoriutuneen tehtävästä heikosti. Kopioimistarkkuudessa anoreksiapotilaat suoriutuivat systemaattisesti huonom- min kuin kontrollit lukuun ottamatta yhtä tutkimusta, jossa eroja ei havaittu (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Lauseentäydennystehtävästä ja homografien lukemistehtävästä ei juurikaan ole tuloksia, sillä sitä käytettiin vain yhdessä tutkimuksessa (Lopez, Tchanturia, Stahl, Booth ym., 2008). Lauseentäydennystehtävässä anoreksiapotilaiden holistisen prosessoinnin todettiin olleen huonompaa kuin kontrolleiden. Homografien lukemistehtävässä eroja ei havaittu. Meta-analyysin lisäksi on toteutettu toinen laaja syömishäiriöisten kokonaisuuksien hahmottamista ja yksityiskohtien prosessointia käsittelevä tutkimus (Roberts ym., 2011). Tutkimuksessa oli yhteensä 266 naista. Heistä 30 oli parantunut anoreksiasta, 35:llä oli rajoittavan tyypin ja 33:llä ahmimis- tyhjentäytymistyypin anoreksia ja 30:llä bulimia. Syömishäiriötä sairastamat- tomia sisaria oli 50 ja terveitä kontrolleja 88. Tutkimuksessa käytettiin Reyn testiä ja Group Embedded Figures -testiä (GEFT; Witkin ym., 1971, 2002), joka poikkeaa EFT:stä kuvioiden määrän suhteen. Reyn testin tuloksista osallistujalle muodostettiin kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi, joka kertoi siitä, aloittiko osallistuja piirtämisen yksityiskohdista ("järjestysindeksi") ja
  • 18.   15   muodostiko hän tietyt globaaliset osat yhtäjaksoisesti vai katkonaisesti ("tyyli- indeksi"). Rajoittavan tyypin anoreksiapotilaat olivat kontrolleja merkitsevästi nopeampia GEFT:n suorittamisessa, mutta ahmimis-tyhjentäytymistyypin potilaat eivät poikenneet merkitsevästi kontrolleista. Molemmat alatyypit kuitenkin löysivät oikean kuvion 60 sekunnin aikana todennäköisemmin kuin kontrollit. Tulokset antoivat viitteitä siitä, että ainakin rajoittavan tyypin potilailla on yksityiskohtiin keskittyvä prosessointityyli. Reyn testissä molemmilla alatyypeillä oli merkitsevästi matalampi kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi kuin kontrolleilla, mutta kumpikaan alatyypeistä ei poikennut kontrolleista kopioimistarkkuudessa eikä muistamistarkkuudessa. Anoreksiasta parantuneet olivat myös nopeampia GEFT:n suorittamisessa mutta eivät eronneet miltään osin kontrolleista Reyn testissä. Anoreksiapotilaiden sisaret eivät eronneet merkitsevästi anoreksiaa sairastavista sisaristaan. Erityisen mielenkiintoista on, että sisarten kokonaisuuksien hahmottamisen indeksi oli merkitsevästi matalampi kuin kontrolleilla. Edellä käsiteltyjen tutkimusten perusteella voidaan todeta, että anoreksiapotilaat hahmottavat huonosti kokonaisuuksia. Robertsin ynnä muiden (2011) tutkimus antoi myös viitteitä siitä, että kokonaisuuksien hahmottaminen voisi olla yksi mahdollinen endofenotyyppi anoreksialle (ks. luku 5.1.). Sen sijaan todisteita siitä, että potilaat prosessoisivat yksityiskohtia terveitä henkilöitä enemmän tai paremmin, on ainakin toistaiseksi vähän. 6. ANOREKSIAN KOGNITIIVINEN REMEDIAATIOTERAPIA 6.1. Terapian sisältö Anoreksian CRT:hen sisältyy kognitiivisen joustavuuden ja holistisen prosessoinnin eli kokonaisuuksien hahmottamisen tehtäviä, mutta terapiassa myös reflektoidaan ajattelutyylejä, suhteutetaan niitä arkielämään sekä opetellaan uusia käyttäytymisstrategioita (Tchanturia & Hambrook, 2010). Terapiaistuntojen välillä potilas saa kotitehtäviä: häntä pyydetään kokeilemaan uusia toimintatapoja arkielämässään, kuten kulkemaan johonkin paikkaan eri reittiä kuin yleensä, lukemaan sanomalehden tavallisesta poikkeavassa
  • 19.   16   järjestyksessä tai pesemään hampaat ei-dominantilla kädellä (Tchanturia, Davies & Campbell, 2007). Terapiaistuntojen tulisi olla mahdollisimman leikkimielisiä, nautinnollisia ja motivoivia. Potilaan vahvuuksia ja vaivannäköä tulisi kehua, ja hänelle pitäisi tehdä selväksi, ettei hänen tekemiään virheitä tuomita millään tavalla. Stroop-tehtävä on yksi esimerkki kognitiivisen joustavuuden tehtävistä. Potilasta pyydetään ensin sanomaan, millä värillä jotakin väriä kuvaava sana on kirjoitettu, ja olemaan välittämättä siitä, mikä sanan varsinainen merkitys on. Muutamien suoritusten jälkeen potilasta kuitenkin pyydetään sanomaan sanan merkitys kirjoittamiseen käytetyn värin sijaan. Näin jatketaan koko harjoituksen ajan; tehtävän luonne muuttuu tietyin väliajoin. Muita kognitiivisen joustavuuden tehtäviä ovat muun muassa token towers, embedded words ja manipulaatio- tehtävä. Token towers -tehtävässä rakennetaan torni käyttämällä erilaisia muovimerkkejä ja muunnellaan rakentamisen periaatteita, embedded words - tehtävässä sanalistasta ympyröidään paikkojen nimiä ja alleviivataan eläinten nimiä ja manipulaatiotehtävässä kirjain- tai numerosarjojen järjestyksiä käännetään päinvastaiseksi. Holistisen prosessoinnin tehtävissä pyritään siihen, että potilas oppisi hahmottamaan aiempaa paremmin kokonaisuuksia. Esimerkiksi geometristen kuvioiden tehtävässä potilas kuvailee kuvioita terapeutille, jonka tehtävänä on piirtää kuviot ohjeiden mukaan. Kuviot on suunniteltu siten, että voimakas yksityiskohtiin keskittyminen ohjeistuksessa ei ole hyvä strategia – se tekee kuvion piirtämisestä vaikeaa. Toinen esimerkki holistisen prosessoinnin tehtävistä on keskeisten ideoiden tehtävä, jossa potilasta pyydetään tiivistämään teksti (esim. kirje, sähköposti, lehtiartikkeli) muutamaan pääkohtaan ja luomaan tekstille osuva otsikko. Terapiassa potilaan on reflektoitava ajattelutapojaan, jotta hän tulisi tietoiseksi kognitiivisista strategioistaan. Potilaalta voidaan kysyä, mitä strategioita hän on käyttänyt tehtävien suorittamisessa ja käyttääkö hän jotakin strategiaa usein vai poikkeaako se hänen tyypillisestä ajattelutavastaan. Strategioiden heikkouksia ja vahvuuksia pohditaan liittämällä ne arkielämän tilanteisiin. On suositeltavaa, että potilas loisi itse omia esimerkkejään, jotka ovat hänelle henkilökohtaisesti merkityksellisiä. Kun terapiatilanteessa tulee esiin huono strategia, potilasta rohkaistaan pohtimaan ja kokeilemaan uusia ja
