1. ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХ. ТУБЕРКУЛЕЗ И САРКОИДОЗ В
ПРАКТИКЕ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА.
БГМУ. Кафедра фтизиопульмонологии.
КРИВОНОС ПАВЕЛ СТЕПАНОВИЧ
Минск, 23 ноября 2013 г.

2. ИЗЛ известной
этиологии
(системные забол. ,
лекарственные и др.)
Другие ИЗЛ
(ЛАМ,ГЦХ)
Гранулематоз-
ные заболева-
ния легких
Идиопатические
интерстициаль-
ные
пневмонии (ИЛФ,
ДИП, ОИП,НИП,
КОП, ЛИП)
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Классификация диффузных
паренхиматозных заболеваний легких
(ATS/ERS, 2002)

3. ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛЕГКИХ
 ПНЕВМОКОНИОЗЫ
 САРКОИДОЗ
 ГЕМАТОГЕННО-ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ
ТУБЕРКУЛЕЗ
 ПНЕВМОМИКОЗЫ
 ГИСТИОЦИТОЗ Х
(Н.В.Путов,1984)

4. Туберкулез
повсюду, поэтому
лечение и
медицинская
помощь должны
быть
общедоступными.
© Carl Cordonnier

5. Заболеваемость туберкулезом в мире
(расчетный показатель по оценке ВОЗ на 100000)
Источник: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2011

6. > 1000 новых случаев ТБ в день в
Европейском регионе ВОЗ
 Улучшить диагностику
 Улучшить лечение (охват, качество)
 Исследования для разработки курса лечения менее 2 недель
Лекарственно-
чувствит. ТБ
МЛУ-ТБ
Пациенты, не
выявленные
1/4 <1/2
Пациенты, не
излеченные
1/3 1/2

7. Бремя ТБ неравномерно распределено по странам
87% случаев ТБ
приходится на 18 стран
высокого приоритета для
борьбы с ТБ в регионе
Этот показатель почти в 8
раз превышает показатель
случаев ТБ в других частях
Региона.

8. Европейский Регион ВОЗ (ЕВР)
Global TB control report, 2008
53 страны
27 стран ЕС
18 стран высокого приоритета
по ТБ
1.Armenia
2.Azerbaija
3.Belarus
4.Bulgaria
5.Estonia
6.Georgia
7.Kazakhst
8.Kyrgyzst
9. Latvia
10.Lithuan
11. Moldova
12.Romania
13 Russian
14.Tajikista
15.Turkey
16.Turkmen
17.Ukraine
18.Uzbekist

9. 21
22
32
41
46
53
62
64
74
49
79
103
105
113
119
0 50 100 150 200
Эстония
Т у р ц и я
Б о л г а р и я
Л а т в и я
А р м е н и я
Б е л а р у с ь
Л и т в а
У з б е к и с т а н
Т у р к м е н и я
У к р а и н а
Р Ф
Р у м ы н и я
Т а д ж и к и с т а н
К ы р г ы с т а н
Г р у з и я
М о л д о в а
К а з а х с т а н
ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОН ВОЗ
Уровень заболеваемости туберкулезом с учетом рецидивов
в 18 высоко приоритетных странах

12. Саркоидоз -
системный, относительно
доброкачественный гранулематоз
неизвестной этиологии,
характеризующийся скоплением Т-
лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов,
образованием несекретирующих,
неказеифицирующих
эпителиоидноклеточных гранулем и
нарушением нормальной архитектуры
пораженного органа.

13. История заболевания
 Первооткрывателями этого заболевания
были дерматологи. Первый случай описан
как заболевание кожи в 1869г. Гетченсоном
/Hutchinson/, который применил название
"болезнь Мортимер" (по фамилии одной из
пациенток).
В 1889 году французский дерматолог Эрнест Генри Бенье (de
Benier), описал пациента с пурпурно-фиолетовым опуханием носа,
сопровождавшимся эрозией носовой слизистой и серовато-синим
опуханием ушей и пальцев, и назвал это состояние ознобленной
волчанкой, а также впервые описал вовлечение в процесс
лимфатических узлов.

14.  В1899 году Ц. Бек (Boek) ,
установил, что кожные проявления
саркоидоза могут сочетаться с
конъюнктивитом, поражением
слизистой оболочки носа,
околоушных и подчелюстных
желез, лѐгких, костей, селезѐнки.
Именно Цезарь Бек дал
заболеванию его нынешнее
название, происходящее от
греческих слов ''sark'' и ''oid'', что
означает ''подобный мясу.'‘.

