2. Dhimbja e gjoksit
Dhimbja e gjoksit eshte nje simptom i shpeshte
ne te semuret qe paraqiten ne Departamentet e
Urgjences (DU), qe shkaktohet nga disa
semundje jete-kercenuese dhe perfshin nje
game te gjere diagnozash diferenciale.
Dallimi i sakte i diagnozes korrekte dhe trajtimi
i pacienteve me dhimbje gjoksi, mbetet nje nga
detyrat me te veshtira per mjekun e urgjences
6/15/2012 E. Zaimi
3. SHKAQET
Shkaqe
kardiake
Shkaqe jo
kardiake
6/15/2012 E. Zaimi
4. Shkaqe kardiake Shkaqe jo kardiake
Infarkti i Trakti gastrointestinal
(Esofagu, pankreasi, temthi dhe
miokardit stomaku )
Angina pectoris Pulmonare (Pnx, pleurizia)
Perikarditi Emboli pulmonare
Diseksioni i aortës Dhimbja muskulo skeletike
Spazma e Kostokondritis
arterieve koronare Herpesi
Atake paniku
6/15/2012 E. Zaimi
5. Shkaqet e dhimbjes se gjoksit me
pasoja katastrofike
Sindromi koronar akut (SKA) – diag. me e
mundeshme, 50% e vdekjeve, 3-5% e rasteve te padiag.
te IAM
Disekacioni i aortes – 0.5-1 per 100 000, vdekshmeri
90% ne rastet e keqdiagnostikuara
Embolia pulmonare – 650 mije vdekje, 400 000 te
pakapura
Pneumotoraksi – Pnx 2.5-18/100 000
Perikarditi me tamponade te zemres – 1 ne 1000
shtrime
dhe
Ruptura e ezofagut – 12.5/100 000
E. Zaimi
6/15/2012
6. QENDRIMI DIAGNOSTIK
Vleresimi i Menjehershem dhe Stabilizimi
Pyetja e pare qe duhet te mendoje mjeku eshte, “sa
eshte rreziku kercenues per jeten dhe a duhet te
nderhyje menjehere?”
Nepermjet vleresimit te pamjes dhe shenjave vitale
te pacientit, mjeku percakton nevojen e nderhyrjes
Ne pacientet me crregullime serioze te shenjave
vitale eshte e nevojshme te stabilizohet gjendja…
Pacientet me distres respirator kane nevoje per
nderhyrje te menjehershme dhe e bejne mjekun te
mendoje per nje shkaqe me te renda te dhimbjes.
6/15/2012 E. Zaimi
8. Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Infarkti akut Angina e Semundjet
i miokardit paqendrueshme valvulare te
zemres
Kardio
Ishemia Spazma Stenoza e
vaskular
akute e koronare: Aortes
miokardit -Sindr Prinzmetal
- Nga kokaina Prolapsi i
Disekacioni valvules
i aortes Mitrale
Perikarditi Kardiomiopatia
Miokarditi hipertrofike
6/15/2012 E. Zaimi
9. Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Embolia Pneumothoraksi Pneumonia
Pulmonare
Pulmonar Pneumotho Mediastinitis Pleuriti
raksi tensiv
Tumoret
Pneumo
mediastinum
6/15/2012 E. Zaimi
10. Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Gastro- Ruptura e Carjet e esofagut Spasmat
intestinal Esofagut (Mallory-Weiss) Esofagut
(Boerhaave)
Kolecistiti Refluksi
Esofagal
Pankreatiti Ulcera peptike
Kolika biliare
6/15/2012 E. Zaimi
11. Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Terheqjet
muskulare
Muskulo-
skeletal Frakturat e
brinjeve
Artritet
Kostokondriti
Dhimbjet jo
specifike te gjoksit
6/15/2012 E. Zaimi
12. Diagnoza Diferenciale e Dhimbjes
se Gjoksit
Sistemi Diagnoze Diagnoze Diagnoze
organet kritike emergjente joemergjente
Komprimimi i
rrenjeve te nervave
Neurologjike
Herpes zoster
Neuralgjia
interkostale
Neuralgjia
postherpetike
Te tjera Psikologjike
Hiperventilimi
6/15/2012 E. Zaimi
13. Menaxhimi Empirik
Te gjithe pacientet, cohen menjehere ne zonen e
trajtimit.
Pacienti lidhet ne monitor kardiak, fillohet oksigjen
terapia dhe hapet nje rruge intravenoze.
