Proceso de Atención de Enfermería.

1. SHOCK HEMORRÁGICO POR SDB
STATUS POST HEMICOLECTOMÍA
DERECHA + ASA CIEGA
PRESENTADO
POR:
Yarkelis Cortez
UNIVERIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE ENFERMERÍA
ESTUDIO CASO PRÁCTICA CLÍNICA
UCI CIRUGÍA
Mayo 2017

2. En las salas el equipo multidisciplinario se encarga del diagnóstico y tratamiento de los
diferentes padecimientos de los pacientes, en la mayoría de las veces atendiendo casos
de alta complejidad y en las unidades de cuidados intensivos, tienen una alta demanda
de atención para pacientes en condición crítica que requieren una atención
especializada.
La sala de Cirugía de UCI de la CSS, es el área donde abordamos nuestra paciente con
diagnostico de Hemorragia Digestiva, el recursos humanos dirige sus acciones para
cumplir los objetivos del cuidado integral en los pacientes que allí se encuentran, aun
con limitaciones del recurso humano y falta de insumos.
Como personal en formación en cuidado crítico tratamos de tomar experiencias que nos
ayuden en el futuro a ofrecer un mejor cuidado y de calidad.
A continuación presentamos el proceso de atención de enfermería de una paciente
recluida en UCI cirugía.

3. D.S.G
65 Años

4. COMPOSICIÓN FAMILIAR

5. ANTECEDENTES
• Familiares
• Personales

6. •Hospitalizaci
ones
anteriores
•Motivo de la
hospitalizaci
ón actual

7. DESCRIPCIÓN DEL CASO

10. Origen no varicoso.
Origen varicoso.
CAUSAS de HDA Frecuencia.
Úlcera péptica 31-67%
Gastroduodenopatía
erosiva
7-31%
Esofagitis. 3-12
Síndrome de
Mallory-Weis
4-8%
Neoplasias. 2-8%
Otras. 2-8%
Manifestaciones Clínicas.
• Hematemesis: vómitos de sangre fresca
que según el tiempo que transcurra entre
el sagrado y el vómito puede ser roja o en
borras de café (debido a la acción del HCL
sobre la sangre, liberando hematina).
• Melenas: heces negras, brillantes,
pegajosas y malolientes. Indican HDA
aunque la sangre procedente de colon
con tránsito retardado o escasa cuantía
podria se de otro origen. Mínimo (50-100
ml) permanencia de > 9 horas por
oxidación.
• Hematoquecia: (sangre roja mezclada con
heces) o rectorragia (sangre roja aislada
expulsada por el ano). Son sugestiva de
HDB aunque un 5-10% de HDA se pueden
presentar de esta forma como
consecuencia de un tránsito intestinal
rápido.*para que sea HDA mayor a >1 litro
en < 1 hora.

14. Diverticulitis: inflamación localizada de los divertículos.

15. Algoritmo de Diagnóstico y tratamiento
para hemorragia digestiva baja (HDB)
aguda del adultoSospecha de hemorragia digestiva
baja aguda. Hematoquecia severa.
Evaluación inicial ABC
Reanimación inicial.
Estabilización hemodinámica.
Aspiración por sonda nasogástrica.
Aspiración de bilis sin
sangre ni restos
hemáticos.
Colonoscopia
(luego de preparación)
Fuente de
sangrado
identificada.
Tratar adecuadamente.
No se identifica
la fuente de
sangrado
Sigue
sangrando
Sangrado grave
que imposibilita
la visualización
endoscópica.
Arteriografía +/-
gammagrafía previa.
Angiotomografía. Cirugía.
Aspirado con
sangre o restos
hemáticos o no
biliosos.
Endoscopia digestiva
alta.
Positiva.
Tratar
adecuadamente.
Negativa.

