1. DOLOR CRÒNIC
e-actualització
12 de desembre de 2011
Remei Tell en nom del grup
ATDOM de la CAMFIC

2. PREGUNTES A RESPONDRE
 Com definim el dolor i com definim dolor crònic?
 Quina és la prevalença del dolor crònic?
 Quina és l’eficàcia dels diferents analgèsics i dels fàrmacs
adjuvants en el tractament del dolor crònic?
 Quina és l’eficàcia d’altres mesures en el tractament del dolor?
 Algunes controvèrsies

3. GENERALITATS I CONCEPTES

4. DEFINICIÓ DE DOLOR
Experiència sensorial (objectiva) i emocional
(subjectiva) desagradable, associada amb una
lesió tissular real o que es descriu com
ocasionada per la lesió esmentada
IASP-1979

5. COMPONENTS DEL DOLOR:
 Component sensorial.
 Component afectiu.
 Component conductual.

6. COMPONENT SENSORIAL
O NOCICEPTIU DEL DOLOR
 Constitueix la sensació física dolorosa.
 És la conseqüència de la transmissió dels estímuls
lesius a través de les vies nervioses des dels receptors
fins al còrtex cerebral.

7. COMPONENT AFECTIU
O REACTIU (EMOCIONAL)
 Modela l’anomenat “patiment associat al dolor”.
 Segons la causa, el moment i les experiències del
malalt, pot variar molt per l’estreta relació entre factors
psicològics i el dolor.

8. COMPONENT CONDUCTUAL
 Conducta associada dolor agut : resposta de
protecció contra l’agressió
(actitud de retirada, taquicàrdia, taquipnea,
diaforesi, dilatació pupil·lar...).
 Conductes adaptatives al dolor crònic,
si fracassa el dolor passa a ser la patologia
(restrenyiment, insomni, disminució desig
sexual...)

9. COMPONENTS DEL DOLOR:
Dolor
Deteriorament
funcional
DOLOR
Ansietat i Trastorns
depresió del son
Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

10. Classificació del dolor:

11. CLASSIFICACIÓ DEL DOLOR
 Segons fisiopatologia:
 Nociceptiu
 Nociceptiu somàtic
 Nociceptiu visceral
 Neuropàtic
 Psicògen
 Mixte
 Idiopàtic
 Segons patró : continu / intermitent
 Segons temps d’evolució: agut / crònic

12. TIPUS DE DOLOR
Dolor nociceptiu
Dolor neuropàtic Dolor mixte
Dolor amb component Provocat per lesió de Tx.
Dolor desencadenat o causat neuropàtic i nociceptiu corporals
per una lesió o disfunció (infalmatori) (múscul-esquelètic,
primària del SN (Central o cutani o visceral)2
perifèric)1
Exemples Exemples Exemples
Perifèric
• Neuropatia diabètica perifèrica • Lumbàlgia amb • Dolor per inflamació
• Neuràlgia post-herpètica radiculopatia • Dolor per fractura
• Neuràlgia del trigémin • Radiculopatia cervical • Dolor articular per artrosis
• Altres Neuropaties • Dolor oncològic • Dolor post-operatori visceral
• Altres neuràlgies • Altres radiculopatíes
• Síndrome túnel carpià Símtomes comuns2
• Altres atrapaments nerviosos • Fixe i continu
Central • Agut
• Dolor neuropàtic post-AVC • Pulsàtil
• Siringomièlia…
Símptomes comuns2
• Dolor cremant, Lancinant…
• Parestèsies, disestèsies
• Hipersensibilitat tactil i tèrmica… 1. International Association for the Study of Pain (IASP). IASP Pain Terminology.
2. Raja y cols. En Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4ª Ed. 1999.;11-57

13. DOLOR CRÒNIC:
 Persisteix passat més d’1 mes del temps normal de curació.
Actualment s’accepta com a punt arbitrari de divisió entre
dolor agut i dolor crònic un temps de 6 mesos.
 Es en si mateix una malaltia, no compleix funció d’alarma.
 Relació entre aquest dolor i la “memòria de dolor”, lligada a la
creació i potenciació a llarg termini de xarxes neuronals
medul·lars i límbic-talamo-corticals relacionades amb la
sensació de dany.

14. DOLOR CRÒNIC:
 Origen* :
-70% és osteomuscular.
-10-20% neurològic/neuropàtic
-8% oncològic.
-la resta: dolor visceral o origen desconegut.
El dolor és la 1º causa de visita AP on es diagnostica i
tracta el dolor intensitat lleu-moderada
(*) Model d’atenció al dolor crònic a Catalunya. Departament Salut

15. DOLOR CRÒNIC:
 Abordatge: perspectiva bio-psico-social que
permeti un abordatge a mida, tenint
presents particularitats culturals en
l’expressió del dolor, factors físics i
psicosocials.

16. PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC
NO ONCOLÒGIC
 Europa: Taxa global de dolor crònic a Europa és del
19% (Noruega: 30%. Espanya: 11%).
 Espanya: prevalença de dolor: 11% al 19%.
 Realment la mitja va del 25 al 40 % ( 23 % població
espanyola major de 18 anys. Estudio SED. Català E. Eur J Pain
2002;6:133-140)
 Prevalença de depressió per dolor: 29%.
 Factors que intervenen: 16 condicionants culturals i
religiosos.
 73% tractats a AP, 65% només amb fàrmacs,
només el 10% seguint l’escala analgèsica de la
OMS.
Estudi Pain in Europe (2003)
http://www.paineurope.com/index.php?q=en/book_page/pain_in_europe_survey

17. PREVALENÇA DOLOR CRÒNIC
NO ONCOLÒGIC
Estudi Pain in Europe (2003)
http://revista.sedolor.es/articulo.php?ID=411

18. LA REALITAT…
 El dolor crònic afecta al 25-50% de la gent gran que viu a la
comunitat.
 En majors de 85 a, 35%
 En residències, 45-80%
 El dolor acostuma a ser crònic i d’origen músculoesquelètic
 El 60% de les consultes d’AP les generen els majors de 65 a.

19. ¿Qué es inercia clínica?
INÈRCIA
 Tendència dels cossos en moviment a mantenir
constant la seva velocitat o, si estan en repòs, a
mantenir-se en aquest estat, mentre no actuin
sobre ells altres forces

20. ¿Qué es inercia clínica?
INÈRCIA CLÍNICA
 No iniciar o intensificar una teràpia mèdica que està
clínicament indicada, de la que es coneix la seva
efectivitat per fer l’abordatge d’un problema de
salut crònic insuficientment controlat.

21. ¿por qué se produce la inercia clínica?
FACTORS RELACIONATS AMB
LA INÈRCIA
 Amb el professional
 Amb el pacient i la seva patologia
 Amb l’organització

22. TRACTAMENT

23. Factors que actuen sobre
percepció dolor
L’augmenten: La disminueixen
 Cansament  Repòs
 Insomni  Descans nocturn
 Ansietat  Ànim positiu
 Por  Comprensió de la realitat
 Tristesa  Solidaritat
 Ràbia  Divertiments
 Avorriment  Acompanyament
 Aïllament social  Elevació de l’estat d’ànim
 Depressió

24. TRACTAMENTS NO INVASIUS
 teràpia física
 suport psicològic
 relaxació (ioga)
 teràpia ocupacional
 manipulació quiropràxica
 nutrició
 calor / fred

25. PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT
 El tractament del dolor es basa en l'ús racional d’
analgèsics i co-analgèsics segons l'Escala
Analgèsica de l'O.M.S .
 Identificar la causa del dolor abans de tractar.
 Cal definir objectius realistes del control del dolor.
 Cal creure quan el malalt diu que li dol.
 La potència de l’ analgèsic la determina la intensitat
del dolor, no la supervivència
 Sempre que sigui possible, la via oral és la
d'elecció.

26. PRINCIPIS GENERALS DE TRACTAMENT
 Freqüentment són necessaris fàrmacs adjuvants.
 L’ analgèsia ha de subministrar-se en horaris
fixos, anticipant-se al dolor.
 Deixar pautada analgèsia de rescat per a les crisis
de dolor.
 No s'han d'usar placebos.
 La seva posologia ha de ser simple.
 Cal valorar l'alleugeriment obtingut.
 Cal prevenir, monitoritzar i tractar l'aparició
d'efectes secundaris o reaccions adverses a
medicaments.
 Han de tractar-se adequadament altres símptomes
presents

27. PER A TRACTAR EL DOLOR
 Haurem de diagnosticar abans de tractar
 El tractament ha de ser
 Individualitzat
 Multidimensional
 Revisat regularment
 No només amb fàrmacs!!!

28. Escala analgèsica OMS
T. anestèsiques
T. quirúrgiques
Analgèsics opiacis potents:
Morfina .Oxicodona.
Buprenorfina, Metadona Dolor intens
Fentanil, Tapentadol
+/- adjuvants ; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics opiacis dèbils:
Codeïna
Dihidrocodeïna Dolor moderat
Tramadol
+/- adjuvants; +/- analgèsics no opiacis
Analgèsics no opiacis:
Paracetamol
AAS
AINE
Dolor lleu
Metamizol
+/- adjuvants

