Ca lâm sàng thảo luận (Bác sĩ. Đào Việt Hằng)

1. THE PATH TO DOCTORHOOD 2:
EVIDENCE-BASED MEDICINE
CA LÂM SÀNG THẢO LUẬN

2. THÔNG TIN CHUNG
Bệnh nhân nam 60 tuổi.
Tiền sử:
- Chưa phát hiện bệnh
- Uống rượu: 20 năm, 200-250ml/ngày, bỏ 5 năm
- Hút thuốc: 73 bao năm
Khám sức khỏe định kỳ

3. HÌNH ẢNH SIÊU ÂM

4. CÂU HỎI ĐẶT RA
Khối trong gan có ác tính không?
 Xét nghiệm: Cần làm tiếp XN nào?
 CĐHA: Lựa chọn phương pháp nào?
 Trong trường hợp nào cần tiến hành sinh thiết?

5. XÉT NGHIỆM?
Công thức máu
Đông máu cơ bản
Sinh hóa máu: XN đánh giá chức
năng gan, AFP
Marker Virus

6. GIÁ TRỊ CỦA CÁC DẤU ẤN SINH
HỌC ĐỐI VỚI UTBMTG?

7. DẤU ẤN SINH HỌC
Dấu ấn Đặc điểm Ngưỡng
cutoff
Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu
(%)
AFP
Glycoprotein ung thư
bào thai
10-16 ng/dL 60 - 80 70 – 90
20 ng/dL 39 - 66 76 – 97
AFP-L3
Một phân nhóm của
AFP
10% 39.9 93.4
15% 39.1 - 96 92 – 99.5
GP73
Protein màng đặc hiệu
Golgi
10 đơn vị 69 86
GPC3
Glycoprotein ung thư
bào thai
2 ng/dL 51 90
DCP Prothrombin bất thường 40 mAU/ml 48 - 62 81 – 98
Bandar Al Knawy (2009). Hepatocellular carcinoma – A practical approach

8. GIÁ TRỊ CỦA AFP
TRONG SÀNG LỌC UTBMTBG?

9. CÁC NGHIÊN CỨU SÀNG LỌC
Nghiên
cứu
N Tỉ lệ mắc
(%/năm)
Thời gian
theo dõi định
kỳ (tháng)
Ngưỡng
cut-off
(ng/ml)
Độ nhạy
(%)
Độ đặc
hiệu (%)
Oka 1990 140 6,5 2 500 25 91
Pateron
1994
118 5,8 6 100 21 93
Sherman
1995
1069 0,47 6 20 64,3 91,4
Bolondi
2001
313 4,1 6 20 41 82

10. XƠ GAN
In cirrhotic patients, using a cut-off level of 20 ng/mL, sensitivity is only
around 60% and positive predictive value ranges from 9% to 50%,
depending on HCC prevalence.
Daniele et al (2004) Alpha-fetoprotein and
ultrasonography screening for hepatocellular carcinoma.
IF 16,7
Bn xơ gan: cut off 20ng/ml độ nhạy 60%, giá trị dự báo (+) 9 – 50%

11. NHƯỢC ĐIỂM
AFP is not elevated in all patients with HCC. Some patients with
cirrhosis and/or hepatic inflammation can have an elevated AFP,
even without the presence of a tumor.
Gomaa (2009). Diagnosis of hepatocellular carcinoma
Không phải tất cả các BN UTBMTBG đều tăng AFP
AFP có thể tăng: xơ gan và/hoặc viêm gan

12. KHUYẾN CÁO
Tổ chức Khuyến cáo sàng lọc
AASLD Siêu âm 6 tháng/lần
EASL Siêu âm 6 tháng/lần
APASL
AFP + Siêu âm 6 tháng/lần
NCCN AFP + Siêu âm 6 – 12 tháng/lần
JSH AFP/AFP-L3/DCP + Siêu âm 3 -
6 tháng/lần

13. GIÁ TRỊ CỦA AFP
TRONG CHẨN ĐOÁN UTBMTBG?

14. KHUYẾN CÁO - AASLD
Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology,
53(3): 1020 -2
AFP không còn được sử dụng trong chẩn đoán do:
- Độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi
- Tăng trong UT đường mật, tổn thương thứ phát tại gan
 Chẩn đoán: CĐHA hoặc mô bệnh học

15. KHUYẾN CÁO
Omata, M. et al. Asian Pacific Association for the Study of the Liver consensus recommendations on
hepatocellular carcinoma. Hepatol. Int. 4, 439–474 (2010).

