pratique médicale 5ème année FMS

1. Réactions anaphylactiques
et anaphylactoïdes
Dr GHADDAB ANIS
Anesthésie Réanimation
CHU Farhat Hached Sousse

2. Charles Richet (1850-1935)

3. Patiente âgée de 28 ans admise aux urgences pour
œdème et érythème généralisé survenu après le repas
il y a 30 minutes

5. • ATCD : RAS Pas d’atopie ++
Examen :
Erytheme + œdème et prurit généralisé
Glasgow à 15
TA : 9/5 FC = 100 batt/min
Pas de signes d’hypo perfusion périphérique
FRp = 16 cycles /minute
Auscultation cardio-pulmonaire sans anomalies

6. Diagnostic à évoquer ?

7. Mécanismes des réactions anaphylactoïdes

8. • Anaphylaxie = Hypersensibilité immédiate
• Histaminolibération non spécifique
• Activation du complément

9. 1) Contact préparant :
Première rencontre avec l'allergène et synthèse d’IgE,
qui vont se fixer sur les mastocytes et basophiles
2) Contact déclenchant : (réexposition à l’allergène)
Fixation de l’allergène sur l’IgE puis dégranulation cellulaire
Anaphylaxie

10. Anaphylaxie
1er contact 2 éme contact

11. Médiateurs libérés lors de l’anaphylaxie
• Histamine ++
• Tryptase, Chymase, Carboxypeptidase
• PGD2 , TXA2

12. Histaminolibération non spécifique
Activation du complément
Ne sont pas médiées par des anticorps
L'existence d'une exposition préalable au produit incriminé
n'est pas nécessaire
Médiateur : Histamine

13. Il s’agit d’une réaction anaphylactoide de quel grade ?
Conduite à tenir immédiate ?

14. Grade de sévérité Symptômes
I
Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème,
urticaire, œdème angioneurotique
II
Atteinte multiviscérale modérée, avec signes
cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie ,
hyperréactivité bronchique (toux, difficulté
ventilatoire)
III
Atteinte multiviscérale sévère = collapsus, tachycardie
ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque,
bronchospasme ,les signes cutanés peuvent être absents
IV ACR
V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

15. Remplissage vasculaire
1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique
10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin
2) Colloïdes :
Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg

16. Adrénaline
• Effet α + : Vasoconstricteur
• Effet β1+ : Inotrope positif
• Effet β2+ : Bronchodilatation
– Grade I : pas d’Adrénaline
– Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μg / 1 à 2 minutes
– Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μg / 1 à 2 minutes
– Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes

17. Traitement de seconde intention
• Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone :
200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures
• Prévention des manifestations récurrentes de l'anaphylaxie
• POlaramine

18. • Allonger la patiente
• Scope : SpO2 , PANI , electrocardioscope
• VVP
• Remplissage vasculaire par Cristalloïdes
• Adrénaline : 10 µg / 2minutes
• Apport d’O2 par masque à haute concentration

19. Examens complémentaires à faire ?

20. Bilan biologique immédiat
ECG +++

21. • 2 tubes de sang : 7 ml chacun
• Dans l'heure qui suit le début des signes
• Les tubes doivent être transmis au laboratoire dans les 2 heures
• En cas d'impossibilité : conservation dans le réfrigérateur à
+ 4°C pendant 12 heures au maximum

22. 1) Tryptase sérique
• Nle < à 12 g/l
2) Histamine plasmatique
• Seuil de positivité est de 9 nmol/L
3) Recherche d’IgE spécifiques

23. Après remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% et 1
bolus de 10 µg Adrénaline
• TA : 11/7 FC = 85 batt/min
• SPO2 sous 8 l/min 02 : 98%
Conduite à tenir ?

24. • Surveillance 24 heures aux urgences
• HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures
• À adresser à la consultation d’allergologie pour
bilan secondaire

25. Bilan biologique Secondaire

26. • 4 à 6 semaines plus tard lors d’une consultation d’allergologie
• But: identifier l’allergène responsable
• Tests cutanés: Prick test , Intradermoréactions
• Tests biologiques: Recherche IgE spécifiques
• Tests de réintroduction

28. Patiente âgée de 45 ans a été ramenée aux urgences par
Les pompiers pour malaise

29. • ATCD : RAS
• Traitée par clamoxyl pour angine
• Glasgow à 13
• TA : 8/6 FC = 120 batt/min froideur des extrémités
• Polypneique à 20 cycles/min
• Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires
• Erytheme du visage , face et cou

30. Diagnostic ?
Quel est le risque ?

31. Diagnostic à évoquer ?

32. Il s’agit d’une réaction anaphylactoide de quel grade ?
Conduite à tenir immédiate ?

33. • Vasoplégie + fuite capillaire (plasmarragie)
• PAS < à 90 mmHg ou ↓ de la PAS > 50 mmHg
(ou de 30 %) par rapport à la PAS de référence
• Tachycardie , Tachypnée
• Pouls artériels périphériques sont filants,voire absents
• Peau est pâle,froide et moite , marbrures
• Troubles de conscience + agitation ou une somnolence
• Oligoanurie (diurèse < à 20 ml / heure)
EDC Anaphylactique

