Dokumen tersebut membahas tentang managed care dalam 3 kalimat: Managed care adalah sistem pengelolaan asuransi kesehatan yang mengintegrasikan pembiayaan dan pelayanan kesehatan dengan upaya pengendalian mutu dan biaya. Dokumen tersebut menjelaskan sejarah, definisi, ciri-ciri, bentuk-bentuk, dan implementasi managed care di rumah sakit serta prinsip-prinsip pelaksanaannya. Dokumen tersebut menyimpulkan bahwa managed

1. MANAGED CARE OLEH : AdityaBagusDjatmiko, dr HariPurnomo, Skep Ns LakhsmieHerawatiYuwantina, dr Maria Anastasia dr Nora Ekawati, SKM TitinEkowati, dr

2. BUTIR-BUTIR PENTING Opening remark Sejarah managed care Difinisi managed care Perbedaanperbedaan fundamental antaraasursansikesehatantradisionaldengan managed care. Ciri-ciri managed care Pengendalianbiayapadakonsepmanaged care Kendalimutudalam managed care Prinsip-prinsippelaksanaanmanaged care dalamasuransikesehatansosial Bentukbentuk MANAGED CARE Implementasi managed care dirumahsakit Implikasipadarumahsakit Kesimpulandanpenutup Closing remark

3. Butir Penting Ke-1 OPENING REMARK

4. OPENING REMARK Insanity (is) doing the same thing over and over again and expecting different results. (Albert Einstein)

5. Butir Penting Ke-2 SEJARAH MANAGED CARE

6. SEJARAH AsuransiKesehatan yang paling mutakhiradalah managed care, dimanasistempembiayaandikelolasecaraterintegrasidengansistempelayanan. Asuransikesehatandengan model managed care inimulaidikembangkandiAmerika.

7. Konsep“managed care” digunakanpertama kali diAmerikaSerikat yang menggambarkananekateknikuntukmenurunkanbiayapelayanankesehatandanmeningkatkankualitaspelayananpadaorganisasi yang menggunakanteknikini. Di Indonesia, konsep“managed care” dan“health maintenance organization” diperkenalkanpertama kali padaawal 1990an “JaminanPemeliharaanKesehatanMasyarakat” (JPKM). Evolusi JPKM akhirnyamelahirkanundang-undangjaminansosialnasional, yaitu UU SJSN No. 4/ 2004. Pada April 2011 sedangdibahas RUU BadanPengelolaJaminanSosial (BPJS), meliputibahasantentangbadan yang akanmelaksanakanamanat UU SJSN No. 4/ 2004

8. Ciri-ciriasuransikesehatankonvensionalAsuransikesehatan Pesertadapatmemilihpenyelenggarapelayanankesehatan yang diinginkan. b. Tidakterikatlokasi, karenatidakadakonsepwilayah. c. Kepuasanpesertatinggi, karenasesuaidenganpilihannyawalaupunmungkinterjadikepuasansemukarenasifatnyasangatsubyektif. d. Mutupelayanan yang diberikanmenjadirisikopeserta.

9. Ciri-ciriasuransikesehatankonvensionalAsuransikesehatan f. Sasaranadalahmasyarakatmenengahkeatas. g. Moral hazard baikbagipesertamaupunpenyelenggarapelayanankesehatantinggikarenakonsumsidaripemberipelayanan (supply) melebihikebutuhannya. h. Dengandemikianbiayarelatifmahalkarenatidakadapengawasanterhadapprovider maupunkonsumen. i. Akibatnyainflasibiayatinggi. j. Administrasiklaimlebihsulitkarenaberbagairagamformulir, aturan, prosedurdarimasing-masingpenyelenggarapelayanankesehatan. k. Konsumen yang tidakmempunyaipengetahuan yang cukup(ignorance) menjaditidakterlindungi.

10. Butir Penting Ke-3 DIFINISI

12. BEBERAPA DIFINISI Managed care adalahsistempenyelenggaraanpelayanankesehatan yang menerapkanmanajemenpengendalianutilisasidanbiayaserta program jagamutuuntukmemberikanpelayanankesehatan yang efektifdanefisien . Managed care ( Managed Health Care) adalahsistempengelolaanansuransi yang mengintegrasikanantarasisitempembiayaandanpenyediaanpelayanankesehatandalamsisteminiterdapatupayapengendalianmutudanpengendalianbiaya.

13. KESIMPULANBEBERAPA DIFINISI Managed care adalahsuatusistempenyelenggaraanpelayanankesehatansecarakomprehensip yang menyeimbangkanantarakualitaspelayanandenganpembiayaankesehatan yang meliputiupayapromotifdanpreventif, kuratifdanrehabilitasi.

14. Butir Penting Ke-4 PERBEDAAN FUNDAMENTAL ANSURANSI KESEHATAN

16. Butir Penting Ke-5 CIRI CIRI MANAGED CARE

17. CIRI CIRI MANAGED CARE Kontrolutilisasi yang ketatsesuaimekanismekontrak. b. Monitoring dankontrolpelayanan yang diberikan. c. Memakaidokterumumdantenagamediklainnyauntukmengelolapasien. d. Menciptakanlayanankesehatan yang sesuaidenganstandar yang ditetapkan. e. Ada program perbaikankualitas. f. Sistem reimburse yang membuatsaranapelayanankesehatan (dokter, puskesmas, rumahsakitdll) dapatmempertanggungjawabkanbiayadankualitaslayanankesehatan.