29. PRIMER ESGLAÓ:
Analgèsics no opiacis

30. PARACETAMOL
 Dosi: 500-1000 mg/4-6h (màxim 4 g/dia) vo. En pacients
amb funció hepàtica alterada la dosi diària recomanada és 2g/dia.
 El risc d’hemorràgia digestiva alta (HDA) o perforació tant amb paracetamol com
amb AINE es dosi depenent.
 El paracetamol en dosis superiors a 2 g/dia te un risc gastrointestinal (GI)
augmentat, similar al risc mig observat amb l’administració d’AINEs a dosis
baixes.
 No té activitat antiinflamatòria
 Dosi hepatotòxica >10g o 4g/dia en pacients alcohòlics
 Vida mitja: 3-4 hores
 Prendre’l fora dels àpats per millorar l absorció

31. AAS
 Actua inhibint la síntesi de PG
 Sí té activitat antiinflamatòria. Molt efectiva en dolors ossis.
 Dosi:500-1000 mg/4-6 h (màxim: 1g/ 4 h) VO
 Efectes secundaris: irritació gàstrica, dolor epigàtric,
hipoacúsia, pruïja
 Administrar després dels àpats
 Sol usar-se un derivat: acetilsal·licilat de lisina, perquè té
menys efectes secundaris a nivell gàstric.

32. AINES
 Grup nombrós de fàrmacs amb diferències
farmacocinètiques i d’ús clínic, però perfils analgèsics
similars.
 Tenen sostre terapèutic: per sobre les dosis recomanades
augmenten els efectes secundaris, però no l’efecte
analgèsic.
 Especialment útils en el dolor ossi. Associats als opiacis
proporcionen una analgèsia additiva.
 Recomanar administració amb aliments.

33. AINES
 IBUPROFÈN
 Bona analgèsia en pics dolorosos.
 Dosi: 200-400 mg/4-6 h o 600 mg/6-8 h VO
 Dosi màxima: 2,4 g/dia
 Es poden donar fins a 3 dosis consecutives amb un interval de
mitja hora entre elles
 DICLOFENAC
 Dosi: 50 mg/8-12 h VO. Màxima: 150 mg/dia
 NAPROXÈN
 Dosi: 500 mg/12 h (excepcionalment 500mg/ 8h)
 Dosi màxima: 1500 mg/dia VO

34. AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ
 SeleccionarAINEs amb menor risc de produir
efectes gastrointestinals (ibuprofèn, diclofenac)
 Evitar administrar alhora més d’un AINE
 Considerar associar gastroprotecció en pacients
amb alt risc d’efectes adversos GI
 Seleccionar AINEs amb menor risc aterotrombòtic

35. AAS I AINES: NORMES D’UTILITZACIÓ
 Augmentar la precaució en pacients amb risc
CV
 Evitar dosis màximes i administració continuada
 Avaluar els símptomes i signes d’IC i control PA
 Avaluar la funció renal basal, a les 2-4 stm de
l’inici i en intervals regulars durant el tractament

36. PIRAZOLONES
 METAMIZOL
 Per la seva activitat espasmolítica és molt efectiu
en el dolor visceral
 Dosi: 500-2000 mg/6-8 hores VO
 Dosi màxima: 8 g/dia
 La pauta 2g/6h no està sustentada en assaigs
clínics
 Risc d’agranulocitosi i anèmia aplàsica,infreqüent:
<1/106 tractaments.

37. SEGON ESGLAÓ:
Opiacis dèbils

38. CODEÏNA
 Agonista pur
 Menor potència analgèsica que morfina
 No produeix dependència
 Es pot utilitzar sola o associada amb paracetamol
 Dosi habitual: 30-60 mg / 4-6 h VO
 Dosi màxima: 240 mg/dia
 Efectes secundaris: restrenyiment, nàusees,
vòmits, mareig

39. TRAMADOL
 Agonista pur amb doble activitat analgèsica: opiaci i
inhibidor de la recaptació de serotonina i noradrenalina
 Dosi habitual: 50-100 mg/ 6-8h VO o sc
 Dosi màxima: 400 mg/dia
 Especialment útil en dolor neuropàtic
 Reduir dosi en avis i insuficiència renal
 Menys somnolència i restrenyiment que codeïna
però més risc interaccions
(ISRS, ATD, IMAO, triptans, anticoagulants orals,
neurolèptics, bupropion)