  • 20.   17   aiempaa tehokkaampia informaationkäsittelytapoja. Jos potilas esimerkiksi näyttää keskittyneen liikaa yksityiskohtiin geometristen kuvioiden testissä, häneltä voidaan kysyä: "Mikä olisi voinut olla tehokkaampi tapa suorittaa tämä tehtävä?" Ennen kuin anoreksiaa sairastavat aloittavat CRT:n he suorittavat kognitiivista joustavuutta ja kokonaisuuksien hahmottamista mittaavat neuropsykologiset testit. Itse CRT koostuu kymmenestä 30–45-minuuttisesta istunnosta. Tchanturian ja Hambrookin (2010) mukaan istuntoja on kahdesti viikossa, mutta joissain CRT-tutkimuksissa istuntoja on pidetty vain kerran viikossa (esim. Pitt, Lewis, Morgan, & Woodward, 2010). Kolmella ensimmäisellä istunnolla pyritään rakentamaan yhteistyöhaluinen terapeuttinen suhde, selitetään selvästi CRT:n lähtökohdat ja tehdään edellä mainittuja tehtäviä. Potilasta rohkaistaan pohtimaan ajattelutapojaan ja sitä, kuinka ajattelutavat ilmenevät potilaan arkielämässä. Neljännellä ja viidennellä istunnolla jatketaan tehtävien tekoa ja pohditaan hallitsevien ajattelutapojen vahvuuksia ja heikkouksia. Lisäksi potilaan kanssa suunnitellaan edellä kuvattuja kotitehtäviä, "käyttäytymiskokeiluja", joiden tuloksia ja mahdollisia ongelmakohtia käsitellään terapiassa. Tehtävien tarkoituksena on vahvistaa harjoituksissa käytettyjen strategioiden käyttöä myös arkielämässä. Kuudes, seitsemäs ja kahdeksas istunto käytetään lähinnä tehtävien tekoon, mutta aikaa varataan aiempaa enemmän myös kotitehtävistä keskustelemiseen ja niiden suunnittelemiseen. Potilaista rohkaistaan jälleen käyttämään harjoituksissa opittuja strategioita terapian ulkopuolella. Yhdeksännellä istunnolla tehdään edelleen tehtäviä ja puhutaan siitä, kuinka terapiassa opittuja taitoja voidaan käyttää terapian jälkeen. Potilasta pyydetään kirjoittamaan "jäähyväiskirje", jossa hän pohtii, mikä CRT:ssä oli hyödyllistä ja mikä ei, kuinka terapiaa voidaan soveltaa arkielämään, kuinka taitoja voidaan ylläpitää ja kuinka terapiaa voitaisiin kehittää. Terapeuttikin kirjoittaa potilaalle kirjeen, jossa hän keskittyy potilaan vahvuuksiin ja siihen, kuinka tämän ajattelutavat ja käyttäytyminen ovat muuttuneet CRT:n aikana. Kirjeen sävyn on oltava positiivinen ja motivoiva. Kymmenennellä eli viimeisellä istunnolla potilas saa antaa palautetta kotitehtävistä, tehdään yleiskatsaus siitä, mitä terapian aikana on saavutettu, ja vaihdetaan jäähyväiskirjeet.
  • 21.   18   6.2. Terapian käytöstä saadut tulokset Alustavia tuloksia saatiin, kun Tchanturia ym. (2007) tekivät raportin neljän sairaalahoidossa olleen anoreksiapotilaan CRT:stä. Potilaat olivat 21–42- vuotiaita, he olivat sairastaneet anoreksiaa 7–24 vuotta ja heidän BMI:nsä oli 11,7–18,2. Aiempien sairaalahoitojen määrä vaihteli yhdestä kolmeen. Ennen CRT:tä ja sen jälkeen potilaat täyttivät Maudsleyn pakko-oireisuuskartoituksen (Hodgson & Rachman, 1977), sairaaloiden ahdistuneisuus- ja masennus- asteikon (Zigmond & Snaith, 1983) sekä suorittivat Trail Making -testin (TMT), Brixtonin testin, CatBatin ja haptisen illuusion testin, jotka mittaavat kognitiivista joustavuutta. Kaikilla CRT:n käyneillä potilailla Brixtonin testin virheet vähenivät odotusten mukaisesti. Myös CatBatin perseveratiiviset virheet vähenivät kaikilla paitsi henkilöllä, jolla ei muutenkaan ollut virheitä alku- eikä loppumittauksessa. Sen sijaan muiden neuropsykologisten testien tulokset olivat jokseenkin ristiriitaisia. Positiivista oli, että BMI nousi ja masentuneisuus laski yhteensä kolmella potilaalla ja pakko-oireisuus ja ahdistuneisuus laskivat yhteensä kahdella potilaalla. Muutokset saattoivat kuitenkin johtuivat ennemmin sairaalahoidosta kuin CRT:stä. Tutkimuksen mukaan kaikki potilaat kommentoivat harjoitusten olleen asiaankuuluvia ja antoivat hyödyllisiä neuvoja CRT:n kehittämiseksi. Terapeutit puolestaan totesivat CRT:n olleen tarpeeksi hellävarainen, jotta akuutisti sairaat pystyivät osallistumaan siihen. Istuntojen yksinkertaisuus ja rakenne auttoivat myös muodostamaan hyvän suhteen potilaan kanssa. Pittin ja kollegoiden (2010) tutkimus käsitteli seitsemän avohoitopotilaan perfektionistisuuden muutoksia CRT:tä ennen ja sen jälkeen. Potilaiden ikä oli keskimäärin 29,5 vuotta ja BMI 16,6, ja heistä jokainen sai CRT:n aikana jotain muuta terapiaa. Perfektionistisuutta mitattiin Frostin multidimensionaalisella perfektionismiasteikolla (Frost, Marten, Lahart, & Rosenblate, 1990). Viideltä osallistujalta saatiin tulokset perfektionistisuuden muutoksista: osalla perfektionistisuus väheni, osalla lisääntyi. Tulokset jäivät siis olemattomiksi. Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksessa osallistujia oli huomattavasti enemmän kuin edellisissä tutkimuksissa: yhteensä 27 sairaalahoidossa olevaa potilasta, joista 23 suoritti intervention loppuun.
