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Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin - M. Rall, Reutlingen
- 1. Marcus Rall Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH & Kreiskliniken Reutlingen Sicherheit trotz Fehlern! Geht das auch in der Medizin?
- 2. Menschen machen Fehler! Kleine Fehler… … grosse Wirkung ?
- 3. Patient sein ist riskant und: Das Problem wird nicht kleiner… „Enttäuschend, aber keine Überraschung“ (Landrigan): • Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet • Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen • 18% der Patienten werden geschädigt • Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar • 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100) (ursächlich oder beitragend)
- 4. Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre… „Guten Morgen liebe Passagiere. Hier spricht Ihr Capitän. Willkommen an Bord unseres Airbus A 340. Ich möchte sie kurz mit ein paar Informationen zu Ihrer Sicherheit an Bord bekanntmachen und wie wir hier bei Nosafe-Airlines damit umgehen.“
- 5. • 300 Passagiere an Bord heute (Willkommen!) • 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben • 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer) • 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…
- 6. • 300 Passagiere an Bord heute (Willkommen!) • 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben • 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer) • 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden: – Analyse von kritischen Ereignissen – Simulations-Team-Training – Human Factors / CRM-Training – Checklisten und sichere Verfahren – Sicherheitskultur = Sicherheit ist immer Nr.1 ! ABER, wir tun nichts davon, weil es nicht sicher ist, ob es wirklich etwas bringt und außerdem kostet es erst mal Geld! Einen schönen Flug ! Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…
- 7. Haftpflicht QM/RM QM/RMHeilkunde Versorgung von Patienten Heilkunde Versorgung von Patienten Fehler ! Kritische Ereignisse! Patientenschaden! Komplikationen ! Fehler? Kümmern sich andere drum…
- 8. Heilkunde Versorgung von Patienten Heilkunde Versorgung von Patienten Fehler ! Kritische Ereignisse! Patientenschaden! Komplikationen ! Fehler und Schäden bei der Behandlung von Patienten sind integraler Bestandteil unserer Tätigkeit. Sie gehören zum wichtigsten Kernbereich ärztlichen Handelns! (Primum nihil nocere!) Fehler gehören zum Handeln…
- 9. • Chaos • Stress, Hektik • Unklare, komplexe Prozesse • Unklare Rollenverteilung, ständige Unterbrechungen • Keine Alarme - oder alle an • Spontane nicht standardisierte Kommunikation • „Cool sein“ • Zu wenig, wechselndes und/oder minderqualifiziertes Personal Was Fehler lieben… Fehler lieben den Notfall (quasi die perfekte Brutstätte)
- 10. „Resilience“ Robustheit gegenüber Fehlern System gegen Fehlerfolgen „impfen“
- 12. Was ist „(Sicherheits)-Kultur“? „Die Art und Weise, wie wir hier arbeiten“ „Kultur ist, was bleibt, wenn wir nichts mehr haben“ „Echte Kultur ist das, was wir machen, wenn niemand zuschaut“
- 13. • Patientenschaden = Fehler • Fehler = Schuld • Fehler = dumme Tat • Dumme Tat = dummer Mensch • dumm = zu faul zum Lernen • zu faul = moralische Schwäche • m. S. = schlechter Charakter • s. C. = schlechter Mensch • s.M. = untragbar, Pech, raus ! Dilemma Fehler & Sicherheitskultur
- 14. Ursachen von Zwischenfällen 70 % sogenannte „Human Factors“ (vermeidbar?) • Nicht mangelndes Fachwissen ! • Sondern Probleme beim Umsetzen des Wissens unter den Bedingungen der Realität • Probleme im Umgang mit Komplexität Teamwork, Kommunikation Ausbildung bisher: ~ 0 % zu diesem Themenkomplex
- 15. Kommunikation + CRM Gemeint ist nicht gesagt Gesagt ist nicht gehört Gehört ist nicht verstanden Verstanden ist nicht gemacht Dies gilt für Sender und Empfänger ! Close the loop !
