Communication présentée aux Assises de Nice par le Pr Renaud Garrel (Montpellier) . Curage ganglionnaire ou ganglion sentinelle pour les épitheliomas T1/T2 N0 de l'oropharynx et de la cavité buccale. Etude SENTIMER (STIC 2007)

2. La
probléma+que
porte
sur
les
carcinomes
épidermoïdes
limités
de
l’oropharynx
et
de
la
cavité
buccale
C’est
à
dire
-­‐ T1
et
T2
<
4
cm
-­‐ N0:
clinique
et
radiologique
(échographie
/
scanner)
Quelle
aKtude
sur
le
traitement
des
aires
ganglionnaires
?

3. 1ière
stratégie:
«Wait
and
see»
2ième
stratégie:
curage
thérapeu+que
(«curage
prophylac+que
ou
probabiliste»)
-­‐
Aires
I,II,III
pour
la
cavité
orale
-­‐
Aires
II,III
pour
oropharynx
Il
existe
une
différence
sta+s+quement
significa+ve
entre
l’aKtude
les
2
stratégies
au
profit
du
curage
thérapeu+que

4. 1ière
stratégie:
«Wait
and
see»
2ième
stratégie:
curage
thérapeu+que
(«curage
prophylac+que»)
3ième
stratégie:
le
ganglion
sen+nelle
Le
principe
est
de
ne
prélever
que
le
ou
les
1er
ganglions
du
drainage
fonc+onnel
de
la
zone
tumorale
et
de
ne
réaliser
de
curage
que
s’ils
sont
N+.
-­‐
Quelles
sont
les
modalités
pra+ques
de
la
«
technique
du
ganglion
sen+nelle
?
-­‐
Ce[e
stratégie
est-­‐elle
licite
?
Etude
de
non
infériorité
/
curage
thérapeu+que

5. 1ière
stratégie:
«Wait
and
see»
2ième
stratégie:
curage
thérapeu+que
(«curage
prophylac+que»)
3ième
stratégie:
le
ganglion
sen+nelle
Le
principe
est
de
ne
prélever
que
le
ou
les
1er
ganglions
du
drainage
fonc+onnel
de
la
zone
tumorale
et
de
ne
réaliser
de
curage
que
s’ils
sont
N+.
-­‐
Quelles
sont
les
modalités
pra+ques
de
la
«
technique
du
ganglion
sen+nelle
?
-­‐
Ce[e
stratégie
est-­‐elle
licite
?
Etude
de
non
infériorité
/
curage
thérapeu+que
Nécessité
d’une
chaîne
de
compétences
:
médecin
nucléaire
chirurgien
anatomopathologiste
lymphoscin+graphie
biopsie
ganglionnaire
coupes
sériées
analyse
IHC

6. Nécessité
d’une
chaîne
de
compétences
:
médecin
nucléaire
chirurgien
anatomopathologiste
lymphoscin+graphie
biopsie
ganglionnaire
coupes
sériées
IHC
J0
ou
J-­‐1
de
la
chirurgie
Injec+on
sous
muqueuse
4
points
d’injec+on
au
tour
de
la
tumeur
avec
un
Colloïde
(Nanocis)marqué
au
Technec+um
99m
-­‐>
Lymphoscin+graphie
dynamique
avec
suivi
en
temps
réel
+/-­‐
Couplée
au
scanner
+/-­‐
Repérage
cutané

7. Nécessité
d’une
chaîne
de
compétences
:
médecin
nucléaire
chirurgien
anatomopathologiste
lymphoscin+graphie
biopsie
ganglionnaire
coupes
sériées
IHC
-­‐
Tumorectomie
1ère
-­‐
Abord
cervical
limité,
guidé
par
sonde
gamma
(choisir
les
zones
les
plus
radioac3ves
et
les
plus
précocement
radioac3ves)
-­‐
Incision
cutanée
si
possible
dans
le
tracé
d’un
évidement
ganglionnaire
à
venir
-­‐
Adénectomie
extracapsulaire
atrauma+que
(micro
curage)
-­‐
Trier
et
adresser
les
3
ganglions
les
plus
radioac+fs
(adresser
le
reste
à
part)
-­‐
Vérifica+on
de
la
décroissance
de
l’ac+vité
dans
le
cou
-­‐
Effet
shine
through:
pour
les
tumeurs
du
plancher
buccal
et
bord
de
langue
,
micro
évidement
systéma+que
de
l’aire
IB
et
le
tester
ex
vivo
-­‐
Si
pas
de
ganglion
sen+nelle
repéré:
curage
systéma+que

8. Nécessité
d’une
chaîne
de
compétences
:
médecin
nucléaire
chirurgien
anatomopathologiste
lymphoscin+graphie
biopsie
ganglionnaire
coupes
sériées
IHC
Extemporané:
-­‐
Empreinte
ganglionnaire
possible
mais
non
systéma+que
-­‐
Pas
de
coupe
congelée
Analyse
différée
privilégiée

9. 1ière
stratégie:
«Wait
and
see»
2ième
stratégie:
curage
thérapeu+que
(«curage
prophylac+que»)
3ième
stratégie:
le
ganglion
sen+nelle
Le
principe
est
de
ne
prélever
que
le
ou
les
1er
ganglions
du
drainage
fonc+onnel
de
la
zone
tumorale
et
de
ne
réaliser
de
curage
que
s’ils
sont
N+.
-­‐
Quelles
sont
les
modalités
pra+ques
de
la
«
technique
du
ganglion
sen+nelle
?
-­‐
Ce[e
stratégie
est-­‐elle
licite
?
Etude
de
non
infériorité
/
curage
thérapeu+que

10. STIC
2007
Etude
SENTIMER:
10
équipes
françaises
dont
Toulon

11. STIC
2007
Etude
SENTIMER:
10
équipes
françaises
dont
Toulon
Détec+on
de
skip
métastases

12. STIC
2007
Etude
SENTIMER:
10
équipes
françaises
dont
Toulon
Pas
de
différence
sur
la
survie
globale
à
24
mois

13. STIC
2007
Etude
SENTIMER:
10
équipes
françaises
dont
Toulon
Evalua+on
de
la
morbidité
GS
vs
curage

14. STIC
2007
Etude
SENTIMER:
10
équipes
françaises
dont
Toulon
Evalua+on
de
la
morbidité
GS
vs
curage

15. STIC
2007
Etude
SENTIMER:
10
équipes
françaises
dont
Toulon
Evalua+on
de
la
morbidité
GS
vs
curage

16. Pour
les
carcinomes
épidermoïdes
de
la
cavité
buccale
et
de
l’oropharynx
T1/T2
N0
pas
de
curage
systéma+que
mais
fonc+on
de
l’analyse
du
ou
des
ganglions
sen+nelles.
En
cas
de
GS
N+:
curage
fonc+onnel
Nouveau
standard,
car
donne
les
mêmes
résultats
en
terme
de
survie
globale
Diminue
les
coûts
et
la
morbidité
Mais
nécessite
pour
être
performant
une
chaîne
de
compétences
coordonnées
-­‐ Médecin
nucléaire
pour
le
repérage,
-­‐ ORL
pour
le
prélèvement
-­‐ Anatomopathologiste
pour
l’analyse
en
coupes
sériées
de
250
microns
et
IHC
CONCLUSIONS