17. Necesidades Interferidas.
00099 Mantenimiento Ineficaz de la salud: incapacidad para asumir la
responsabilidad llevar a cabo las practicas básicas de la salud, deterioro de los
sistemas de soporte personal relacionado a deterioro cognitivo.
00043 Protección Ineficaz: alteración de la coagulación, inmovilidad prolongada
relacionado a efectos secundarios del tratamiento (Cirugía).
00103 Deterioro de la deglución: sialorrea, tos, infecciones pulmonares recientes,
fiebre relacionado a antecedentes de alimentación por sonda y obstrucción
mecánica (cánula de traqueostomia).
00178 Riesgo de deterioro de la función hepática: relacionado a medicamentos
hepatotóxicos.
00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable: aporte dietético, control
inadecuado de la glicemia.

18. Necesidades Interferidas.
00088 Deterioro de la ambulación: deterioro de la habilidad para caminar distancias
requeridas relacionado a deterioro neuromuscular.
00091 Deterioro de la movilidad en la cama: deterioro de la habilidad para pasar de la
posición supina a sentada con las piernas estiradas, deterioro de la habilidad para cambiar
de posición sobre uno u otro acostado relacionado a deterioro neuromuscular.
00109 Déficit de autocuidado (vestido): deterioro para obtener prendas de vestir, para
elegir la ropa y ponerse las prendas de vestir relacionado a deterioro neuromuscular.
00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas: dificultad para vocalizar, ausencia de tos, tos
inefectiva, presencia de secreciones espesas color amarillas relacionado a vía área artificial
(traqueostomia).
00007 Hipertermia: aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal T:
39.2°C, piel ruborizada caliente al tacto relacionado a posible proceso infeccioso.
00046 Deterioro de la integridad cutánea: destrucción de las capas de la piel, herida
quirúrgica en línea media abdominal, presencia de ileostomía en fosa iliaca derecha
relacionado a factores mecánicos (cirugía).

19. Diagnóstico Real Fundamento Científico.
00007 Hipertermia:
aumento de la
temperatura corporal
por encima del límite
normal T: 39.2°C, piel
ruborizada caliente al
tacto relacionado a
proces infeccioso
(neumonia, sepsis
abdominal).
La fiebre es la elevación de la temperatura corporal por encima de la variación diaria
normal y una señal de un trastorno en los mecanismos de defensa del cuerpo.
La causas o origen de la fiebre pueden ser infeccionas es decir responden a etiologia
bacterianas, viral, fungica o parazitarias asociadas a ventilacion mecánica, sepsis
abdominal u otras.
Las no infecciosas asociadas a trombosis venosas profundas, colecistitis alitiasica,
pancreatitis.
Los mecanismos que determinan la respuesta febril son complejos que indican que los
lipopolisacáridos son captados por las celulas de kupffer en el hígado, que sintetizan
rápidamente C5a, uno de los componentes del complemento (el pirogeno endogeno).
Esto estimula la liberación de prostaglandinas E2 que actua sobre los eferentes
vagales, transmitiendo la señal al tronco cerebral. Desde allí viajaría al hipotálamo
donde estimularía la respuesta febril, disparando un ascenso inmediato de la
temperatura seguido por una fase persistente de fiebre, mediada por la producción
hipotalamica local de PGE2.
La presencia de fiebre en pacientes con infiltrados pulmonares que estan con
ventilación mecánica puede sugerir presencia o aumento de secresiones en area
traqueobronquial y sus causas pueden ser infecciosas o no infecciosas.
El origen abdomial del episodio febril debe sospecharse en pacientes recientemenes
sometidos a cirugia abdominal por peritonitis secundaria a sangrado gastrointestinal,
cáncer gastrointestinal, pancreatitis entre otras.