- 16. Video: „Here is the German Coast Guard…“
- 18. Unsichere Prozesse ohne „geschlossene Schleife“ Beispiel „Lieber Patient, wir melden uns, falls der Befund pathologisch ist. Sonst können Sie davon ausgehen, daß alles in Ordnung ist…“
- 19. Kommunikation Verbal & non‐verbal Situation Awareness Team‐ work Entscheidungs‐ findung Aufgaben‐ management CRM-Molekül Struktur der Nicht-Medizinischen Fähigkeiten „NOTECH“ Non-technical skills Framework Fokus: Human factors / CRM 70% der Ursachen von Zwischenfällen
- 20. Missverständnisse – Eine Geisel der Menschheit
- 21. Crisis Resource Management (CRM) Human factors, „Non-technical Skills“ Definition „Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“ Nach David Gaba, Stanford
- 22. CRM Leitsätze Die 15 Kernaussagen des CRM Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 8th Edition (2014) Karten kostenlos anfordern: institut@inpass.de
- 25. Human factors „Colgate“-Werbung für Zahnseide Was fällt auf an den folgenden 3 Bildern, die extra und mit viel Mühe von den Colgate- Werbedesignern für eine Zahnseide-Kampagne entworfen wurden?
- 26. Human factors 1 „Colgate“-Werbung für Zahnseide
- 27. Human factors 2 „Colgate“-Werbung für Zahnseide
- 28. Human factors 3 „Colgate“-Werbung für Zahnseide
- 30. Positive, fehlerfreundliche Sicherheitskultur (CIRS, Simulations- Teamtraining, Lernen aus Fehlern etc) Verantwortung, Zuverlässigkeit, Professionalität: Klare Grenzen und harte Sanktionen (mangelnde Sorgfalt, Risikofreude, Verantwortungslosigkeit, bewusstes Inkaufnehmen von Patientenschäden Vorsätzliche Schäden) Proaktive Sicherheits-Kultur © M. Rall, InPASS Es kann nicht jeder machen was er will !
- 31. CRM Leitsätze Die 15 Kernaussagen des CRM
- 32. Neue Rea-Guidelines TüPASS Tübinger Patientensicherheits & Simulationszentrum Diagnose ! Problem ? Probleme?, Team, Fakten, Planen, Verteilen Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“ 10 sec! Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008
- 33. Von einem kleinen Sprung, zu einer gefährlichen Lawine…
- 34. 10-für-10: STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu einem schweren Schaden aufzuhalten 10-für-10 10-für-10 10-für-10 10-für-10
- 36. „Fallschirm-Maßnahme“ „STOP-Injekt: Check“ • Vor Ansetzen an Konnektor und Injektion/Infusion: • STOP ! Zeit für letzten Check: – Richtiger Patient? Richtige Dosis? Richtige Zubereitung? Richtiger Applikationsweg? Allergien? Kontraindikationen? Gefahren? Nebenwirkungen? Überwachung? etc
- 37. Teamwork ist essentiell Dream Teams are made, not born!
- 39. CRM-Training auf Intensiv Reale Arbeitsumgebung – kein Simulieren der Simulation, alles muß gemacht werden
- 42. Nachgewiesene Effekte von Simulations‐Teamtrainings • Verbesserung im medizinischen Bereich • Verbesserung im Bereich Fehlervermeidung (Human factors, CRM) • Verbesserung des Notfallmanagements • Verbesserung des Teamverhaltens • Erhöhung der Sicherheitskultur
- 43. Mögliche Effekte von Simulations‐Teamtrainings • Erhöhung von Effektivität und Effizienz, auch im Alltag • Erhöhung des interdisziplinären Verständnisses (Kultur!) • Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit • Reduktion der Personalfluktuation • Reduktion von Fehlzeiten/Krankheit • Attraktivität für neue Bewerber (alle Berufe) €€€ ! €€€ !
