Ablation de la FA en première intention : quand et pour quels patients. Par le Dr P. Goethals

1. Ablation de la FA en première intention
Quand?
Pour quel patient?
P Goethals BHC

2. • FA
• Contexte clinique
• FA: physiopathologie et l’isolation des veines
pulmonaires
• Comparaison de l’ablation par cathéter versus les
antiarythmiques en première intention
• Sécurité et technologie
• Patient ‘type’
Schéma

3. FA (2010 guidelines)
• Définition:
(1) ECG de surface: irrégularité ‘absolue’ des intervalles RR
(2) pas d’ondes P, on observe parfois une activité auriculaire dans
certaines dérivations de l’ECG de surface (V1)
(3) Le cycle auriculaire, si visible est < 200 ms (>300/min)
• Diagnostic différentiel (rythme irrégulier):
*tachycardie auriculaire,
*flutter auriculaire à conduction variable,
*dualité de la conduction AV,
*…
peut ‘mimer’ la FA par une irrégularité de l’intervalle RR

4. FA ?

5. ECG 12 dérivations
Durée? Le temps de prendre un ECG

6. Holter
FA
> 30 sec
(FA asymptomatique)
‘Event’ recorder

7. Facteurs de risque
classiques: hypertension
artérielle et diabète
Anomalies semblables
(p. ex. hypertrophie
oreillette gauche,
diminution de la FE
systolique du VG)
Dilatation et
hypertrophie des
oreillettes
Fibrose
interstitielle
Changement de la
période réfractaire
auriculaire
Surcharge volémique,
montée pression
télédiastolique
Insuffisance
cardiaque
FA
Remodelage
(extra)cellulaire
Asynchronisme A-V
Fréquence
cardiaque élevée
Variabilité intervalle R-R
(réponse ventriculaire
irrégulière)
Maisel W.H., et al. Am J Cardiol.
2003;91(suppl):2D-8D.

8. Comprendre la FA
*Insuffisance cardiaque: BNP? NYHA
III/IV
*FE > 40%?
*diamètre de l’oreillette gauche > 50
mm?
*Insuffisance mitrale?
*CMP hypertrophique septum > 15
mm
*Hyperthyroïdie, EP…FA secondaire?
*Coronaropathie?
*Association à un BMI élevé, apnée de
sommeil
*FAP et coeur sain, sans HTA, sans
diabète (‘lone’ AF)

9. Premier épisode de fibrillation auriculaire (EHRA
score)
Paroxystique avec
résolution spontanée
(≤48heures à 7 jours)
Persistante (>7
jours, nécessité
de traitement)
Persistante depuis
longue date (>1
an)
Permanente (FA
acceptée)
Eur Heart J 2008: 29: 1181-9
Eur Heart J 2010: 31: 2369-2429

10. 1998 foyers rapides dans les veines
pulmonaires
Paroi postérieure OG avec activité ‘ectopique’

11. Permanente
Durée de la FADurée de la FA
Importancerelative
TRIGGERTRIGGER
Substrat/ maintenanceSubstrat/ maintenance
Paroxystique
Persistante
IVP*
Lignes,
CFAEs,
drivers…
*Progression de 0.6% par an (IVP) versus 9% par an (AAD)
(JCVE 2012: 23:9-14)

12. STRATEGIE : patient symptomatique: CPVA
(ablation circonférentielle des veines pulmonaires)
HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on
catheter and surgical ablation of AF 2012
Heart Rhythm, Vol 9, No 4, April 2012

13. Prospective Randomised
Controlled Trials
(a)JAMA 2005; 293: 2634-2640
(b)Eur Heart J 2006; 27: 216-221
(c)J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2340-2347
Absence de
AF/FLA/ TA
(a)symptomatique
après 12 mois, sans
compter 3 premiers
mois post ablation,
sans antiarythmique
Heart Rhythm, Vol 9,
No 4, April 2012
Ablation
réussie?