20. NOC: Termorregulación.
Demostrará una temperatura dentro de los valores de referencia, no presentara escalofrios durante el turno.
NIC: Tratamiento de la fiebre
Actividades del NIC:
Observar trastornos que causen fiebren.
Vigilar la Temperatura del enfermo (intensidad y patrón),
atender escalofrios y sudoración copiosa.
Controlar la Temperatura ambiental, limitar o añadir ropa
de cama según se indique.
Proporcionar baños de esponja tibios y evitar uso de
alcohol.
Infección, inflamación, entoro caliente deshidatación.
Una temperatura de 38.9 a 41.1°C es indicativa de un proceso
infeccioso agudo. El patrón de la fiebre puede ayudar al
diagostico, una fiebre persistente que dure mas de 24 horas
sugiere neumonia por neumococos, una fiebre intermitente
refleja ifecciones pulmonares, una fiebre que retorna a la
normalidad una vez en periodos de 24 h es indicativo de
episodio séptico, endocarditis séptica o tuberculosis. Los
escalofríos suelen precede a los picos de temperatura.
Se debe modificar la temperatura ambiente o el número de
mantas para mantener una temperatura cororal casi normal.
Puede ayudar a reducir la fiebre. El uso de agua helado o
alchol puede provocar escalofríos, incrementando de hecho la
temperatura. Ademas, el alchol seca mucho la piel.

22. Diagnostico de
Enfermería.
Explicación Científica.
00033 Deterioro de la
ventilación
espontánea:
disminución de la
saturación de oxígeno,
uso creciente de los
músculos accesorios
taquipnea 27 resp x´,
taquicardia 115 lat x´,
gases arteriales
alterados relacionado
a factores metabólicos.
La ventilación espontánea, es el movimiento aire entre los pulmones y el exterior
con el objetivo de realizar un intercambio gaseoso. Mediante este mecanismo se
inhala aire fresco con una adecuada concentración de oxígeno y se exhala aire con
una elevada concentración de CO2.
La ventilación cuenta con dos fases, la inspiración y la espiración.
La musculatura encargada de la ventilación o músculos respiratorios son
principalmente el diafragma y los músculos intercostales.
La ventilación espontánea en ocasiones puede deteriorarse por factores
metabólicos como la presencia de infecciones (sepsis o shock séptico), esta
dificultad respiratoria requiere asegurar las vías aéreas mediante el uso de
ventilación mecánica debido a la disminución final del suministro y consumo de
oxígeno potencia el metabolismo anaeróbico en las células y lleva a la aparición de
la acidosis láctica.
La paciente presentaba una pH elevado en 7.48, una presión de CO2 en 23 mm
Hg y un HCO3 en 17.5 mmol/L lo que indica que la paciente presentaba una
alcalosis respiratoria, este trastorno se presenta en patologías como intoxicación
por salicilatos, sepsis, embolia pulmonar, el uso de ventilación mecánica. Esta
alteración puede presentarse en la evolución aguda o crónica de la enfermedad.
El mecanismo de la alcalosis respiratoria generalmente ocurre cuando algún
estímulo ocasiona que una persona hiperventile. Un acrecentamiento de la
respiración produce un aumento en la respiración alveolar, la expulsión de CO2 de
la circulación. Esto perturba el equilibrio químico dinámico de dióxido de carbono en
el sistema circulatorio.
Los iones que circulan hidrógeno y bicarbonato se trasladan a través del ácido
carbónico (H2CO3), un intermediario que produce más CO2 a través de la enzima
anhidrasa carbónica. Esto causa una disminución en la circulación concentrada de
iones hidrógeno y aumenta el pH (alcalosis).

23. NOC: (0403) Estado Respiratorio: Ventilación.
Mantendrá un patrón respiratorio eficaz a través del respirador con ausencia de retracciones
y el uso de músculos accesorios durante el turno.
NIC: (3300) Ventilación Mecánica.
Intervenciones.
Estudiar la etiología de la insuficiencia
respiratoria.
Observar el patrón respiratorio general.
Registrar la frecuencia respiratoria,
diferenciando entre respiraciones espontáneas
y respiraciones del respirador.
Auscultar periódicamente el tórax, observando
presencia/ ausencia e igualdad de los ruidos
respiratorios, ruidos respiratorios accesorios y
la simetría de los movimientos.
Contar las respiraciones del paciente
durante 1 minuto completo y comparar la
frecuencia deseable programada en el
respirador.
Explicación Científica.
La compresión de la causa subyacente del problema respiratorio
específico del paciente es fundamental para su cuidado.
Los pacientes con respiración mecánica pueden padecer
hiperventilación/ hipoventilación o disnea/ falta de aire e intentar
corregir la deficiencia mediante sobre respiración.
Proporciona información sobre el flujo de aire a través del árbol
traqueobronquial y sobre la presencia o ausencia de liquido u
obstrucción mucosa. Los cambios en la simetría torácica pueden
indicar la colocación incorrecta de la sonda endotraqueal, aparición
de barotraumatismo.
Las respiraciones varían dependiendo del problema que requiere la
respiración asistida. La respiración rápida del paciente puede
causar alcalosis respiratoria o evitar que llegue el volumen de aire
del respirador deseable. Una respiración lenta (hipoventilación)
aumenta los niveles de PaCO2 y puede causar acidosis.

