2. 1Catedra de Fisiatría-Rehabilitación /Dr. De la Cruz
La evaluación
Nos sirve para identificar las enfermedades que aquejan al paciente, pero enfermedad y
discapacidad no son lo mismo.
Nota: se debe conocer la condición previa del paciente para saber que va a conseguir, se
debe conocer las lesiones previas del paciente.
Dependerá de las posibilidades del médico y del paciente para eliminar una discapacidad,
también dependerá de la capacidad residual para adaptarse a su discapacidad.
Nota: Debemos tomar en cuenta cuando llegan pacientes a usted como cardiólogo por un
ACV, que no camina pero antes de esto tuvo una fractura de cadera, aquí la importancia de
lacondición previa, para referir el paciente tenemos que tener un criterio confiable, en este
caso de fisiatría.
La anamnesis
Debe identificar cual es el síntoma principal que se refiere a la razón o razones por la que
este paciente entra a su consulta y esto ocasiona tres cosas:
1. Miedo o ansiedad
2. Malestar
3. Incapacidad funcional
(miedo o ansiedad ; muchos pacientes han escuchado que una trombosis le dio a un vecino
o una fractura y un pie se quedó más corto que otro, el malestar por que el paciente antes
de eso era independiente y ahora está en silla de rueda, y la incapacidad funcional porque
debemos conocer lo que este paciente podía hacer antes)
A penas hay algunas enfermedades que se relacionan con fisiatría que son fruto o el origen
de la enfermedad que el paciente presente, son tan pocas que se habla de dos sistemas.
Trastornos del sistema musculo esquelético
Del sistema nervioso tanto central como periférico
Sistema cardiovascular
Sistema Pulmonar
Sistema Gastrointestinal
Incluso psiquiátricas pueden cumplir relación con fisiatría ejemplo esquizofrenia.
1 Sustentado por Elvin R. Tejada Jiménez
3. Con relación a la enfermedad actual
Una de la característica de la discapacidad es la dependencia de los demás para realizar
actividades de la vida diaria. Para valorar la enfermedad actual deben investigarse dos
puntos: (son 6 cosas que es bueno que ustedes latengan de conocimiento por sidecido que
este sea un punto de examen)
1. Ambulación
2. Actividades de traslado
3. Actividades de vestirse
4. Destreza para comer
5. Higiene postural
6. Actividades para la comunicación
Ambulación: valorar la capacidad que tiene el paciente para trasladarse, si depende de
algún familiar para desplazarse.
Actividades de traslado: que cosas usted ve que hace para moverse de un lado a otro.
Actividades de vestirse: no es lo mismo si usted le pregunta a un paciente que si se viste
solo, pero este anda sin correa, sin media, camisa desabotonada, el vestirse incluye esto.
Usted pregunta puede ponerse las medias, puede bañarse solo, una camisa se la puede
abotonar (destreza fina), a estos se toman en cuenta la terapia ocupacional,
Destreza para comer: saber cómo come este paciente si la comida toda mezclada.
Higiene postural: usted puede bañarse, cepillarse, puede hacer eso o necesita ayuda.
Actividades para comunicarse: si el paciente puede hablar o se comunica por señales, por
gestos, sonidos.
Otra cosa que debemos tener en cuenta es si el paciente es dependiente de otro, o si
solamente lo vigilan, o si solo lo ayudan a subir el zíper del pantalón, eso da orientación de
la capacidad que tiene el paciente, y recuerden que dependiendo de la capacidad residual
del paciente así será el manejo.
Principios generales para determinar la discapacidad en las funciones básicas:
Debe determinarse si antes de la discapacidad aguda tenía una condición en la que
dependiera de la asistencia de un segundo, y así no se redundará en buscar un grado de
independencia mayor al que se tenía.
Al final del interrogatorio se inicia la identificación de los problemas concerniente a la
discapacidad específica.
4. Otro factor importante en la consulta de fisiatría es la historia vocacional y social, todos los
datos necesarios sobre el medio ambiente con el que el paciente debe interactuar. (Área
donde el paciente vive o habita; para ello es preciso por si vas a poner un paciente en silla
de rueda, si el patio esta asfaltado o las calles, eso orienta al médico a elegir un tipo de
goma especial)
Se puede identificar la capacidad para adaptarse al estrés propio de una discapacidad
Examen físico
La información obtenida de esta cumple 3 funciones:
1. Signos que identifican la desviación de las funciones normales
2. El medico busca signos que señalan problemas secundarios y
3. La importancia de esto es que sean adecuado al tratamiento que debe recibir
En ella debe valorar la piel, ojos, oídos, boca y garganta, sistema cardiovascular, sistema
respiratorio, también los genitales y el recto.
También se habla de examen neurológico y musculo esquelético (valorando fuerza y
movimientos que tiene el paciente)
5. 2
Modalidades Terapéuticas
Son los diferentes procesos utilizados con la finalidad de mejorar el bienestar del paciente,
las modalidades de calor, calientan las distintas partes del cuerpo de manera selectivaestas
modalidades no constituyen una cura si no que ayudan a otras terapéuticas.
Agentes físicos
Calor se divide en superficial y profundo
Superficial (calor húmedo, parafina, los fluidos, hidroterapia, y el aire húmedo)
Profundo (calor radiante, láser, el ultrasonido; el más utilizado, la microondas, y ya
se ha dejado de usar las ondas cortas.)
Efectos del calor:
Aumentar la elasticidad de los tejidos con colágeno
Disminuir la rigidez articular
Alivio del dolor
Aumento del flujo sanguíneo
Ayudar a la resolución de infiltrados inflamatorios, del edema y exudados
Aumentar el umbral del dolor
Contraindicaciones del calor:
En áreas de la piel que estén anestesiada
Zonas de irrigación inadecuada
En áreas donde haya tendencia al sangrado
En procesos malignos
Durante la gestación directamente al feto
Tenemos dos efectos; local y a distancia.
Dentro de los locales vamos a mencionar que por efecto del calor seproduce una alteración
marcada de las propiedades físicas del tejido fibroso, aquí encontramos los tendones,
capsulas articulares y cicatrices.
Y con relación a los efectos a distancia esas reacciones son el resultado de la elevación de
la temperatura en la superficie del cuerpo, ésta la vemos, ejemplo; cuando ante una
dismenorrea se ponen una compresa caliente en la zona supra púbica o sobre el epigastrio
para una acidez, también se ve en estos casos que al calentar una extremidad se puede
calentar la otra; esto se debe al incremento de la demanda metabólica que conlleva a un
efecto reflejo.
2 Sustentado por Elvin R. Tejada Jiménez
6. Para nosotros aplicar el calor debemos pensar en el acoplamiento, para el acoplamiento
idóneo decimos que a mayor contenido de agua, mejor conductividad del calor (por eso
verán en la práctica que cuando van a colocar compresas la sacan de una tina con agua,
verán que luego se aplican las compresas y luego el ultrasonido)
El ultrasonido: se define como una forma de vibración acústica que se produce con
frecuencias demasiadas altas para ser percibidas por el oído humano, a medida que se
propaga a través de los tejidos se absorbe y se convierte en calor, este es el agente de calor
profundo más efectivo, por esta razón es el más usado.
Efectos fisiológicos del ultrasonido:
Aumenta el flujo sanguíneo
Aumenta la permeabilidad de las membranas
Aumenta la velocidad de conducción nerviosa
Aumenta el umbral del dolor
Disminuye el espasmo muscular
Las contraindicaciones específicas:
No debe aplicarse sobre el ojo
No debe aplicarse sobre útero grávido
No debe aplicarse sobre la medula sobre todo si ha ocurrido laminectomia (por las
ondas).
No se debe aplicar en áreas anestesiadas
No se debe aplicar sobre el corazón ni en insuficiencia vascular (porque aumenta el
metabolismo, aquí hay riesgo de sangrado).
Mención de algunos agentes de calentamiento superficial; lámparas, compresas, bolsas
calientes, almohadilla eléctrica, parafina, aire húmedo, laser, calor húmedo.
Otra de las modalidades es la electroterapia; la estimulación nerviosa eléctrica
transcutanea (TENZ)produce analgesiayestáindicado en postoperatorio, artritis, fracturas,
lumbago, dolor fantasma.
Iontoforesis: implica la introducción de moléculas o átomos con carga eléctrica en los
tejidos empleando un campo eléctrico está indicado en la hiperhidrosis, artritis, fracturas
no consolidadas.
Fonoforesis: buscar
7. El masaje constituye un grupo de manipulaciones sistemáticas de los tejidos del cuerpo
que se realiza con las manos, con el propósito de actuar sobre el sistema nervioso y
muscular. Los efectos del masaje pueden ser reflejos y mecánicos.
Los reflejos se producen en la piel por estimulación de los receptores periféricos que viajan
a través de la medula espinal al cerebro, y esto produce relajación y sedación.
Está el masaje de frotación, compresión y percusión.
La indicación; es útil en cualquier afectación en la que se requiera el alivio del dolor, en la
que se requiera reducción del edema, en la que se requiera movilización de tejido
contracturado, en fracturas, luxación, lesiones articulares, esguinces, contusiones, lesión
tendinosa o nerviosa, artritis, periartritis, bursitis, neuritis, lumbago, fibrositis, hemiplejia,
paraplejia, cuadriplejia, parálisis cerebral.
Contraindicación del masaje:
Infecciones
Procesos malignos
Enfermedades de la piel
Lesiones por quemaduras
En la tromboflebitis
Bursas; buscar
El ejercicio se indica para mantener movilidad, para desarrollar la coordinación y para
desarrollar la fuerza y resistencia
8. 3
Miopatías
Definición: son un grupo de enfermedades hereditarias de carácter progresivo que se
pueden presentar en el sexo masculino y femenino y cuyas manifestaciones se presentan a
distintas edades.
Distrofia muscular miotónica
Afecta ambos sexos, y la edad de aparición va de los 20 a 40 años, es la distrofia más común
en el adulto.
El cuadro clínico; se va a caracterizar por debilidad de los músculos temporales, maseteros,
faciales, ECM, flexores del cuello, músculos distales de las extremidades.
La miotónia aparece a temprana edad en hijos de madre afectada (si el padre es que la
presenta se ve a partir de los 20, pero si es la madre a partir de los 5 años). En esta puede
haber bloqueo cardiaco, prolapso de la válvula mitral, hipersomnia, atrofia gonadal, déficit
intelectual y resistencia a la insulina.
Diagnostico:
Incluye las manifestaciones del cuadro clínico
CPK; normal o elevada (Buscar la fracciones de la CPK y en cuales musculos se va a
encontrar)
Electromiografía; muestra datos de miotónia (esto se va a encontrar en todas las
distrofias).
Biopsia muscular: Encontraremos fibras de tipo 1, no se encontraran datos de
necrosis de las fibras musculares
Tratamiento:
Medicamentos antimiotonicos ; FENITOINA (buscar)
Si este paciente presenta algún cuadro de sincope puede ser necesario la utilización de un
marcapaso, también pueden ser necesario las órtesis para el tobillo.
Distrofia muscular de Duchenne
Afecta exclusivamente al sexo masculino, se hereda por el cromosoma X, la mujer la puede
tener pero la manifiesta el varon.
3 Sustentado por Elvin R. Tejada Jiménez
9. Cuadro clínico:
Está presente al nacimiento (como todas) pero se manifiesta de 3-5 años, encontramos
caídas frecuentes, también se pueden encontrar problemas al correr y al saltar, otra cosa
es la maniobra de Gowers, pseudohipertrofia de las pantorrillas, hay contracción de los
tendones de Aquiles y los isquiotibiales los cuales los vamos a encontrar de manifiesto
alrededor de los 6 años, la perdida de la fuerza muscular la cual es de carácter progresivo
en las partes proximales de las extremidades, se puede encontrar escoliosis, predisposición
a las infecciones pulmonares entre los 18-20 años, estos pacientes también pueden tener
alteraciones en el EKG con incremento del RS específicamente en el electrodo V1.
Pruebas de la Laboratorios:
CPK; de 20-100 veces por encima de los valores normales
Biopsia; fibras musculares de diferentes tamaños, algunas con necrosis y otras en
fase de regeneración, se encontrara mucho tejido conectivo y graso.
Notable déficit de la distrofina.
Tratamiento:
Fisioterapia
Medicamentoso; Prednisona
Distrofia muscular de Becker
Afecta al sexo masculino de forma recesiva, es similar e idénticamente al duchenne ya que
afecta el mismo alelo, (es el mismo defecto alélico), es de menor frecuencia.
Cuadro clínico:
Debilidad de los músculos proximales de los miembros inferiores, en la medida que la
enfermedad avanza se produce una debilidad generalizada, no hay debilidad facial
marcada, el inicio puede ir variado de 5 a 15 y hasta 20 años.