16. CA LÂM SÀNG
 Công thức máu ngoại vi: không có bất thường
 Đông máu cơ bản: bình thường
 SHM:
 Xơ gan Child A 5 điểm
 AFP 7,57 ng/ml
 Xét nghiệm virus: Số lượng virus: 1.37x102 cp/ml

17. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NÀO?

18. CÁC PHƯƠNG PHÁP CĐHA
Siêu âm thường
Chụp CT Scanner
Chụp CHT

19. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
 Trước năm 2000:
 CĐ chủ yếu dựa vào sinh thiết
 Hiện các khuyến cáo: CLVT có tiêm thuốc, CHT, Siêu âm có chất cản âm
 Siêu âm:
 Không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng
 Đánh giá bệnh lý gan nền
 Sử dụng trong sàng lọc
 Phụ thuộc người làm

20. CẮT LỚP VI TÍNH
Tác giả Số BN/Số
khối
Độ nhạy
chung
(%)
Độ nhạy
với khối <
1cm (%)
Độ nhạy
với khối 1
– 2 cm (%)
Độ nhạy
với khối
>2cm (%)
Giá trị dự
báo (+) (%)
De
Lédinghen
34/54 52 25 44 92 76
Burrel 26/70 61 10 65 100 87
Ronzoni 88/139 64 47 67 89 67
PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 67.5% và
độ đặc hiệu 92.5%
Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.
De Ledinghen V, Laharie D, Lecesne R et al (2002). Eur J Gastroenterol Hepatol, 14: 159 – 65.
Burrel M, Llovet JM, Ayuso C et al (2003Hepatology, 38: 1034 – 42.
Ronzoni A, Artioli D, Scardina R et al (2007). AJR Am J Roentgenol, 189: 792 – 8.

21. CHT GAN MẬT
PT gộp 14 nghiên cứu: so sánh chuẩn vàng – MBH: độ nhạy 80,6% và
độ đặc hiệu 84,8%
Colli A et al (2006). Am J Gastroenterol, 101: 513 – 23.

22. Chou et al. Imaging Techniques for the Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma: A
Systematic Review and Meta-analysis

23. SO SÁNH CÁC PHƯƠNG PHÁP
“The sensitivity of CT and MRI for HCC was more than
90% in tumor of 2 cm or larger, 61-65% and 80-92% in
tumor between 1 and 2 cm, 10% and 34-71% in tumor less
than 1 cm, respectively. The smaller the tumor size, more
difficult it is to diagnose HCC.”
Bota et al (2012). Comparison of International Guidelines for Noninvasive Diagnosis of
Hepatocellular Carcinoma
Độ nhạy và đặc hiệu của CLVT và CHT > 90% với khối > 2 cm
Khối càng nhỏ CĐ càng khó

24. CA LÂM SÀNG
 Chụp CLVT: khối trong gan
ở hạ phân thùy VII kích
thước 38x38mm tính chất
không điển hình
Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver
Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2

25. SINH THIẾT
 CĐHA không xác định được  CĐ sinh thiết
 Độ nhạy 70 – 90%
 Khối < 2cm: 60% lần đầu KQ (+) MBH (-) chưa thể loại trừ
Forner A, Vilana R, Ayso C et al (2008). Hepatology, 42: 27 – 34.
Kudo M, Izumi N, Kokudo N et al (2011). Dig Dis, 29(3): 339 – 64.
Kích thước khối u (cm)
0 – 1 1,1 – 2,0 2,1 – 3,0 3,1 – 5,0 5,1 – 10,0
Xâm lấn TMC 0 28,3% 33,3% 49% 58,5%
Di căn trong gan 0 6,7% 17,1% 29,6% 43,9%

