1. Efusión Pleural
Dra. Katherine Gutarra

2. GENERALIDADES
w Pleura: Estructura de origen mesodérmico c
2 capas: parietal y visceral.
w Histolgía: Capa de células mesoteliales
sobre abundante elastina y fibras colágenas;
una capa de glicoproteínas ricas en ácido
hialurónico cubre el mesotelio.

3. GENERALIDADES
w .
w Drenaje linfático P. Parietal: lagunas
submesoteliales (ruta más imp.para
reabsorción); P. Visceral: centrípeta al hilio
pulmonar
w Pleura parietal ricamente inervada con
fibras dolorosas

4. FLUIDOS PLEURALES
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PLEURAL
Volumen 0,1-0,2 ml/Kg
Células por milímetro cúbico 1 000-5 000
% células mesoteliales 3-70%
%monocitos 30-75%
%linfocitos 2-30%
%granulocitos 10%
Proteínas 1-2g/dl
%albúmina 50-70%
Glucosa similar a nivel plasmático
LDH <50% de nivel plasmático
pH =plasma

5. Examen químico del líquido pleural
Test Valor significativo Condición asociada frecuentemente
Glóbulos rojos >100,000 Malignidad, trauma, embolismo
pulmonar
Glóbulos blancos >10,000 Infección piógena
Neutrofilos >50% Pleuritis aguda
Linfocitos >90% Tuberculosis, malignidad
Eosinofilos >10% Efusión por asbesto, neumotorax,
infección en resolución
Células mesoteliales Ausentes Tuberculosis
Proteinas PF/S ratio* > 0.5 Exudado
DHL PF/S ratio > 0.6; Exudado
nivel absoluto >200IU
Glucosa <60 mg/dL Empiema, tuberculosis, malignidad,
artritis reumatoide
pH <7.20 Secundario a ruptura esofágica
Amilasa PF/S ratio > 1 Pancreatitis, malignidad, ruptura
esofagica
Anticuerpos Antinucleares PF/S ratio > 1 Lupus, pleuritis
Factor Reumatoide >640 Pleuritis Reumatoide
Acido hialurónico >1 mg/mL Mesotelioma
Adenosin deaminasa 70 IU/L Tuberculosis
Bacteriologico Positivo Infection
Citologico Positivo Diagnostico de malignidad

6. Presiones del líquido pleural
w Equilibrio entre presiones oncóticas e
hidrostáticas entre la microvasculatura y la
cavidad pleural.
w Presión intrapleural: - 3 mmHg
w El equilibrio de las fuerzas de Starling
promueve la filtración de los capilares de la
pleura parietal al espacio pleural.
F = Lp x A [(Pcap-Ppl)-s(pcap-ppl))

7. Presiones del líquido pleural
w Gradiente de presión pleural: 0,5cmH2Ox cm
Ppl=Pliq+Pcon
w Presión intrapleural llega a ser + negativa en
inspiración espontánea, en espiración puede
ser positiva

8. Fisiopatología de la efusión pleural
w Cuando la proporción de fluido acumulado
en el espacio pleural excede la proporción
del que es removido
w Trasudados se dan cuando las fuerzas de
Starling se altera, la tasa de filtración
excede la reabsorción (cirrosis, ICC)

9. Fisiopatología de la efusión pleural
w Exudados se dan por una alta concentración
del líquido pleural; la tasa de proteínas que
entra al espacio pl. se incrementa o falla del
mecanismo linfático de absorción, o ambos;
+ difícil de tratar

10. Derrame Pleural
Exudado Trasudado
LDH pl > ⅔ del L.S. LDH s LDH pl < ⅔ del L.S. LDH s
LDH pl/LDH s > 0,6 LDH pl/LDH s < 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5 Prot pl/Prot s < 0,5
Col pl/Col s > 0,3 Col pl/Col s < 0,3

11. EXUDADO - TRASUDADO
Exudado Trasudado
Proteínas Líquido pleural / séricas > 0,5 < 0,5
LDH Líquido pleural / sérica > 0,6 < 0,6
LDH líquido pleural < 2/3 del
nivel sérico
pH < 7,3 ≥ 7,3
Glucosa < 60 mg/dL > 60 mg/dL
Colesterol > 60 mg/dL < 60 mg/dL
Leucocitos > 1000/mm3 < 1000/mm3

