重症胰腺炎诊疗进展

1. 重症急性胰腺炎的诊疗 —— 隐士物语 急救快车 artemis http://www.em120.com/bbs/

6. 胰腺的解剖

7. Factors associated with acute pancreatitis

13. 急性胰腺炎的有关术语与定义

17. 急性胰腺炎术语与定义 胰腺及胰周的脓液聚积 胰腺脓肿 有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物 急性假性囊肿 胰腺及胰周液体积聚，发生与病程早期并缺乏完整包膜 急性液体聚集 增强 CT 发现失活的胰腺组织 胰腺坏死 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson 评分≥ 3 APACHE Ⅱ≥8 具备下列情况之一 重症急性胰腺炎 无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好 轻症急性胰腺炎 胰腺的急性炎症 急性胰腺炎 定义 术语

23. AP 的 CT 评分 4 分 胰腺或胰周多发积液（ E 级） 3 分 胰周境界不清的一处积液（ D 级） 1/2 的胰腺坏死 4 分 大于 1/2 的胰腺坏死 6 分 2 分 胰腺及胰周脂肪组织炎症（ C 级） 1/3 的胰腺坏死 2 分 1 分 局部或弥漫性增大（ B 级） 没有坏死 0 分 0 分 正常胰腺（Ａ级） 坏死评分 CT 分级 计分≥ 6 分为 SAP(CT 分级＋坏死评分 ) CT 严重指数 17 6 3 死亡率 (%) 92 35 8 并发症 (%) 7–10 4–6 0–3 CT 评分 计分 项目

24. 胰腺的正常 CT

25. MAP 增强 CT 表现

26. SAP 增强 CT 表现

27. 增强 CT 的必要性

28. 胰腺假性囊肿 (pseudo-quiste)

29. 慢性胰腺炎

39. 气腹与腹膜后充气 对肾皮层血流灌注及尿量影响 实验猪， 19-25kg 压力 15mmHg CO2 气腹 CO2 腹膜后充气 ChiuAW,JAmCollSurg,1995,181:397

42. 腹腔内压的测定

44. 腹腔间隙综合征—引流减压

52. 各种计分方法和炎性标记物预测 SAP 的价值 72 90 37 73 65 CRP>150mg/dl 59–84 79–93 28–66 63–89 45–75 改良 Glasgow 评分≥ 3 62–75 91–96 37–49 54–71 75–89 Ranson’s 评分≥ 3 58–63 85–88 30–33 52–64 56–78 APACHE II 评分≥ 8 入院 48h 73 89 44 74 68 尿 TAP >35 nmol/L 98 98 97 99 93 PMN * 弹性蛋白酶 >300μg/L 72 90 37 73 65 CRP>150 mg/dl 71 88 38 73 63 APACHE II 评分≥ 8 入院 24h 88 93 80 87 89 IL-6 >400 pg/ml 63–77 81–89 32–64 66–81 52–63 ≥ 10 53–68 84–87 30–40 48–67 68–71 ≥ 8 45–65 80–97 28–40 33–54 83–99 ≥ 6 APACHE II 评分 % % % % % 入院 正确性 阴性预测值 阳性预测值 特异性 敏感性 计分方法 100 40 16 3 死亡率 7–8 5–6 3–4 0–2 Ranson 评分

54. For management of severe pancreatitis, intensive care unit admission may be preferable. Am Fam Physician . 2007;75:1513-1520

57. SAP 的发病机制 SAP 的病理生理过程类似重症脓毒血症， 细胞因子 起关键作用，它介导了全身炎症反应。 一旦失控并逐级放大联级反应，导致多器官功能障碍。

59. 难点 ?- 不是死于胰腺本身，而是继发的 MODS

61. The Therapeutic Window Norman J. Am J Surg 1998; 175:76-83. (modified) [2] 0 12 24 36 48 60 72 84 90 96 hrs Pain Cytokine cascade Organ dysfunction Therapeutic Window

62. Pathophysiology and Clinical Phases of Acute Pancreatitis R. Pezzilli, et al. Ospedali Italiani Chirurgia 2004; 10: 314-23. [1] CRRT EGDT 1st week 2nd week Hours 3rd-4th week EARLY MIDDLE INITIAL LATE Inappropriate activation of proteases Necrosis Microcirculatory disorders Progression of necrosis Gut and biliary bacteria Infection of necrosis Altered intra-acinar protein traffic Accumulation of trypsinogen in the interstitial space Macrophage activation PHASE TIMING MAJOR EVENTS ? 19% 37% 32% 12% DEATHS ? ? 0 0 12% 28% 26% 0% 0% 5% M.O.F . Infection Causes

64. 重症急性胰腺炎 的治疗决策 1 、重症胰腺炎 , 重症倾向者，转入 ICU 诊治； 2 、器官功能不全者应立即转诊 ICU 。

73. 胰腺坏死组织清除、灌洗

85. 非手术治疗

89. Rivers et al N Eng J Med 2001, 345:1368 Early Goal Directed Therapy Protocol

90. EGDT in Sepsis and Septic Shock % Mortality Rivers et al N Eng J Med 2001, 345:1368 day In-hospital

100. SAP 气泡征 胰周大量渗出，胰腺肿胀，胰头部积液，胰体出现气泡征

105. 日本 SAP 治疗流程 J Nippon Med Sch. 2002 Feb;69(1):62-6

106. 并发症的处理 : 急性呼吸窘迫综合征是 SAP 的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用 , 如甲基泼尼松龙 , 必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗 , 稳定血流动力学参数 , 必要时透析。

110. 不同时间血滤对 SAP 猪死亡率的影响 Ann Surg. 1999 April; 229(4): 514–522.

112. 不同通量血滤对 SAP 猪死亡率的影响 a ：对照组 b ：低通量 c ：高通量 Pancreas. 2007 Jan;34(1):112-9.

113. HVHF 对血流动力学影响 与 PHVHF 前相比， * 示 P < 0.05, ** 示 P < 0.01 231.37±36.53 ** 36.8 ± 0.9 86.52±13.11 ** 7.38±2.50 ** 68.36±10.19 22.99±7.69 ** PHVHF 后 145.63±31.55 * 111.92±27.62 93.92±24.66 氧合指数 36.7 ± 0.8 36.9 ± 0.7 36.6 ± 1.0 温度（℃） 113.19±36.42* 121.78±29.26 128.19±31.47 心率（（ beats/min ） 10.17±3.95* 12.61±3.35 13.12±4.21 中心静脉压 (mmHg) 67.66±7.71 65.53±8.22 66.53±7.11 平均动脉压（ mmHg ） 33.21±7.13* 40.53±5.95 48.61±6.17 去甲肾剂量（ ug/min ） PHVHF 后 12h PHVHF 后 6h PHVHF 前 观察项目

114. CRRT 对 SAP 患者氧合指数的影响 机械通气 CRRT 7 天 因鼻腔出血 暂停 CRRT3 小时 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

115. 301 医院 SICU 9 7 28.43±3.26 11±2.4

126. SAP 并发 DIC

129. 图解急性胰腺炎诊治（一）

130. 图解急性胰腺炎诊治（二）

131. 图解急性胰腺炎诊治（三）