15. Шведский дерматолог Й. Шауманн (Shauman) в
1916 году описал больных саркоидозом с
множественными поражениями
лѐгких, костей, миндалин, селезѐнки и печени.
Шауманн первым обнаружил саркоидозную
гранулѐму в костном мозге.
В 1934 г. на Международном съезде
дерматологов в Страсбурге заболевание
получило название болезни Бенье-Бека-
Шауманна (ВВS), а в 1948 г. на
конференции в Вашингтоне принято
другое название - саркоидоз.

16. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
Заболеваемость в Европе
12-40 ; Швеция 64, Китай
0,67 на 100000
В Соединенных Штатах,
является наиболее
распространенным среди
афроамериканцев.
Чаще встречается у
женщин

17. Динамика заболеваемости саркоидозом
в Республике Беларусь за период с 1977 по 2010гг. (Г.Л.Бородина)


Заболеваемость на 100 000
8,0
7,27,3
6,8
5,85,66,0
4,4
3,9
4,3
3,53,8
4,2
1,3
4,1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1977 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
411
435
381
354
433
385
435
587
553 563
656
708 697
756
0
760
1977 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Абсолютное число
заболевших

18. Прогноз заболеваемости саркоидозом в Республике
Беларусь на период до 2015гг (на 100 000 населения). Г.Л.
Бородина,2012



19. Уровень заболеваемости саркоидозом в зависимости от
пола и возраста (Г.Л.Бородина,2012)
8,4
0,76
28,9
0,38
40,68
0,38
20,53
28,7
0
13,89
20,67
4,94
1,23
30,25
0
11
22
33
До 18 лет 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 и старше
Мужчины
Женщины

20. Кластеры саркоидоза- группы
пациентов, связанные с каким-либо
фактором.
Факторы
связанные с
хозяином
связанные со
временем и местом

21. Связанные с хозяином
 Пол и возраст ( чаще у женщин молодого
возраста)
 Раса (афро-америкнцы, север Европы-
Швеция 64:100000, Финляндия 28.2:100000)
 Образ жизни (у курильщиков реже, чем у
некурящих, но чаще имеет хроническое
течение)
 Семейная группировка (у белой расы риск
семейного саркоидоза выше)

22. Факторы, связанные с
инфекциями
Микобактерии
Хламидии
Лаймский боррелиоз
Пропионовые бактерии (связано с нарушенным
иммунным ответом на эти бактерии, вызывает
образование лѐгочных Th-1 клеточных гранулѐм)
Helicobacter pylori
Вирусы (выше титр антител к вирусам краснухи,
кори, цитомегаловирусу, аденовирусу, вирусу
Эпштейна-Барра и ВИЧ, гепатита С, герпесу)
Риккетсии

23. Факторы, связанные с окружающей средой
Пыль (алюминия, бария, бериллия, кобальта,
меди, золота, редкоземельных металлов
(лантанидов), титана и циркония)
Бериллий (схожесть клинически и
гистологически)
Копиры (вдыхание порошка тонера)
Контактом со стекловолокном
Пожарники
Вдыхание кокаина

24. ЭтиологияЯтрогении (саркоидоз, связанный с
применением лекарств)
 Антиретровирусные препараты
 Интерфероны–альфа и гамма

25. Передача саркоидоза от одной особи к
другой в эксперименте (фактор образования
саркоидных гранулѐм инактивируется при
автоклавировании или облучении, но проходит
через ультрафильтры. Это может быть вирус
или L–формы бактерий)
Передача саркоидоза от одного человека к
другому (можно встретить факты заболевания
не кровных родственников, а мужа и жены)
Передача саркоидоза с пересаженным
органом (частота саркоидоза в 10 раз выше, чем
в нормальной популяции).

26. Семейные и генетические предпосылки
Семейный саркоидоз (члены семей больных саркоидозом
имеют в несколько раз больший риск заболеть
саркоидозом, чем остальные люди из той же популяции)
Лейкоцитарные антигены главного комплекса
гистосовместимости человека (HLA) (генетическая
предрасположенность более важна, чем факторы
окружающей среды)
TNF–альфа
Ген рецепторов к витамину D (полиморфизм в В–аллели
гена VDR может быть генетическим фактором риска
развития саркоидоза)
Ген АПФ (уровень АПФ сыворотки крови считается
маркѐром активности болезни)
Другие гены

27. Профессиональные кластеры
 Военная служба (на
авианосцах, синдром «войны в
заливе», производство ядерного
оружия (контакт с бериллием)
 Другие профессии (производство
автомобилей, спасатели и
пожарные, медики, сельское
хозяйство, «кремнезем, силикон, стекл
оволокно», работа в офисе)

30. МОРФОЛОГИЯ
Саркоидоз относится к
эпителиоидноклеточным
гранулематозам – группе заболеваний,
субстратом которых является
гранулематозное воспаление
структурная единица гранулемы –
макрофаг
тканевой элемент - гранулема

33. Эпителиоидноклеточная гранулема с
циркулярным фиброзом по периферии.