Nqs pacienti ka shenja dhe simptoma te Pnx tensiv, behet
menjehere torakostomia me age/tube.
Nqs shenjat vitale jane te alteruara, behet trajtimi
perkates sipas simptomave.
Nqs shenjat vitale jane te stabilizuara, merret nje histori
e shpejte e semundjes dhe behet ekzaminimi fizik.
6/15/2012 E. Zaimi
14. Menaxhimi Empirik
Nqs pacienti ploteson kriteret e moshes (m > 33vj,
f> 40 vj) behet menjehere nje EKG.
Shume paciente gjithashtu kane te nevojshme nje
RdgToraksi per vleresimin e DhGj.
Nqs dyshohet per shkak kardiak dhe shenjat vitale
jane te qendrueshme, qetesohen dhimbjet me
trinitrine (0.4 mg sublingual cdo 3 - 5 minuta)
Aspirina (81 deri ne 325 mg) duhet dhene tek te gjithe
ata qe s’kane crregullime hemostaze apo alergji prej saj.
P. eksudativ me tamponade-perikardiocenteze
Sapo vendoset diagnoza, behet trajtimi i
pershtatshem per ate diagnoze.
6/15/2012 E. Zaimi
15. Gjetjet kryesore
Nje qendrim i caktuar ndaj pacienteve me DhGj
eshte themelor per te vleresuar sic duhet te
gjitha shkaqet e mundshme.
Historia e semundjes dhe ekzaminimi fizik (EF),
jane pikat kyce te diagnozes.
Ne pergjithesi, 80% deri 90% e informacionit qe
lidhet me diagnozen diferenciale, merret nga
anamneza, EF dhe ekzaminimet ndihmese
6/15/2012 E. Zaimi
16. Historia e semundjes
Pacientit i kerkohet te pershkruaje karakterin e
dhimbjes apo te shqetesimit qe ka.
“shtrengim” , “ngjeshje,” ose “shtypje” ne gjoks e
bejne mjekun te dyshoje per nje sindrom ishemie
kardiake.
“shqyerje” e gjoksit eshte pershkrimi klasik per
disekacionin e aortes.
“therese” ose “shpuese” shihet me teper ne diagnozat
pulmonare dhe gastrointestinale.
“djegese” ose “renduese ne stomak” e bejne mjekun te
mendoje per shkak gastrointestinal te saj.
Megjithate per shkak te natyres viscerale te DhGj,
pershkrimet e mesiperme mund te jene per cilindo shkak
te saj.
6/15/2012 E. Zaimi
17. Historia e semundjes
Te dhena te tjera lidhur me aktivitetin e te
semurit ne kohen e shfaqjes se dhimbjes
Fortesia e dhimbjes matet duke perdorur
shkallen e dhimbjes nga 1 ne 10.
Pershkrimi i lokalizimit te shqetesimit apo
dhimbjes
Cdo pershkrim i perhapjes se dhimbjes eshte
domethenes.
Kohezgjatja e dhimbjes dhe ecuria ne kohe e
fortesise se saj, jane element te rendesishem
te historise se semundjes.
6/15/2012 E. Zaimi
18. Historia e semundjes
Faktoret acarues ose lehtesues te dhimbjes
duhet te merren ne konsiderate.
Simptoma te tjera shoqeruese, te cilat fillimisht
mund te shfaqen edhe si ankesa kryesore
Diaforeza e forcon dyshimin e mjekut per nje shkak
serioz ose natyre viscerale te dhimbjes
Hemoptizia, nje simptom klasik por qe shihet ralle, e
ben mjekun te mendoje nje TP.
Gjendjet sinkopale ose presinkopale
Dispnea
Nausea dhe te vjellat
6/15/2012 E. Zaimi
19. Historia e semundjes
Prania e episodeve te maparshme te
dhimbjes, te cilat jane diagnostikuar, e
lehtesojne punen e mjekut
Prania e faktoreve te riskut per semundje
te vecanta e perforcon dyshimin klinik per
to. Faktoret e riskut llogariten per
popullaten dhe jo per individe te vecante,
prandaj duhet kujdes ne vleresimin e tyre.