12. Manifestaciones clínicas
%
1. Fiebre (80%)
2. Tos (70%)
3. Dolor torácico (67%)
4. Expectoración (61%)
5. Disnea (60%)
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO EN TERAPIA INTENSIVA:
EMPIEMA E. Salgado Yépez MEDICINA INTENSIVA, VOL. 18 Nº 1- 2001

13. DIAGNOSTICO
w RADIOLOGICO:
Borramiento del ángulo
costo-frénico del lado
afectado se visualiza
como un meñisco
cóncavo hacia arriba
cuando el volumen del
líquido sobrepasa los
200 ml. Natisha P. Busick, B.S.
Peter C. Fretz, B.S.
Jeffrey R. Galvin, M.D.
Michael W. Peterson, M.D.
Charles E. Platz, M.D.
Peer Review Status: Internally Peer Revie

14. Análisis del líquido pleural
w Toracocentesis: Indica la etiología de la
efusión, también se debe hacer otro tipo de
exámenes como determinar el nivel de
proteínas y niveles de DHL y determinar si
es un trasudado, si es un exudado, debe
realizarse un examen citológico y otro
bacteriológico.

15. Punción Pleural

16. Diagnóstico
w ULTRASONIDO: Ayuda a confirmar la
presencia de una pequeña efusión pleural.
w RESONANCIA MAGNÉTICA: (MRI) No
ayuda tanto como el ultrasonido o la TC;
puede ser usada para distinguir efusión
pleural hemorrágica de otras efusiones

17. Gran efusión pleural izquierda. Note el borde del diafragma
normal se aprecia velado en la incidencia lateral
A Left Pleural Effusion
Brad H. Thompson, M.D.

18. Diagnóstico
w TC: Ayuda a
distinguir entre
un abseso
periférico de
pulmón y un
empiema con
nivel aéreo. Las
pleuras separadas E
se ven
densamente A
uniformes
después del Michael P. D'Alessandro, M.D.
contraste

19. Toracocentésis
Trasudado Exudado
ICC Rto diferencial
Sd. No. Glucosa
Cirrosis Citología
Etc.. Cultivos
Si es linfocítico
pedir marcadores
para TBC
Si no se establece
la causa, pensar en
TEP

20. Tiene ICC??
No Sí
Derrame asimétrico?
Toracocentésis
Dolor?? Fiebre??
Sí No
Diurésis y
Toracocentésis
observación
Si persiste > 3 días
Toracocentésis

21. Otros exámenes
EXAMEN BACTERIOLÓGICO:
w Permite establecer la etiología y elegir el tto
w También se debe hacer un cultivo de
hongos
EXAMEN CITOLOGICO:
w Si se sospecha malignidad
w Sobreviv.menos de un año. Ca.pulmonar y
linfomas.
BIOPSIA PLEURAL:
w Cuando hay sospecha de malignidad

22. Etiología de las efusiones pleurales
ETIOLOGÍA DE LAS EFUSIONES TRANSUDATIVAS
Falla cardiaca congestiva
Hipoalbuminemia
Cirrosis
Nefrosis
Malnutricion
Urotorax
Iatrogenico
Clocación fuera de la línea central
Dialisis peritoneal
Ex vacuo
*Responsable del 90%.

23. Etiología de las efusiones pleurales
EFUSIONES EXUDATIVAS Enfermedad Abdominal
Parapneumonico Pancreatitis
Simple Absceso Subfrenico
Complicado Ruptura Esophagica
Empiema
Postoperatorio
Tuberculosis
SDRA
Otras infecciones
Hongos Exposición a Asbesto
Parasitos Hemotorax
Maligna Quilothorax
Enfermedad Metastasica Efusiones de Colesterol
Mesotelioma Reacciones a drogas
Embolismo Pulmonar Sindrome de Dressler
Enfermedad Colageno-vascular Sindrome Meigs
Artritis Reumatoide Uremia
LES Sarcoidosis
Granulomatosis Wegener's
Sindrome de uñas amarillas
Churg-Strauss
Terapia de radiación
Familial Mediterranean fever
Hipotiroidismo