34. *Классификация саркоидоза органов дыхания
( Хоменко А.Г., Александрова А.В., 1982)
А. Основные клинико-рентгенологические формы:
1. Саркоидоз внутригрудных лимфатических
узлов (ВЛУ), (медиастинальная форма);
2. Саркоидоз легких и ВГЛУ, (легочно-
медиастинальная форма);
3. Саркоидоз легких (легочная форма);
4. Саркоидоз органов дыхания,
комбинированный с повреждением других
органов;
5. Генерализованный саркоидоз с поражением
органов дыхания

35. *Б. Характеристика течения заболевания:
фазы: активная и регрессии
характер течения: абортивный,
замедленный, прогрессирующий,
хронический
осложнения: стеноз бронха,
гипопневматоз, ателектаз, ДН, СН и др.
В. Остаточные изменения:
Пневмосклероз, эмфизема
адгезивный плеврит
фиброз корней легких (без кальцификации,
с кальцификацией ВГЛУ)

36. Классификация
Принята в 1999 году международным соглашением:
СТАДИЯ 0 – нет изменений на рентгенограмме органов
грудной клетки (5%).
СТАДИЯ I – торакальная лимфаденопатия. Паренхима
легких не изменена (50%).
СТАДИЯ II – лимфаденопатия корней легких и средостения.
Патологические изменения паренхимы легких (30%).
СТАДИЯ III – патология легочной паренхимы без
лимфаденопатии (15% ).
СТАДИЯ IV – необратимый фиброз легких (20% ).

37. *
МКБ-10:
D50-D89 КЛАСС III. Болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
D86 Саркоидоз
D86.0 Саркоидоз лѐгких
D86.1 Саркоидоз лимфатических узлов.
D86.2 Саркоидоз легких с саркоидозом лимфатических узлов
D86.3 Саркоидоз кожи
D86.8 Саркоидоз других уточнѐнных и комбинированных
локализаций
Иридоциклит при саркоидозе +(H22.1*)
Множественные параличи черепных нервов при саркоидозе
+(G53.2*)
Саркоидная (ый): артропатия +(M14.8*) миокардит +(I41.8*)
миозит +(M63.3*)
D86.9 Саркоидоз неуточнѐнный.

38. Саркоидоз - системное заболевание, при котором
поражаются:
внутригрудные лимфатические узлы (100%)
лѐгкие (80%)
печень (65%)
селезѐнка (65%)
кожа (40%)
мышцы (30%)
сердце (20%)
нервная система
другие органы

39. «Великий имитатор»
Легочные и медиастинальные: кашель, одышка, боль в
груди, иногда недомогание, лихорадка и потеря веса
Кожа: неказеифицированнные эпителиоидноклеточные
гранулемы, узловатая эритема, редко — васкулиты и
полиморфная эритема
Глаза: наиболее часто — инфильтрация конъюнктивы и
слезных желез (доброкачественная), увеит
Костно-мышечные
Неврологические: тяжелые с множественной локализацией,
включая менингит, поражение головного и спинного мозга,
черепно-мозговых нервов и периферической нервной
системы - редко
Сердечные: потенциально угрожающие жизни (нередко
встречаются чаще, но не диагностируются. 50% смертей от
саркоидоза связаны с поражением сердца).

40. *Поражение селезенки
Вовлечение селезенки (50-70% больных).
Значительного увеличения селезенки бывает
редко. (УЗИ, пальпация)
Значительное увеличение селезенки
сопровождается лейкопенией,
тромбоцитопенией, гемолитической анемией.

41. *Поражение сердца
Частота поражения сердца от 8 до 60%.
Могут вовлекаться все оболочки сердца, но наиболее часто миокард
— наблюдается саркоидная инфильтрация, гранулематоз, а затем
фиброзные изменения.
Очаговые изменения могут проявиться электрокардиографическими
признаками трансмурального инфаркта миокарда с последующим
формированием аневризмы левого желудочка.
Диффузный гранулематоз приводит к развитию выраженной
кардиомиопатии с дилатацией полостей сердца (УЗИ).
Если саркоидные гранулемы локализуются преимущественно в
сосочковых мышцах, развивается недостаточность митрального
клапана.
Достаточно часто с помощью УЗИ сердца обнаруживается выпот в
полости перикарда.
У большинства больных саркоидозом прижизненное поражения
сердца не распознается, так как обычно принимается за проявление
каких-либо других заболеваний.