6/15/2012 E. Zaimi
20. Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Sindromet koronar akut
Kolesteroli (LDL)/
Histori e kaluar per SAK trigliceridet te rritura
Histori familjare per SAK Jeta sedentare
Mosha Obeziteti
Meshkuj >33 vjec
Postmenopausa
Femra > 40 vjec
Hipertrofia e ventrikulit
Diabeti melitus te majte
Hipertensioni Perdorimi i kokaines
Perdorimi i
duhanit/ekspozimi pasiv
6/15/2012 E. Zaimi
21. Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Embolia pulmonare
Imobilizimi i zgjatur
Nderhyrjet kirurgjikale >30 min, 3 muajt e fundit
Tromboze e venave te thella ose EP te meparshme
Shtatzani e tanishme ose e afert
Trauma te pelvisit ose te ekstremiteteve te poshteme
Perdorimi i kontraceptiveve oral dhe duhanpirja
Insuficienca Kardiake Kongjestive
Semundje Pulmonare Obstruktive Kronike (SPOK)
Obeziteti
Histori personale te meparshme ose familjare per
hiperkuagulim E. Zaimi
6/15/2012
22. Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Disekacioni i aortes
Hipertensioni
Semundje kongenitale te aortes ose valvules
aortale
Semundje inflamatore te aortes
Semundje te indit lidhor
Shtatzania
Arterioskleroza
Duhanpirja
6/15/2012 E. Zaimi
23. Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Perikarditi/miokarditi
Infeksionet
Semundjet autoimune (p.sh LED)
ER
Infarkt i miokardit ose kirurgji e zemres kohet e
fundit
Semundjet malinje
Radioterapi e mediastinit
Uremia
Perdorimi i drogave
Perikardit i meparshem
6/15/2012 E. Zaimi
24. Faktoret e riskut qe shoqerohen me
shkaktar te mundshem katastrofik te dh.gj
Pneumotoraksi
Pneumotoraks i meparshem
Kryerja e manovres Valsalva
Semundjet kronike te mushkrive
Duhanpirja
6/15/2012 E. Zaimi
25. Ekzaminimi Fizik
Pamja e jashteme Distres akut
respirator
Diaforetik
Shenjat jetesore Hypotensioni
Takikardia
Bradikardia
Hipertension
Temperature
Hypoksia
6/15/2012 E. Zaimi
26. Ekzaminimi Fizik
Diference TA ne ekstremite
Ekzaminimi
Presion i dobet pulsi
kardio vaskular
Zhurme e re
Galop atrial/ventrikular
Ferkim perikardi
“Gervishje” sistolike ne
auskultim (shenja Hamman)
Fryrje e venave jugulare
Ekzaminimi Dobesim/mungese e njeanshme
e respiracionit
pulmonar Ferkime pleurale
Emfizema subkutane
6/15/2012 E. Zaimi Rale
27. Ekzaminimi Fizik
Ekzaminimi Mbrojtje ne epigaster
abdominal Mbrojtje kuadrati siperm
majtas
Mbrojtje kuadrati siperm
djathtas
Ekzaminimi anesive Kembe e enjtur ne nje ane, e
ngrohte, e dhimbshme ose e
skuqur
Deficite ne puls
Ekzaminimi Shenja fokale
neurologjik Stroke
6/15/2012 E. Zaimi
29. Ekzaminimet Ndihmese
EKG-ja - sa me Kryerja e shpejte e EKG-se
shpejte te jete e lehteson diagnozen e IAM
mundur ne te gjithe dhe ndihmon ne fillimin e
shpejte te trajtimit me
pacientet me DhGj trombolitik te ketyre
qe dyshohen per pacienteve (“dere- fillim i
ishemi te miokardit. mjekimit” < 30 minuta)
RdgT ne rastet Jep te dhena per nje sere
shkaqesh serioze te DhGj
kritike kryhet ne DU
me aparate te
levizshme
6/15/2012 E. Zaimi
30. Ekzaminimet Ndihmese
Testet laboratorike kane vlere ne diagnostikimin e SKA.
Klinike dhe Biokimike
Kreatine kinaza (CK) sensitiviteti i saj pergjithshem per IM
eshte 95%, ne 4 oret e para eshte me pak se 40%. Ka fals-
positivitet te larte. CK-MB, eshte me specifike per ishemine
kardiake.
Myoglobin ka sens. te larte (90% ne 4 oret e para), false-
positivitet 50%.
Asnjeri nga keta markues nuk eshte i vlefshem per diagnozen e
APP-se.
Troponinat (I & T), nqs rriten, identifikojne pacientet me APP me
risk te larte per ngjarje te padesherueshme.
6/15/2012 E. Zaimi
31. Ekzaminimet Ndihmese
Studimet tregojne qe matja ne dinamike e
enzimave cdo 2 - 4 ore eshte me rezultative. Nje
ngritje e rendesishme (2 - 3 here nga vlerat
bazale) eshte me sensitive se matjet e vecanta
te cdo enzime.