40. TERCER ESGLAÓ:
Opiacis potents

41. CRITERIS PER LA UTILITZACIÓ D’OPIOIDES EN
EL DOLOR CRÒNIC
 Dolor d’intensitat mitjana-greu en els quals han fracassat
altres tractaments
 En pacients que han estat avaluats correctament i s’ha
establert l’etiologia del dolor, intensitat i repercussió.
 Haver descartat suficientment tota possibilitat de
tractament etiològic.
 No estar inclosos en litigis o demandes econòmiques que
tinguin relació directa amb el dolor
 No presentar psicopatologia ni antecedents d’addicció
 Haver estat descartada la utilitat d’altres teràpies no
farmacològiques per una unitat de dolor
 Haver respòs positivament a un tractament de prova.
Rodríguez , M J ; Muriel , C ; Marín , M ; González-Escalada , J R ; Carceller , J ; Camba , A ; Aliaga , L ;
:Recomendaciones del Grupo de Trabajo de la SED para la utilización de opiáceos mayores en el dolor crónico no
oncológico. Rev Soc Esp Dolor 2000;7 :253-4

42. OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
 Morfina: Múltiples presentacions que faciliten la titulació
 Buprenorfina i Fentanil: Presentació transdèrmica molt ben
acceptada pel pacient.
Tenir en compte que la buprenorfina és un agonista parcial que la
situa en un esglaó intermedi entre el segon i el tercer de l’escala
analgèsica de l’OMS.
 Metadona: Efecte addiccional inhibició receptors NMDA, que podria
fer-la indicada pel dolor neuropàtic.
 Oxicodona: Efecte sobre els receptors K que la fan especialment
útil en dolor visceral.
 Tramadol: Múltiples presentacions. Opioide dèbil més idoni per
titular i ajustar dosis.
 Tapentadol: Analgèsic d’acció central amb doble acció: agonista μ i
inhibició de la recaptació de NA
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

43. OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
 Iniciar habitualment tramadol en dosis baixes (25-
50mg/6-8h) i anar apujant la dosi fins als 400mg/dia.
També es pot iniciar el tractament amb l’associació
tramadol-paracetamol.
 Si no hi ha bona resposta, s’indicarà un opioide potent
d’alliberació ràpida (morfina, oxicodona) titulant fins a
assolir una dosi eficaç. Un cop s’ha determinat la dosi
diària s’aconsella passar a formulació retardada per
facilitar el compliment.
 En cas de retirada, s’ha de fer reduint un 25-50% la
dosi total diària cada 3-5 dies fins a arribar a
30mg/dia de morfina o dosi equivalent d’un altre
opioide.
Extret de BIT. Vol.18, núm.1.2006

44. OPIOIDES EN DOLOR CRÒNIC NO ONCOLÒGIC
 Un recent article conclueix que malgrat l’eficàcia analgèsica inicial
dels opioides és bona, no sempre es manté en tractaments a llarg
plaç (mesos o anys). Cal tenir-ho en compte alhora d’iniciar un
tractament per dolor crònic no oncològic.
Els mecanismes que podrien explicar aquesta pèrdua d’efectivitat
són:
 Tolerància farmacològica
 Hiperalgèsia induïda per opioides.
 Fenònems de retirada subtil o intermitent.
 Factors psicològics incloent la pèrdua de l’efecte placebo.
Ballantyne JC, Shin NS.Efficacy of opioids for chronic pain: a review of the evidence.
Clin J Pain 2008 Jul-Aug;24(6):469-78.

45. CASOS CLÍNICS

46. CAS 1: JÚLIA
 Dona de 68 anys amb AP: Obesitat, DM-2, HTA, AIT i
fibril.lació auricular.Tract: Acenocumarol, digoxina,
metformina, glibenclamida, Enalapril/Hidroclorotiazida.
 Gonàlgia D de mesos d’evolució sense antecedent traumàtic,
inicialment en episodis autolimitats, però persistent els darrers
mesos, sense dolor nocturn i amb una rigidesa matutina de <
30 minuts.
 Ha pres paracetamol 650mg/12h sense que hagi notat gaire
milloria

47. RADIOGRAFIA
RX genoll: pinçament de
compartiment intern,
esclerosi i osteòfits

48. CAS 1: JÚLIA
El dolor que té és?:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

49. CAS 1: JÚLIA
El dolor que té és?:
A) nociceptiu visceral
B) neuropàtic
C) nociceptiu somàtic
D) psicogen

50. CAS 1: JÚLIA
Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol?
B) Associarem tramadol a la dosi actual de
paracetamol?
C) Iniciarem un AINE?
D) Li direm que prengui paciència, que en
prendre acenocumarol, no podem fer res
més...?
E) Derivarem al traumatòleg?

51. CAS 1: JÚLIA
Quin tractament li donaríem?
A) Augmentarem dosi de paracetamol?
B) Associarem tramadol a la dosi actual de paracetamol?
C) Iniciarem un AINE?
D) Li direm que prengui paciència, que en prendre
acenocumarol, no podem fer res més...?
E) Derivarem al traumatòleg?