  • 22.   19   Kognitiivisen joustavuuden, pakko-oireisuuden sekä ahdistuneisuuden ja masentuneisuuden arvioinnissa käytettiin samoja mittareita kuin Tchanturian ynnä muiden (2007) tutkimuksessa, mutta lisäksi potilaat suorittivat kokonaisuuksien hahmottamista mittaavan Reyn testin. Potilaiden ikä oli keskimäärin 28,8 vuotta, anoreksian kesto 13,1 vuotta ja BMI 14,3. Tulokset paranivat muissa kognitiivisissa testeissä tai niiden osissa paitsi Reyn testin järjestysindeksissä, jonka suhteen tulokset pysyivät keskimäärin samoina. Tilastollisesti merkitseviä tuloksia saatiin TMT:n suoritusajasta, Brixtonin testistä, CatBatistä sekä Reyn tyyli-indeksistä. Potilaiden BMI:n merkitsevä kasvu keskimäärin 16,1:een sekä masennuksen merkitsevä vähentyminen saattoivat johtua sairaalahoidosta. Abbate-Daga, Buzzichelli, Marzola, Amianto ja Fassino (2012) tarjosivat CRT:tä 20 anoreksiaa sairastavalle, jotka jonottivat avohoitoon. Potilaiden ikä oli keskimäärin 22,5 vuotta, anoreksian kesto 5,9 vuotta ja BMI 16,2, joten potilaat olivat nuorempia ja sairastaneet vähemmän aikaa kuin Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksen potilaat. Neuropsykologista suoriutumista mitattiin WCST:llä, Iowan uhkapelitehtävällä (Bechara, Damásio, Damásio, & Anderson, 1994), TMT:llä sekä Haylingin lauseentäydennystestillä (Burgess & Shallice, 1997). Potilaiden suoriutuminen WCST:ssä parani merkitsevästi. Muissakin testeissä suoriutuminen parani, mutta näistä ainoa tilastollisesti merkitsevä tulos saatiin TMT:n A-osasta. Erityisen kiinnostavaa kuitenkin on, että merkitseviä parannuksia tapahtui myös potilaiden BMI:ssä, impulssien säätelyssä sekä tietoisuudessa kehonsisäisistä tuntemuksista, joista kahta jälkimmäistä arvioitiin EDI-2:lla (Eating Disorders Inventory-2; Garner, 1991). Koska CRT:ssä pyritään muun muassa siihen, että potilaat käyttäytyisivät aiempaa reflektiivisemmin, on mahdollista, että nimenomaan CRT aiheutti nämä positiiviset muutokset. Lisäksi on pantava merkille, että yksikään potilaista ei jättäytynyt terapiasta pois, kuten usein käy anoreksiaa hoidettaessa. Tutkimuksen arvoa lisää sekin, että sen suorittivat täysin eri henkilöt kuin ne, jotka pääasiassa ovat anoreksian CRT:tä tutkineet ja kehittäneet (esim. Tchanturia). Myös potilaiden kirjoittamat jäähyväiskirjeet antavat arvokasta tietoa CRT:stä. Tchanturian ynnä muiden (2007) raportissa yksi potilas totesi, että oli virkistävää osallistua johonkin, mikä ei käsitellyt tunteita ja mikä oli täysin
  • 23.   20   erillään anoreksiasta. Ainakin kaksi potilasta neljästä kaipasi lisää neuvoja siihen, kuinka opittuja taitoja voisi hyödyntää arkielämässä. Yksi potilas totesi ajattelustaan tulleen aiempaa laajempaa ja luovempaa, ja yksi koki sekä suoriutumis- että joustamiskykynsä kasvaneen. Pittin ynnä muiden (2010) tutkimuksessa yksi potilas ehdotti, että olisi äärimmäisen tärkeää kertoa terapiaan tuleville potilaille, kuinka terapia voi tuntua ensin holhoavalta ja tarkoituksettomalta. Potilas nimittäin itse alkoi käsittää vasta neljännen tai viidennen istunnon aikana, mitä hyötyä terapiasta oikeastaan on. Samassa tutkimuksessa kaikki potilaat totesivat kotitehtävien olleen hyödyllisiä. Whitneyn, Easterin ja Tchanturian (2008) tutkimuksessa käsiteltiin yhteensä 19 sairaalahoidossa olleen potilaan kirjeitä. Otos sisälsi potilaita Tchanturian tutkimusryhmien (2007, 2008) tutkimuksista. Niissä tuli edellä mainittujen kommenttien lisäksi ilmi muun muassa kokemuksia perfektionisti- suuden ja jäykkyyden vähenemisestä. Esimerkiksi "Jennifer" totesi, että ennen CRT:tä hänen piti varmistaa tehneensä kaikki täysin oikein, vaikka se tarkoittaisi sitä, että hänen täytyisi tehdä asia yhä uudelleen. CRT sai hänet ymmärtämään, että tämä "ei ole aina hauskaa." Toiset potilaat kertoivat tehneensä aktiivisesti muutoksia elämässään: "Chloe" oli ruvennut korvaamaan kaloreiden laskemista ja siivoamista muilla toiminnoilla, kuten lukemisella, elokuvien katsomisella ja neulomisella. Yleisesti ottaen CRT:tä kuvailtiin hauskaksi, nautinnolliseksi, psykologisesti kiinnostavaksi ja virkistäväksi. Joidenkuiden mielestä jotkin tehtävät olivat liian helppoja. "Yvette" ajatteli, että vaikka voikin olla hyvä, ettei terapia keskity ruokaan, se voisi kuitenkin sisältää myös ruokaan ja syömiseen liittyviä harjoituksia. Hän ei uskonut terapian auttavan häntä hänen syömisongelmassaan. Kaksitoista yhdeksästätoista sanoi, että he voisivat suositella terapiaa muille. Potilaista kaksi eivät olleet tyytyväisiä interventioon – molempien mielestä harjoitukset olivat pitkäveteisiä. Anoreksian CRT:tä on kokeiltu myös ryhmäterapiana. Gendersin ja Tchanturian (2010) lähtökohtana oli se, että sairaalahoito on kallista ja sillä on negatiivisia vaikutuksia nuoriin anoreksiapotilaisiin (Gowers, Weetman, Shore, Hossain, & Elvins, 2000). Niinpä he kokeilivat neljästä istunnosta koostuvaa ryhmä-CRT:tä, jota tarjottiin kolmellekymmenelle 14–60-vuotiaalle anoreksia- potilaalle. Kahdellatoista terapia jäi kesken. Mittareina käytettiin kolmea eri itseraportointimenetelmää: kognitiivisen joustavuuden asteikkoa (Martin &
  • 24.   21   Rubin, 1995), Rosenbergin itsetuntoasteikkoa (Rosenberg, 1965) ja motivationaalista mittaria, jossa kysyttiin, kuinka suuri motivaatio osallistujalla on muuttua ja kuinka suureksi hän kokee kykynsä muuttua. Tutkimuksesta saatiin tulokseksi, että kokemus muuttumiskyvystä kasvoi potilailla tilastollisesti merkitsevästi. Ryhmä-CRT:tä on myös kokeiltu pelkästään nuorille (Pretorius ym., 2012; Wood, Al-Khairulla, & Lask, 2011), mutta tulokset ovat olleet toistaiseksi heikkoja. 7. POHDINTA Kognitiivinen remediaatioterapia, CRT, on kehitetty parantamaan potilaiden toiminnanohjausta. Sitä on käytetty ensisijaisesti skitsofreniapotilaiden kognitiivisten puutteiden kohentamiseen. CRT:tä on sovellettu anoreksian hoitoon siksi, että anoreksiapotilailla on havaittu puutteita kognitiivisessa joustavuudessa sekä kokonaisuuksien hahmottamisessa. Skitsofrenian CRT on auttanut skitsofreniapotilaiden joustavuuden ongelmiin, minkä takia voidaan olettaa, että anoreksiapotilaatkin hyötyvät CRT:stä. Anoreksian CRT:ssä potilas tekee erilaisia kognitiivisia tehtäviä ja keskustelee käyttämistään kognitiivisista strategioista terapeutin kanssa. Keskustelua käydään muun muassa siitä, kuinka hyvin käytetyt strategiat toimivat terapian tehtävissä ja mitä hyötyä tai haittaa niiden käytöllä voi olla arkielämässä. Potilasta myös rohkaistaan kokeilemaan arjessa erilaisia toimintatapoja, kuten kulkemaan johonkin paikkaan eri reittiä kuin yleensä. Terapian lopussa potilas kirjoittaa terapeutilleen jäähyväiskirjeen, jossa hän saa antaa palautetta CRT:stä. CRT:llä pyritään siihen, että potilaan käytös ei olisi enää niin jäykkää ja että hän oppisi kognitiivisia taitoja, joista hänelle voisi olla hyötyä esimerkiksi kognitiivisessa käyttäytymisterapiassa (CBT). Oletuksena nimittäin on, että CBT voi olla anoreksiapotilaille liian intensiivinen ja kognitiivisesti raskas. Mikäli ennen CBT:tä kognitiivisia prosesseja kehitettäisiin hieman matalamman kynnyksen terapiassa, kuten CRT:ssä, voitaisiin mahdollisesti sekä vähentää CBT:n keskeyttämisprosenttia että lisätä CBT:n vaikuttavuutta anoreksian hoidossa. Anoreksian CRT:n lähtökohdista, heikosta kognitiivisesta joustavuudesta ja heikosta kokonaisuuksien hahmottamisesta, voidaan katsoa olevan riittävästi
  • 25.   22   tutkimustietoa. Etenkin heikkoa kognitiivista joustavuutta on myös havaittu esiintyvän anoreksiasta parantuneilla ja anoreksiadiagnoosin saaneiden terveillä sisarilla, minkä vuoksi piirre voi olla jopa anoreksian geneettinen riskitekijä. Heikko kognitiivinen joustavuus voi siis lisätä sairastumisriskiä, ylläpitää sairautta ja olla riski sairauden uusiutumiselle. Tutkimista kuitenkin monimutkaistaa anoreksian komorbiditeetti: anoreksiapotilaat ovat usein myös masentuneita tai heillä on jokin ahdistuneisuushäiriö. Onkin esitetty, että anoreksiapotilaan heikko kognitiivinen joustavuus ei olisikaan varsinaisesti anoreksian piirre, vaan se johtuisi masennuksesta (Giel ym., 2012). Tämä tuore näkökulma pohjautuu ensinnäkin siihen, että masentuneillakin on havaittu olevan puutteita kognitiivisessa joustavuudessa (Austin, Mitchell, & Goodwin, 2011; Veiel, 1997). Toiseksi Fowlerin ynnä muiden (2006) tutkimuksessa ei- masentuneiden anoreksiapotilaiden ei todettu olevan kognitiivisesti jousta- mattomia. Giel ym. (2012) havaitsivatkin, että anoreksiapotilaat (n = 15), joilla ei ollut masennusta, eivät poikenneet merkitsevästi kognitiivisen joustavuuden suhteen terveistä kontrolleista (n = 35). Masennuspotilaat (n = 20) sen sijaan olivat sekä anoreksiapotilaita että kontrolleja merkitsevästi joustamattomampia. Vaikuttaisi siis siltä, että masennuksen kontrolloivia tai sekä anoreksia- että masennuspotilaita käsitteleviä tutkimuksia olisi ehdottomasti toteutettava lisää. Valitettavasti anoreksian CRT:stä voidaan toistaiseksi tehdä vain varovaisia päätelmiä, sillä tulokset ovat edelleen rajalliset. Tutkimuksia on vähän, niissä ei ole käytetty kontrolliryhmiä ja osassa tutkimuksista otoskoot ovat olleet hyvin pieniä. Positiivisia tuloksia saatiin kuitenkin Tchanturian tutkimusryhmän (2008) sekä Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) tutkimuksista, joissa on ollut toistaiseksi laajimmat otoskoot (molemmissa n > 20). Näiden tutkimusten perusteella CRT:n voidaan sanoa kohentaneen anoreksiapotilaiden kognitiivista joustavuutta. Sen sijaan CRT:n ryhmäterapiamuotojen ei voida toistaiseksi todeta auttaneen kognitiivisen joustavuuden ongelmiin. Tchanturian tutkimusryhmät tai Pitt kollegoineen eivät arvioineet tutkimuksissaan lainkaan syömishäiriökäyttäytymisessä tapahtuvia muutoksia. Tämä on hämmentävää huolimatta siitä, että tutkijat eivät oletakaan CRT:n suoranaisesti parantavan anoreksiasta. Sen sijaan Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) tutkimuksessa potilaat täyttivät EDI-2:n, syömishäiriökäyttäytymistä mittaavan itsearviointilomakkeen. Potilaat eivät myöskään saaneet muuta
  • 26.   23   hoitoa. Siksi tutkijat pystyivät toteamaan, että todennäköisesti juuri CRT:n ansiosta anoreksiapotilaiden BMI nousi, impulssien säätely parani ja tietoisuus kehonsisäisistä tuntemuksista lisääntyi. Vaikka myös Tchanturian ynnä muiden (2008) tutkimuksessa BMI nousi merkitsevästi, tämä saattoi johtua potilaiden saamasta sairaalahoidosta. Abbate-Dagan ynnä muiden (2012) saamiin positiivisiin tuloksiin voi vaikuttaa se, että potilaat olivat suhteellisen nuoria ja siten heidän toimintatapoihin oli ehkä helpompi vaikuttaa kuin vanhempien potilaiden toimintatapoihin. Jatkossa voitaisiinkin kiinnittää entistä enemmän huomiota siihen, toimiiko terapia paremmin nuorilla kuin aikuisilla. Potilaiden omakohtaisia kokemuksia on esitelty tutkimuksissa, joissa on käsitelty jäähyväiskirjeiden sisältöä (Tchanturia ym., 2007; Whitney ym., 2008). Niiden perusteella esimerkiksi joidenkin potilaiden perfektionistisuus tai jäykkyys on vähentynyt. Kirjeiden pohjalta tehtävissä päätelmissä on kuitenkin oltava varovainen. Potilas on