26. CA LÂM SÀNG
Chọc hút XN TBH 2 lần: UTBMTBG
CÂU HỎI:
UNG THƯ GIAI ĐOẠN NÀO?

27. GIAI ĐOẠN BỆNH
 Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)
 TNM
 Okuda
 CLIP
 CUPI

28. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – TNM AJCC
2010
Phân loại T Định nghĩa
T1 1 khối và không có xâm lấn mạch máu
T2
1 khối có xâm lấn mạch máu hoặc nhiều khối nhưng
không khối nào quá 5cm
T3a Nhiều khối u > 5cm
T3b 1 hoặc nhiều khối, xâm lấn thân TMC hoặc TM gan
T4
Khối u xâm lấn trực tiếp các tạng lân cận như túi
mật hoăc di căn vào phúc mạc tạng
Giai đoạn T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T4 N0 M0
IVA T Bất kì N1 M0
IVB T bất kì N bất kì M1
Biệt hóa mô học Định nghĩa
G1 Biệt hóa cao
G2 Biệt hóa trung bình
G3 Biệt hóa kém
G4 Không biệt hóa
Độ xơ hóa Định nghĩa (theo thang điểm Ishak 0 – 6)
F0
Điểm 0 – 4 (chưa có xơ hóa – xơ hóa mức
trung bình)
F1 Điểm 5 – 6 (xơ hóa nặng hoặc xơ gan)
- Giúp tiên lượng ở BN GĐ TB/muộn.
- Chưa đánh giá CN gan, bệnh lý kèm
theo hay phân định rõ các trường hợp
ung thư sớm

29. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – OKUDA
 Hiện không nhiều trường hợp
u KT > 50% gan
 Không phân loại được rõ giữa
UT GĐ sớm/TB
 Tuy nhiên đây vẫn là phân loại
nền tảng.
Các yếu tố cho thấy bệnh ở gđ muộn
- Kích thước u > 50% gan
- Cổ chướng
- Albumin < 3 g/dL
- Bilirubin > 3mg/dL
Giai đoạn I Không có yếu tố nào kể trên
Giai đoạn II 1 – 2 yếu tố
Giai đoạn III 3 – 4 yếu tố

30. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – CLIP
 Tốt hơn Okuda và TNM: GĐ sớm
 Hạn chế:
 Mức phân định thể tích có
khoảng dao động lớn
 AFP: cut off 400ng/ml - giá trị
dự báo (+) 60%
 Chưa chứng minh được tính
ưu việt so với JIS hay BCLC
Đặc điểm
Điểm
0 1 2
Đặc điểm khối
1 khối, <
50% thể
tích gan
Nhiều khối, <
50% thể tích
gan
> 50% thể tích
gan
Phân loại CTP A B C
AFP (ng/ml) < 400 ≥ 400
Huyết khối
TMC
Không Có

31. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA
Giai đoạn
BCLC
Thể
trạng
Đặc điểm khối u
Phân loại CTP
Giai đoạn khối u Giai đoạn Okuda
0 (Rất sớm) 0 1 khối <2cm I Không TALTMC & Bil bình thường
A1 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I Không TALTMC & Bil bình thường
A2 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường
A3 (Sớm) 0 1 khối < 5cm I TALTMC & Bil bình thường
A4 (Sớm) 0
2 hoặc 3 khối, mỗi khối <
3cm
I - II A – B
B (Trung
bình)
0 Khối lớn hoặc nhiều khối I – II A – B
C (Muộn) 1 – 2
Xâm lấn TMC hoặc hạch
hoặc di căn xa
I - II A – B
D (Cuối) 3 – 4 Bất kì điểm nào ở trên III C

32. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases (2011). Hepatology, 53(3): 1020 -2

33. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
Subramaniam at el. A review of HCC staging system. Chin Clin Oncol
2013;2(4):33

34. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
Results: CLIP, Tokyo score and BCLC staging system showed a significant
difference in the probability of survival. All other staging systems failed to show
a significant difference in survival. Age, portal vein thrombosis, serum bilirubin,
MELD score showed a significant difference with survival in univariate analysis.
However, serum bilirubin was the independent predictor of survival with a
hazard ratio of 1.609 (95% CI 1.015-2.553, p= 0.043).
Sarma ei al (2010). Comparison of 7 staging systems in north Indian
cohort of hepatocellular carcinoma

35. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN
The Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging system had the best
independent predictive power for survival when compared with the other 6
prognostic systems. In conclusion, performance status, tumor extent, liver
function, and treatment were independent predictors of survival mostly in
patients with cirrhosis and HCC. The BCLC staging system includes aspects of
all of these elements and provided the best prognostic stratification for our
cohort of patients with HCC.
Marrero et al. Prognosis of Hepatocellular Carcinoma: Comparison of 7
Staging Systems in an American Cohort. Hepatology 2005;41:707-716

36. ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN – BARCELONA
 Ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều NC thuần tập
 Theo dõi được số lượng lớn các BN nhiều giai đoạn
 AASLD và EASL: khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán điều trị
và tiên lượng
 Có khả năng tiên lượng thời gian sống thêm chính xác hơn
so với các phân loại trước đây

37. CA LÂM SÀNG
Chẩn đoán: UTBMTBG giai đoạn BCLC A/
Xơ gan Child A

38. GHÉP GAN
Tiêu chuẩn Milan:
- 1 khối u ≤ 5cm hoặc
- 2 – 3 khối ≤ 3cm
Tiêu chuẩn UCSF:
- 1 khối u ≤ 6,5cm hoặc
- 2 – 3 khối u ≤ 4,5cm và đường kính tổng ≤ 8cm
Tỉ lệ sống
Sau 1 năm Sau 3 năm Sau 5 năm
Trong tiêu chuẩn Milan 91% 85% 79%
Quá tiêu chuẩn Milan, còn
trong tiêu chuẩn UCSF
88% 74% 64%
Quá tiêu chuẩn UCSF 71% 49% 41%
Yao FY, Ferrell L, Bass NM et al (2001). Hepatology, 33: 1394 – 403.
Duffy JP, Vardanian A, Benjamin E et al (2007).. Ann Surg, 246: 502 – 9.

39. CA LÂM SÀNG
Điều trị: Đốt nhiệt sóng cao tần

40. SO SÁNH VỚI PHẪU THUẬT
 PT gộp
 3 NC – 578 BN
 TL sống, TL sống sau 2 năm, thời
gian đến lúc tái phát: PT tốt hơn
 Biến chứng, chi phí: ĐSCT tốt hơn
 PT gộp
 17 NC,10 năm, GĐ sớm
 3996 BN mổ và 4424 BN ĐSCT
 Khoảng kì vọng sống:
• Khối < 2cm, Child Pugh A: như nhau
• Khối 3 – 5cm: phẫu thuật tốt hơn
• 2 hoặc 3 khối ≤ 3cm: như nhau
Weis S, Franke A, Mossner J et al (2013). Cochrane Database Syst Rev, 12: CD003046
Liang P, Dong B, Yu X et al (2005). Radiology, 235: 299 – 307.

41. HOMEWORK??
 Câu hỏi 1
Theo dõi cho bệnh nhân sau bao
lâu?
A. 2 tuần
B. 1 tháng
C. 2 tháng
D. 3 tháng
 Câu hỏi 2
Lựa chọn phương pháp CĐHA nào
để theo dõi đáp ứng điều trị
A. Siêu âm
B. Chụp CLVT
C. Chụp CHT
D. Chụp mạch
Liên hệ: BS Hằng hangdao.fsh@gmail.com

42. THANKS FOR YOUR ATTENTION!