52. Artrosis: Prevalencia
ARTROSI
• Es la causa més important de discapacitat funcional de l’aparell
locomotor (de totes les races i zones geogràfiques).
Woolf AD, Pfleger B. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ
2003;81:646-56
• L’any 2020 l’artrosi será la 4ª causa de discapacitat
Tengo Artrosis ¿Qué puedo hacer?. semFYC 2009

53. Tractament farmacològic de l’artrosi
 Paracetamol: Eficaç a dosis de 3-4g/dia. Es
considera el tractament de primera elecció. Segur
a llarg plaç, pel qual es recomana en tractaments
prolongats i augmenta la seva efectivitat amb
l´ús regular (A)
 Els AINE són superiors (diferència modesta) al
paracetamol per reduir el dolor de l’artrosi de
genoll (A), sobretot en pacients amb dolor
moderat o greu.
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de
Reumatología sobre el tratamiento farmacológico de la artrosis de
rodilla.Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

54. Tractament farmacològic de l’artrosi
 El paracetamol i els AINES són fàrmacs de demostrada
eficàcia pel control del dolor en l’Artrosi (AIa). Són els
medicaments d’elecció.
 Els COXIBS constitueixen una alternativa eficaç a l’us
d’AINES quan existeix risc de gastropatia (AIa).

55. Fàrmac (mg/d) RR (IC 95%)
Aceclofenac <100 1,4 (0,6-4.1)
>100 2,3 (0,5-10,7)
Ibuprofèn <1200 2.1,1 (1.2-3.8)
1200-1799 8,6 (2,7-27,1)
>1800 33 (4,2-266,4)
Diclofenac <75 1.8(1-3.1)
75-149 4.2 (2,3-7.6)
RISC HDA PER
Dexketoprofèn <50 2.3 (0.6-11.6)
>50 18.5 (2.4-139.2)
AINEs I
meloxicam 5,7 (2,2-15) ANALGÈSICS
Naproxèn <750 7.6(3.5-16.2)
>750 13.4(5.4-33.3)
piroxicam 15,5 (10-24,2)
(>20): 31.7(11.8-85.4)
ketorolac 24,7 (8-77)
Metamizol 1,9 ((1,4-2,6)
Paracetamol >1.950 1,5 (0,9-2,6)
Butlletí groc maig-juny 2004
Rofecoxib 7.2 (2,3-23)

56. Gastro- - Ulcus pèptic, esofagitis, ulceracions
intestinal budell prim i gruixut, colitis.
Renal - IRA reversible, alteracions de l’aigua i
electrolits, IRC, nefritis intersticial,
síndrome nefròtica, cistitis.
Cardiovascular - Exacerbació de la HTA, de la
Insuficiència cardíaca congestiva, de
l’angina.
Hepàtic - Elevació de les transaminases,
insuficiència hepàtica fulminant.
Sistema - Cefalea, somnolència, alteracions del
nerviós central comportament i confusió.
Hematològic - Trombocitopènia, agranulocitosi.
Altres - Exacerbació d’asma, Rush cutani.

57. ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB
AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?
 Els AINEs aplicats de manera tòpica són
eficaços per reduir el dolor i millorar la
funcionalitat dels pacient amb artrosi de
genoll en tractaments a curt plaç. (A)
 Els tractaments tòpics sols o en combinació
amb Paracetamol/AINE vo poden ser útils en
el tractament del dolor lleu-moderat i tenen
menys efectes secundaris locals i generals
(AIb).
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el
tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.
Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

58. ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB
AINE EN L’ARTROSI DE GENOLL?
 La guía NICE els destaca com fàrmacs
d’elecció, junt amb el paracetamol, en el
tractament de l’artrosi de genoll.
 No hi ha dades específiques del seu
paper a l’artrosi d’anca.

59. ÉS EFICAÇ EL TRACTAMENT TÒPIC AMB CAPSAÏCINA
EN L’ARTROSI DE GENOLL?
 La capsaïcina aplicada tòpicament és eficaç per
reduir el dolor i millorar la funcionalitat dels pacients
amb artrosi de genoll (A). S’aconsella associar-la al
paracetamol, si aquest sol no és prou efectiu.
 No hi ha estudis capsaïcina vs AINE tòpic
Primer documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el
tratamiento farmacológico de la artrosis de rodilla.
Reumatologia Clínica 2005; 1(1):38-48

60. EL PAPER DELS SYSADOA
 Els Symptomatic Slow Achig Drugs for
OsteoArthritis (SYSADOA)
 Sulfat de glucosamina
 Condroitin sulfat
 Diacereïna
 Tenen un inici d’acció lent
 Medicaments controvertits. Eficàcia basada
en el control del dolor
 Efectes secundaris escasos
 Associació entre dos SYSADOA en discussió