CT skaner - Cdo pozitivitet apo dyshim i larte ne
pacientet me te dhena klinike (TEP)
Astrupograma - nuk rekomandohet per
vleresimin rutine te pacienteve me DhGj, ka
njefare vlere ne diagnozen e embolise pulmonare
6/15/2012 E. Zaimi
32. Shpesh here ne fund te ekzaminimit nuk mund
te vendoset nje diagnoze e sakte.
Mjeku i urgjences ne vleresimin e pacientit me
dhimbje gjoksi duhet te perqendrohet ne
mundesine e natyres ishemike te saj.
Cdo pacient me pothuaj te njejtin tip te DhGj,
mund te kete ishemi koronare, emboli
pulmonare apo disekacion aorte.
Nqs paterni klinik nuk eshte i qarte, qe mjeku
te vendosi nje diagnose alternative, shtrimi ne
spital ose observacioni, per vleresimin e te
semurit ne dinamike, jane zgjidhja me e mire
6/15/2012 E. Zaimi
33. Kritere për shtrim
Në çdo kohë
Dhimbje të përsëritura sugjeruese për IAK
Ndryshime në EKG sugjeruese për IAK
Alterim i markuesve kardiake, sugjerues për
IAK ( troponina I, vlera normale < 0.1 ng/l)
Rishikimi final
Prania e cilitdo nga treguesit e mësipërm
Diagnoza alternative dhe nevoja per
ekzaminime te metejshme
6/15/2012 E. Zaimi
34. Kritere për dalje nga spitali
Markuesit kardiake ne norme;
Asnjë ndryshim në EKG;
Pa dhimbje ;
Rregullimi i ndjekjes se metejshme (MP apo
kardiologu);
Kushtet e jetesës.
6/15/2012 E. Zaimi
35. 1. Diskomfort ne gjoks
dyshues per ischemi
2. Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne spital
Monitoron dhe qendron ne gadishmeri per ABC, RZM dhe defibrilim;
Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe morfine po te nevojitet;
EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST njofto spitalin per transferim ose interpretim te EKG,
Fillo fibrinolize
Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur me nje STEMI
3a. Vleresimi i menjehershem ne DU (<10 min)
Kontrolli i sh vitale; kontrollo O2 sat 3b. Trajtimi i menjehershem ne DU
Hapja e rruges venoze; Fillo O2 me 4l/min, mbaj O2 sat mbi 90%;
Bej/rishiko EKG; Aspirine 160-325 mg, nese s’eshte dhene me pare;
Ekzaminim i shpejte (anamneze, ekz. fizik) Nitroglicerine sub lingual, spray ose iv
Rishiko/kompleto fibrinolizen, shiko per kunderindikiacione; Morfine iv nese nuk eshte qetesuar dhimbja nga NTG
Merr markuesit kardiake fillestare, elektrolite dhe analizat e koagulimit
Bej Ro-grafi gjoksi portabel (<30’)
4. Rishiko EKG fillestare
13
5 9
PO
14
6 10 JO
>12 h
15
7 11
PO
16
< 12 h
JO
8 12
6/15/2012 E. Zaimi
17
36. 2.
Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne
spital
Monitoro dhe qendro ne gadishmeri per ABC,
RZM dhe defibrilim;
Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe
morfine nese nevojitet;
EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST
njofto spitalin per transferim ose interpretim
te EKG,
Fillo fibrinolize
Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur
me nje STEMI.
6/15/2012 E. Zaimi
37. 3
3a. Vleresimi i menjehershem 3b. Trajtimi i menjehershem
ne DU (<10 min) ne DU
Kontrolli i sh vitale; Fillo O2 me 4 l/min, mbaj O2
kontrollo O2 sat sat mbi 90%; (O)
Hapja e rruges venoze; Aspirine 160-325 mg, nese
Bej/rishiko EKG; s’eshte dhene me pare; (A)
Ekzaminim i shpejte Nitroglicerine sub lingual,
(anamneze, ekz. fizik) spray ose iv (N)
Rishiko/kompleto Morfine iv nese nuk eshte
fibrinolizen, shiko per qetesuar dhimbja nga NTG
kunderindikiacione; (M)
Merr markuesit kardiake (MONA)
fillestare, elektrolite dhe
analizat e koagulimit
Bej Ro-grafi gjoksi
portabel (<30’)
6/15/2012 E. Zaimi
38. 5.