15. FA symptomatique réfractaire ou intolérance d’au moins un
antiarythmique de la classe 1 ou 3
classe Niveau
d’évidence
paroxystique: une ablation par cathéter est recommandée I A
persistante: une ablation par cathéter est raisonable IIa B
longtemps persistante: une ablation par cathéter pourrait être
considérée
IIb B
FA symptomatique avant le commencement d’un
traitement antiarythmique de la classe 1 ou 3
paroxystique: une ablation par cathéter est raisonable IIa B
persistente: une ablation par cathéter pourrait être
considérée
IIb C
longtemps persistante: une ablation par cathéter
pourrait être considérée
IIb C
ESC 2012 GL
Pas d’unanimité, opinion divergente IIa: peut se faire
IIb: pourrait se faire

16. Ablation chirurgicale de la FA en première
intention lors d’une chirurgie concomitante
FA symptomatique sans antiarythmique classe I ou III
FA paroxystique IIa C
FA persistante IIa C
FA persistante de longue
date
IIb C
Heart Rhythm, vol 9, No4, April 2012
Pas d’unanimité, opinion divergente:
IIa: peut se faire
IIb: pourrait se faire

17. MANTRA-PAF
% de temps
cumulé en FA
sur 24 mois
‘cumulative
burden’
% de temps en FA = ‘burden’
19% AAD
13% ablation
(NS P=0.1)
2005-2009

19. 2006-2010

20. Endpoint: première récidive d’arythmie
auriculaire (a) symptomatique
44/61: 72%
36/66: 54%

21. 6%

22. ESC-EURObservational Research Programme
Taux de succes (avec ou sans antiarythmique) en
relation avec le type de FA (2010-2011): 72
centers, 20 consecutive first AF-ablations
Type FA Nombre pat Succes sans
Antiarythmique
N(%)
Succes avec
Antiarythmique
N(%)
Succes
clinique
N(%)
FAP 871(71%) 381(43%) 256(29%) 647(74%)
Persistante 265 (21%) 80 (30%) 99(37%) 191(72%)
Persistante
(>1 an)
90 (7%) 33(36%) 18(20%) 52(57%)
total 1226 494(40%) 373(30%) 890(72%)
European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478
doi:10.1093/eurheartj/ehu001

23. Effets secondaires de l’ablation de la FA par
cathéter FU 1 an ( inclusion octobre 2010-mai
2011)
1410(incl) 1391(hosp) 1300(FU12
mois)
1410
Perforation
cardiaque
7 (0.5) 11(0.79) - 18 (1.28)
Sténose veine
pulmonaire
- - 1(0.08) 1 (0.07)
AVC 1 (0.07) 8(0.58) 7(0.54) 13 (0.92)
Paralysie N.
Phrénique
- 2(0.14) 2(0.15) 4 (0.28)
TA/flutter
gauche
- 4(0.29) 272(20.9) 274(19.43)
Décès - 1(0.07) 4(0.31) 5(0.35)
Complications 7.7% 26.73%
European Heart Journal (2014) 35, 1466–1478

24. Nouvelles technologies (2012):
sécurité/efficacité

25. Freedom from atrial fibrillation after the index
procedure in patients with high and low average CF.
CF, contact force.
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Society of Cardiology. All rights reserved.
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Providência R et al. Europace 2014;europace.euu218

26. Mon patient type
variable
Maladie cardiaque, type FA Coeur structurellement sain
et FAP
Symptômes invalidé
Antiarythmiques Style de vie sans médication,
contre indiquées
Holter ESSV+++
Espoir 0 FA/FL/TA après ‘blanking’
3 mois
Maladie pulmonaire, apnée
de sommeil, obésité, AIT
0
Longterme ? Insuffisance cardiaque
? AVC
? Mortalité

27. Conclusion: L’ablation de la FA en première intention
Quand et pour quels patients?
Indications
1/ Fibrillation auriculaire paroxystique:
Classe IIa niveau d’évidence B (peut
être considérée, raisonnable, remplace
les antiarythmiques)
2/ Fibrillation auriculaire persistante:
Classe IIb niveau d’évidence C (pourrait
être considérée)
Choix du patient
Evaluation du risque
Expertise du centre

28. MERCI DE VOTRE
ATTENTION