Diferencia entre duchenne; en esta hay un déficit de distrofina, en el Becker está
disminuida. Estos pacientes pueden llegar a caminar hasta tener una edad mayor de los 15
años, la esperanza de vida es hasta los 40-50 años de edad, puede haber retraso mental
pero menos que duchenne, en la afectación cardiaca podemos encontrar insuficiencia
cardiaca congestiva.
En el laboratorio:
Podemos encontrar CPK elevada.
Electromiografía; con datos de miotonia
10. Biopsia: fibras musculares de diferentes tamaños necrosadas y algunas
regenerándose.
La distrofina; un poco disminuida
Tratamiento:
No hay un tratamiento establecido pero se puede usar la prednisona y las terapias físicas.
Distrofia muscular de anillo óseo (de cinturas)
Esta es de carácter recesivo, afecto ambos sexo, la edad a de 10 a 30.
El cuadro clínico es progresivo:
Y en ellos encontramos que afecta los músculos de la cintura pélvica y escapular, puede
haber insuficiencia respiratoria, también podemos tener insuficiencia cardiaca, arritmia, el
intelecto no se afecta.
El diagnóstico se hace por laboratorio;
CPK; elevada
Electromiografía; Con miotonia
Biopsia
Y se debe hacer un diagnóstico diferencial con miopatías inflamatorias como son:
La miositis, polimiositis, dermatopolimiositis
Se hace una prueba que determina esta distrofia que es el análisis de trasferencia de
western
Tratamiento;
Mediante el manejo de sostén; si aparece insuficiencia respiratoria se trata, y así.
Este paciente puede necesitar muletas y sillas de ruedas.
Distrofia muscular congénita
Afecta ambos sexo, es de carácter recesivo, hay 4 variantes que se superponen y afectan
variablemente al encéfalo y los ojos.
Nota: los pacientes que la madre refieren que no se voltea, no lo hacen a su debido tiempo.
Cuadro clínico:
11. Debutan al nacer o en los primeros meses de vida con: hipotonía y debilidad de la
mosculatura proximal en las extremidades, puede haber contractura variable de codo,
cadera, rodillas y tobillos, entonces las contracturas que aparecen al nacer se las denomina
artrogriposis, también habrá debilidad muscular facial, la mitad de los pacientes afectados
pueden no llegar a caminar ni siquiera a bipedestar, puede haber muerte por fallo e
insuficiencia respiratoria, no hay atrofia cerebral ni hidrocefalia, ni hipoplasia cerebelosa,
puede haber déficit del aprendizaje.
Diagnostico
CPK; normal o alta
Electromiografía; miotonia
Biopsia; alteración de la distrofina y déficit de la minina
Tratamiento
Terapia física
Estimulación temprana
Silla de rueda
Sillones adaptados
Mención de algunas otras distrofias
1. Distrofia facioescapulohumeral
2. Distrofia muscular oculofaringea
3. Distrofia distal
12. 4
Lesión medular
Es la lesión más catastrófica desde el punto de vista social, económico y física que le puede
ocurrir a un adulto (“joven”), esto se debe a la afectación multi-sistémica, debido a los
avances en la medicina tenemos mayor supervivencia de las personas que sufren esta
lesión.
Para la primera guerra mundial laprincipal causade muerte eran, infección de vías urinarias
y las ulceras por decúbito.
La edad promedio de lesión medular es a los 25 años, la edad más común en promedio es
a los 19 años. Ojo
Mecanismos como se produce una lesión medular
La fractura-luxación a nivel de la columna tanto cervical como lumbar es la flexión brusca,
y las causas son accidentes, traumas o tumores. A nivel cervical la localización más común
de lesión es C5-C6 y C6-C7, a nivel de columna baja es entre la unión T12-L1. Después de la
lesión medular los cambios vasculares y bioquímicos conducen a infarto y necrosis del
segmento lesionado.
Primeros cuidados del paciente con lesión medular
1. Estabilizar al paciente
2. Tratar las lesiones asociadas
3. La inmovilización apropiada
4. Allí se maneja de forma arbitraria el uso de los esteroides
5. La tracción versus inmovilización
6. Mejorar la estabilidad de la columna sea mediante fusión anterio-posterior y
también es algo arbitrario las laminectomia
Cuando la parálisis completa han durado uno o dos días habitualmente no existe ninguna
recuperación útil, estos pacientes deben manejarse rápido.
Dermatoma: Buscar
Miotoma: Buscar.
Para describir una lesión medular se basa en el nivel funcional de la perdida sensitiva o
motora más que en la localización anatómica de la lesión. Una cosa es lo que dicen las
imágenes y otras el examen neurológico
4 Sustentado por Elvin R. Tejada Jiménez
13. Clasificación de frankel
A-completa; hay una lesión sensitivo motora por debajo del nivel segmentario afectado.
B-incompleta; tenemos una sensibilidad conservada por debajo del nivel lesionado.
C-incompleta; tenemos una función motora conservada, pero sin utilidad.
D-incompletas; aquí hay una función motora conservada por debajo de la lesión, pueden
utilizar los miembro inferiores y hasta podrían llegar a caminar.
E-Etapaderecuperación;sin síntomas neurológicos, hay motricidad y sensibilidadútil, pero
puede tener reflejos anormales.
Esta clasificación puede determinar un pronóstico de un lesionado medular, y recuerden el
reflejo bulbocavernoso (él no lo llamó así) estimulas el glande o clítoris y el esfínter anal
responde al estímulo (habla de buen pronóstico).
Vamos a ver los que se presenta en algunos niveles
C4: pacientes cuadripléjicos que conservan este nivel tienen un buen uso de los siguientes
músculos: ECM, trapecios, paraespinales cervicales superiores, no tienen función voluntaria
de brazos, troncos ni miembros inferiores.
C5: este paciente puede utilizar los músculos: deltoides, bíceps,con apoyo de órtesis podría
alimentarse solo, a vestirse, impulsar su silla de rueda (corta distancia), no hay una función
completa de miembros superiores pero podrían requerir menos asistencia a medida que
van avanzando, estepaciente puede hacer flexión de codo y no laextensión, puede hablarse
de la silla de rueda eléctrica aquí.
C6: tiene prácticamente la totalidad de la función de hombro, hace extensión y flexión de
codo y hace extensión de muñeca, estos son más capaces o tienen más destreza en vestirse,
empujan la silla de rueda con mayor distancia que los de C5, hacen el traslado de cama a
silla.
C7: todo lo mencionado en C6 mas usan plenamente el tríceps, usan los extensores
intrínsecos de los dedos, pueden pasar de acostado a sentado y pueden ser totalmente
independientes en una silla de rueda.
D1: los miembros superiores son normales, estabilizan el tórax, pero no controlan todos los
músculos del tórax, también son independientes en silla de rueda, pueden vestirse,
14. alimentarse, pueden asearse, hacen traslado, pueden manejar un vehículo (modificado), y
puede realizar trabajos fuera del hogar.
D6: tienen buena reserva respiratoria e independientes en toda actividad,
D12: tienen un control abdominal total, sus reservas respiratorias son intactas, la
deambulación puede llegar a ser un problema porque hay una alta demanda energética,
estos pacientes pueden usar órtesis para la bipedestación.
L4: el paciente tiene uso de los flexores de cadera y extensores de rodilla, bipedesta y
deambula sin órtesis, pero podría requerir de órtesis de tobillo y/o muletas, la limitante de
estos pacientes es subir las escaleras.
Lesiones medulares congénitas como podrían ser una espina bífida franca, un
mielomeningocele.
Complicaciones:
Como es la disfunción vesical,ladisfunción sexual,hipotensión ortostática, pueden requerir
adaptación a los cambios de temperatura.
Pueden haber alteraciones metabólicas como son: la osteoporosis, proteinuria,
hipercalcemia, disfunción hepática.
También puede aparecer otro cuadro al cual se le denomina disreflexia autonómica en la
cual puede haber hipertensión, cefalea, disminución del pulso, rubor, sudoración
especialmente del rostro, congestión nasal, y algunos datos menos frecuentes como
convulsiones y hemorragias cerebrales.
Otras complicaciones son: las infecciones, las ulceraciones, cálculos urinarios, trombosis
venosa profunda, espasticidad, dolor.
Estos son pacientes que al manejarlo usted deba usar relajantes musculares de acción
central, que requiera hacerle pruebas de orina y hemogramas, radiografías si hay
compromiso pulmonar, pensar en usar medias compresivas para prevenir los trombos, el
dolor también se puede manejar con analgésico (uso de tramadol; es adictivo y no debe
usarse más de 15 días)
En el cuadro de la disreflexia autonómica debe auxiliarse del cardiólogo porque debe
manejarse el cuadro de hipertensión que puede llevar a hemorragias, y la bradicardia
deben ser manejados por un cardiólogo