24. Intervenciones. Explicación Científica.
Verificar que las respiraciones
del paciente se sincronizan con
el respirador.
Revisar de manera sistemática la
programación del respirador y
reajustar según se indique.
Vigilar y registrar los valores de
los gases arteriales, la oximetría
de pulso.
Puede ser necesario realizar ajustes del volumen corriente, la frecuencia
respiratorio y el espacio muerto del respirador, o sedar al paciente para
sincronizar las respiraciones y reducir el trabajo respiratorio.
Los controles se ajustan según la enfermedad primaria del paciente y según los
resultados de las pruebas diagnósticas para mantener los parámetros dentro de
los límites adecuados.
Evalúa, las necesidades y la eficacia terapéutica. La vigilancia de la oximetría de
pulso se usa para controlar mostrar los cambios iniciales en la oxigenación, que
puede producirse antes de que se observen otros signos o síntomas.
Evaluación.
La paciente continuo con taquicardia, con taquipnea, los gases arteriales continuaron indicando una alcalosis
respiratoria, se realizo aspirado de secresiones de la traqueostomia, pero la misma no se acoplaba al
ventilador mecánico.

25. Se ubica en los modelos de las necesidades
humanas para la vida y la salud como núcleo
de acción de enfermería
Concibe el papel de la enfermera como la
realización de las acciones que el paciente no
puede realizar en determinado momento de
su ciclo vital.
Fomenta el autocuidado del paciente.
Teoría se ubica en la categoría de enfermería
humanística como arte y ciencia.

26. Fisiológicas.
Seguridad.
Estima.
Pertenencia.
Autorrealización.

28. LISTA DE MEDICAMENTOS
 Omeprazol 40 mg IV c/ día
 Metoclopramida 10 mg IV c/ 8 horas
 Teicoplanina 800 mg IV c/ día
 Imipenen 1g IV c/ 6 horas
 Amiodarona 150 mg IV c/12 horas
 Dislep 1 ampolla IV c/ 12 horas
 Fluconazol 200 mg IV c / día
 Clexane 60 mg SC C/ 12 horas
 Octeotride 100 u SC C/ 8 horas

29. Teicoplanina es un Glucopéptido
La teicoplanina inhibe el
crecimiento de organismos
susceptibles interfiriendo la
biosíntesis de la pared
celular en un lugar distinto
del afectado por los beta-
lactámicos. Se bloquea la
síntesis de peptidoglucanos
por la unión específica de
residuos D-alanil-D-alanina,
inhibiendo la producción de
los ácidos teicoicos.

30. TEICOPLANINA
A
Indicaciones
Infecciones por
gérmenes Gram
positivos resistentes al
tratamiento con
penicilinas y
cefalosporinas .
Infecciones graves por
Staphylococcus aureus
resistentes a otros
antibióticos. Infecciones
respiratorias, peritonitis
y septicemia .
Reacciones
adversas
• Eritema, dolor local
• Tromboflebitis
• Fiebre, escalofríos
• Broncoespasmo
• Urticaria
• Náuseas, vómitos y
diarrea
• Marea, cefalea,
pérdida auditiva.
• Sobreinfección
Cuidados de
Enfermería
• Se debe comprobar la integridad de la
función renal.
•Debe administrarse lentamente por vía
intravenosa ya que podría causar
hipotensión o erupciones cutáneas
generalizadas.
•Debe ser administrado con cuidado en
pacientes con sensibilidad a la
vancomicina.
•No se elimina por la hemodiálisis y sólo
lentamente por diálisis peritoneal.
•Teicoplanina y aminoglucósidos son
incompatibles.

31. Amiodarona es un Antiarrítmico: Se utilizan para
controlar el ritmo cardiaco rápido o irregular
Usado en varios tipos de taquiarritmias tanto
ventriculares como supraventriculares. Fibrilación y
flutter auricular
La amiodarona muestra efectos similares a los beta bloqueantes y
bloqueadores de los canales de potasio tanto sobre el nodo SA
como el nodo AV, incrementa el periodo refractario mediante el
efecto sobre las vías de los canales de sodio y potasio, y enlentece
la conducción intracardiaca del potencial de acción cardiaco, por
efecto sobre el canal de sodio
La amiodarona se distribuye ampliamente en el tejido adiposo,
hígado, miocardio, pulmones, riñones, tiroides, y tejido pancréatico
concentrándose en la bilis, la saliva y el semen. Es metabolizado
en el hígado y eliminado a través del hígado . La eliminación
urinaria es mínima.

32. AMIODARONA A
DOSIFICACIÓN
Las dosis recomendadas
en las arritmias
ventriculares severas es
de una infusión
intravenosa rápida de
150mg/ 10 min seguida
de una infusión lenta y
continua de 600mg a
900mg durante las horas
siguientes.
Contraindicaciones
En pacientes con
conocida
hipersensibilidad al yodo.
Bradicardia sinusal.
Bloqueo sino-auricular.
Pacientes con
marcapasos
Pacientes con colapso
cardiovascular.
Hipotensión
Alteraciones tiroideas
Reacciones Adversas
Sensación de sofoco,
sudoración, náuseas.
Hipotensión, colapso tras
sobredosificación o
administración demasiado
rápida,
Bradicardia moderada en
algunos casos
principalmente en
ancianos.
Elevación de las
transaminasas.

33. Cuidados de Enfermería
• Tener precaución en administración simultánea de
antiarrítmico, bloqueadores beta y bloqueadores de
canales de calcio. En ancianos puede producir ataxia.
• Corregir deficiencias de potasio o magnesio antes de
iniciar tratamiento . El efecto antiarrítmico puede ser
ineficaz o ser arritmogénico en hipopotasemia.
• Al iniciar amiodarona, suspender gradualmente otro
antiarrítmico.
• Examinar visión antes de la administración
• Vigilar resultados de función tiroidea. Amiodarona
inhibe la conversión de T4 A T3.
• Disminuir dosis de digoxina, warfarina,
quinidina,procainamida o fenitoína si se administran
simultáneamente con amiodarona.
• Vigilar si el paciente presenta cambios visuales que
requieran evaluación oftálmica rápida

35. Prueba
Fecha Rango
Normal
13/3/17 21/3/17 30/3/16
Recuento de
leucocitos
19.8
10^3/µL
28.1
10^3/µL
20.5
10^3/µL 4.00 – 10.00
Hemoglobina 10.1g/dL 11.2 g/dL 9.52 g/dL 13.00 – 18.00
Hematocrito 29.90 % 33.2% 31.40% 39.00 – 54.00
Recuento de
plaquetas
525
10^3/µL
319
10^3/µL
707
10^3/µL 140 - 400
Neutrófilos % 56.3 % 71.2% 75.0 % 50.0-70.0
Linfocitos % 28.2 % 8.88% 8.17 % 25.0-50.0
LABORATORIOS : HEMOGRAMA
Leucocitos :El aumento en el número
de células de glóbulos blancos en la
sangre (leucocitosis) puede ser
causada por infecciones bacterianas o
virales, por ejemplo infecciones de
heridas quirúrgicas El estrés físico o
emocional severo aumenta la
producción de glóbulos blancos.
Hemoglobina: Un recuento bajo de
hemoglobina también puede ser
debido a la pérdida de sangre,
después de una intervención
quirúrgica, traumas, hemorragias
internas o hemorragias externas.

