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Enfermedades de la pleura

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Enfermedades de la pleura

  1. 1. Enfermedades de la pleura <br />H.T.C.A. UHMI N 5 <br />Catedra de Medicina II<br />Dr Luciano Piazzoni<br />drpiazzoni@gmail.com<br />
  2. 2. Las principales manifestaciones de afección de la pleura son la ocupación de la cavidad pleural por líquido o aire, denominados, respectivamente, derrame pleural y neumotórax. <br />El derrame pleural constituye un problema médico frecuente y de etiología multiple.<br />
  3. 3.
  4. 4. La pleura es una estructura de origen mesodérmico que consta de dos capas, denominadas visceral y parietal.<br />La vascularización de la pleura parietal y visceral corresponde a la circulación sistémica, a partir de las arterias intercostales o frénicas<br />
  5. 5. Función de la pleura <br />La principal función de la pleura parece ser la de facilitar los movimientos respiratorios. <br />
  6. 6. Fisiopatología del derrame pleural <br />Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espacio subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones hidrostáticas y coloidosmóticas .<br />El poder de absorción es superior al de filtración, por lo que en condiciones fisiológicas, la pleura es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido. <br />
  7. 7. Puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes mecanismos:<br />a) aumento de la filtración capilar pleural: dando lugar a un trasudado<br />b) disminución del drenaje linfático pleural: se produce por obstrucción y suele dar lugar a un exudado.<br />c) disminución de la presión pleural, como consecuencia de una atelectasia pulmonar<br />d) el líquido acumulado en el peritoneo en los enfermos con ascitis puede pasar a la cavidad pleural a través de pequeñas aberturas en el diafragma. <br />
  8. 8. El derrame pleural produce una alteración ventilatoria restrictiva, con disminución de las capacidades pulmonar total, residual funcional y vital forzada<br />Puede producirse también hipoxemia, desequilibrios de las relaciones ventilación/perfusión y empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por descenso del diafragma.<br />Los derrames masivos pueden afectar la función cardíaca al disminuir el gasto cardíaco<br />
  9. 9. Distinción entre exudado y trasudado pleural <br />El trasudado se produce por la alteración del balance hidrostático-osmótico secundario a una enfermedad de base.<br />En el exudado, en cambio, suele estar afecta la pleura o su drenaje linfático, y su etiología es mucho más amplia.<br />
  10. 10.
  11. 11. La distinción se lleva a cabo mediante los criterios de Light: el exudado cumple al menos uno de los siguientes:<br />Cociente pleura/suero de proteínas superior a 0,5. <br />Cociente pleura/suero de LDH superior a 0,6<br />LDH pleural superior a 2/3 del máximo valor sérico admitido como normal<br />
  12. 12.
  13. 13. Pleuritis tuberculosa <br />Alrededor del 30% de los pacientes tuberculosos desarrollan una pleuritis tuberculosa.<br />
  14. 14. Cuadro clínico <br />dolor pleurítico, fiebre y tos de menos de un mes de evolución.<br />En ocasiones la sintomatología es crónica en forma de febrícula, astenia, anorexia y pérdida de peso. <br />formas más insidiosas y síntomas adicionales como disnea, taquipnea, astenia y diarrea y presentar más a menudo hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatías.<br />
  15. 15. Diagnóstico <br />Se debe practicar una toracocentesis, se define como un exudado, con predominio linfocitario y menos del 5% de células mesoteliales. <br />El diagnóstico de pleuritis tuberculosa se basa en criterios microbiológicos e histológicos.<br />Se aísla Mycobacterium tuberculosis en líquido pleural en el 10-35% de los casos<br />
  16. 16. En los últimos años se han desarrollado nuevos parámetros diagnósticos en líquido pleural. <br />Laadenosinadesaminasa(ADA), enzima que cataliza el paso de adenosina a inosina y relacionada con la actividad de los linfocitos T, está elevada en el líquido pleural de los pacientes tuberculosos<br />
  17. 17. Infecciones no tuberculosas <br />Representan la primera causa de exudado pleural y una de las primeras del derrame pleural.<br />El derrame pleural es una complicación frecuente de las infecciones pulmonares causadas por una gran variedad de microorganismos. <br />Se distinguen las siguientes fases evolutivas<br />
  18. 18. a) Pleuritis seca. La pleura visceral se inflama por la extensión de una enfermedad infecciosa pulmonar.<br />b) Pleuritis exudativa. La inflamación pleural causa incremento de la permeabilidad de los capilares pleurales y extravasación en la cavidad pleural de un líquido rico en células<br />c) Pleuritis fibropurulenta. el líquido pleural es rico en gérmenes, polimorfonucleares y detritus celulares<br />d) Pleuritis organizada. Es el episodio final de todo el proceso. Se caracteriza por la invasión de la red de fibrina por fibroblastos con depósito de colágeno<br />
  19. 19. Derrame pleural paraneumónico<br />Se define como todo derrame pleural concomitante a una infección pulmonar tipo neumonía, absceso o bronquiectasias con líquido pleural no purulento y estéril.<br />El cuadro clínico suele ser el propio de la neumonía. <br />Los derrames paraneumónicos pueden dividirse en complicados y no complicados<br />
  20. 20. Empiema <br />Se define como la acumulación de pus o de líquido pleural con tinción de Gram o cultivo positivos en la cavidad pleural.<br />
  21. 21. Tratamiento del paciente con derrame paraneumónico y empiema <br />En todo paciente con un derrame paraneumónico se debe efectuar una toracocentesis.<br />El líquido obtenido se cursa para análisis celular total y diferencial, tinción de Gram y baciloscopia, cultivo aerobio y de Lowënstein y determinación de pH, glucosa, LDH, proteínas y ADA.<br />
  22. 22. Indicaciones del drenaje pleural <br />Si el líquido pleural cumple criterios de empiema, además de la antibioticoterapia se debe colocar un tubo de drenaje. <br />Si el pH es inferior a 7, la glucosa es inferior a 40 mg/dL y la LDH superior a 1.000 U/L, se trata de un derrame complicado.<br />
  23. 23. Complicaciones <br />Toracoscopia para eliminar las loculaciones.<br />Drenaje quirúrgico del pus con descorticación de la pleura si está muy engrosada e impide la expansión pulmonar<br />
  24. 24. Pleuritis víricas y por Mycoplasma<br />Alrededor del 20% de los pacientes con neumonía atípica presentan derrame pleural. <br />Los gérmenes implicados con más frecuencia son Mycoplasmapneumoniae y, entre los virus, adenovirus e influenza. <br />aumento del título de anticuerpos específicos <br />Se debe administrar eritromicina, 500 mg cada 6 horas, o claritromicina, 500 mg cada 12 horas por vía oral durante 15 días. <br />
  25. 25. Enfermedades tumorales de la pleura <br />Por lo general, los tumores pleurales se acompañan de derrame.<br />La incidencia de derrame pleural neoplásico está aumentando en los últimos años, sobre todo por el cáncer de pulmón y el de mama.<br />
  26. 26.
  27. 27. Tumores primarios <br />tumores derivados de la capa mesotelial(mesoteliomas), los cuales pueden ser localizados o difusos y pueden presentar diferenciación epitelial, mesenquimal (fibrosa o sarcomatoide) o mixta. <br />
  28. 28. El mesotelioma localizado puede ser benigno o maligno y es de etiología desconocida, a diferencia del difuso, que siempre es maligno<br />Relacionado: asbesto azul o crocidolita<br />Las diferencias en el riesgo de provocar mesotelioma parecen depender más de las características físicas<br />
  29. 29. Diagnóstico <br />El mesotelioma localizado suele ser asintomático, se descubre en un estudio radiográfico realizado por otros motivos.<br />El dato clínico más frecuente es la presencia de dolor torácico, que suele ser discreto al principio, pero persistente y lentamente progresivo<br />Hay que sospechar el desarrollo de un mesotelioma si se observa crecimiento en el grosor o festoneado de las placas pleurales<br />
  30. 30.
  31. 31. es necesario el diagnóstico histológico mediante biopsia pleural. <br />Hay dificultades con la histología de este tumor sobre todo distingirlo con el adenocarcinoma pleural metastásico<br />
  32. 32. Tratamiento<br />La posibilidad terapéutica radica en el tratamiento multimodal, que implica la combinación de cirugía, quimio y radioterapia<br />
  33. 33. Neumotórax<br />El neumotórax es la ocupación de la cavidad pleural por aire, procedente bien del pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica.<br />
  34. 34. El neumotórax puede ser espontáneo o provocado por traumatismos o por una maniobra diagnóstica y/o terapéutica.<br />El espontáneo se produce por la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la superficie.<br />
  35. 35. Diagnóstico <br />El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía de tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o en posición erguida en la cama, con objeto de poder visualizar la colección de aire en la zona apical.<br />
  36. 36. Tratamiento<br />Persigue el doble objetivo de reexpandir el pulmón y prevenir las recidivas. <br />La reexpansión del pulmón se puede conseguir espontáneamente si es pequeño.<br />O mediante algún sistema de aspiración, para lo cual se puede emplear un tubo de drenaje conectado a un aspirador.<br />
  37. 37.
  38. 38. Hemotórax<br />Quilotórax<br />Síndrome de Meigs<br />
  39. 39. Enfermedades del mediastino <br />El mediastino es el espacio intratorácico que se encuentra entre las dos cavidades pleurales.<br /> Está dividido en compartimentos anterior, medio y posterior.<br />
  40. 40.
  41. 41. En el mediastino se pueden presentar masas (sólidas o quísticas) e infecciones (agudas o crónicas). <br />Siguiendo el esquema de división del mediastino podemos identificar las anomalías más frecuentes en cada compartimento <br />
  42. 42.
  43. 43. Cuadro clínico <br />Pueden presentar tos, disnea, dolor torácico y signos o síntomas locales relacionados con la masa mediastínica. <br />Obstrucción y compresión de estructuras vitales. <br />Puede presentarse el síndrome de vena cava superior, disfagia por afección del esófago, parálisis diafragmática por infiltración del nervio frénico y disfonía por infiltración del nervio vago.<br />
  44. 44. La compresión de la tráquea o de los bronquios puede ocasionar disnea con estridor.<br />También puede producirse el síndrome de Bernard-Horner por afección del ganglio estrellado. <br />
  45. 45. Diagnóstico<br />El hallazgo de una masa mediastínica en la radiografía de tórax es indicación:<br />Tomografía axial computarizada <br />
  46. 46.
  47. 47. Mediastinitis aguda <br />Se caracteriza por clínica infecciosa (fiebre, escalofríos), dolor torácico retroesternal, intenso y transfixiante, y disnea. <br />intervenciones cardiotorácicas.<br />La mediastinitisnecrosante descendente es secundaria a infecciones cervicales por abscesos orofaríngeos,<br /> La perforación del esófago <br />
  48. 48. Mediastinitis crónica <br />También denominada mediastinitis crónica fibrosa, surge a consecuencia de enfermedades granulomatosas como la tuberculosis o la histoplasmosis, aunque también la pueden ocasionar la sarcoidosis o la silicosis<br />
  49. 49. Neumomediastino<br />Se caracteriza por la presencia de aire en el intersticio del mediastino.<br />1)neumotórax y rotura de la pleura mediastínicabarotrauma<br />2) rotura alveolar, ejbroncoespasmo severo<br />3) rotura traqueobronquial o esofágica; frecuente después de traumatismos torácicos<br />
  50. 50.
  51. 51. GRACIAS <br />

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