Caroline Patsias, le 18 octobre 2013
Semaine de la luso-francophonie en santé, conférence « Les soins primaires et la participation citoyenne : des soins avant la maladie. »
Panel « Arrimer participation citoyenne et réformes des systèmes de santé. »
Que peuvent apporter les expériences participatives aux systèmes publics de santé?
1. Que peuvent apporter les
expériences participatives
aux systèmes publics de
santé ?
Caroline Patsias UQAM
Département de science
politique
2. Contexte : pourquoi la réflexion se
pose aujourd’hui ?
Transformation et complexification de la connaissance
Évolution de la place du médecin dans la société
Transformation de la connaissance des patients
Transformation du rapport à l’autorité
Transformation du système de santé
Restriction de l’universalité des soins
Réforme(s) du système public de santé
Défis
Acceptation par les citoyens des réformes
i.e efficience des politiques publiques
3. Les difficultés principales
Concilier trois dimensions reliées mais potentiellement
antagoniques
Savoir
Expertise des médecins + spécificité du pouvoir
Pouvoir
Inégalité individuelle de pouvoir (savoir= pouvoir)
Médecin versus patient
Inégalité collective dans le système de santé selon les
groupes
Exclusion sociale a des conséquences sur la santé des
individus
démocratie
Équité (universalité de la citoyenneté)
Participation comme vote
Empowerment : prise en charge de la communauté
4. Les difficultés principales
La structure actuelle du système de santé
Universalité : bureaucratie
Modèle weberien de prise de décision
Modèle managérial
Citoyen = client
Importance dus avoir
Place du médecin
Gouvernance du système de santé
Modèle néo-corporatiste
Etat + monopole de la représentation du champ dans le
secteur à un acteur
Gouvernance (Montpetit)
5. Pourquoi l’élargissement de la
participation ?
Empowerment des communautés = amélioration de la santé de
la communauté dans son ensemble (ex le projet en pédiatrie du
docteur julien)
Penser la santé de façon holistique
Santé = élément favorisant le développement des
communautés
Quel rôle pour les institutions de santé ?
le rôle d'une institution n'est pas de produire uniquement du
service à travers des actes individuels, mais aussi du collectif
des réalités intangibles pour les citoyens, lesquelles
constituent la matrice des biens collectifs locaux qui
enveloppe leur vie quotidienne et leur fait apprécier leurs
façons de vivre ensemble (Divay, 2009)
6. Comment penser la participation : les
architectures et leurs conséquences
Aspects du design
Vision et objectifs
Qui participe?
Le quoi? Sujet de la délibération
Comment les participants participent-ils?
L’échelle de la participation
La fréquence de la participation
L’enjeu de la participation pour les participants
L’empowerment
Conséquences
Forum éducatif
Instance participative de consultation
Instance participative de résolution de problème
Participation volontaire
Participation ciblée
Tirage au sort
Parties prenantes citoyennes
Parties prenantes professionnelles
Sujet spécialisé
Sujet large
Spectateur
Expression et justification des préférences
Agrégation des préférences individuelles et
négociation
Délibération
In gouvernance multi-scalaire à quelle
échelle/moment du processus les participants sont-ils
intégrés i.e portée décisionnelle.
Processus limité dans le temps
Régulière
Les participants ont un intérêt direct
Les participants ont un intérêt indirect
Bénéfices personnels
Information
Recommandation
Partenariat et décision
7. Survol de la participation dans la santé au Québec :
quelques grandes étapes : La commission CastonguayNepveu (1967-1970)
Prise en charge étatique de la santé. Nouvelle conception de
la santé : vision holistique
Fournir à la communauté et aux établissements du système
de santé. L’autonomie pour qu’ils puissent s’adapter à leur
milieu
Tenir compte du contexte social d’ensemble =participation
des usagers
Création d’un réseau de santé communautaire
Création des CLSC (loi 65)
Décentralisation des pouvoirs vers les régions
Participation du personnel hospitalier + usagers à la
gestion interne des établissements
Difficultés : participation des usagers
8. Le rapport Rochon 1988 et sa mise en
oeuvre
Démarche qui s’appuie sur la consultation des acteurs concernés, échelle
régionale et nationale
Pas d’unanimité entre les acteurs du système de santé, même si volonté de
concertation
Services à la population + développement collectif
Décentralisation en matière de gestion
Participation accrue des citoyens et démocratisation du système
Maintien d’une vision technocratique
Loi sur les services de santé et de services sociaux 1992
Transformation des conseils régionaux créés en 1971 en régies régionales
Décentralisation : coordination et gestion assurées au palier régional
Plus grande autonomie ds la sélection des gestionnaires et ds l’allocation
des budgets aux établissements
CA des établissements de santé (dont des membres sont élus par la
population) voit leur pouvoir renforcé dans la gestion des établissements
9. Le rapport Rochon 1988 et sa mise en
œuvre (suite)
Projet de loi 120 : modification du rôle des conseils
d’administration au sein des établissements
Augmentation du pouvoir des CA
Dimension organisationnelle + gestion des fonds publics
CA = représentants du personnel, 1 medecin + une
infirmière + 1 représentant des autres professions cliniques
+ 1 représentant des employés généraux.
10. La commission Clair et le défi du
financement (2000)
Nouvelle philosophie de gestion
Chacun devient responsable de sa santé
Individu qui est visé
Participation de la population
Point de vue plus centralisée
L 28 : redéfinition de l’échelle de l’imputabilité que des CA que
la loi 120 avait consacré
Changements ds l’élection des représentants de la
population au CA
Large place à la nomination par les autorités régionales
Modification dans la composition des CA
Au final conservation de l’élection directe de 50% des
membres du CA des CLSC par la population
50% membres cooptés par les membres élus
11. La réforme Couillard
Décentraliser et responsabiliser
L 25 2003 : remplacement des régies régionales par les
Agences de développement de réseaux locaux de
services de santé et de services sociaux
CLSC + CHSLD= CSSS
Membres du CA : désignation ministérielle sur
recommandation de l’établissement
12. Conclusion : quels enjeux pour la
participation ?
Tensions structurelles entre ressources et légitimités
La participation contribue-t-elle à une reconfiguration des
relations entre les services de l’État et les représentants
des usagers ?
Compétences civiques et structuration de la société
L’ouverture de la scène décisionnelle conduit-elle à la
reproduction des inégalités au sein de la société civile
Participation et gestion de la pénurie
La participation se limite-t-elle à l’espace de délibération
ou déborde-t-elle sur le terrain de gestion des services
publics
En quoi participe-t-elle de la gestion de la pénurie
budgétaire ?