El Director de l’Àrea de Praxi i del Servei de Responsabilitat Professional del COMB, Dr. Josep Arimany, ha explicat en una jornada a Vic tot el que cal conèixer sobre la pòlissa de responsabilitat civil del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) i del Servei Català de la Salut, una pòlissa col·lectiva i voluntària que integra 25.000 metges dels 4 col·legis catalans.

1. El que cal conèixer
sobre la pòlissa de
Responsabilitat Civil
MODEL CATALÀ
Dr. Josep Arimany Manso
Director del Servei de Responsabilitat Professional
Vic, 16 d’abril de 2012
1

2. Model Català de RC
Pòlissa RC
METGES CCMC COMISSIÓ
TRIPARTITA
COMISSIÓ DE
CATSalut SEGUIMENT
Pòlissa RC
CENTRES I ICS
UCH COMISSIÓ TÈCNICA
ADMINISTRACIÓ
CHC
2

3. Model Català de RC
antecedents
 Període 1986-1991 – clar i important increment del COST MITG DELS
SINIESTRES coneguts
 Trienni 1989-1991 – clar i important increment del NÚMERO DE
RECLAMACIONS
 Coexistència de “pòlisses de favor” i de “pòlisses ocultes” en el sector
sanitari que incideixen directament a la pòlissa dels metges o de l’ICS, a
qui es carrega tota la sinistralitat
 Dificultats per a contractar una assegurança de RC a un cost raonable per
als metges
1992 greu crisi del mercat assegurador de RC
“malpractice crisis” internacional
3

4. Model Català de RC
antecedents
Al 1992, per afrontar la situació de crisis, COMB i
Administració es proposa:
 Afrontar i dimensionar conjuntament els riscos derivats de les
reclamacions per danys en el sector privat i de finançament públic
 Fixar un preu de prima raonable –previ encàrrec d’un estudi del sector a
les corredories d’assegurances CONFIDE i MEDICORASSE –
 Implicar a la patronal del sector públic i a la XHUP en la creació del nou
model
4

5. Model Català de RC
mecanismes
1. CONVENI entre el director del Servei Català de la Salut i el president del
Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC), el 1993 que
determina:
a) Import màxim de la prima disposats a pagar
b) El control de la direcció i gestió dels sinistres per serveis professionals
determinats de mutu acord per ambdues parts i per la companyia
d’assegurances adjudicatària del contracte
c) El coneixement de la informació econòmica que es derivi del
contracte –una informació que, generalment, es reserva la
companyia— en tant que és la que orienta el cost d’una prima
raonable de renovació o manteniment del sistema.
5

6. Model Català de RC
mecanismes
1. CONCURS PÚBLIC (DOG, BOE i DOCE) de les condicions de la contractació
2. ESTABILITAT DE CONTRACTE – contractació per 3 anys renovables segons
IPC + 2 punts (màxim) fins el venciment autoritzat per la Llei de
Contractes de l’Estat
3. Comissions:
a) Tripartita: pel control econòmic de la totalitat del model i sector
b) Seguiment: per acords de defensa (econòmics o judicials)
c) Tècnica: debat de casos, advocats i experts en medicina legal
6

7. Model Català de RC
mecanismes
1. Disseny i creació dels mecanismes que propiciïn un coneixement rigorós
de la sinistralitat i la seva tendència així com la seva gestió i defensa
• SERVEI DE RESPONSABILITAT PROFESSIONAL (SRP) pels metges
• UNIFICAT DE GESTIÓ (pels centres sanitaris)
2. Control de despeses de defensa
a) Limitació d’honoraris de la defensa en via penal al fixar-se per
barems pactats entre prenedor i companyia
b) Defensa de reclamacions civils amb càrrec als advocats escollits de
comú acord pels prenedors i la Companyia d’assegurances en lloc de
ser els de la pròpia asseguradora
7

8. Model Català de RC
mecanismes
• Creació de PROGRAMES DE PREVENCIÓ I GESTIÓ DE RISCOS
• Facultat de TRANSACCIÓ fins i tot en contra del criteri de la
companyia asseguradora encara que a la pràctica no s’ha exercit
mai.
8

