Marcus Rall
Institut für Patientensicherheit und
Simulations-Teamtraining GmbH
& Kreiskliniken Reutlingen
Sicherheit trotz...
Menschen machen Fehler!
Kleine Fehler…
… grosse Wirkung ?
Patient sein ist riskant und:
Das Problem wird nicht kleiner…
„Enttäuschend, aber keine Überraschung“ (Landrigan):
• Schäd...
Wenn die Luftfahrt wie die
Medizin wäre…
„Guten Morgen liebe Passagiere. Hier spricht
Ihr Capitän. Willkommen an Bord unse...
• 300 Passagiere an Bord heute
(Willkommen!)
• 2-5 von Ihnen werden während des
Fluges sterben
• 30-50 werden verletzt ode...
• 300 Passagiere an Bord heute
(Willkommen!)
• 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben
• 30-50 werden verletzt ode...
Haftpflicht
QM/RM
QM/RMHeilkunde
Versorgung von
Patienten
Heilkunde
Versorgung von
Patienten
Fehler !
Kritische
Ereignisse...
Heilkunde
Versorgung von
Patienten
Heilkunde
Versorgung von
Patienten
Fehler !
Kritische
Ereignisse!
Patientenschaden!
Kom...
• Chaos
• Stress, Hektik
• Unklare, komplexe Prozesse
• Unklare Rollenverteilung, ständige Unterbrechungen
• Keine Alarme ...
„Resilience“
Robustheit gegenüber
Fehlern
System gegen Fehlerfolgen
„impfen“
Was ist „(Sicherheits)-Kultur“?
„Die Art und Weise,
wie wir hier arbeiten“
„Kultur ist, was bleibt,
wenn wir nichts mehr h...
• Patientenschaden = Fehler
• Fehler = Schuld
• Fehler = dumme Tat
• Dumme Tat = dummer Mensch
• dumm = zu faul zum Lernen...
Ursachen von Zwischenfällen
70 % sogenannte „Human Factors“
(vermeidbar?)
• Nicht mangelndes Fachwissen !
• Sondern Proble...
Kommunikation + CRM
Gemeint
ist nicht gesagt
Gesagt
ist nicht gehört
Gehört
ist nicht verstanden
Verstanden
ist nicht gema...
Video:
„Here is the German
Coast Guard…“
Unsichere Prozesse ohne
„geschlossene Schleife“
Beispiel
„Lieber Patient, wir melden uns,
falls der Befund pathologisch is...
Kommunikation
Verbal & 
non‐verbal
Situation 
Awareness
Team‐
work
Entscheidungs‐
findung
Aufgaben‐
management
CRM-Molekül...
Missverständnisse – Eine Geisel der Menschheit
Crisis Resource Management (CRM)
Human factors, „Non-technical Skills“
Definition
„Die Fähigkeit, das Wissen, was getan
we...
CRM Leitsätze
Die 15 Kernaussagen des CRM
Nach Rall, Gaba
in: Miller, Anesthesia
8th Edition (2014)
Karten kostenlos
anfor...
Video:
Situation awareness und
Fixierungsfehler
Human factors
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Was fällt auf an den folgenden
3 Bildern, die extra und mit
viel Mühe von de...
Human factors 1
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Human factors 2
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Human factors 3
„Colgate“-Werbung für Zahnseide
Positive,
fehlerfreundliche
Sicherheitskultur
(CIRS, Simulations-
Teamtraining, Lernen aus
Fehlern etc)
Verantwortung,
Zuv...
CRM Leitsätze
Die 15 Kernaussagen des CRM
Neue Rea-Guidelines
TüPASS
Tübinger Patientensicherheits
& Simulationszentrum
Diagnose !
Problem ?
Probleme?,
Team,