42. *Клинические проявления поражения сердца
• одышка и боли в области сердца при умеренной физической
нагрузке;
• ощущение сердцебиений и перебоев в области сердца;
• частый, аритмичный пульс, снижение наполнения пульса;
• расширение границы сердца влево;
• глухость тонов сердца, часто аритмии, чаще всего
экстрасистолия, систолический шум на верхушке;
• появление акроцианоза, отеков на ногах, увеличение и
болезненность печени при развитии недостаточности
кровообращения (при тяжелом диффузном поражении
миокарда);
• изменения ЭКГ: снижения зубца Т во многих отведениях,
аритмии, чаще всего экстрасистолии, мерцание и трепетание
предсердий, различные степени нарушения
атриовентрикулярной проводимости, блокады ножек пучка
Гиса; изредка ЭКГ-признаки инфаркта миокарда.

43. *Поражение почек
Описаны лишь отдельные случаи развития
саркоидозного гломерулонефрита.
Гиперкальциемия сопровождается кальциурией
и развитием нефрокальциноза — отложением
кристаллов кальция в почечной паренхиме.
Нефрокальциноз может сопровождаться
интенсивной протеинурией, снижением
реабсорбционной функции канальцев почек, что
проявляется уменьшением относительной
плотности мочи.

44. *Изменения костного мозга
 наблюдается приблизительно в
20% случаев.
 изменение периферической крови
— анемия, лейкопения,
тромбоцитопения.

45. *Поражение нервной системы
Наиболее часто наблюдается периферическая
нейропатия (снижение чувствительности в области
стоп и голеней, снижение сухожильных рефлексов,
ощущение парестезии, снижение мышечной силы).
Мононевриты отдельных нервов.
Редким, но тяжелым осложнением саркоидоза
является поражение ЦНС (саркоидозный менингит)
В отдельных случаях - поражение спинного мозга с
развитием парезов двигательной мускулатуры.
Описано также поражение зрительных нервов со
снижением остроты зрения и ограничением полей

46. * Поражение кожи
Узловатая эритема
аллергический васкулит, локализуется в области голеней, реже —
бедер, разгибательных поверхностей предплечий,
болезненные, красноватые, никогда не изъязвляющиеся узлы
различной величины
возникают в подкожной клетчатке и вовлекают кожу
характерно постепенное изменение цвета кожи над узлами — от
красного или красно-фиолетового к зеленоватому, затем желтоватому.
исчезает самопроизвольно через 2-4 недели.
Гранулематозный саркоидоз кожи
мелко- или крупноочаговые эритематозные бляшки, иногда
гиперпигментированные папулы
на поверхности бляшек могут быть телеангиэктазии.
частая локализация — кожа тыльных поверхностей кистей, стоп,
лицо и область старых рубцов.
саркоид Дарье-Руссо
в подкожной клетчатке плотные безболезненные узлы шарообразной
формы от 1 до 3 см в диаметре,без изменения цвета кожи.

47. Узловатая эритема

49. Узловатая эритема
(аллергический васкулит)

50. Поражение кожи при саркоидозе
Ознобленная
волчанка (lupus
pernio)
представлена
индуративными
бляшками
с изменением цвета
кожи на носу, щеках,
губах
и ушах

53. Поражение кожи при
саркоидозе.

54. *Поражение органов зрения
наблюдается приблизительно в 30%
случаев.
 инфильтрация конъюнктивы и слезных
желез (доброкачественная).
 Наиболее типичен увеит —
поражение сосудистой оболочки
глаза.

57. Поражение суставов (25-39%)
Наиболее часто поражаются
коленные, голеностопные,
локтевые,
лучезапястные суставы, а так
же мелкие суставы стоп и
кистей.

59. Поражение ЖКТ (1%)
 Наиболее часто поражается желудок, реже
саркоидоз затрагивает пищевод,
аппендикс, прямую кишку и
поджелудочную железу.
 Саркоидоз ЖКТ клинически может
напоминать болезнь Крона, туберкулез,
грибковые поражения и новообразования
поджелудочной железы.