9. Model Català de RC
singularitat
1. Pòlissa RCP voluntària
2. Pòlissa RCP Col·lectiva
3. Integrada per 25.000 metges dels Col·legis de Metges de Barcelona,
Tarragona, Lleida i Girona i alguns col·legiats d’altres províncies.
4. Gestionat, tramitat i defensat per nosaltres (els metges)
5. L’Article 46 de la LOPS obliga a tots els metges que fan privada a
tenir una pòlissa de Responsabilitat Civil Professional
9

10. Model Català de RC
avantatges
 Informació exhaustiva que permet el control de la contractació (les
primes)
 Conducció de les cobertures amb coneixement de la situació i tendències
de sinistralitat
 Control de l’efectivitat de les garanties assegurades
 Control de l’efectivitat de la defensa
 No inflació de les cobertures (límits a indemnitzar, control de despeses de
defensa, etc.)
 Fortalesa de l’assegurat davant del sector assegurador
10

11. Servei de Responsabilitat Professional
ubicació
 Servei ubicat en el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB),
depenent del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC).
 Aquest Servei, dirigeix, gestiona i defensa els sinistres que afecten a la
pòlissa subscrita pel CCMC amb la companyia asseguradora Zurich.
 Aquesta pòlissa és voluntària per als metges.
 Integrat per personal propi; advocats, metges legistes, tramitadors de
sinistres i personal administratiu.
11

12. Servei de Responsabilitat Professional
funcions
 Gestió i tramitació de la pòlissa de responsabilitat civil dels metges
 Control de gestió per protocols
 Suport i assessorament jurídic i medicolegal als metges
 Coordinació d’advocats, metges legistes i pèrits que intervenen en la
defensa, amb amplia experiència en dret sanitari
 Control de l’efectivitat de la defensa
 Anàlisi i prevenció de la sinistralitat
 Seguiment de la informació professional
 Formació, docència i publicacions
12

13. Servei de Responsabilitat Professional
funcions
 Interlocutor davant el metge reclamat
 Recollida d’informació objectiva sobre els procediments mèdics de risc
 Polítiques de prevenció
 Preparació de la Comissió Tècnica de valoració de sinistres de la pòlissa
dels metges
 Assistència a la Comissió Tècnica de valoració de sinistres de la pòlissa
d’Institucions (CatSalut, ICS, UCH, CHC)
 Convocatòria i celebració de la Comissió de Seguiment on es
decideixen els assumptes de metges / Institucions
13

14. Prescripcions tècniques de la pòlissa
assegurat
 Els col·legiats de qualsevol Col·legi de Metges que formi part del
Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) i les societats
professionals (SP) inscrites en qualsevol d’aquests Col·legis, i que
constin a la relació nominal, segellada i signada pel Col·legi respectiu o
pel CCMC (...)
 Per estar inclòs a l’assegurança el col·legiat amb exercici professional o
la SP haurà de tenir el seu domicili professional principal a Catalunya
 Cada Col·legi de Metges manté el dret a no incloure en la seva relació
nominal d’assegurats a aquell col·legiat o societat professional, la
història sinistral del qual, analitzada de forma objectiva, manifesti un
biaix negatiu significatiu respecte del cost de la cobertura global.
14

15. Prescripcions tècniques de la pòlissa
assegurat
 La no inclusió serà proposada per l’asseguradora i el SRP l’avaluarà
tècnicament, un cop revisat el més llarg període d’història sinistral
disponible
 La Junta de Govern del Col·legi corresponent, a la vista de la proposta
de l’asseguradora i de l’informe del SRP, seguint el procediment que
s’articuli a l’efecte, adoptarà l’acord escaient.
 La no inclusió esmentada es materialitzarà en el següent venciment
anual de la cobertura i, en tot cas, previ avís amb un període mínim
d’un trimestre natural a l’Assegurat afectat
15