18. Butir Penting Ke-6 PENGENDALIAN BIAYA PADA MANAGED CARE

19. Pengendalianbiayadapatdilakukandariduasisisuplaydandarisisidemand Memilihcarapembayaran PPK denganberbagaikonseppembayaran Gaji. Sisteminibiasanyadipakaipadaorganisasi managed care yang PPK-nyaadalahpegawaimerekasendiri. Kapitasi. Model inicukupbanyakdipiliholehbanyakorganisasi managed care dantelahcukupbanyakdikenaldi Indonesia.. Tarifpaketadalahsuatubentukimbalanjasapada PPK yang diberikanberdasarkansuatukelompok

20. sisisuplay Budged system. Pembayaranberdasarkansistembujetadalahsuatupemberianimbalanjasapada PPK berdasaranggaranjumlahbiayatetap yang telahdisepakatibersama). Diagnostic Related Group (DRG). Adalahsuatusistempemberianimbalanjasapada PPK yang ditetapkan Case rates (peringkatkasus). Iniadalahbiayatetap yang sudahCase rates (peringkatkasus

21. sisisuplay . Per diem adalahpembayaran yang jumlahnyatetapperhariuntukpelayanan yang diberikan. Penetapanstandardanhargaobat. Di sampingmenggunakancara-caratertentudalampembayaran PP organisasimanaged care jugamenggunakanpendekatankhususcare. Perkembanganterakhirprosesseleksidoktermencakupkegunaanprofil yang membandingkankinerjadokterdengansejawatmereka, komunitas, ataunormaspesialis yang dipraktekkanuntukmenentukanperingkat.

22. Dari sisi demand Pengendalianbiayadapatdilakukandenganmenggalipotensimasyarakatmelaluimekanismepembayaranpremi

23. Butir Penting Ke-7 KENDALI MUTU DALAM MANAGED CARE

24. Beberapametodapenjaminanmutu Kontrolkeuangandemikualitas Penilaianklinikdanutilisasi. Proseskredensialisasi Protokolpengobatan Kajianjaminanmutu (pemecahanmasalah). Perbaikanmutuberkesinambungan (PMB)/Manajemenmutu total (MMT).

25. Butir Penting Ke-8 PRINSIP PRINSIP PELAKSANAAN MANAGED CARE

26. PRINSIP MANAGED CARE Managed care adalahsistem yang mengintegrasikanantarapembiayaandanpelayanankesehatan yang tepat Penerapankonsep managed care adalahpilihanpadapembayaran PPK yang tidakmenggunakansistem fee for service danreimbursment,

27. Butir Penting Ke-9 BENTUK BENTUK MANAGED CARE

28. Ada 3 bentukManaged Care : HMO (Health Maintanance Organization) PPO (Preferred Provider Organization) POS (Point of Service)

29. BENTUK TYPE HMO Adabeberapatipe HMOs, yaitu : Staff-model yaitudoktersecaralangsungmenjadipegawai HMO dandiberikanimbalandengansistemgaji. Group-model yaitu HMO mengontrakdoktersecarakelompokdanbiasanyadidasarkanataskapitasi. Network-model yaitu HMO mengontraklebihdarisatugrupdokter. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontraksejumlahdokterdaribeberapajenispraktekdanbiasanyadidasarkanpada fee for service.

30. PPO (Preferred Provider Organization) Merupakanbentukmanaged care yang memberikanpilihan PPK yang lebihluaskepadakonsumenyaituprovider yang termasukdalamjaringandanprovider yangtidaktermasukdalamjaringanpelayanansehinggaharusdibayarpenuh.

31. POS (Point of Service) Mengkombinasikan cirri dari HMO (Health Maintanance Organization)danPPO (Preferred Provider Organization)jaminankomperhensifdengandokterkeluargasepertipada HMO pesertadapatmemilihproviiderdiluarjaringandenganmembayarselisihbiaya /biayalebihbesar.

32. Butir Penting Ke-10 IMPLEMENTASI MANAGED CARE DI RS

33. Rumahsakitmerupakanpemberipelayanankesehatan yang utama yang harusmelakukanpengendalian. Upaya cost containment yang dapatdilakukandirumahsakitMeningkatkanefisiensiEfisiensi yang dapatdilakukanadalah

34. MeningkatkanEfisiensi yang dapatdilakukanadalah: 1. Economic Efficiency Disebutjugadenganpenggunaan input yang biayanyarendah : Menggunakanobat generic Drug utilization review menggunakantenagakesehatan yang lebihefisien menggunakanalat-alat yang lebihsesuai/tidakperlucanggidisesuaikandengankebutuhan

35. 2. Technical in efficiency Menghilangkanpemborosan yang bersifatteknisakibatdarikombinasisumberdaya yang tidaksesuaiContohnya : Terdapatalatcanggihdirumahsakittetapipadakenyataannyatidakmemiliki operator sehinggaharus mendatangkandaripihakluar yang membutuhkan cost tinggi

36. 3. Scale Efficiency Efisiensi yang berkaitandenganbesarnyainvestasi yang sangatrawanuntukterjadiinflas 4.Sistem PembayaranSistimpembayaranprospektifkepada PPK 5. StandarisasiPelayananStandarisasipelayanansecaramedisdanstan-darisasipelayananadministratif

37. 6. Pembinaan 7. Mengembangkankesadaranakanbiaya 8. IntervensiteknisMencaripeluang-peluanguntukmenghematpengeluaran

38. Butir Penting Ke-11 CLOSING REMARK

39. If you think you are beaten, you are. If you think you dare not, you don’t. If you would like to win but think you can’t, Its almost certain that you won’t. Lifes battles don’t always go To the stronger woman or man, But sooner or later, those who win Are those who think they can. (Unknown)