1. 善济中医优生指导报告XX的优生报告<br />报告单位：善济中医优生机构报告生成日期：2010/10/16<br />目录<br /> TOC quot;
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善济中医优生指导报告 PAGEREF _Toc274053137 2<br />报告说明 PAGEREF _Toc274053138 2<br />孕前健康信息表 PAGEREF _Toc274053139 3<br />基本信息表 PAGEREF _Toc274053140 3<br />男方健康信息表 PAGEREF _Toc274053141 3<br />女方健康信息表 PAGEREF _Toc274053142 5<br />健康检测结果 PAGEREF _Toc274053143 7<br />遗传病检测结果 PAGEREF _Toc274053144 7<br />人体生物节律检测结果 PAGEREF _Toc274053145 7<br />排卵期检测结果 PAGEREF _Toc274053146 7<br />客户咨询意见 PAGEREF _Toc274053147 7<br />根据健康检测结果和咨询建议，您对优生优育的意见和选择态度 PAGEREF _Toc274053148 7<br />优生咨询指导结果 PAGEREF _Toc274053149 7<br />排卵期方法选择 PAGEREF _Toc274053150 8<br />受孕时间选择 PAGEREF _Toc274053151 8<br />善济中医优生指导建议： PAGEREF _Toc274053152 8<br />受孕时间 PAGEREF _Toc274053153 8<br />干预方法 PAGEREF _Toc274053154 8<br />注意事项 PAGEREF _Toc274053155 8<br />其他事项 PAGEREF _Toc274053156 8<br />报告说明<br />请您认真完善会员资料及《孕前健康信息表》，选择您当前存在的身体状态。如选项中未列出您的情况，请填写在信息表最后的其他症状及医学化验结果一栏中。<br />在《孕前健康信息表》中，请您按照要求准确填写您的姓名、出生年月日、地址、邮编、E-mail等基本情况，以确保优生指导结果准确可靠，您能得到科学的指导和服务；填写信息有误带来的后果自负。<br />会员要本着自愿的原则，根据身体状况、遗传病检测和家庭经济等情况，选择优生优育，接受善济中医优生指导。<br />会员接受善济中医优生指导，旨在弘扬祖国中医文化，宣传优生优育科普知识，减少胎儿出生缺陷，实现优生优育，提高人口素质。<br />善济中医优生指导技术，只适用于具备生育能力且在计划怀孕时间之前使用，孕后无效；使用本技术，不得从事非医学类选择胎儿性别的行为和不得从事非医学类终止妊娠的行为。<br />选择善济中医优生指导，就意味着您对我们的信任与支持，同样尊重会员个人隐私也是我们的一项基本原则，我们承诺对您提供的各种信息保障不会公开、泄漏您的任何资料<br />如咨询优生优育知识或其他事宜，可直接到当地善济中医优生服务中心或登陆“我要优生”网（www.51yousheng.com）,我们将尽快回复。<br />善济中医优生指导报告<br />孕前健康信息表<br />基本信息表<br />男方信息女方信息姓名出生日期年龄（虚岁）身份证号职业文化程度民族户口所在地现住址工作单位邮编联系电话邮箱QQ备注检测时间<br />男方健康信息表<br />血缘关系□无 □表 □堂 □其他 既往病史□无 □心脏病 □肺结核 □肝脏病 □泌尿生殖系疾病 □糖尿病 □高血压 □精神病 □性病 □癫痫□ 甲亢 □腮腺炎□ 先天疾患 手术史□无 □有 □其他现 病 史□无 □有既往婚育史□无 □有（丧偶 离异）与遗传有关的家族史□无 □盲 □聋 □哑 □精神病 □先天性智力低下□其他遗传女孩的遗传病□乳腺癌□结肠癌□Ⅱ型糖尿病□心脏病□其他遗传男孩的遗传病□血友病□肥大型进行性肌营养不良症□蚕豆病□红绿色盲□先天性无丙种球蛋白症□其他患者与本人关系家族近亲婚配□无 □有（父母 祖父母 外祖父母）既往健康状况□良好 □一般 □欠佳现在自觉健康状况□良好 □一般 □欠佳 吸烟情况□无 □10支/天 □10--20支/天 □20支以上/天 饮酒情况□无 □150ml/天 □150ml—250ml /天 □250ml以上/天婚前医学检查□无□有（以下内容依据医疗机构出具婚前医学检查报告的数据填写）血压特殊体态□无 □有精神状态□正常 □异常特殊面容□无 □有智力□正常 □异常（常识 判断 记忆 计算）皮肤毛发□正常 □异常五 官□正常 □异常甲 状 腺□正常 □异常心率次/分杂音□无 □有 肺□正常 □异常肝□未及 □可及 四肢脊柱□正常 □异常第二性征喉结 □有 □无阴毛□正常 □稀少 □无生 殖 器阴茎 □正常 □异常包皮 □正常 □过长 □包茎睾丸 双侧扪及体积（ml）左 右未扪及 左 右附睾双侧 正常结节 □左 □右精索静脉曲张 □有□无部位程度其它<br />女方健康信息表<br />血缘关系□无 □表 □堂 □其他 既往病史□无 □心脏病 □肺结核 □肝脏病 □泌尿生殖系疾病 □糖尿病 □高血压 □精神病 □性病 □癫痫□ 甲亢 □腮腺炎□ 先天疾患 手术史□无 □有 □其他现 病 史□无 □有月 经 史初潮年龄岁经期周期量多 中 少痛经□无 □轻 □中 □重末次月经年 月 日既往婚育史□无 □有（丧偶，离异） 足月 次早产 次流产 次子女 人流产史人工 有□ 无□ 次数 次 自然有□ 无□ 次数 次药流有□ 无□ 次数 次与遗传有关的家族史□无 □盲 □聋 □哑 □精神病 □先天性智力低下□其他遗传女孩的遗传病 □乳腺癌□结肠癌□Ⅱ型糖尿病□心脏病□其他遗传男孩的遗传病□血友病□肥大型进行性肌营养不良症□蚕豆病□红绿色盲□先天性无丙种球蛋白症□其他患者与本人关系家族近亲婚配□无 □有（父母 祖父母 外祖父母）营养补充DHA□ 无□ 叶酸：有□ 无□ 钙：有□ 无□ 其他（ ）既往健康状况良好□ 一般□ 欠佳□现在自觉健康状况良好□ 一般□ 欠佳□吸烟情况□无 □10支/天 □10--20支/天 □20支以上/天饮酒情况□无 □150ml/天 □150ml—250ml /天 □250ml以上/天婚前医学检查□无□有（以下内容依据医疗机构出具婚前医学检查报告的数据填写）血压特殊体态□无 □有精神状态□正常 □异常特殊面容□无 □有智力□正常 □异常（常识 判断 记忆 计算）皮肤毛发□正常 □异常五 官□正常 □异常甲 状 腺□正常 □异常心率次/分杂音□无 □有 肺□正常 □异常肝□未及 □可及 四肢脊柱□正常 □异常第二性征乳房正常 异常阴毛□正常 □稀少 □无生 殖 器肛查（常规）外阴分泌物子宫附 件阴道检查外阴阴道宫颈婚前检查医学意见□发现医学上不宜结婚的情形；□建议暂缓结婚； □建议不宜生育； □建议不宜结婚；□建议采取医学措施，尊重受检者意愿。婚前咨询指导结果□接受指导意见；□不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担。其他<br />健康检测结果<br />遗传病检测结果<br />人体生物节律检测结果<br />排卵期检测结果<br />客户咨询意见<br />根据健康检测结果和咨询建议，您对优生优育的意见和选择态度<br />口女孩 口男孩 口怀孕优先 口优生优先 口准确率优先<br />优生咨询指导结果<br />口接受指导意见 口不接受指导意见，知情后自我选择，后果自己承担。<br />排卵期方法选择<br />口 用月经周期推算 口 用排卵时间推算 口 月经期不准推算 <br />受孕时间选择<br />口 三个月内 口 六个月内 口 一年内<br />善济中医优生指导建议：<br />受孕时间<br />干预方法<br />注意事项<br />其他事项<br />