24. Efusiones paraneumónicas
w Es una efusión que desarrolla junto con una
neumonía
w Es la causa más común de efusión
exudativa y representa el estado inicial de
un proceso, que de no ser tratado puede
desencadenar en un empiema; sólo si es
purulento o el organismo está presente
w Se producen porque la infección
parenquimal de fondo aumenta la
permeabilidad de los vasos pleurales
adjacentes

25. Fisopatología de la efusión
paraneumónica
w Inicialmente la efusión es esteril, cuando la
neumonía progresa envuelve la pleura y el líquido
pleural (horas o días)
w La concentración de neutrófilos aumenta (líquido
purulento), los fibroblastos migran y producen
colágeno denso
w Si no se drena el empiema puede ocurrir un
empiema de necesidad
w 25% son complicación de cirugía torácica, ruptura
esofágica, extensión diafragmática de una
infección abdominal; nunca se identifica:5-10%

26. La radiografía de Tórax muestra Empiema
causado por bacterias anaerobias en un paciente
con SIDA

27. TC de empiema pleural
w Empiema pleural que
contiene bolsillos de aire,
una consolidation extensa
en el lóbulo derecho con
múltiples bolsillos de
airedando la apariencia de
un pulmón necrótico, uno
de los bolsillos aparece en
continuidad con el espacio
pleural sugiriendo una
fístula traqueobronquial

28. CT representativo de Tórax que muestra
apertura de tubo en la pared torácica y su
trayecto a la cavidad pleural

29. Tomografía Computada (CT) de Tórax
mostrando un Empiema Loculado secundario a
Neumonía neumocócica con Shock Séptico

30. Efusiones tuberculosas
w La ruptura de un foco subpleural que
produce efusión exudativa que en su fase
inicial puede tener predominancia de
neutrófilos
w Luego predominan linfocitos y las células
mesoteliales son raras
w El índice CD4/CD8 en líquido pleural es
alto, en sangre periférica es bajo: PPD (-),
luego de varias semanas de terapia el CD4
de la sangre aumenta y PPD (+)

31. OTRAS infecciones pleurales
EFUSIONES MALIGNAS
w Metástasis maligna es una causa común de
efusión exudativa pleural, pero tumores
primarios de pleura son raros
w Carcinima endobronquial es causa de
atelectasia obstructiva que provoca efusión
EMBOLISMO PULMONAR:
w Son de pequeño tamaño desarrollan en pocas
horas como causa de un infarto o isquemia
que aumenta la permeabilidad de los capilares
pleurales; en ocasiones es por falla cardiaca.

32. Tumor intrapleural
Natisha P. Busick, B.S.
Peter C. Fretz, B.S.
Jeffrey R. Galvin, M.D.
Kemp H. Kernstine, M.D., PhD
Michael W. Peterson, M.D.
Charles E. Platz, M.D.
Peer Review Status: Internally Peer Reviewed

33. OTRAS efusiones pleurales
HEMOTORAX:
w Por trauma torácico (neumohemotórax), puede
ser iatrogénico
w Disección aórtica, infarto pulmonar y
malignidad son causas comunes
w La Hb concentrada usualmente excede el 25%

34. Derrames Pleurales Hemáticos
w Cálculo: Hto pleural / Hto sérico
w Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso
w Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma
w Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax

35. OTRAS efusiones pleurales
QUILOTORAX:
w Es una disrupción del conducto torácico que
permite la entrada de linfocitos y lípidos al
espacio pleural
w Obstrucción maligna del conducto torácico,
linfoma, carcinoma

36. Amilasa Pleural
V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest
2002;121:470-474
w Solicitarla ante sospecha de:
w Pancreatitis Aguda (4 al 20%)
w Pancreatitis Crónica
w Perforación Esofágica
w Amilasa pl / Amilasa s > 1,0
w Puede aumentar también en:
neumonía aguda
enfermedad maligna
embarazo ectópico complicado
hidronefrosis
cirrosis hepática

37. Eosinofilia Pleural
w Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%)
- Hemotórax
- Neumotórax
w Enfermedades parasitarias: paragonimiasis
w Derrames malignos
w Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma
w Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina,
nitrofurantoína
w Derrame pleural por asbestosis
w Infarto pulmonar
w Churg Strauss

38. TRATAMIENTO
w Aspiraciòn pleural :
w Diagnostica
w Terapéutica: