Formato de historia Clínica en Ortodoncia

1. Historia Clínica en Ortodoncia
Nombre: _________________________________________________________________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: _________________________________________________________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________________________________________
Número de Teléfono: ______________________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido previamente tratamiento de ortodoncia? ____________________________________________________________________________
¿De qué tipo? ___________________________________________________________________________________________________________
¿Ha recibido golpes o traumas faciales? ______________________________________________________________________________________
Análisis Facial
Semejanza facial:
Padre Madre Otro
Somatotipo:
Porción Cefálica
Porción Facial
Frente
Simétrico Asimétrico

2. Perfil
Tercios Fáciles
Superior Medio Inferior
Proporcionado Desproporcionado Proporcionado Desproporcionado Proporcionado Desproporcionado
Forma facial
Forma de la nariz
Pequeña Proporcionada Grande
Postura Labial
Competencia Incompetencia
Tono muscular
Normal Hipertonicidad Hipertonicidad
Análisis Intraoral de los tejidos blandos
Tejido Gingival
Color Gingival
Lengua
Piso de boca
Amígdalas
Frenillos

3. Análisis de dental
Tipo de Dentición
Temporal Mixta Permanente
OD Diagnostico OD Diagnostico OD Diagnostico OD Diagnostico
11 21 31 41
12 22 32 42
13 23 33 43
14 24 34 44
15 25 35 45
16 26 36 46
17 27 37 47
18 28 38 48

4. Análisis de dental
Clase molar Angle
Clase Canina Angle
Planos terminales
Over bite y Over Jet
Over Jet:
Over Bite:
Mordida Abierta
Mordida Cruzada
Espacios fisiologías y Primates
Fisiológicos
Primates
Líneas Medias

5. Registro de citas
Fecha Tratamiento Costo Abona Debe Fecha de Próxima cita Próximo Tratamiento