60. Варианты начала
заболевания:
бессимптомное (10 – 15 %)
постепенное (50 – 60% )
острое (10 – 20%)

61. Острое начало может протекать в виде:
 синдром Лефгрена (лимфоаденопатия
средостения, повышение
температуры, узловатая
эритема, артралгии, увеличение СОЭ). Чаще
у мужчин старше 30 лет
 синдром Хеерфорда-Вальденстрема
(лимфоаденопатия
средостения, лихорадка, передний
увеит, паротит, парез n.facialis)

62. Постепенное начало (подострое):
 общая слабость, повышенную утомляемость,
снижение работоспособности, выраженную
потливость (особенно ночью)
 кашель сухой или с отделением небольшого
количества слизистой мокроты
 боли в грудной клетке, преимущественно в
межлопаточной области
 по мере прогрессирования появляется одышка при
физической нагрузке, даже умеренной.
Объективно: у некоторых больных могут
выслушиваться жѐсткое везикулярное дыхание и сухие

63. ДИАГНОСТИКА
 Саркоидоз - системное заболевание, поэтому
требует мультидисциплинарного подхода к
диагностике.
 При саркоидозе могут поражаться практически
все органы и ткани, однако поражение органов
дыхания является ведущим.
 Дифференциальная диагностика саркоидоза
чаще всего осуществляется в рамках двух
ведущих рентгенологических синдромов:
лимфоаденопатии и диссеминаций в легких

64. ДИАГНОСТИКА САРКОИДОЗА
 1. физикальное обследование
 2. общие клинические анализы крови и мочи
 3. биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ,
глюкоза, кальций (Са++), СРБ)
 4. прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
 5. ФВД с фармакологической пробой
 6. УЗИ органов брюшной полости
 7. ЭКГ
 8. консультация офтальмолога для исключения поражения
органов зрения саркоидозной природы

65. *Внутригрудная аденопатия
двустороннее расширение тени средостения и
корней лѐгких, при этом тени корней не только
расширены, но и удлинены)
бронхопульмональные увеличены чаще, чем
медиастинальные
имеют округлую или овальную форму
при инволюции процесса могут образовываться
множественные двусторонние монолитные
кальцинаты неправильной формы,
располагающиеся в виде «скорлупы» .

71. *Лимфаденопатия очень типична для саркоидоза
(75-90%)
чаще это двусторонние изменения
лимфатических узлов корней легких (может
быть и одностороннее поражение).
 Изменения периферических лимфатических
узлов встречаются очень часто (особенно
шейных, подмышечных, паховых)
 Узлы при этом безболезненны, подвижны и по
плотности напоминают резину, в отличие от
туберкулеза они не изъязвляются.

72. *
Диссеминированный симптомокомплекс
Рассеянные мелкоочаговые тени от миллиарных
до 0,7 см.
Чаще всего эти тени прилежат к костальной,
междолевой или межсегментарной плевре и
более тесно располагаются в аксиллярных зонах
симптом «матового стекла».
Инволюция сопровождается сетчато–тяжистой
или петлистой деформацией лѐгочного рисунка,
а также симптомами обструкции – краевой
эмфиземой, буллами, участками гиповентиляции
лѐгочной ткани.

75. *
Пневмонический РСК
паренхиматозная и плевральная инфильтрация
перекрывает на рентгенограммах не только
лѐгочный рисунок, но и тени гранулѐм
склонны к формированию
плевропневмоцирроза
ложные «фокусы» - саркоидомы – скопления
гранулѐм на ограниченном участке лѐгкого в
пределах субсегмента или сегмента в сочетании
с инфильтративно-дистелектатическими
уплотнениями.

78. *Интерстициальный РСК
Тени имеют вид мелкосетчатая, ситовидная
деформация лѐгочного рисунка
интерстициально–узелковых уплотнений
Для остаточных изменений характерно преобладание
фиброзной трансформации, дистрофических изменений
с развитием диффузной и буллѐзной эмфиземы
Каждое новое обострение вызывает «скачкообразное»
прогрессирование структурной перестройки лѐгочного
фона, достаточно быстро развиваются нарушения
гемодинамики и бронхиальная обструкция.

80. Буллезно-дистрофические изменения

81. *Компьютерная томография
Позволяет видеть очаги раньше, чем их
можно обнаружить на прямой
рентгенограмме
Перилимфатические очаги достаточно
типичны для саркоидоза. При саркоидозе
очаги располагаются преимущественно
вдоль перибронховаскулярных манжет и
субплеврально

82. Увеличенные лимфоузлы корней лѐгких – саркоидоз.

83. Увеличенные лимфоузлы бифуркационной и
парааортальной групп – саркоидоз.

84. Увеличенные лимфоузлы, интерстициально-очаговые
изменения – саркоидоз.

85. ДИАГНОСТИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ
КРИТЕРИИ САРКОИДОЗА
 В сыворотке крови:
 - уровень кальция >2,5 ммоль/л,
 - секреция АПФ (более 150% от нормы)
 В моче:
 - уровень кальция >7,5 ммоль/сут.
 В БАЛЖ:
 - индекс CD4+/CD8+ > 3,5;
 - лимфоцитоз >35%,
 - повышение доли секретирующей популяции
альвеолярных макрофагов > 50% от общего количества
клеток);

86. Схема проведения
бронхоальвеолярного лаважа
1 — корпус бронхоскопа;
2 — тубус бронхоскопа,
введенный в правый
главный бронх;
3 — направитель;
4 — катетер,
установленный в устье
переднего сегментарного
бронха;
5 — пробирка для сбора
бронхоальвеолярного
смыва, соединенная
трубкой (6) с
электроотсосом для
вакуум-аспирации;
стрелками показано
направление тока
промывной жидкости.