16. Prescripcions tècniques de la pòlissa
sinistre
 La producció per acció o omissió d’un resultat danyós que causi un
perjudici efectiu, avaluable individualment i econòmicament, respecte
a una persona o grup de persones, existint un nexe causal entre l’acció
o omissió el dany.
16

17. Prescripcions tècniques de la pòlissa
dany
 Danys corporals, incloent lesió, malaltia, seqüeles i mort
 Danys materials: destrucció, deteriorament o pèrdua de coses
 Perjudicials conseqüencials: Els perjudicis que són conseqüència
directa dels danys personals o materials soferts pel reclamant de
l’esmentat perjudici.
 Els danys econòmics que tot i no derivar d’un dels danys definits als
apartats anteriors, siguin conseqüència de l’emissió de dictàmens i
peritatges sol·licitats per l’autoritat administrativa i/o judicial.
17

18. Prescripcions tècniques de la pòlissa
riscos coberts
 Cobreix RC de l’assegurat per danys causats a tercers deguts a accions
o omissions en l’exercici de la professió mèdica o sanitària, amb ocasió
de diagnòstics, tractaments, intervenció quirúrgica, prescripció,
utilització d’aparells, exploracions, seguiment clínic – evolutiu,
activitat docent, dictàmens i peritatges sol·licitats per l’autoritat
administrativa (inclosa la col·legial) o judicial, o pel SRP, utillatge
clínic i gestió administrativa derivada de l’exercici de la professió.
 També s’inclou la responsabilitat civil de l’assegurat per danys causats
a tercers deguts a la prestació del deure de socors.
18

19. Prescripcions tècniques de la pòlissa
riscos exclosos
 L’assegurança no cobreix les reclamacions produïdes per la prescripció
de medicaments no reconeguts per la Llei 29/2006, de 26 de juliol, del
Medicament, i/o resta de normativa vigent en el moment de producció
dels fets motiu de la reclamació
 No cobreix les reclamacions –penals o civils- per danys causats per
accions doloses o mitjançant mala fe de l’Assegurat associades a
l’exercici professional.
 Les reclamacions contra societats professionals assegurades, l’origen
de les quals sigui l’acció o omissió comesa per un metge que, sigui o no
soci d’aquesta societat, no estigui d’alta com assegurat en cap de les
pòlisses dels Col·legis que composen el CCMC.
19

20. Prescripcions tècniques de la pòlissa
no cobertures
En els casos de medicina satisfactiva s’han de complir uns requisits que
determinaran les prescripcions tècniques:
 d’actes mèdics amb finalitat estètica.
 d’actes de cirurgia de canvi de sexe, vasectomia, lligadura de
trompes i en general qualsevol reclamació derivada d’intervencions o
tractaments que tinguin per finalitat aconseguir l’esterilitat del
pacient.
 de cirurgia refractiva ocular, cirurgia ortognàtica, preprotèsica i
implantologia oral
20

21. Prescripcions tècniques de la pòlissa
no cobertures
Ó quan es donin els següents supòsits:
a) Que l’Assegurat no aporti al SRP o a l’asseguradora còpia del
corresponent DCI, degudament personalitzat i informat dels
riscos generals i particularitzats de la intervenció mèdica o
medicoquirúrgica a efectuar, inclosa la intervenció anestèsica, si
s’escau.
b) Quan el procediment o acte mèdic causa de la reclamació s’hagi
ofertat mitjançant publicitat que garantís resultats o presentés
l’acte mèdic com innocu.
c) Que siguin realitzats en centres o dependències que no tinguin la
consideració de centre mèdic (actes mèdics amb finalitat
estètica).
21

22. Prescripcions tècniques de la pòlissa
garanties
 Límit de cobertura per sinistre : 750.000 €
 Límit de cobertura per any : 1.500.000 €
22

23. Prescripcions tècniques de la pòlissa
ampliació de garanties
 al metge jubilat (10%).
 al metge que es troba en situació d’incapacitat temporal per a
l’exercici de la professió (10%)
 En cas de defunció del metge, els hereus poden pagar un 10%
23

24. Prescripcions tècniques de la pòlissa
àmbit territorial
 Actuacions de l’Assegurat en el territori espanyol.
 Extensió de la cobertura a la Unió Europea i Andorra amb
autorització del SRP prèvia informació a la Companyia per un
exercici temporal.
24

25. Prescripcions tècniques de la pòlissa
tramitació de sinistres i defensa
 L’Asseguradora delega i faculta al CCMC perquè mitjançant el SRP
ubicat al COMB dirigeixi, gestioni i defensi els sinistres que afectin
l’activitat asseguradora per aquesta pòlissa.
 S’atribueix al SRP les funcions de direcció, gestió i defensa dels
sinistres d’acord amb els protocols i procediments de gestió.
 Els advocats col·laboradors del SRP que resultin adequats per a la
defensa judicial dels Assegurats seran designats de mutu acord pel
CCMC i l’Asseguradora i previ coneixement i acord de la Comissió
Tripartida.
25

26. Prescripcions tècniques de la pòlissa
funcions pròpies del SRP
 Gestió i execució de qualsevol tipus d’acord econòmic
extrajudicial o transaccional vinculat a un sinistre cobert per
aquesta pòlissa i dins del marge econòmic autoritzat per la
Comissió de Seguiment, estant l’Assegurat obligat a prestar la seva
col·laboració.
 Defensa judicial de l’Assegurat.
 L’assegurat està facultat per designar advocat aliè als
col·laboradors del SRP només en la jurisdicció penal.
26

27. Prescripcions tècniques de la pòlissa
garantia d’inhabilitació professional
 Els Assegurats que siguin inhabilitats per a l’exercici de la
professió de metge per sentència judicial FERMA, podran ser
beneficiaris d’una renda mensual anticipada.
 Període màxim de 24 mesos
 Import màxim de la renda, 3.600 € mensuals.
EN CAS DE SENTÈNCIA PENAL FERMA
27

28. Servei de Responsabilitat Professional
dinàmica de la gestió d’un sinistre
1. COMUNICACIÓ D’UN SINISTRE
 Pel metge assegurat
 Per reclamació del pacient o el seu representant (advocat o familiar)
presentada al SRP del CCMC
 Per la companyia Zurich, que ha rebut la reclamació i la trasllada al SRP
per a la seva gestió
1. Revisió de la documentació aportada: escrit de reclamació, còpia de la
Història Clínica, informe mèdic, DCI, etc.
• Programació de visita, del metge reclamat amb l’advocat i metge legista
• Comunicació del sinistre a la companyia asseguradora i coordinació i
seguiment de tots els tràmits successius
28

29. Servei de Responsabilitat Professional
dinàmica de la gestió d’un sinistre
5. Gestions amb els Gerents dels centres que intervenen (privats i/o
públics) a fi de coordinar possibles responsabilitats
1. Informe sobre la valoració del risc (per advocat / UML):
SINISTRE sense RISC
 Si la via és extrajudicial: escrit de resposta informant de la no existència
de mala praxis
 Si la via és judicial: continuar amb la seva defensa
SINISTRE AMB RISC
 Presentació a la Comissió Tècnica que avalua aquest risc i el quantifica
 Si es considera que s’ha d’arribar a un acord econòmic, es presenta a la
Comissió de Seguiment per a la seva autorització
• Seguiment dels acords presos a la CT / CS fins el tancament del cas
29

30. Servei de Responsabilitat Professional
gestió d’un sinistre
ASSEGURAT / SINISTRE
CCMC Seguiment de
CATSALUT les provisions
tècniques per a
C. TRIPARTITA ZURICH
la imputació dels
ZURICH SRP / CCMC CORREDURIES sinistres a una i/
SCS/UCH (XHUP) o altre pòlissa i
negociació i
proposta d’acord
Anàlisi econòmic a
C. Tècnica Gestió Sinistralitat efectes de
renovació de les
Advocats pòlisses
Metges Assessors
Personal tramitació
Prevenció
C. Seguiment
30