36. LABORATORIOS : QUÍMICA
Prueba
Fecha Rango
Normal
13/3/16 29/3/17 30/3/17
Glucosa
92 mg/dL 163mg/dL 143mg/dL
70 – 110
Creatinina 0.6 mg/dL 0.5 mg/dL 0.36mg/dL 0.7 – 1.5
Ácido
úrico
2.0 mg/dL
2.3 mg/dL 1.8 mg/dL 2.5 – 7.5
Potasio 4.0 mmol/L 4.3 mmol/L 3.8mmol/L 3.5 – 5.0
Calcio 8.4 mg/dL 8.9 mg/dL 8.7 mg/dL 8.4 – 10.5
Sodio 146 mmol/L 146 mmoIl/L 140 mmol/L 135- 145
El paciente críticamente enfermo
exhibe respuestas metabólicas y
endocrinas bien definidas ante un
agente agresor: el hipermetabolismo,
caracterizado por el aumento de los
requerimientos energéticos, proteólisis
acelerada y lipólisis. Este fenómeno
que ocurre en la fase aguda se
acompaña también de hiperglicemia,
típicamente asociada a una reacción
cardiovascular hiperdinámica,
aumento del consumo de oxígeno, de
la temperatura corporal y la
disminución de las resistencias
vasculares periféricas.

37. LABORATORIOS : GASES ARTERIALES
Prueba
Fecha Rango
Normal
28/3/16 29/3/17 30/3/17
pH
7.48 7.47 7.51
7.35 – 7.45
Presión de
CO2
23 mmHg
26 mmHg 29 mmHg 35-48 mmHg
Presión de O2
173 mmHg 166 mmHg 140 mmHg
83-108
mmHg
Sodio 144 mmol/L
146 mmol/L
137 mmol/L 136-145
mmol/L
Potasio
3.2 mmol/L
3.6 mmol/L 3.4 mmol/L 3.4-4.5
mmol/L
Calcio
1.09 mmol/L
1.15 mmoIl/L
1.07 mmol/L
1.15- 1.35
mmol/L
HCO3
17.5 mmol/L 19.4 mmol/L
23.1 mmol/L 22- 28
mmol/L
Saturación de
O2
100 % 100 % 99% 94-100 %
.Desciende la concentración
de iones de hidrógeno por
eliminación, con un descenso
de la PaCo2 debido a una
hiperventilación, se eleva el
pH produciéndose una
alcalosis, que al estar
producida por el CO2 se
denomina respiratoria. Se
traduce por una hipocapnia
(descenso de la CO2).
Entre las posibles causas de
alcalosis respiratoria podemos
mencionar: hiperventilación
por ansiedad, dolor o ajustes
del ventilador inadecuados,
estimulación respiratoria por
fármacos, enfermedad o
fiebre, bacteremia por
gramnegativos, embolia
pulmonar.

39. Fórmula nutricional diseñada para
pacientes metabólicamente
estresados para proporcionar el
equilibrio de aminoácidos esenciales,
azúcares simples, ácidos grasos
esenciales, vitaminas y minerales
La NPT puede ser la única opción factible
para pacientes que no tienen un sistema
digestivo funcional o tiene trastornos que
requieren reposo total del intestino o
pacientes post operados desnutridos que
requieren un aporte más completo de
nutrientes

41. En la recuperación debe participar la familia y
en todos los procesos involucrados en las
necesidades del paciente
El manejo de traqueostomías, sondas de
alimentación e ileostomía tambien debe ser
parte de la docencia que a futuro se le ofrecera
al paciente y su cuidador.
Estructurar la enseñanza que estén acordes a
las necesidades del paciente en base a los
valores culturales, creencias religiosas,
preferencias de aprendizaje, capacidades
cognitivas y de comunicación
La finalidad es preparar a la familia y al
cuidador en la atención de las necesidades del
paciente en el hogar, la prevención de
complicaciones, mayor adherencia al
tratamiento, y facilitar su adaptación a su nuevo
rol en la vida familiar