88. *
Ни один биологический маркѐр сам по себе не
позволяет диагностировать саркоидоз или точно
предсказать прогноз этой болезни
Лимфоцитопения, эозинофилия, повышенная СОЭ,
гиперглобулинемия характерны, но неспецифичны,
Гиперкальциемия бывает у 10% пациентов,
гиперкальцийурия встречается чаще.
Информативны следующие показатели:
лимфопения периферической крови со снижением
доли CD4+ клеток, повышение уровня АПФ,
лизоцима, бета-2-микроглобулина сыворотки
крови, нарушения кальциевого обмена с
гиперкальциемией и гиперкальцийурией.
В пользу саркоидоза свидетельствуют высокие
значения отношения CD4/CD8 в жидкости БАЛ

89. Дифференциальная диагностика
 Лимфогранулематоз
 Лимфосаркома
 Болезнь Брилля-Симмерса (неходжкинская лимфома В-кл
происхождения)
 Метастазы рака в периферические л.у.
 Рак легкого
 Острый лейкоз
 Туберкулез
 Хронический лимфолейкоз
 Лимфоцитома
 Инфекционный мононуклеоз

90. Морфологическая верификация диагноза
 Диагноз саркоидоза в современных условиях требует
морфологической верификации.
 От гистологического исследования можно отказаться в
случае типичной клинико-рентгенологической
картины, особенно при синдромах Лефгрена (двусторонняя
аденопатия, узловатая эритема на
голенях, лихорадка, суставной синдром) или Хеерфордта –
Валденстрема «увеопаротидная лихорадка»
(лихорадка, увеличение околоушных лимфоузлов, передний
увеит и паралич лицевого нерва (паралич Белла).
 При узловатой эритемы гистологическое исследование кожи
не показано.

91. Чрезбронхиальная биопсия легкого

93. Тонкоигольная аспирационная биопсия из
ВГЛУ (EBUS-TBNA)

94. Тонкоигольная аспирационная биопсия из
ВГЛУ (EBUS-TBNA)
Garcia-Olive I., Forcada E.X.V., Garcia F.A, et al., 2009

96. Видеоторакоскопия с биопсией легкого и плевры
 Частота ВТС в разных клиниках - 20-30%.
 Противопоказание – облитерация
плевральной полости
 Частота перехода в открытую торакотомию
составляет 6,6% (Цепаев Г.Н.,1999).
 ВТС с множественной биопсией –
верификация диагноза в 96% (Шулутко
А.М.,2006)
 Частота летальных исходов 0,2%
(H.Brandt.,1985)

97. Внутригрудная аденопатия

100. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С САРКОИДОЗОМ
 Диагностика саркоидоза осуществляется в
организациях ПМСП. При необходимости
дифференциальной диагностики с туберкулезом и
морфологической верификации диагноза пациент должен
направляться на консультацию в противотуберкулезные
организации, включая ГУ «РНПЦ пульмонологии и
фтизиатрии».
 Морфологическая верификация может осуществляться в
условиях ГУ «РНПЦ пульмонологии и
фтизиатрии», онкологических и многопрофильных
учреждениях (пульмонологические отделения областных
больниц).

101. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С САРКОИДОЗОМ
 Амбулаторное лечение и диспансерное
наблюдение с 2013 года осуществляется в
организациях ПМСП, при необходимости
направляя пациента на консультации к
профильным специалистам
(пульмонологу, дерматологу, кардиологу, окули
сту) в зависимости от локализации
патологического процесса.

102. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПАЦИЕНТАМ С САРКОИДОЗОМ
 Стационарное лечение (по показаниям)
осуществляется в ГУ «РНПЦ
пульмонологии и фтизиатрии», а также в
пульмонологических отделениях
областных, районных и городских
больниц.

103. Основные принципы лечения
 Только 10-15% пациентов нуждаются в системных
стероидах. В целом, показания к назначению стероидов
постепенно сужаются, а выжидательная тактика завоевывает
все большее распространение (Wait and See)
 Пациентам с бессимптомным течением при I-ой стадии
саркоидоза интенсивное лечение не показано (уровень
доказательности В).
 Интенсивное лечение не показано при отсутствии симптомов
заболевания пациентам с саркоидозом II и III стадии при
слабо выраженных нарушениях функции легких без
тенденции к ухудшению ФВД (D).

104. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СТЕРОИДОВ
Системные кортикостероиды являются препаратами
первой линии у пациентов
 с прогрессирующим течением болезни по данным
рентгенологического и функционального
исследования дыхания, при выраженных
респираторных симптомах
 или тяжелых внелегочных проявлениях,
требующих лечения (прежде всего, сердца, глаз,
нервной системы) (В).

105. СХЕМА НАЗНАЧЕНИЯ ГКС
 Преднизолон (или другой
глюкокортикостероид в эквивалентной дозе)
назначают в дозе 0,5 мг/кг/сутки (25-
30мг/сутки) на 4 недели, затем дозу снижают
до поддерживающей (D).
 Обычно длительность лечения должна
составлять около 1 года.

107. Отдаленные результаты лечения
через 12 лет после диагностики
(II и III стадии)
Вид лечебной
тактики
R-улучшение Обострение или
прогрессирование
Кортикостероиды 47% 32%
Наблюдение 48% 28%
Sharma S.K, Mohan A, Guleria J.S. Clinical characteristics, pulmonary function abnormalities and outcome of
prednisolone treatment in 106 patients with sarcoidosis // J Assoc Physicians India. 2001. - 49. - P. 697-704.

108. ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС (Флутиказон, будесонид)
 Не имеют значения ни в начальной, ни в
поддерживающей терапии системного саркоидоза
(В).
 Показания:
 1. бронхообструктивный синдром при саркоидозе
 2. изменения слизистой бронхов при фибробронхоскопии
(бугорковые изменения).
800 -1000 мкг 2 раза в сутки в качестве монотерапии или в виде
комбинированного лечения.

109. ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Показания:
 Прогрессирование заболевания
 Рефрактерность к стероидам
 Непереносимость стероидов
 Тяжелые внелегочные поражения
(нейросаркоидоз, нефросаркоидоз, поражение опорно-
двигательного аппарата)
Препарат Режим
лечения
МЕТОТРЕКСАТ 10-25
мг/неделя
АЗАТИОПРИН 100-150
мг/сутки
ЦИКЛОФОСФАМИД 50-150
мг/сутки
ATS/ERS/WASOG Committee. Statement on sarcoidosis. American Respiratory
Critical Care Medicine 1999; Vol. 160; pp 736-755.
Эффективность иммуносупрессантов при саркоидозе
66%
70%
52%
МЕТОТРЕКСАТ
АЗАТИОПРИН
ЦИКЛОФОСФАМИД

110. Противомалярийные препараты
«МАЛЫЕ ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ»
Делагил (хлорохин ) -500-750 мг/сутки в течение 6 -9
месяцев
Плаквенил (гидроксихлорохин ) - 200 мг/сутки или
через день в течение 6-9 месяцев.
Показания к назначению в качестве терапии первой
линии:
Поражение кожных покровов, поражение слизистой
носа, нейросаркоидоз, гиперкальциемия

111. АНТИЦИТОКИНОВАЯ ТЕРАПИЯ
 средства, ингибирующие выработку ФНО-α :
 пентоксифиллин
 перорально в дозе 800-1200мг/сутки в течение 6-9 месяцев.
– талидомид
 от 50 до 200 мг/сутки вечером в течение 4-х месяцев.
– метотрексат
– азатиоприн
 препараты, способные инактивировать ФНО-α
(моноклональные антитела):
– инфликсимаб
 5 мг/кг однократно, затем на 2-й, 4-й и 12 неделях лечения.

112. АНТИОКСИДАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
α- токоферол 0,3-0,5 мг/кг/сутки в течение
6-10 месяцев
амброксол 0,03г/сутки в течение 1-2
месяцев
N- ацетилцистеин 1800 мг/сутки
 Если пациент принимает стероиды или
цитостатики - ему показаны антиоксиданты в
высоких дозах.

113. Возможные режимы медикаментозного лечения
саркоидоза
№№ Лекарственные
препараты
Путь введения и
кратность приѐма
Дозировка Длительност
ь курса, нед.
1. Глюкокортикоиды per os ежедневно Начальная доза 0,5 мг/кг/сут
со снижением по 5 мг в 6-8
недель
36-40
2. Глюкокортикоиды per os через день Начальная доза 0,5 мг/кг/сут
со снижением по 5 мг в 6-8
недель
36-40
3. Глюкокортикоиды
Делагил
per os ежедневно 0,1 мг/кг/сут постоянно
0,5—0,75 мг/кг/сут постоянно
32-36
4. Глюкокортикоиды
Альфа-токоферол
per os ежедневно 0,5—0,75 мг/кг/сут постоянно
0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно
32-36
5. Делагил
Альфа-токоферол
per os ежедневно 0,5—0,75 мг/кг/сут постоянно
0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно
32-40
6. Метотрексат per os 1 раз в
неделю
15-20 мг 1 раз в неделю 32-40
7. Пентоксифиллин per os ежедневно 0,6-1,2 г в сутки на 3 приѐма 24-40
8. Пентоксифиллин
Альфа-токоферол
per os ежедневно
per os ежедневно
0,6-1,2 г в сутки на 3 приѐма
0,3—0,5 мг/кг/сут постоянно
24-40