- 44. Take-home-message: Wir passen beide aufeinander auf: • Nachfragen • Bedenken äussern • Gefahren klären • Medikamente sicher applizieren etc. „Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat, Bedenken äussert etc!“ Leistung - real existierende Tatsachen… Anzahl Inakzeptabel --- schlecht ----<--- Leistung --->----- sehr gut ------ Spitzenklasse Die individuelle Leistung ist dynamisch ! Wir müssen aufeinander aufpassen ! Team ! Jeder kann Fehler machen. Trainierte Teams halten die Fehlerfolgen vom Patienten fern!
- 45. Kontakt-Info Dr. med. Marcus Rall Institut für Patientensicherheit & Teamtraining GmbH www.inpass.de & Kreiskliniken Reutlingen marcus.rall@inpass.de 0171 3889700
- 47. TüPASS Center for Patientsafety and Simulation ! Am Anfang: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Vermeide „Subthreshold Training Effects“ Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit: • medizin. Trainingseffekt • Optimierung von Abläufen & Ausstattung • HF/CRM-Training • Stärkung des Teams • Sicherheitskultur „booster“
- 48. Wir sitzen alle im selben Boot… Limits of Expertise (K. Dismukes et al): 85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine ! Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch ! „Dein Fehler ist mein Fehler!“ Simulationstrainings anpassen und CIRS „Das hätte mir auch passieren können!“
- 49. Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason) Normales System Robustes System Unsicheres System Geht meistens gut… Systematisch sicher ! Aufpassen!
- 50. Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change From Reason 2003 Bewusstseins- veränderungen Verhaltens- änderungen 1.Sim- Training 2.Sim- Training Luftfahrt: 2 - 4 Sim-Trainings pro Jahr !
- 51. Die Zwischenfall-Kette: …mehrere Faktoren müssen zusammenkommen
- 52. Die Zwischenfall-Kette: …mehrere Faktoren müssen zusammenkommen P(1) sagt: „Gib 20 Propofol“ 20ml Propofol = 200mg werden gegeben P(3) Möchte nicht widersprechen (Sicherheitskultur!) P(2) Denkt: „Das ist aber viel!“ Patient ist pulslos P (1) Bindet das Team nicht ein (erläutert Plan nicht: „ich will nur einen kleinen Sedierungsbolus geben…)
- 53. …mehrere Faktoren müssen zusammenkommen (1) sagt: „Gib 20 Propofol“ (2) Denkt: „Das ist aber viel!“ (1) Bindet Team nicht ein (erläutert Plan nicht: „ich will nur einen kleinen Sedierungsbolus geben…) (3) Möchte nicht widersprechen (Sicherheitskultur!) Die Zwischenfall-Kette: 20ml Propofol = 200mg werden gegeben Patient ist pulslos Die Kette muß nur an einer Stelle durchbrochen werden !
- 54. Die aktuelle Ausbildung in der Medizin ist … • unethisch „wir wissen es…“ • grausam „wir lassen es sehenden Auges zu…“ • verlogen „wir sagen den Patienten nichts davon…“
- 55. „Speak up!“ - Beispiel NASA
- 57. Unfälle in der Luftfahrt • Weltweit in der Presse (auch bei „nur“ 30 Toten) • Hohes öffentliches Interesse • Institut zur Analyse von Luftunfällen • Internationale Standards • Training und Zertifizierungen • Zulassungen, Arbeitszeiten, Gehälter • Piloten sind toll Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH
- 58. Unfälle in der Medizin • Kaum in der Presse (obwohl wir jeden Tag 100- 200 Patienten „unnötig“ verlieren!) • Geringes öffentliches Interesse ! • Keine zentralen Institute für Sicherheit • Regierung/Entscheidungsträger: Interesse an allem möglichen, selten explizit Sicherheit • Ärztliche Therapiefreiheit, Erstversuch am Patienten, keine systematischen Trainings, „alles ist erlaubt“ • Selbstaufopferungswillige Mitarbeiter Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH
- 59. 365 Tage ohne ZVK-Infektion Nur durch Team-Leistung möglich
- 60. The Aircraft Carrier: The Prototypical HRO “It works !” Carriers achieve nearly failure-free record despite multiple hazards ppt from D. Gaba, Stanford Daily fire drills ! Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH