caso clinico

1. Hospital Emergencias Grau
SERVICIO DE EMERGENCIA

2. Edad: 82 años.
Sexo: MASCULINO.
Arribo: silla ruedas
Anamnesis: directa
BASAL :Independiente
Antecedentes:
HTA
GLAUCOMA
Qx: Prostata - Catarata
17/04/15
20:45 H
TOPICO DE MEDICINA

3. TE: 1D
MC: Astenia /Malestar general.
Paciente refiere sentirse mal con pesadez del cuerpo y
desgano , inapetencia ,fue visto en consulta particular de
oftalmología (glaucoma) por dolor ocular ,donde indican que
perdió la visión bilateral .
Actualmente refiere que no se esta alimentando y tener poca
tolerancia oral

4. SIGNOS VITALES:
PA= 100/60 mmHg
FC=82x’
FR= 24 x’
SAT: 97
ESTADO GRAL:
REG, MEN, MEH, MUCOSA
POCO HIDRATADA,
LENGUA SABURRAL.
T y P: Mv audible en ACP.
CV: RC arrítmicos,intensidad
moderada, no soplos.
ABDOMEN: B/D, no VMG,
no masas, RHA (+).
NEUROLOGICO:
no focalización , no déficit
motor.

5. LABORATORIO
ELECTROLITOS
K+ 3.2
Na+ 131
Cl- 100
BIOQUIMICA
Creatinina 2.04 mg/dl
Glucosa 187 mg/dl
Urea 104 mg/dl
PERFIL DE COAGULACIÓN
Fibrinógeno 4.642
TP 37.7”
17/04/15
SEDIMENTO DE ORINA. :
NORMAL.

6. EXAMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA
Leucocitos 11800
Segmentados 73 %
Abastonados 3%
Eosinófilos 0%
Linfocitos 22%
Hemoglobina 16.9
Hematocrito 49%
Plaquetas 274,000
17/04/15

7. AGA Y ELECTROLITOS
17/02/15
FIO2 21
GASSANGUINEO
pH 7.426
PCO2 14.39
PO2 98.0
SO2 97.2
HB 17.6
BIOQUIMICA
Na+ 125
K+ 3.1
Cl- 103
Ca++ 0.87
Glucosa 206
Lactato 1.3
HCO3 9.2
CALCULADOS
Beb -12.3
PO2(A-a) 75
Shunt 23.3
PO2/FiO2 467
Gap 13.7
 TAB:ALCALOSIS RESPIRATORIA +
ACIDOSIS METABOLICA
DESCOMPENSADA
 THE: HIPONATREMIA leve
,HIPOKALEMIA leve,
Hipocalcemia leve
 HIPERGLICEMIA

8. EKG
• ARRITMICO,FC 130 X´, infradesnivel st v4-v6

9. PROBLEMAS:
1. TRANSTORNO DEL
SENSORIO X
deshidratación severa
2. Acidosis metabólica
compensada.
3. Hiponatremia
4. Hipokalemia
5. d/C hepatopatia c.
6. Retención
nitrogenada
PLAN:
HMG,G/U/C/E 6AM
18/04/15
01:30 Am
IDX:
1. NPO
2. NaCl 0.9% 1000 …..82 cc gotas
K CL 20 % (2)
3. Revaluar luego de hidratación y
con resultados
PA: 100/60 FC: 60 FR:26 T36.7 FIO:21 SAT: 96
PX LUCE BRADIACTIVO , SOMNOLIENTO , CON RESPIRACION SUPERFICIAL Y
ABDOMINAL.
EF: No contesta , Lengua saburral.

10. PLANTEAMIENTO DIAGNOSTICO
1.- Trastorno de conciencia : estructural :
D/C isquémico VS hemorrágico
D/C metabólico / urémico /hidroelectrolítico
2.-Deshidratacion Moderada- Severa
3.-Retencion nitrogenada
4.-Hiperglicemia
5.- arritmia cardiaca
5.-Amaurosis EAD
6.-HTA x HCl
7-.Glaucoma x HCL

11. PLAN
• Ampliar anamnesis y examen neurológico
• TEM cerebral
• Hidratación
• Hemograma
• Glucosa, urea, creatinina, electrolitos.
• Sed. Orina
• Perfil de coagulación
• Perfil hepático
• EKG
• AGA
• COLOCAR SONDA FOLEY
• HTG control
• Rx tórax
• Colocación de CVC
• Enzimas cardiacas.

12. RP:
1.-NPO
2.- NaCL 0.9 % 1000…………………..1 LITRO A CHORRO LUEGO A 130CC h
3.- RANITIDINA 50 MG EV C/8 h
4.-HGT c/8h
5.-cabecera 30 °
6.- control de Temperatura por debajo de 37°
7.-CFV + BHE.

13. 17/04 01:08 AM 18/04 11:12 AM
FIO2 21 21GASSANGUINEO
pH 7.426 7.40
PCO2 14.3 17.6
PO2 98.1 105.7
SO2 97.2 97.6
HB 17.6 16.9
BIOQUIMICA
Na+ 125 128
K+ 3.1 2.8
Cl- 103 105
Ca++ 0.87 0.85
Glucosa 206 165
Lactato 1.3 1.2
HCO3 9.2 10.8
CALCULADOS
Beb -12.3 -13.1
PO2(A-a) 75 83
PO2/FiO2 467 504
Gap 13.7 12.2

14. ANTECEDENTES: HTA(+) S/TTO , DM (+) DIETA.
Hija refiere que hace 4 días no camina bien ,disminución de agudeza visual ,
habla incoherencias , no los reconoce
EF: PX esta Despierto colabora.
Dx:
1. ERC AGUDIZADA
2. DM II
3. HIPOKALEMIA / HIPONATREMIA
18/04/15
10:10 Am
PLAN:
Monitoreo /CVC
Foley
Hidratación
Ekg
• DB para DM
• NaCl 0.9% 1000 …..90 cc gotas
• HCO3 NA (4)
• Gluconato de calcio ev c/8h
• Ranitidina 50 mg c/8h
• Retos de k 2 veces
CVC

16. EKG
• ARRITMICO,FC 120 X´, infradesnivel st v4-v6

17. LABORATORIO
BIOQUIMICA
Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl
Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl
Urea 104 mg/dl 116mg/dl
18/04/15
HEMOGRAMA 18/4
Leucocitos 11800 11610
Segmentados 73 % 74
Abastonados 3% 2
Eosinófilos 0% 2
Linfocitos 22% 20
Hemoglobina 16.9 16.6
Hematocrito 49% 49
Plaquetas 274,000 00 232 000 00

18. 15:1513:10 15:30
LANATOCIDO C EV C/8 H FC: 120
VERAPAMILO 1 AMP STAT
FC: 93-104
PA: 131 /83
18/04/15

19. 18/04/15 16:40
4TO PISO OBSERVACION
• TE: 7 DIAS
• FI: INSIDIOSO
• CURSO:PROGRESIVO
Refiere cefalea dolor ocular , le toman la PA 170/40,
toma medicación con leve mejoría , al día siguiente
continua con cefalea , nauseas , vómitos, pesadez del
cuerpo , hiporexia , no tolera via oral , poca tolerancia a
los líquidos .

20. 18 2019
PA:145/85
D: 900/12H
RETOS K
PA : 160/80
EG: 14
RESULTADOS LAB
TAC
+ DX: DVC HEMORRAGICO
PA 165/80
TRANSFERENCIA IV NIVEL
NEUROCIRUGIA
TRATAMIENTO MEDICO

21. LABORATORIO
ELECTROLITOS 19/4
K+ 3.2 3.4
Na+ 131 133
Cl- 100 105
BIOQUIMICA 19/04
Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl 1.04mg/dl
Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl 202mg/dl
Urea 104 mg/dl 116mg/dl 69mg/dl
19/04/15

22. TAC CEREBRAL
• HEMORRAGIA PARENQUIMAL TEMPORO –
OCCIPITAL .
• CAMBIOS ATROFICOS PARA LA EDAD .

25. 17/04 01:08 AM 18/04 11:12 AM 19 6 :44AM 19 12:23 PM
FIO2 21 21 21 21GASSANGUINEO
pH 7.426 7.40 7.40 7.42
PCO2 14.3 17.6 20.7 20.6
PO2 98.1 105.7 88.7 93.2
SO2 97.2 97.6 96.8
HB 17.6 16.9 17.3
BIOQUIMICA
Na+ 125 128 131 130
K+ 3.1 2.8 3 3.1
Cl- 103 105 108 106
Ca++ 0.87 0.85 1.02 1.11
Glucosa 206 165 177 204
Lactato 1.3 1.2 1.3 1.4
HCO3 9.2 10.8 17.2 13.4
CALCULADOS
Beb -12.3 -13.1 -11.1 -10.2
PO2(A-a) 75 83 71.8 75.5
PO2/FiO2 467 504 422 444
Gap 13.7 12.2 9.6 10.2

26. 21 2322
PA 150/73
CEFALEA
SOMNOLIENTO
EG: 14
RC ARRITMICOS
SS: CONTROL HGT
G/U/C/E
PA: 149/94
FC: 92/108
LOTEP
EG:15/15
7/5/ 15
HOSPITALIZACION
7MO PISO.

27. LABORATORIO
ELECTROLITOS 19/4 21/4
K+ 3.2 3.4 4.5
Na+ 131 133 131
Cl- 100 105 105
BIOQUIMICA 19/04 21/4
Creatinina 2.04 mg/dl 2.92 mg/dl 1.04mg/dl 0.77mg/dl
Glucosa 187 mg/dl 173mg/dl 202mg/dl 168mg/dl
Urea 104 mg/dl 116mg/dl 69mg/dl 33mg/dl
21/04/15

28. LABORATORIO
PERFIL DE COAGULACIÓN 28/4
Fibrinógeno 4.642 5.365
TP 37.7” 11.9
TT 15.7
TPT 35.7
INR 1.1
28/04/15
SEDIMENTO DE ORINA
LEUCOCITOS 25-30XC
HB GLICOSILADA : 7.1
2/05/15
UROCULTIVO NEGATTIVO
MUESTRA
POLIMICROBIANA

29. ANGIOTEM CEREBRAL:
• HEMORRAGIA PARIETO-OCCIPITAL DERECHA
EVOLUTIVO