114. Антифибротическая терапия
Интерферон 1 гамма
100 мг 3 раза в неделю подкожно
в течение 6 месяцев.
Показание к назначению:
Рефрактерный к стероидам саркоидоз при
наличии интерстициального фиброза.
A. Rapti et al./ Pilot study of recombinant interferon-γ in the treatment of
chronic refractory sarcoidosis // Eur Respir J 2003; p.234

115. Перспективные подходы к лечению
Антибактериальные препараты
Тетрациклины (миноциклин)
- Эффективны при поражении кожи
Макролиды (азитромицин)
- Эффективны при поражении, рефрактерном к
стероидам
Циклоспорины
- Эффективны при нейросаркоидозе, но не эффективны
при легочном процессе
Ингибиторы АПФ
- Эффективны при легочном процессе

116. Немедикаментозные методы лечения
 Эфферентные методы
- плазмаферез,
- экстрокорпоральная модификация
лимфоцитов
 Разгрузочно-диетическая терапия (для пациентов с
саркоидозом I-II стадии с бессимптомным течением,
без нарушений ФВД при отсутствии
противопоказаний)

117. Трансплантация
В терминальной стадии саркоидоза при рефрактерности
ко всем видам медикаментозной терапии (Д).
Трансплантируют:
легкие
печень,
одновременно легкие и сердце.
Пятилетняя выживаемость пациентов после
трансплантации легких достигает 50%.

118. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 В основу методики диспансерного
наблюдения в Республике Беларусь
положено распределение пациентов с
саркоидозом на группы А-Б-В-Г в
зависимости от давности процесса,
активности, характера течения и
необходимости организационных и
лечебных мероприятий.

119. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 К «A» группе относятся пациенты с впервые
выявленным активным саркоидозом или
рецидивом после периода стабилизации процесса.
При полной или частичной регрессии или
стабилизации процесса эти лица через 2 года из
«A» группы переводятся в «В» группу, при
прогрессирующем течении или сохраняющейся
активности процесса пациенты переводятся в «Б»
группу.

120. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 В «Б» группу включаются пациенты с неблагоприятным
течением болезни (хронически активные формами,
протекающие волнообразно или прогрессирующие,
осложненные массивным пневмофиброзом, нарушениями
функции дыхания, легочно-сердечной недостаточностью).
Такие пациенты длительно нуждаются в наблюдении и
проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. При
регрессии или стабилизации процесса в отсутствии
обострений в течение одного года, ликвидации активности
процесса - перевод в «В» группу.

121. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 В «В» группе наблюдаются лица, у которых
достигнута регрессия (полная или частичная) или
стойкая стабилизация процесса.
 При отсутствии рецидивов саркоидоза, на фоне
регрессии или стабилизации с малыми остаточными
изменениями в виде ограниченного пневмосклероза,
фиброза корней, уплотнения внутригрудных
лимфоузлов без нарушений ФВД наблюдение
осуществляется 1 год.
 При развитии рецидива - провод в «А» группу.

122. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
 В «Г» – наблюдение за пациентами с
саркоидозом внелегочных локализаций
(изолированных) в течение 3-х лет, если
они не состоят на учете у других
специалистов.

123. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ
 Общий клинический анализ крови и мочи
При использовании системных стероидов происходит
снижение СОЭ и увеличение количества лейкоцитов,
исчезает лимфопения. Лимфоцитоз на фоне системных
стероидов является одним из критериев эффективности
проводимой терапии.
При терапии метотрексатом необходим постоянный контроль
за количеством лейкоцитов и лимфоцитов: лейко- и
лимфопения в сочетании с ростом АлАТ и АсАТ являются
критериями отмены метотрексата;

124. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
ПРИ ДИНАМИЧЕСКОМ НАБЛЮДЕНИИ
 Прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки
(при необходимости компьютерная томография высокого
разрешения)
 Биохимический анализ крови (билирубин, АлАТ, АсАТ,
Са++, СРБ). Появление гиперкальциемии при установленном
диагнозе саркоидоза является основанием для начала
лечения
 ФВД , ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости
 Офтальмологическое обследование.

125. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