esimerkiksi voinut väittää hänen joustamiskykynsä kohentuneen, mutta on mahdotonta tietää, kuinka paljon terapiaa antaneen henkilön mielipiteet tai kehut ovat vaikuttaneet potilaan käsityksiin. Onko potilas siis todella kokenut, että hänen joustamiskykynsä on kohentunut, vai onko hän sanonut niin vain siksi, että hän tietää CRT:n pyrkineen sen kohentamiseen? Positiivisten kommenttien antamisessa voi myös olla kyse miellyttämisen halusta. Ongelmaa ei poista se, että artikkelien mukaan potilaita on pyydetty kirjoittamaan kokemuksestaan mahdollisimman rehellisesti. Vaikka kirjeisiin pitääkin suhtautua varauksella, se ei tarkoita sitä, ettei niiden sisältöä kannattaisi hyödyntää terapiaa kehittäessä. Ainakin muutama potilas olisi halunnut saada lisää neuvoja siihen, kuinka opittuja taitoja voisi hyödyntää arkielämässä. Yksi ongelmakohta voi myös olla se, että CRT:tä on kuvailtu hauskaksi ja nautinnolliseksi. Onnistumisen kokemusten voidaan toki ajatella olevan hyödyllisiä ennen kaikkea potilaille, joilla on heikko itsetunto. Joillekuille CRT on kuitenkin näyttäytynyt suorastaan pitkästyttävänä, eli tehtävät ovat todennäköisesti olleet heille liian helppoja. Vaarana on, että he ovat kokeneet heidän kykyjään aliarvioitavan, mikä on voinut vähentää heidän hoitomyönteisyyttään. On mahdollista, että näillä ihmisillä ei ole joustavuuden tai kokonaisuuksien hahmottamisen ongelmia, jolloin heidän pitäisi yksinkertaisesti saada jotain toista terapiaa. Koska heilläkin saattaa joka tapauksessa olla kognitiivisia puutteita, voidaan katsoa, että etenkin tällaisten
  • 27.   24   terapiaan skeptisesti suhtautuvien kohdalla terapeutin rooli on ehdottoman tärkeä. Terapeutin olisi oltava aktiivisesti mukana etsimässä tehtävien tekemisen ja arkielämän välisiä yhteyksiä, ja hän voisi pyytää potilaalta palautetta terapiasta jo sen aikana. Muuten potilas voi kyllä tiedostaa olevansa joustamaton tai hahmottavansa heikosti kokonaisuuksia muttei ymmärrä, mitä haittaa näistä ominaisuuksista on, ja toteaa terapian olleen turha. Toinen tärkeä pohdinnan aihe onkin se, pitäisikö terapiassa ottaa anoreksia esille kaikesta huolimatta vai pelkästään silloin, kun potilas itse sen mainitsee. Jälkimmäistä vaihtoehtoa voisi pitää jopa turhana varovaisuutena varsinkin, kun potilas tietää, että terapian tarkoituksena on pohjimmiltaan vaikuttaa hänen syömishäiriöönsä. Se, että eräs potilas totesi olleen virkistävää osallistua johonkin, "mikä oli täysin erillään anoreksiasta", ei välttämättä ole hyvä asia. Joillakin potilailla joustavuus on saattanut jäädä täysin irralliseksi syömishäiriökäyttäytymisestä, vaikka he ovatkin kokeneet terapian hyödylliseksi ja todenneet olevansa aiempaa joustavampia. Ehkäpä he pitivät terapiasta juuri siksi, ettei se vaatinut heitä käsittelemään juurikaan syömishäiriötä – jos lainkaan. Toisaalta taas jotkin potilaat saattavat toivoa CRT:n käsittelevän nykyistä enemmän syömishäiriötä. Tästä on esimerkkinä eräs potilas, jonka mielestä CRT voisi sisältää ruokaan ja syömiseen liittyviä harjoituksia. Anoreksian taka-alalle jättämistä puoltaa kuitenkin se, että se voi madaltaa osallistumiskynnystä terapiaan ja kasvattaa hoitomyönteisyyttä. Terapiaa ei ehkä myöskään jätetä yhtä helposti kesken kuin jotain anoreksiaa suoranaisesti käsittelevää terapiaa. Lopuksi olisi vielä kyseenalaistettava terapian pituus. Wykes ja van der Gaag (2001) ovat todenneet, että skitsofreniapotilailla parhaita tuloksia on saatu vähintään 15 tuntia kestäneestä CRT:stä. Mikäli anoreksian CRT:ssä tarjotaan kymmenen 30–45-minuuttista istuntoa, terapian yhteiskesto on vain viidestä seitsemään ja puoleen tuntiin. Koska ainakin vakavasti sairailla voi olla keskittymisongelmia, ei istuntoja kannattaisi välttämättä pidentää, mutta niitä voisi olla huomattavasti enemmän kuin 10 kertaa. Terapiaa kehittäessä kannattaisi ottaa huomioon sekin, että Wykesin ja van der Gaagin (2001) mukaan terapian tulisi olla yksilöterapiaa eikä ryhmäterapiaa. Koska hoitomuoto on vielä niin uusi, on pitkittäistutkimusten puute ymmärrettävää. Pitkittäistutkimuksille on joka tapauksessa tarvetta tulevai-
  • 28.   25   suudessa, jotta saataisiin selville, onko joustavuuden tai kokonaisuuksien hahmottamisen kohentuminen yhteydessä sairaudesta parantumiseen tai vähäiseen uusiutumisriskiin. Poikittaistutkimuksia voitaisiin tehdä siitä, ovatko henkilöt, joilla anoreksia on uusiutunut, joustamattomampia kuin henkilöt, joiden voidaan katsoa parantuneen. Tutkimuksissa tulisi ottaa huomioon myös anoreksiasta parantuneiden masennusoireet Gielin ynnä muiden (2012) tulosten vuoksi. Vielä ei myöskään ole julkaistu tutkimuksia, joissa osalle annettaisiin CRT:tä ennen CBT:tä ja osalle ei. Tällä hetkellä käynnissä kuitenkin on ainakin yksi tutkimus, jossa osa potilaista saa kahdeksan istuntoa CRT:tä ennen kuin he saavat 16 istuntoa CBT:tä, kun taas osalle annetaan pelkästään 24 istuntoa CBT:tä (Stanford School of Medicine, 2013). Aika näyttää, vähenivätkö CRT:tä saaneiden oireet nopeammin tai enemmän kuin pelkkää CBT:tä saaneiden. Mielenkiintoista olisi myös tietää, kuinka hyödyllisenä potilaat kokivat CRT:n nimenomaan CBT:n kannalta. Kaiken kaikkiaan CRT on lupaava menetelmä kehittämään anoreksia- potilaiden kognitiivisia kykyjä, mutta tutkimuksia tarvitaan vielä paljon, jotta sen voidaan katsoa nopeuttavan tai helpottavan anoreksiasta parantumista. Olisikin toivottavaa, että anoreksian CRT:n tutkimuksesta innostuttaisiin aiempaa enemmän. Samoin myös muita hoitokeinoja olisi tutkittava ja kehitettävä lisää.
  • 29.   26   LÄHTEET Abbate-Daga, G., Buzzichelli, S., Marzola, E., Amianto, F., & Fassino, S. (2012). Effectiveness of cognitive remediation therapy (CRT) in anorexia nervosa: A case series. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 34, 1009–1015. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders IV (DSM). Washington, DC: American Psychiatric Press Inc. American Psychiatric Association. (2012). Proposed revision – K 03 Anorexia nervosa. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://www.dsm5.org/Lists/ProposedRevision/DispForm.aspx?ID=24 Anderluh, M. B., Tchanturia, K., & Rabe-Hesketh, S. (2003). Childhood obsessive-compulsive personality traits in adult women with eating disorders: Defining a broader eating disorder phenotype. American Journal of Psychiatry, 160, 242–247. Arcelus, J., Mitchell, A. J., Wales, J., & Nielsen, S. (2011). Mortality rates in patients with anorexia nervosa and other eating disorders. Archives of General Psychiatry, 68, 724–731. Austin, M.-P., Mitchell, P., & Goodwin, G. M. (2001). Cognitive deficits in depression. British Journal of Psychiatry, 178, 200–206. Baldock, E., & Tchanturia, K. (2007). Translating laboratory research into practice: Foundations, functions and future of cognitive remediation therapy for anorexia nervosa. Future Medicine, 4, 285–292. Basseches, H. I., & Karp, S. A. (1984). Field dependence in young anorectic and obese women. Psychotherapy and Psychosomatics, 41, 33–37. Bastiani, A. M., Rao, R., & Weltzin, T. (1995). Perfectionism in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 17, 147–152. Bechara, A., Damásio, A. R., Damásio, H., & Anderson, S. W. (1994). Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex. Cognition, 50, 7–15. Brenner, H. D. (1987). On the importance of cognitive disorders in treatment and rehabilitation. Teoksessa J. S. Strauss, W. Boker & H. D. Brenner (toim.), Psychological treatment of schizophrenia (s. 136–151). Bern: Hans Huber Publications. Brenner, H. D., Kraemer, S., Hermanutz, M., & Hobel, B. (1988). Cognitive treatment in schizophrenia. Teoksessa E. Straube & K. Halweg (toim.), Schizophrenia: Models and interventions (s. 161–191). Heidelberg: Springer-Verlag. Bulik, C. M., Berkman, N. D., Brownley, K. A., Sedway, J. A., & Lohr, K. N. (2007). Anorexia nervosa treatment: A systematic review of randomized controlled trials. International Journal of Eating Disorders, 40, 310–320. Burgess, P. W., & Shallice, T. (1997). The Hayling and Brixton Tests. Bury St Edmunds: Thames Valley Test Company. Cnattingius, S., Hultman, C. M., Dahl, M., & Sparén, P. (1999). Very preterm birth, birth trauma, and the risk of anorexia nervosa among girls. Archives of General Psychiatry, 56, 634–638.
  • 30.   27   Davies, H., & Tchanturia, K. (2005). Cognitive remediation therapy as an intervention for acute anorexia nervosa: A case report. European Eating Disorders Review, 13, 311–316. Delahunty, A., & Morice, R. (1993). Frontal/executive program. A manual for neurocognitive rehabilitation for patients with chronic schizophrenia (revised edition). Albury: Mental Health Unit, South West Health Districts. Eddy, K. T., Dorer, D. J., Franko, D. L., Tahilani, K., Thompson-Brenner, H., & Herzog, D. B. (2008). Diagnostic crossover in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Implications for DSM-V. American Journal of Psychiatry, 165, 245–250. Eddy, K. T., Keel, P. K., Dorer, D. J., Delinsky, S. S., Franko, D. L., & Herzog, D. B. (2002). Longitudinal comparison of anorexia nervosa subtypes. International Journal of Eating Disorders, 31, 191–201. Eliava, N. (1964). A problem of set in cognitive psychology. Tbilisi: Academic Press. Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (2007). Thinking afresh about the classification of eating disorders. International Journal of Eating Disorders, 40, 107–110. Fassino, S., Piero, A., Daga, G. A., Leombruni, P., Mortara, P., & Rovers, G. G. (2002). Attentional biases and frontal functioning in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 31, 274–283. Fowler, L., Blackwell, A., Jaffa, A., Palmer, R., Robbins, T. W., Sahakian, B. J., & Dowson, J. H. (2006). Profile of neurocognitive impairments associated with female in-patients with anorexia nervosa. Psychological Medicine, 36, 517–527. Frost, B., Morice, R. D., Delahunty, A., Gulliver, S., Ryan, M., Frampton, G., Connolly, S., & Hunter, M. (1991). Neurocognitive and psychosocial rehabilitation of chronic schizophrenia: A clinical study. Teoksessa W. R. Levick, B. G. Frost, M. Watson & H. P. Pfister (toim.), Brain impairment: Proceedings of the fifteenth Brain Impairment Conference (s. 49–57). Melbourne: Australian Society for the Study of Brain Impairment. Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., & Rosenblate, R. (1990). The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research, 14, 449–468. Galderisi, S., Mucci, A., Monteleone, P., Sorrentino, D., Piegari, G., & Maj, M. (2003). Neurocognitive functioning in subjects with eating disorders: The influence of neuroactive steroids. Biological Psychiatry, 53, 921–927. Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory-2: Professional manual. Odessa: Psychological Assessment Resources. Genders, R., & Tchanturia, K. (2010). Cognitive remediation therapy (CRT) for anorexia in group format: A pilot study. Eating and Weight Disorders, 15, e234–239. Giel, K. E., Wittorf, A., Wolkenstein, L., Klingberg, S., Drimmer E.,  Schönenberg, M., Rapp, A. M., Fallgatter, A. J., Hautzinger, M., & Zipfel, S. (2012). Is impaired set-shifting a feature of "pure" anorexia nervosa? Investigating the role of depression in set-shifting ability in anorexia nervosa and unipolar depression. Psychiatry Research, 200, 538–543. Gillberg, I., Gillberg, C., Rastam, M., & Johansson, M. (1996). The cognitive profile of anorexia nervosa: A comparative study including a community- based sample. Comprehensive Psychiatry, 37, 23–30. Gillberg, I., Rastam, M., Wentz, E., & Gillberg, C. (2007). Cognitive and executive functions in anorexia nervosa ten years after onset of eating
  • 31.   28   disorder. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 170– 178. Gottesman, I. I., & Gould, T. D. (2003). The endophenotype concept in psychiatry: Etymology and strategic intentions. American Journal of Psychiatry, 160, 636–645. Gowers, S., Weetman, J., Shore, A., Hossain, F., & Elvins, R. (2000). Impact of hospitalization on the outcome of adolescent anorexia nervosa. British Journal of Psychiatry, 176, 138–141. Grant, D. A., & Berg, E. A. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card- sorting problem. Journal of Experimental Psychology, 38, 404–411. Happé, F. (1997). Central coherence and theory of mind in autism: Reading homographs in context. British Journal of Developmental Psychology, 15, 1–12. Happé, F., Briskman, J., & Frith, U. (2001). Exploring the cognitive phenotype of autism: Weak 'central coherence' in parents and siblings of children with autism: I. Experimental tests. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 299–307. Harris, E. C., & Barraclough, B. (1998). Excess mortality of mental disorder. British Journal of Psychiatry, 173, 11–53. Herpertz-Dahlmann, B., Seitz, J., & Konrad, K. (2011). Aetiology of anorexia nervosa: From a "psychosomatic family model" to a neuropsychiatric disorder? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 261, 177–181. Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15, 389–395. Holliday, J., Tchanturia, K., Landau, S., Collier, D., & Treasure, J. (2005). Is impaired set-shifting an endophenotype of anorexia nervosa? American Journal of Psychiatry, 162, 2269–2275. Hudson, J. I., Hiripi, E., Pope, H. G. Jr., & Kessler, R. C. (2007). The prevalence and correlates of eating disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 61, 348–58. Jolliffe, T., & Baron-Cohen, S. (1999). A test of central coherence theory: Linguistic processing in high-functioning adults with autism or Asperger syndrome: Is local coherence impaired? Cognition, 22, 149–185. Jones, B. P., Duncan, C. C., Brouwers, P., & Mirsky, A. F. (1991). Cognition in eating disorders. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 13, 711–728. Kagan, J. (1966). Reflection-impulsivity: The generality and dynamics of conceptual tempo. Journal of Abnormal Psychology, 1, 17–24. Kagan, J., Rosman, B., Day, D., Albert, J., & Philips, W. (1964). Information processing and the child: Significance of analytic and reflective attitudes. Psychological Monographs, 78, 1, 1–37. Kaye, W. H., Bulik, C. M., Thornton, L., Barbarich, N., & Masters, K. (2004). Comorbidity of anxiety disorders with anorexia and bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 161, 2215–2221. Keel, P. K., & Klump, K. L. (2003). Are eating disorders culture-bound syndromes? Implications for conceptualizing their etiology. Psychological Bulletin, 129, 747–769.