Fakten...
Von einem kleinen Sprung, zu
einer gefährlichen Lawine…
10-für-10: STOP (!)
Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu
einem schweren Schaden aufzuhalten
10-für-10
10-für-...
STOP‐Injekt
CHECK !
„Fallschirm-Maßnahme“
„STOP-Injekt: Check“
• Vor Ansetzen an Konnektor und
Injektion/Infusion:
• STOP ! Zeit für letzten C...
Teamwork ist essentiell
Dream Teams
are made,
not born!
CRM-Team-Training
im Simulator
CRM-Training auf Intensiv
Reale
Arbeitsumgebung
– kein Simulieren
der Simulation,
alles muß
gemacht werden
Notfall-Training Herzkatheter
CRM-Training für Zahnärzte
Nachgewiesene Effekte von 
Simulations‐Teamtrainings
• Verbesserung im medizinischen Bereich
• Verbesserung im Bereich Feh...
Mögliche Effekte von 
Simulations‐Teamtrainings
• Erhöhung von Effektivität und Effizienz, 
auch im Alltag
• Erhöhung des ...
Take-home-message:
Wir passen beide aufeinander auf:
• Nachfragen
• Bedenken äussern
• Gefahren klären
• Medikamente siche...
Kontakt-Info
Dr. med. Marcus Rall
Institut für
Patientensicherheit &
Teamtraining GmbH
www.inpass.de
& Kreiskliniken Reutl...
TüPASS
Center for Patientsafety
and Simulation
! Am Anfang:
Abteilungsweite Block-Team-Trainings
Vermeide
„Subthreshold Tr...
Wir sitzen alle im selben Boot…
Limits of Expertise
(K. Dismukes et al):
85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso...
Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason)
Normales
System
Robustes
System
Unsicheres
System
Geht meistens gut…
System...
Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change
From Reason 2003
Bewusstseins-
veränderungen
Verhaltens-
änderu...
Die Zwischenfall-Kette:
…mehrere Faktoren
müssen zusammenkommen
Die Zwischenfall-Kette:
…mehrere Faktoren
müssen zusammenkommen
P(1) sagt: „Gib
20 Propofol“
20ml Propofol =
200mg werden
...
…mehrere Faktoren
müssen zusammenkommen
(1) sagt: „Gib 20
Propofol“
(2) Denkt: „Das
ist aber viel!“
(1) Bindet Team nicht
...
Die aktuelle Ausbildung
in der Medizin ist …
• unethisch
„wir wissen es…“
• grausam
„wir lassen es sehenden Auges zu…“
• v...
„Speak up!“ - Beispiel NASA
„Fehlerkultur“ – Beharrlichkeit…
Unfälle in der Luftfahrt
• Weltweit in der Presse
(auch bei „nur“ 30 Toten)
• Hohes öffentliches Interesse
• Institut zur ...
Unfälle in der Medizin
• Kaum in der Presse (obwohl wir jeden Tag 100-
200 Patienten „unnötig“ verlieren!)
• Geringes öffe...
365 Tage ohne ZVK-Infektion
Nur durch Team-Leistung möglich
The Aircraft Carrier:
The Prototypical HRO
“It works !”
Carriers achieve
nearly failure-free
record despite
multiple hazar...
Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin -...
Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin -...
Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin -...
Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin -...
Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin -...
Nächste SlideShare
Wird geladen in …5
×

Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin - M. Rall, Reutlingen

1.210 Aufrufe

Veröffentlicht am

Vortrag im Rahmen des Reutlinger Update Innere Medizin 2014 - 28. & 29. November 2014. Eine jährliche Fortbildungsveranstaltung der Bezirksärztekammer Südwürttemberg, der Kreisärzteschaft Reutlingen und der Kreiskliniken Reutlingen GmbH für Ärztinnen und Ärzte.

Veröffentlicht in: Gesundheit & Medizin
0 Kommentare
1 Gefällt mir
Statistik
Notizen
  • Als Erste(r) kommentieren

Keine Downloads
Aufrufe
Aufrufe insgesamt
1.210
Auf SlideShare
0
Aus Einbettungen
0
Anzahl an Einbettungen
151
Aktionen
Geteilt
0
Downloads
6
Kommentare
0
Gefällt mir
1
Einbettungen 0
Keine Einbettungen

Keine Notizen für die Folie

Update 2014: Hot Topic – Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen. Fehlerprävention und Umgang mit Fehlern in der Medizin - M. Rall, Reutlingen

  1. 1. Marcus Rall Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH & Kreiskliniken Reutlingen Sicherheit trotz Fehlern!  Geht das auch in der Medizin?
  2. 2. Menschen machen Fehler! Kleine Fehler… … grosse Wirkung ?
  3. 3. Patient sein ist riskant und: Das Problem wird nicht kleiner… „Enttäuschend, aber keine Überraschung“ (Landrigan): • Schäden an Patienten sind häufig und verbreitet • Die Anzahl hat in den vergangenen Jahren nicht abgenommen • 18% der Patienten werden geschädigt • Über 60% der Schäden gelten als vermeidbar • 1,5 bis 2,4% der Ereignisse waren tödlich (1:50 bis 1:100) (ursächlich oder beitragend)
  4. 4. Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre… „Guten Morgen liebe Passagiere. Hier spricht Ihr Capitän. Willkommen an Bord unseres Airbus A 340. Ich möchte sie kurz mit ein paar Informationen zu Ihrer Sicherheit an Bord bekanntmachen und wie wir hier bei Nosafe-Airlines damit umgehen.“
  5. 5. • 300 Passagiere an Bord heute (Willkommen!) • 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben • 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer) • 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…
  6. 6. • 300 Passagiere an Bord heute (Willkommen!) • 2-5 von Ihnen werden während des Fluges sterben • 30-50 werden verletzt oder geschädigt (10-15 davon schwer) • 60-70% dieser Schäden könnten wir vermeiden: – Analyse von kritischen Ereignissen – Simulations-Team-Training – Human Factors / CRM-Training – Checklisten und sichere Verfahren – Sicherheitskultur = Sicherheit ist immer Nr.1 ! ABER, wir tun nichts davon, weil es nicht sicher ist, ob es wirklich etwas bringt und außerdem kostet es erst mal Geld! Einen schönen Flug ! Wenn die Luftfahrt wie die Medizin wäre…
  7. 7. Haftpflicht QM/RM QM/RMHeilkunde Versorgung von Patienten Heilkunde Versorgung von Patienten Fehler ! Kritische Ereignisse! Patientenschaden! Komplikationen ! Fehler? Kümmern sich andere drum…
  8. 8. Heilkunde Versorgung von Patienten Heilkunde Versorgung von Patienten Fehler ! Kritische Ereignisse! Patientenschaden! Komplikationen ! Fehler und Schäden bei  der Behandlung von  Patienten sind integraler  Bestandteil unserer  Tätigkeit. Sie gehören zum  wichtigsten Kernbereich  ärztlichen Handelns! (Primum nihil nocere!) Fehler gehören zum Handeln…
  9. 9. • Chaos • Stress, Hektik • Unklare, komplexe Prozesse • Unklare Rollenverteilung, ständige Unterbrechungen • Keine Alarme - oder alle an • Spontane nicht standardisierte Kommunikation • „Cool sein“ • Zu wenig, wechselndes und/oder minderqualifiziertes Personal Was Fehler lieben… Fehler lieben den Notfall (quasi die perfekte Brutstätte)
  10. 10. „Resilience“ Robustheit gegenüber Fehlern System gegen Fehlerfolgen „impfen“
  11. 11. Was ist „(Sicherheits)-Kultur“? „Die Art und Weise, wie wir hier arbeiten“ „Kultur ist, was bleibt, wenn wir nichts mehr haben“ „Echte Kultur ist das, was wir machen, wenn niemand zuschaut“
  12. 12. • Patientenschaden = Fehler • Fehler = Schuld • Fehler = dumme Tat • Dumme Tat = dummer Mensch • dumm = zu faul zum Lernen • zu faul = moralische Schwäche • m. S. = schlechter Charakter • s. C. = schlechter Mensch • s.M. = untragbar, Pech, raus ! Dilemma Fehler & Sicherheitskultur