31. Àmbit temporal
definició
 L’àmbit temporal d’una pòlissa és un dels factors que delimiten la
cobertura de l’assegurança
 Es pot delimitar en funció de la data dels fets, en funció de la data de la
reclamació o en funció d’ambdós factors
31

32. Àmbit temporal
“claims ocurring”
 Cobreix els actes mèdics que originen una reclamació realitzats durant el
període de vigència de la pòlissa i es reclamen durant el mateix; no
cobreix els actes mèdics realitzats amb anterioritat al contracte inicial de
la pòlissa o les reclamacions rebudes desprès de la cancel·lació de la
pòlissa.
32

33. Àmbit temporal
“claims made”
 Donat els fets ocorreguts en una època poden arribar a ser reclamats anys
més tard, la majoria de pòlisses de responsabilitat civil incorporen la
clàusula “claims made”
 La clàusula “claims made” és aquella que té per finalitat limitar
temporalment la cobertura de l’assegurança
33

34. Servei de Responsabilitat Professional
certificació de qualitat
34

35. Servei de Responsabilitat Professional
publicacions
35

36. Servei de Responsabilitat Professional
publicacions
36

37. Classificació de les reclamacions
incidència relativa al període 1990-2011
250
225 229
217
211 208
200 193 197 200 202
186 178
185
180 178 177
174 166 175
154 155 157
150 133
123 128 119 119
123 123
115 127
110
100 101 103
91
85 81 85 85
80
65 64 61
54
50
25
14 16 11
0 4 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Extra-j Judicials No RP
FONT: Servei de Responsabilitat Professional, Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB)
37

38. Model Català de RC
pòlisses i reclamacions 1986-2011
2012: 25.000 assegurats
23828
23843
24063
23426
23464
25000
18974
18586
18601
18360
18010
17750
17627
17296
16871
16635
20000
16420
16402
16378
16360
16251
16090
15943
15000
10000
5000
398
367
346
385
387
345
338
319
360
362
329
340
321
305
252
270
309
298
263
285
233
243
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Pólizas Reclamaciones
Número total de reclamaciones: 7.521
38

39. Servei de Responsabilitat Professional
CCMC evolució dels sinistres gestionats 1986-2011
2009Número d’expedients: 7.521
400 385 387
367 362
360
346 345 338
350
329 330
319 320
305 309
295 298
300 285
263 270
252
250 243
233
214
200
161
150
116
100 89
50
0
1986
1987
1988
1990
1992
1993
1995
1997
1998
1999
2000
2002
2003
2004
2005
2007
2008
2009
2010
1989
1991
1994
1996
2001
2006
2011
Els sinistres del 2009 son 321 però en el gràfic no es contempla 1 sinistre que va per la via C. Administrativa.
39

40. Servei de Responsabilitat Professional
comparativa de sinistres oberts 2007-2011
2009
Civils Penals Extrajudicials
250
200 202
200
175
166
157
150 137
100 88
74
70 67
51 50 52 49
48
50
0
2007 2008 2009 2010 2011
n=345 n=338 n=321 n=285 n=298
Els sinistres del 2009 son 321 però en el gràfic no es contempla 1 sinistre que va per la via C. Administrativa.
40

41. Risc de reclamació
per especialitats
baix mig alt
M. Familiar ORL COT
Pediatria Urologia G&O
M. Interna Hematologia C. General
A. Patològica Oncologia C. Plàstica
Cardiologia Psiquiatria Oftalmologia
Dermatologia C. Vascular Anestesia

42. Model Català de RC
conclusions
1. Contenció de la despesa de pagaments dels metges
2. Pòlissa voluntària i col·lectiva
3. Tendència a l’estabilització dels sinistres
4. Disminució dels procediments penals
5. Increment de les reclamacions extrajudicials
6. Avantatges de la gestió per part dels propis metges
42

43. Moltes gràcies
Dr. Josep Arimany Manso
josep.arimany@comb.cat
www.comb.cat
43