  • 32.   29   Kingston, J., Szmukler, G., Andrews, D., Tress, B., & Desmond, P. (1996). Neuropsychological and structural brain changes in anorexia nervosa before and after refeeding. Psychological Medicine, 26, 15–28. Koba, T., Shrie, S., & Nabeta, Y. (2002). Impaired performance of Wisconsin Card Sorting Test in patients with eating disorders: A preliminary study. Seishin Igaku, 44, 681–683. Kravariti, E., Morris, R. G., Rabe-Hesketh, D., Murray, R. M., & Frangou, S. (2003). The Maudsley early onset schizophrenia study: Cognitive function in adolescents with recent onset schizophrenia. Schizophrenia Research, 61, 137–148. Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., Booth, R., Holliday, J., & Treasure, J. (2008). An examination of the concept of central coherence in women with anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 41, 143–152. Lopez, C., Tchanturia, K., Stahl, D., & Treasure, J. (2008). Central coherence in eating disorders: A systematic review. Psychological Medicine, 38, 1393–1404. Martin, M. M., & Rubin, R. B. (1995). A new measure of cognitive flexibility. Psychological Reports. 76, 623–626. Mathias, J. L., & Kent, P. S. (1998). Neuropsychological consequences of extreme weight loss and dietary restriction in patients with anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 20, 548– 564. McLaughlin, E. F., Karp, S. A., & Herzog, D. B. (1985). Sense of ineffectiveness in woman with eating disorders: A clinical study of anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 4, 511–523. Murphy, R., Nutzinger, D. O., Paul, T., & Leplow, B. (2002). Dissociated conditional-associative learning in anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 24, 176–186. Muzio, E., Oksanen, J., Luoma, L., Kimmelma-Paajanen, T., & Ruohonen, M. (2010). Kognitiivinen remediaatioterapia – uusi menetelmä skitsofreniapotilaiden kuntoutukseen. Suomen Lääkärilehti, 65, 909–914. Nakazato, M., Tchanturia, K., Schmidt, U., Campbell, I. C., Treasure, J., Collier, D. A., Hashimoto, K., & Iyo, M. (2009). Brain-derived neurotrophic factor (BDNF) and set-shifting in currently ill and recovered anorexia nervosa (AN) patients. Psychological Medicine, 39, 1029–1035. National Guideline Clearinghouse. (2009). Clinical practice guideline for eating disorders. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://guidelines.gov/content.aspx?id=34123 National Institute for Health and Clinical Excellence. (2004). Core interventions for the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG9FullGuideline.pdf Nunn, K. P., Frampton, I., Gordon, I., & Lask, B. (2008). The fault is not in her parents but in her insula – A neurobiological hypothesis of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 16, 355–360. O'Brien, K. M., & Vincent, N. K. (2002). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: Nature, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review, 23, 57–74. Ohrmann, P., Kersting, A., Suslow, T., Lalee-Mentzel, J., Donges, U. S., Feibich, M., Arolt, V., Heindel, W., & Pfleidrer, B. (2004). Proton magnetic
  • 33.   30   resonance spectroscopy in anorexia nervosa: Correlations with cognition. Neuroreport, 15, 549–553. Olbrich, R., & Mussgay, L. (1990). Reduction of schizophrenia deficits by cognitive training: An evaluative study. European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences, 239, 366–369. Osterrieth, P. (1944). The test of copying a complex figure: A contribution to the study of perception and memory. Archives de Psychologie, 30, 206–356. Pitt, S., Lewis, R., Morgan, S., & Woodward, D. (2010). Cognitive remediation therapy in an outpatient setting: A case series. Eating and Weight Disorders, 15, e281–286. Pretorius, N., Dimmer, M., Power, E., Eisler, I., Simic, M., & Tchanturia, K. (2012). Evaluation of a cognitive remediation therapy group for adolescents with anorexia nervosa: Pilot study. European Eating Disorders Review, 20, 321–325. Roberts, M. E., Tchanturia, K., Stahl, D., Southgate, L., & Treasure, J. (2007). A systematic review and meta-analysis of set-shifting ability in eating disorders. Psychological Medicine, 37, 1075–1084. Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2010). Exploring the neurocognitive signature of poor set-shifting in anorexia and bulimia nervosa. Journal of Psychiatric Research, 44, 964–970. Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. (2011). Is attention to detail a similarly strong candidate endophenotype for anorexia nervosa and bulimia nervosa? The World Journal of Biological Psychiatry, Early Online, 1–12. Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press. Savage, C. R., Baer, L., Keuthen, N., Brown, H. D., Rauch, S. L., & Jenike, M. A. (1999). Organizational strategies mediate nonverbal memory impairment in obsessive-compulsive disorder. Biological Psychiatry, 45, 905–916. Sherman, B. J., Savage, C. R., Eddy, K. T., Blais, M. A., Deckersbach, T., Jackson, S. C., Franko, D. L., Rauch, S. L., & Herzog, D. B. (2006). Strategic memory in adults with anorexia nervosa: Are there similarities to obsessive compulsive spectrum disorders? International Journal of Eating Disorders, 39, 468–476. Southgate, L., Tchanturia, K., Collier, D., & Treasure, J. (2008). The development of the childhood retrospective perfectionism questionnaire (CHIRP) in an eating disorder sample. European Eating Disorders Review, 16, 451–462. Stanford School of Medicine (2013). Studies – Eating Disorders Program – Stanford University School of Medicine. Lainattu 10.3.2013, saatavilla: http://edresearch.stanford.edu/studies.html Steinglass, J. E., Walsh, B. T., & Stern, Y. (2006). Set shifting deficit in anorexia nervosa. Journal of the International Neuropsychological Society, 12, 431– 435. Steinhausen, H. C. (2002). The outcome of anorexia nervosa in the 20th century. American Journal of Psychiatry, 159, 1284–1293. Strober, M., Freeman, R., Lampert, C., Diamond, J., & Kaye, W. (2000). Controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: Evidence of shared liability and transmission of partial syndromes. American Journal of Psychiatry, 157, 393–401.