Ngritje e ST ose BDM i ri, apo qe
mendohet i tille, dyshues per
demtim te miokardit (STEMI)
6/15/2012 E. Zaimi
39. 6 7
Fillo trajtimet sipas
indikacioneve. Koha nga fillimi i
Mos vono simptomave < 12 h
riperfuzionet:
Β-bllokues;
Clopidogrel;
Heparine (UFH ose
LMWH)
6/15/2012 E. Zaimi
40. 8.
Strategjia e riperfuzionit
Terapia percaktohet nga pacienti (pt)
Ki parasysh synimet e riperfuzionit
Nga hyrja ne dere, deri tek fryrja e balonit (PCI)
90 min;
Nga hyrja ne dere, deri tek injeksioni (fibrinolize)
30 min.
Vazhdo terapite shtese
ACEI/ ARB
Statina
6/15/2012 E. Zaimi
41. 9.
Ulje e ST ose invertim dinamik i T;
Dyshim i forte per ishemi miokardi;
APP me rrezik te larte/ IM pa ngritje
te ST.
6/15/2012 E. Zaimi
42. 10. 11.
Fillo trajtimet sipas
indikacioneve: •Dergo ne shtrat te
Nitroglicerine; monitoruar;
Β-bllokues;
•Vlereso nivelin e
Clopidogrel;
riskut.
Heparine (UFH ose
LMWH)
Inhibitor te
glikoproteines IIb/IIIa.
6/15/2012 E. Zaimi
43. 12.
Paciente me risk te larte:
Pt me dhimbje gjoksi ishemike refraktare;
Devijacion i ST rekurent, persistent
TV
Instabilitet hemodinamik;
Sh. te insuficiences kardiake;
Strategji invazive e hershme, perfshi kateterizimin dhe
revaskularizimin ne shok, brenda 48 h qe ka ndodhur IAM;
Vazhdo aspirine, heparine dhe terapite e tjera sipas
indikacionit:
ACEI/ARB;
Statina.
Kur nuk eshte me risk te larte, dergoje ne kardiologji per
saktesim te riskut dhe trajtim
6/15/2012 E. Zaimi
44. 13. 14.
Segmenti ST ose vala A paraqet kriteret e
T jane normale, ose pa riskut te
≠ diagnostike. larte/intermediate
ose troponina eshte
AP me risk te ulet/te pozitiv ?
mesem.
6/15/2012 E. Zaimi
45. 15.
Konsidero shtrimin ne NO ose ne nje shtrat
te monitoruar ne DU.
Ndiq:
Markuesit kardiake (perfshi troponinen);
Perserit EKG (monitorim i vazhdueshem i ST-T)
Konsidero proven e efortit.
6/15/2012 E. Zaimi
46. 16. 17.
A paraqet kriteret e Nese s’ ka shenja
riskut te ishemie apo infarkti,
larte/intermediate mund te nxirret nga
ose troponina eshte spitali dhe te ndiqet
pozitiv? ambulatorisht.
6/15/2012 E. Zaimi
48. Recent onset chest pain is a common presentation, which most doctors treating
adults will encounter.
Chest pain is a very common symptom - 20% to 40% of the general population will
experience chest pain in their lives. In the UK, up to 1% of visits to a GP are due to
chest pain. Approximately 5% of visits to the emergency department are due to a
complaint of chest pain, and up to 40% of emergency hospital admissions are due
to chest pain. The 2006 Health Survey for England found that approximately 8% of
men and 3% of women aged 55 to 64, and about 14% of men and 8% of women
aged 65 to 74 have or have had angina. Using the combined age specific prevalence
rates, it has been estimated that there are about 726 000 men aged between 35
and 75 living in the UK who have had angina and about 393 000 women giving a
total of over 1.1 million. From these prevalence rates it has been estimated that
there are about 619 000 men aged between 55 and 75 living in the UK who have or
have had angina and about 336 000 women giving a total of just over 955 000. For
all people older than 35 there are about 1 132 000 men living in the UK who have
had angina and about 849 000 women giving a total of more than 1.98 million.
A recent systematic review of observational data (six studies) found that the total
mortality rate in angina patients was 2.8% to 6.6% per annum, compared with 1.4%
to 6.5% per annum mortality rate for cardiovascular disease, and 0.3% to 5.5% per
annum for non-fatal myocardial infarction.
6/15/2012 E. Zaimi