  13. 13. Ursachen von Zwischenfällen 70 % sogenannte „Human Factors“ (vermeidbar?) • Nicht mangelndes Fachwissen ! • Sondern Probleme beim Umsetzen des Wissens unter den Bedingungen der Realität • Probleme im Umgang mit Komplexität Teamwork, Kommunikation Ausbildung bisher: ~ 0 % zu diesem Themenkomplex
  14. 14. Kommunikation + CRM Gemeint ist nicht gesagt Gesagt ist nicht gehört Gehört ist nicht verstanden Verstanden ist nicht gemacht Dies gilt für Sender und Empfänger ! Close the loop !
  15. 15. Video: „Here is the German Coast Guard…“
  16. 16. Unsichere Prozesse ohne „geschlossene Schleife“ Beispiel „Lieber Patient, wir melden uns, falls der Befund pathologisch ist. Sonst können Sie davon ausgehen, daß alles in Ordnung ist…“
  17. 17. Kommunikation Verbal &  non‐verbal Situation  Awareness Team‐ work Entscheidungs‐ findung Aufgaben‐ management CRM-Molekül Struktur der Nicht-Medizinischen Fähigkeiten „NOTECH“ Non-technical skills Framework Fokus: Human factors / CRM 70% der Ursachen von Zwischenfällen
  18. 18. Missverständnisse – Eine Geisel der Menschheit
  19. 19. Crisis Resource Management (CRM) Human factors, „Non-technical Skills“ Definition „Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“ Nach David Gaba, Stanford
  20. 20. CRM Leitsätze Die 15 Kernaussagen des CRM Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 8th Edition (2014) Karten kostenlos anfordern: institut@inpass.de
  21. 21. Video: Situation awareness und Fixierungsfehler
  22. 22. Human factors „Colgate“-Werbung für Zahnseide Was fällt auf an den folgenden 3 Bildern, die extra und mit viel Mühe von den Colgate- Werbedesignern für eine Zahnseide-Kampagne entworfen wurden?
  23. 23. Human factors 1 „Colgate“-Werbung für Zahnseide
  24. 24. Human factors 2 „Colgate“-Werbung für Zahnseide
  25. 25. Human factors 3 „Colgate“-Werbung für Zahnseide
  26. 26. Positive, fehlerfreundliche Sicherheitskultur (CIRS, Simulations- Teamtraining, Lernen aus Fehlern etc) Verantwortung, Zuverlässigkeit, Professionalität: Klare Grenzen und harte Sanktionen (mangelnde Sorgfalt, Risikofreude, Verantwortungslosigkeit, bewusstes Inkaufnehmen von Patientenschäden Vorsätzliche Schäden) Proaktive Sicherheits-Kultur © M. Rall, InPASS Es kann nicht jeder machen was er will !
  27. 27. CRM Leitsätze Die 15 Kernaussagen des CRM
  28. 28. Neue Rea-Guidelines TüPASS Tübinger Patientensicherheits & Simulationszentrum Diagnose ! Problem ? Probleme?, Team, Fakten, Planen, Verteilen Das „10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip“ 10 sec! Rall, Glavin, Flin: BJA Bulletin 2008
  29. 29. Von einem kleinen Sprung, zu einer gefährlichen Lawine…
  30. 30. 10-für-10: STOP (!) Um die Evolution von einem kritischen Ereignis zu einem schweren Schaden aufzuhalten 10-für-10 10-für-10 10-für-10 10-für-10
  31. 31. STOP‐Injekt CHECK !
  32. 32. „Fallschirm-Maßnahme“ „STOP-Injekt: Check“ • Vor Ansetzen an Konnektor und Injektion/Infusion: • STOP ! Zeit für letzten Check: – Richtiger Patient? Richtige Dosis? Richtige Zubereitung? Richtiger Applikationsweg? Allergien? Kontraindikationen? Gefahren? Nebenwirkungen? Überwachung? etc
  33. 33. Teamwork ist essentiell Dream Teams are made, not born!
  34. 34. CRM-Team-Training im Simulator
  35. 35. CRM-Training auf Intensiv Reale Arbeitsumgebung – kein Simulieren der Simulation, alles muß gemacht werden
  36. 36. Notfall-Training Herzkatheter
  37. 37. CRM-Training für Zahnärzte
  38. 38. Nachgewiesene Effekte von  Simulations‐Teamtrainings • Verbesserung im medizinischen Bereich • Verbesserung im Bereich Fehlervermeidung (Human factors, CRM) • Verbesserung des Notfallmanagements • Verbesserung des Teamverhaltens • Erhöhung der Sicherheitskultur
  39. 39. Mögliche Effekte von  Simulations‐Teamtrainings • Erhöhung von Effektivität und Effizienz,  auch im Alltag • Erhöhung des interdisziplinären  Verständnisses (Kultur!) • Erhöhung der Mitarbeiterzufriedenheit • Reduktion der Personalfluktuation • Reduktion von Fehlzeiten/Krankheit • Attraktivität für neue Bewerber (alle Berufe) €€€ ! €€€ !
