1. Instituto de Seguridad
Y Servicios Sociales
De los Trabajadores del
Estado. SUBDIRECCIÓN GENERAL MÉDICA
RECETA MÉDICA
Día Mes Año Clave de la unidad Médica Servicio
NOMBRE DEL PACIENTE Cedula
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE
R:MEDICAMENTO NÚMERO 1 R:MÉDICAMENTO NÚMERO 2
Número de Unidades y Nombre Genérico Número de Unidades y Nombre Genérico
Indicaciones Indicaciones
Reg.D.G.P. Clave Completa y Firma del Médico Autorización
Cant. Clave T.D. Cant. Clave T.D. Numero de Surtido y Codifico
vale
Mensaje Recibí los medicamentos Firma del
Paciente