34. Grade de sévérité Symptômes
I
Signes cutanéomuqueux généralisés : érythème,
urticaire, œdème angioneurotique
II
Atteinte multiviscérale modérée, avec signes
cutanéomuqueux, hypotension et tachycardie ,
hyperréactivité bronchique (toux, difficulté
ventilatoire)
III
Atteinte multiviscérale sévère = collapsus,
tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme
cardiaque, bronchospasme ,les signes cutanés
peuvent être absents
IV ACR
V Décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire

35. • Allonger la patiente
• Scope : SpO2 , PANI , electrocardioscope
• VVP
• Remplissage vasculaire par Cristalloïdes
• Adrénaline : 100 à 200 µg / 2minutes
• Apport d’O2 par masque à haute concentration

36. Remplissage vasculaire
1) Cristalloïdes : Ringer lactate ou sérum salé isotonique
10 à 25 ml/kg kg en 20 minutes, répétée si besoin
2) Colloïdes :
Lorsque la perfusion de cristalloïdes dépasse 30 ml/kg

37. Adrénaline
• Effet α + : Vasoconstricteur
• Effet β1+ : Inotrope positif
• Effet β2+ : Bronchodilatation
– Grade I : pas d’Adrénaline
– Grade II : Adrénaline : 10 à 20 μg / 1 à 2 minutes
– Grade III : Adrénaline : 100 à 200 μg / 1 à 2 minutes
– Grade IV : MCE + Adrénaline 1 mg / 2 minutes

38. Traitement du bronchospasme
• Adrénaline si Hypotension associée
• ß 2 mimétique : Salbutamol : ventoline : Aérosol
Si échec : bolus 100 à 200 µg IV puis 5 à 25 µg/mn

39. Traitement de seconde intention
• Corticoïdes : Hemisuccinate d’hydrocortisone :
200 mg (IV) /6 heures pendant 24 heures

40. Examens complémentaires à faire ?

41. • ECG
• GDSA , Lactatemie
• Urée et créatininemie
• SGOT , SGPT
• NFS , Plaquettes , TP , TCA , Fibrinemie

42. 1)Tryptase sérique
2) Histamine plasmatique
3) Recherche d’IgE spécifiques

43. • GDSA :
PH = 7,2 PaO2 = 88 mmHg
PCO2 = 28 mmHg HCO3 - = 17 mmol/l
• Urée = 12 mmol/L Creatininemie = 138 µmol/L
• Na + = 138 mmol/l K+ = 4 mmol/l cl- = 110 mmol/L
• Bilan hépatique et hématologique sans anomalies

44. 30 minutes après une réanimation hémodynamique avec 2 bolus
d’adrénaline à 200 µg et un remplissage vasculaire par 1 L SS 0,9% :
• TA : 10 /7 FC =90 batt/min
• FRp = 15 cycles /min
• SPO2 = 95% sous 8 L/min O2
• Disparition des râles sibilants
Conduite à tenir ?

45. • Adrénaline ou Noradrénaline : 0,1 mg/heure
• Hospitalisation en Reanimation
• HSHC : 200 mg/6 heures pendant 24 heures
• Consultation d’allergologie pour bilan secondaire

49. Agents responsables

50. • Venins d ’hyménoptères (guêpes, abeilles, frelons)
• Venin de serpent
• Latex (19% des choc anaphylactiques par anesthésiques)
• Gélatines , Dextrans
• Aliments ( fruits secs, crustacés, poissons, lait, œufs…)
• Vaccins
• Les vitamines (thiamine, Ac folique)
• Hormones et enzymes (insuline , streptokinase)
• Pollens

51. • Antibiotiques : bétalactamines, cyclines, quinolones,
vancomycine, polymyxine, rifamycine…
• Agents anesthésiques (Curares 62%)
• Antalgiques (AINS, Glafénine, pyrazolés)
• Les produits de contraste iodés

52. Signes cliniques

53. Signes cutanéo-muqueux
– Face, cou, face Antérieure du thorax puis généralisation
– Prurit , Urticaire , Erythème
– Réaction maculo-papuleuses
• L’œdème de Quincke :
– Atteint la face, le cou, la langue
– Peut s’étendre au larynx avec dysphonie, dyspnée
– Risque majeur : Asphyxie, Arrêt respiratoire

54. Signes respiratoires
• Voies aériennes supérieures et inférieures
• Bronchospasme
• OAP lesionnel ++ et/ou cardiogenique
• Œdème de Quincke: Asphyxie, Arrêt respiratoire
• Autres signes :
– Rhinorrhée, obstruction nasale
– Toux sèche, raucité de la voie

55. Signes cardiovasculaires
• Tachycardie , Collapsus cardiovasculaire
• Troubles du rythme
• EDC anaphylactique :
Vasoplégie + fuite capillaire (plasmarragie)

56. CAT si traitement par ß bloquants

57. Augmenter les doses d'adrénaline : bolus initial de 100 µg
Si échec : 1 à 5 mg toutes les 1 à 2 minutes
Si échec : glucagon : 1 à 2,5 mg puis 2,5 mg/heure