  • 34.   31   Sutandar-Pinnock, K., Blake, W. D., & Carter, J. C. (2003). Perfectionism in anorexia nervosa: A 6–24 month follow-up study. International Journal of Eating Disorders, 33, 225–229. Szmukler, G. I., Andrewes, D., Kingston, K., Chen, L., Stargatt, R., & Stanley, R. (1992). Neuropsychological impairment in anorexia nervosa: Before and after refeeding. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 347–352. Tchanturia, K., Brecelj, M., Sanchez, P., Morris, R., Rabe-Hesketh, S., & Treasure, J. (2004). An examination of cognitive flexibility in eating disorders. Journal of the International Neuropsychological Society, 10, 513–520. Tchanturia, K., Davies, H., & Campbell, I. C. (2007). Cognitive remediation therapy for patients with anorexia nervosa: Preliminary findings. Annals of General Psychiatry, 6: doi:10.1186/1744-859X-6-14. Tchanturia, K., Davies, H., Lopez, C., Schmidt, U., Treasure, J., & Wykes, T. (2008). Neuropsychological task performance before and after cognitive remediation in anorexia nervosa: A pilot case series. Psychological Medicine, 38, 1371–1373. Tchanturia, K., Davies, H., Roberts, M., Harrison, A., Nakazato, M., Schmidt, U., Treasure, J., & Morris, R. (2012). Poor cognitive flexibility in eating disorders: Examining the evidence using the Wisconsin Card Sorting Task. PLoS ONE, 7: e28331. doi:10.1371/journal.pone.0028331. Tchanturia, K., & Hambrook, D. (2010). Cognitive remediation therapy for anorexia nervosa. Teoksessa C. M. Grilo, & J. E. Mitchell (toim.), The treatment of eating disorders: A clinical handbook (s. 130–149). New York, NY: The Guilford Press. Tchanturia, K., Harrison, A., Davies, H., Roberts, M., Oldershaw, A., Nakazato, M., Stahl, D., Morris, R., Schmidt, U., & Treasure, J. (2011). Cognitive flexibility and clinical severity in eating disorders. PLoS ONE, 6: e20462. doi:10.1371/journal.pone.0020462. Tchanturia, K., & Lock, J. (2011). Cognitive remediation therapy for eating disorders: Development, refinement and future directions. Teoksessa R. A. H. Adan & W. H. Kaye (toim.), Current topics in behavioural neurosciences: Behavioral neurobiology of eating disorders (s. 269–287). Berlin: Springer-Verlag. Tchanturia, K., Morris, R. G., Anderluh, M. B., Collier, D. A., Nikolaou, V., & Treasure, J. L. (2004). Set shifting in anorexia nervosa: An examination before and after weight gain, in full recovery and relationship to childhood and adult OCPD traits. Journal of Psychiatric Research, 38, 545–552. Tchanturia, K., Morris, R.G., Surguladze, S., & Treasure, J. (2002). An examination of perceptual and cognitive set shifting tasks in acute anorexia nervosa and following recovery. Eating and Weight Disorders, 7, 312–315. Tenconi, E., Santonastaso, P., Degortes, D., Bosello, R., Titton, F., Mapelli, D., & Favaro, A. (2010). Set-shifting abilities, central coherence, and handedness in anorexia nervosa patients, their unaffected siblings and healthy controls: Exploring putative endophenotypes. The Word Journal of Biological Psychiatry, 11, 813–823.
  • 35.   32   Thompson, S. B. N. (1993). Implications of neuropsychological test results of women in a new phase of anorexia nervosa. European Eating Disorders Review, 1, 152–165. Thornton, L. M., Mazzeo, S. E., & Bulik, C. M. (2011). The heritability of eating disorders: Methods and current findings. Teoksessa R. A. H. Adan & W. H. Kaye (toim.), Current topics in behavioural neurosciences: Behavioral neurobiology of eating disorders (s. 141–156). Berlin: Springer-Verlag. Tokley, M., & Kemps, E. (2007). Preoccupation with detail contributes to poor abstraction in anorexia nervosa. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 29, 734–741. Toner, B. B., Garfinkel, P. E., & Garner, D. M. (1987). Cognitive style of patients with bulimic and diet-restricting anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 144, 510–512. Uznadze, D. N. (1966). The psychology of set. New York, NY: Consultants' Bureau. Veiel, H. O. F. (1997). A preliminary profile of neuropsychological deficits associated with major depression. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 19, 587–603. Wechsler, D. (1949). Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1974). Wechsler Intelligence Scale for Children – Revised (WISC-R). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Wechsler, D. (1981). Wechsler Adult Intelligence Scale – Revised (WAIS-R). San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Whitney, J., Easter, A., & Tchanturia, K. (2008). Service users' feedback on cognitive training in the treatment of anorexia nervosa: A qualitative study. International Journal of Eating Disorders, 41, 542–550. Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E., & Karp, S. (1971). A manual for the Embedded Figures Test. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press. Witkin, H., Oltman, P., Raskin, E., & Karp, S. (2002). Group Embedded Figures Test manual. Redwood City, CA: Mind Garden, Inc. Witt, E. D., Ryan, C., & George Hsu, L. K. (1985). Learning deficits in adolescents with anorexia nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease, 173, 182–184. Woerwag-Mehta, S, & Treasure, J. (2008). Causes of anorexia nervosa. Psychiatry, 7, 147–151. World Health Organization. (1992). International statistical classification of diseases and related health problems, 10th revision (ICD-10). Geneva: WHO. Wykes, T., & van der Gaag, M. (2001). Is it time to develop a new cognitive therapy for psychosis – Cognitive Remediation Therapy (CRT)? Clinical Psychology Review, 21, 1227–1256. Wykes, T., & Reeder, C. (2005). Cognitive remediation therapy for schizophrenia: Theory and practice. London: Routledge. Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A meta- analysis of cognitive remediation for schizophrenia: Methology and effect sizes. American Journal of Psychiatry, 168, 472–485. Zigmond, A. S., & Snaith, R. P. (1983). The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361–370.