  40. 40. Take-home-message: Wir passen beide aufeinander auf: • Nachfragen • Bedenken äussern • Gefahren klären • Medikamente sicher applizieren etc. „Es ist nett, wenn jemand nachfragt, nachhakt, Zweifel hat, Bedenken äussert etc!“ Leistung - real existierende Tatsachen… Anzahl Inakzeptabel --- schlecht ----<--- Leistung --->----- sehr gut ------ Spitzenklasse Die individuelle Leistung ist dynamisch ! Wir müssen aufeinander aufpassen ! Team ! Jeder kann Fehler machen. Trainierte Teams halten die Fehlerfolgen vom Patienten fern!
  41. 41. Kontakt-Info Dr. med. Marcus Rall Institut für Patientensicherheit & Teamtraining GmbH www.inpass.de & Kreiskliniken Reutlingen marcus.rall@inpass.de 0171 3889700
  42. 42. TüPASS Center for Patientsafety and Simulation ! Am Anfang: Abteilungsweite Block-Team-Trainings Vermeide „Subthreshold Training Effects“ Sim-Training der ganzen Abteilung in kurzer Zeit: • medizin. Trainingseffekt • Optimierung von Abläufen & Ausstattung • HF/CRM-Training • Stärkung des Teams • Sicherheitskultur „booster“
  43. 43. Wir sitzen alle im selben Boot… Limits of Expertise (K. Dismukes et al): 85% aller Piloten hätten bei Flugunfällen genauso reagiert, wie der Pilot in der Unglücksmaschine ! Die Ausbildung/Vorbereitung auf diese Situationen ist systematisch falsch ! „Dein Fehler ist mein Fehler!“ Simulationstrainings anpassen und CIRS „Das hätte mir auch passieren können!“
  44. 44. Richtung intrinsische Sicherheit (nach Reason) Normales System Robustes System Unsicheres System Geht meistens gut… Systematisch sicher ! Aufpassen!
  45. 45. Tip of Iceberg Phenomenon of Behavioural vs. Mental Change From Reason 2003 Bewusstseins- veränderungen Verhaltens- änderungen 1.Sim- Training 2.Sim- Training Luftfahrt: 2 - 4 Sim-Trainings pro Jahr !
  46. 46. Die Zwischenfall-Kette: …mehrere Faktoren müssen zusammenkommen
  47. 47. Die Zwischenfall-Kette: …mehrere Faktoren müssen zusammenkommen P(1) sagt: „Gib 20 Propofol“ 20ml Propofol = 200mg werden gegeben P(3) Möchte nicht widersprechen (Sicherheitskultur!) P(2) Denkt: „Das ist aber viel!“ Patient ist pulslos P (1) Bindet das Team nicht ein (erläutert Plan nicht: „ich will nur einen kleinen Sedierungsbolus geben…)
  48. 48. …mehrere Faktoren müssen zusammenkommen (1) sagt: „Gib 20 Propofol“ (2) Denkt: „Das ist aber viel!“ (1) Bindet Team nicht ein (erläutert Plan nicht: „ich will nur einen kleinen Sedierungsbolus geben…) (3) Möchte nicht widersprechen (Sicherheitskultur!) Die Zwischenfall-Kette: 20ml Propofol = 200mg werden gegeben Patient ist pulslos Die Kette muß nur an einer Stelle durchbrochen werden !
  49. 49. Die aktuelle Ausbildung in der Medizin ist … • unethisch „wir wissen es…“ • grausam „wir lassen es sehenden Auges zu…“ • verlogen „wir sagen den Patienten nichts davon…“
  50. 50. „Speak up!“ - Beispiel NASA
  51. 51. „Fehlerkultur“ – Beharrlichkeit…
  52. 52. Unfälle in der Luftfahrt • Weltweit in der Presse (auch bei „nur“ 30 Toten) • Hohes öffentliches Interesse • Institut zur Analyse von Luftunfällen • Internationale Standards • Training und Zertifizierungen • Zulassungen, Arbeitszeiten, Gehälter • Piloten sind toll Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH
  53. 53. Unfälle in der Medizin • Kaum in der Presse (obwohl wir jeden Tag 100- 200 Patienten „unnötig“ verlieren!) • Geringes öffentliches Interesse ! • Keine zentralen Institute für Sicherheit • Regierung/Entscheidungsträger: Interesse an allem möglichen, selten explizit Sicherheit • Ärztliche Therapiefreiheit, Erstversuch am Patienten, keine systematischen Trainings, „alles ist erlaubt“ • Selbstaufopferungswillige Mitarbeiter Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH
  54. 54. 365 Tage ohne ZVK-Infektion Nur durch Team-Leistung möglich
  55. 55. The Aircraft Carrier: The Prototypical HRO “It works !” Carriers achieve nearly failure-free record despite multiple hazards ppt from D. Gaba, Stanford Daily fire drills ! Institut für Patientensicherheit und Simulations-Teamtraining GmbH

×