61. ALTRES MESURES
 Els exercicis d’enfortiment del quàdriceps
disminueixen el dolor de la gonartrosi en
pacients majors de 45 anys amb sobrepès u
obesitat més que la pèrdua de pes
Jenkinson et al. Effects of dietary intervention and
quadriceps strengthtening exercises on pain and
function in overweight people with knee pain:
randomised controlled trial. BMJ. 2009; 339:b3170

62. OPIOIDES DÈBILS EN EL
TRACTAMENT DE L’ARTROSI
 Eltramadol, així com la seva combinació
amb paracetamol i/o AINE, ha demostrat
la seva eficàcia en el tractament del brot
dolorós en l’artrosi de genoll que no
respon a altres tractaments (AIb).
 Hem de valorar el risc/benefici de
l’actuació sobre tot en ancians (AIb).
 No estan indicats en el tractament de
l’artrosi a llarg termini

63. PECULIARITATS EN LA GENT GRAN
 Canvis farmacocinètics:
 augment del greix corporal
 reducció de la massa muscular
 reducció de la distribució de l’aigua
 reducció de l’albúmina plasmàtica
 Insuficiència renal i hepàtica

64. PECULIARITATS EN LA GENT GRAN
 Canvis farmacodinàmics
 Diferències a la neuroanatomia,
fisiologia i bioquímica de la nocicepció
 AINE’s desaconsellats: indometacina,
ketorolac, els de vida mitja llarga
 En cas d’aritmia no hem de donar ADT
 Tampoc en cas de síncops o caigudes
 Ull amb els ulcus gàtrics i duodenals

65. Cas 2: Roser
 Pacient de 55 anys.
 AP:HTA, obesitat,dislipèmia,hiperuricèmia, oste
oporosi, insuficiència venosa
crònica, menopausa fa 3 anys sense THS.

66. Cas 2: Roser
 Presenta des de fa anys dolors musculars, no
articulars, generalitzats, sense signes
flogòtics a la exploració.
 Cansament
 Insomni
 Els episodis són cada vegada més freqüents i
invalidants

67. Cas 2: Roser
 Què fem?
Explorem la pacient:
•No objectivem signes flogòtics
•Té edema a parts toves (tots dos canells)
• Limitació per dolor als moviments del raquis
cervical i lumbar
• Punts de fibromiàlgia: 16/18

68. Cas 2: Roser
FIBROMIALGIA:CAUSA MÉS COMÚ DE DOLOR
MUSCULAR CRÒNIC GENERALITZAT
 Queixes de dolor generalitzat persistent
 Sense signes d’inflamació articular
 Referint rigidesa matinal i debilitat
 Tot i dormir bé
FIBROMIALGIA?

69. Cas 2: Roser
EPIDEMIOLOGIA:
 Prevalença:2,4% (4,2 % dones/0,2 % homes)
(segons estudi EPISER)
 Pic d’edat:40-49a
ETIOPATOGENIA: desconeguda

70. Cas 2: Roser
Dèficit Neurotransmissors (serotonina)
Depressió Trastorn de la son (GH)
CICLE VICIÓS DEL DOLOR EN
LA FM
Contracció muscular i dolor sever Dolor muscular i cansament
Immobilització voluntària i desentrenament muscular

71. Cas 2: Roser
 Dolor crònic generalitzat, de més de tres mesos
d’evolució, que predomina als músculs, zones de
tendons i bosses, i al raquis
 Dolor en la pressió d' 11 dels 18 punts determinats:
 Insercions dels músculs suboccipitals
 Cara anterior dels espais intertransversos C5-C7
 Punt mitjà de la vora superior del trapezi
 Origen del supraespinós
 Segona costella, unió costocondral
 2 cm distalment a l'epicòndil
 Quadrant superior extern de la natja
 Cara posterior del trocànter major
 Coixinet adipós de la cara interna del genoll
 Aplicar una força de 4Kg/cm (la que blanqueja el llit de l’ungla). L'exploració d'un punt sensible es considera
positiva si el pacient refereix que la maniobra li resulta dolorosa.

72. Cas 2: Roser
Criteris diagnòstics
de la fibromiàlgia
(ACR 1990)

73. Cas 2: Roser
Altres símptomes associats a la FM:
 Cansament (52-92%)
 Trastorns de la son (>90%).Son no reparador
 Trastorns de l’estat d’ànim: ansietat, depressió(20-
80%)
 Trastorns cognitius lleus (dificultats atenció, memòria,
concentració)(70-80%)

74. Cas 2: Roser
Símptomes sistèmics:
 Osteomusculars: sensació tumefacció a mans, disfunció
mandibular
 Neurològic: acroparestèsies EE, cefalea tensional, migranya
 Auditiu-vestibular: acúfens, inestabilitat cefàlica
 Toràcics: Dolor toràcic atípic
 Digestius: Colon irritable
 Genito-urinàris: Dismenorrea, urgència miccional, dolor
pèlvic
 Sdme cames inquietes

75. Cas 2: Roser
 L’Estudi Epidemiològic del
Dolor en Reumatologia
(estudi EPIDOR) mostra que
els pacients amb fibromiàlgia
són els que puntuen més alt
en les escales de dolor, per
sobre dels pacients afectes
d’artritis, artrosi o fractures
vertebrals.

76. Cas 2: Roser
 Tendeix a considerar-se un procés
multifactorial, on intervenen elements
 BIOLOGICS
PSICOLOGICS
AMBIENTALS
 El fenòmen central constitueix una alteració
en la modulació del dolor

77. Cas 2: Roser
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:
Reumatològiques Neurològiques
 Reumatisme parts toves EM
 Sdme canal carpià Radiculopaties
 LES Endocrinològiques
 Sd de Sjögren Psiquiàtriques
 AR
 PM
Miopaties

78. Cas 2: Roser
Exploració física:
 Punts de dolor
 Muscular: contractures
 Pell: dermografisme
 Articular: descartar signes flogòtics,
deformitats..

79. Cas 2: Roser
Exploracions complementàries:
 Analtica: hemograma, VSG, gl, creatinina, f
hepàtica,ck, PCR; TSH
 Rx i/o altres proves en cas de sospita d’altres
alteracions osteoarticulars

80. Cas 2: Roser
 Tractament:
MULTIDISCIPLINARI:Educació + Fàrmacs + RHB +
Psicològic

81. Cas 2: Roser
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:
 Evidencia sòlida d’eficàcia:
-Exercici físic aeròbic gradual: d’enfortiment i
tonificació
-Teràpia congitivo-conductual
-Educació del pacient
-Programes multidisciplinars: TCC + exercici o
exercici + educació, amplien els resultats
positius

82. Cas 2: Roser
TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:
 Evidencia moderada d’eficàcia:
-Exercicis d’estiraments (Gowands and Hueck,
2004)
-Acupuntura (Goldenberg,2004)
-Hipnoteràpia
-Biofedback (Vans Santen et al, 2002)
-Balneoteràpia (Evcik, Kizilay and Gocken,
2002)

83. Cas 2: Roser
 Educació i informació del pacient sobre la malatia
 Dieta mediterrània
 Exercici físic aeròbic gradual
 Teràpia congnitivo-conductual.
 Tractament analgèsic (tramadol, ibuprofeno,
paracetamol)
 Tractament de la son (amitriptilina, ciclobenzaprina)
 Tractament de l’estat d’ànim (fluoxetina, duloxetina)

84. Cas 2: Roser
 ANTIDEPRESSIUS: Amitriptilina 10-50mg/dia dosi nocturna (AIb), ISRS
(Fluoxetina (AIb), paroxetina, sertralina), inhibidors duals 5HT-Nad
(duloxetina a dosis de 60-120 mg/dia(AIb), venlafaxina)
 ANALGÈSICS/AINEs: Tramadol 100-400mg/d (AIb), Paracetamol,
combinació tramadol-paracetamol, Ibuprofèn 600-1200 mg/dia , Naproxèn
500-1500mg/dia (III/C)
 RELAXANTS MUSCULARS: Ciclobenzaprina 10-30mg/dia (B,II)
 HIPNÒTICS: Zolpidem, Zopiclona
 ALTRES: Pregabalina (450mg/d) (AIb), gabapentina
 No hi ha evidència per corticoides, opidoides majors, AINE, benzodiacepines
i melatonina (D, IV)

85. Cas 2: Roser
DR.RUSELL ROTHENBERG (REUMAT)
Els pacients necessiten saber que:
 Utilitzar els fàrmacs + descansar adequadament +
fer exercici + bona dieta + realitzar el tractament
físic. No aconsegueix únicament el control dels
seus símptomes, sinó que pot arribar a controlar el
mateix procés de la malaltia

86. Cas 2: Roser
 Què fem?
-Iniciarem tractament amb tramadol 25-50mg/6-
8h associat amb ciclobenzaprina 10mg/nit vo, i
anirem ajustant dosis segons el control evolutiu

87. Cas 2: Roser
 És subsidiària de tractaments locals?
- Sí, sobre tot si no aconseguim controlar el
dolor amb analgèsia v.o.
- Podem plantejar-nos
- Infiltracions als genolls
- Infiltració peridural per a la lumbàlgia

88. Cas 2: Roser
 És subsidiària de rehabilitació?
Seria l’abordatge adequat per a la seva
cervicàlgia
- Escalfor: amb ultrarojos
- Tracció de cervicals

89. Cas 2: Roser
 Podem fer alguna cosa més per ella?
-Avaluarem el seguiment i els resultats
dels tractaments farmacològics i no
farmacològics
-Li oferirem suport
-Grup d’ajuda mutua?

90. CAS 3: DOLORES
 La senyora Dolores, de 79 anys,
diabètica en tractament amb
antidiabètics orals, ens pregunta què
pot prendre per un dolor urent a
l’hemitòrax esquerre, que augmenta
amb la respiració, que té des de fa 24
hores.

91. CAS 3: DOLORES
El dolor que té és:
 A) nociceptiu visceral
 B) neuropàtic
 C) nociceptiu somàtic
 D) psicogen

92. CAS 3: DOLORES
El dolor que té és:
 A) nociceptiu visceral
 B) neuropàtic
 C) nociceptiu somàtic
 D) psicogen

93. CAS 3: DOLORES
 Què farem?
 A) Aprofundir l’anamnesis
 B) Explorar-la
 C) Tractar-la directament
 D) A+B

94. CAS 3: DOLORES
 Què farem?
 A) Aprofundir en l’anamnesis
 B) Explorar-la
 C) Tractar-la directament
 D) A+B

95. CAS 3: DOLORES
 El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no
veiem res.
 El tractem?
 SI
 NO

96. CAS 3: DOLORES
 El dolor és neuropàtic, i a l’exploració no
veiem res.
 El tractem?
 SI
 NO

97. CAS 3: DOLORES
 L’endemà la senyora Dolores torna, perquè té
unes bullofes seguint el recorregut del nervi
intercostal.
 De manera que la pacient presenta un herpes
zoster

98. CAS 3: DOLORES
 Pautem:
 valaciclovir 1gr/8 h x 7 dies
 tramadol fins 100 mg / 8 h
 Gabapentina 300 mg / 8 h
 pasta a l’aigua + ictiol per assecar les
lesions
 Però 4 mesos després, tot i que les lesions
cutànies han desaparegut, persisteix el dolor
amb les mateixes característiques.
 Què té?
 Una neuràlgia post-herpètica

99. CAS 3: DOLORES
 Com la tractarem?
 Antidepressius tricíclics (I i II). NNT 2, 6 (Ic 2,1-3,5)
 GBP: (I). NNT: 4,4 (IC 3,3-6,1)
 PG (I). NNT 4,9 (IC 3,7-7,6)
 Pegat de lidocaïna
 Opioides potents (II). NNT 2,7 (IC 2,1-3,7)
Extret de BIT, vol 20, num 2. 2008

100. Tipus de fàrmacs Dosificació
ANTIDEPRESSIUS
 10-25 mg/nit
*Amitriptilina
 25 mg / 3-4 dies
(Tryptizol ® )
 Dosi màxima 150 mg/dia 4-8 setmanes
comp 10, 25, 50, 75 mg
ANTICONVULSIUS
* Gabapentina  100 – 300 mg /nit
Cap 100, 300, 400 mg  300 – 400 mg / 8 h
Comp 600, 800 mg  Dosi màxima 3600 mg/dia
Similar a gabapentina, igual perfil de seguretat
Experiència d’ús més limitada
*Pregabalina
No hi ha estudis comparatius entre pregabalina i
gabapentina

101. ANTIEPILÈPTICS
• Els anticonvulsivants són efectius en
l'alleujament del dolor neuropàtic,
sigui quin sigui el seu origen
• Hi ha poca diferència entre marges
terapèutics i tòxics en els FAE clàssics.
• La gabapentina i els nous FAE tenen
més avantatges que la
carbamazepina. Pocs efectes
secundaris i millor tolerats

102. MANEIG
DEL DOLOR NEUROPÀTIC
 Si
volem tractar el dolor:
ADT>opioides>tramadol>pregabalina/
gabapentina
 Si
a més a més tenim en compte la QV
pregabalina/gabapentina> tramadol
>opioides >ADT
Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for neuropathic
pain treatment - An evidence based proposal. Pain
2005; 5:289-305

103. MANEIG DEL DOLOR NEUROPÀTIC
Finney NB et al. Algorithm for neuropathic treatment. An evidence based proposal. Pain 2005;118: 289-
305.

104. PROPOSTA ESCALA ANALGÈSICA
PEL DOLOR NEUROPÀTIC
Esc 1: ADT , FAES: Gabapentina, Pregabalina,
Lidocaina*
Esc 2: Altres FAE : lamotrigina.
AD : Venlafaxina, duloxetina
Tramadol**
Esc 3: Opioids potents: oxicodona
Esc 4 : Tècniques invasives
Unitat del dolor
* Pegats al 5% de lidocaina. D’elecció en NPH.
** Tramadol seria d’elecció associat o no a AINE/ analgèsics en dolor mixte neuropàtic i nociceptiu.

105. GRÀCIES
remeitell@grupsagessa.cat